Enfermedades del Torax.   Vol. 44 • Nº 3 •  Diciembre 2001

 

ASPERGILOMA PULMONAR, ESTUDIO EVALUADO EN 138 CASOS DIAGNÓSTICADOS ETIOLÓGICAMENTE EN EL HOSPITAL NACIONAL HIPÓLITO UNANUE 

Jorge Castro García*, Teresa Luna**



INTRODUCCIÓN

El Aspergillus Funigatis en un hongo ubicuo saprófito y oportunista ampliamente distribuido en el medio exterior, a menudo hace vida simbiótica con el organismo humano y sólo produce enfermedad activa localizada en el aparato respiratorio, cuando el parénquima pulmonar y el árbol bronquial, ofrecen condiciones anatómicas anormales preestablecidas que, directamente favorecen la implantación o colonización de¡ hongo, facilitan su desarrollo y excerban su patogenecidad. Produce también enfermedad diseminada o multisistémica, cuando el organismo humano se encuentra en franca depresión de la inmunidad celular, tal como se observa en pacientes con infección a HIV o aquellos que reciben tratamiento inmunosupresora a base de corticoesteroides o cotostáticos por tiempo prolongado (1) (2) (3) (4) (5) (6).

Desde del punto de vista etiopatogénico son varias las formas de presentación de la Aspergiliosis Broncoparenquimal y cuyas manifestaciones clínicas y patológicas son igualmente propias y diferenciadas.

El Aspergíllus Fumigatus como agente hipersensibilizante de la mucosa bronquial, por mecanismo aspirativo de sus esporas, produce diversos grados de hiperreactividad bronquial, alveolitis alérgica extrínsica, síndrome de espasmo bronquial, etc., sobre todo en sujetos atípicos y especialmente en niños. Este hecho es fácilmente demostrable clínicamente y por medio de exámenes de laboratorios, como la determinación de anticuerpos, precipitinas séricas (IgE, igG) y en algunos casos identificación del agente etiológico en muestras selectivos de esputo (7) (8) (9).

La Aspergilosis Diseminada o Polisistemática, La Aspergilosis Invasiva del parenquina pulmonar y del árbol bronquial o la Bronconeumonía Aspergilóntica, se observan generalmente en sujetos con estados o condiciones de inmunodeficiencia, o exportadores de enfermedades consuntivas graves, tales como las neoplasias malignas diseminadas, o TBCP avanzada, etc. (10) (11) (12). Igualmente esta demostrado que el uso o el empleo de conticoesteroides agentes citostáticos por tiempo prolongado, a menudo conducen a grados variables de inmunosupresión y como tal predisponen a la presentación de formas clínicas invasivas o diseminadas de Aspergilosis Broncoparenquimal (13) (14) (15).

Las secuelas anatómicas presentes en el parénquima pulmonar y en el árbol bronquial, generalmente secundarías a TBCP o neumopatías bacterianas necrozantes, frecuentemente se presentan como bronquiectasias, fibrosis cavitarIa o como cavidades "detergidas" o “quiesentes", todos ellos con drenaje bronquial permiables, y estos a menudo reúnen las condiciones ideales en humedad, nutrición y presión de oxí­geno, para la implantación, la colonización y el desarrollo de los hongos oportunistas en general y el Aspergilus Fumigatus en particular.

Igualmente los quistes broncogénicos y otras formaciones cavitarias congénitas, por presentar las mismas características anatómicas anteriormente señaladas, pueden ser asiento de Aspergillus Fumigatus el mismo que progresivamente se constituye en masa fungosa, estructuralmente micelial que ocupa total y parcialmente el espacio intracavitario, lo que propiamente se conoce como Aspergiloma Pulmonar (16) (17) (18).

Desde el punto de vista clínico, el Aspergiloma Pulmonar, es actualmente una de las enfermedades del aparato respiratorio, hemoptizantes por excelencia. La homoptosis generalmente es de volumen y frecuencia variable, y recurrente en el tiempo; por lo mismo constituye el síntoma cardinal y distintivo del Aspergiloma (19) (20) (21).

La presunción diagnóstica de Aspergiloma Pulmonar, se sustenta básicamente en el argumento clínico, generalmente reforzado por una correcta lectura del patrón radiológico de Tórax.

La radiografía de tórax simple, algunas veces permite observar signos claros e inconfundibles de un micetoma intracavitario o la presencia de una o más lesiones cavitarias, ocupadas total o parcialmente, por imagen de masa heterogénea lo cual representa el signo radiológico altamente sugerentes de Aspergiloma.

 


Figura 1:
Radiografía de tórax P-A típica cavidad quística, de paredes finas apenas perceptible de forma esférica. Tapizado interiormente por epitelio bronquial. Ocupa la proyección del I.S.D. Secuela de TBCP, Se conoce también como cavidad detergida o cavidad residual.

 

La tomografía lineal o planigrafía pulmonar sigue siendo un examen auxiliar útil para una correcta presunción diagnóstica de Aspergiloma Pulmonar, toda vez que muestra con mayor claridad la imagen cavitaria ocupada y el signo del “anillo perimicetomal".

Actualmente la TAC representa el examen radiológico que con mayor precisión permite determinar las características de la lesión cavitaria ocupada por imagen de masa y a la vez precisa su correcta localización topográfica y la extensión de las lesiones circundantes al proceso micótico (22) (23) (24).

Exámenes serológicos como el Test de la Inmunodifusión Positivos en apreciables porcentaje, contribuye al diagnÓstico definitivo de Aspergiloma Pulmonar.

La presencia de Aspergillus fumigatus en el expectorado representa de poco valor para el diagnóstico de Aspergiloma, debido a que "normalmente" se encuentra Aspergillus Fumigatus en la caries dental, piorrea, amigdalitis crónica, etc. (25).

 


Figura 2:
Broncografía bilateral. Cavidad quística del I.S.D. Con bronquio de drenaje permiable con estacia cilíndrica. La desembocadura bronquial con funcionamiento "valvular por lo que se mantiene insuflado" la cavidad. Típico patrón broncográfico secuela de TBCP.

 

Actualmente es tratamiento de elección del Aspergiloma Pulmonar, localizado circunscrito, a un lóbulo o área pulmonar localizado, y sin evidencia de perturbación de la función ventilatoria, obligatoriamente es la cirugía de resección o de extirpación quirúrgico, de la masa fungosa conjuntamente con la cavidad albergante (29) (30).

El tratamiento médico esta basado en el uso indicado de diversos agentes antimicóticos de acción sistémica como los actuales derivados imidazólicos administrados en dosis altas permisibles y por largo tiempo; pero los efectos benéficos son todavía pocos alentadores (31)(32).

La anfotericina B por vía parenteral sólo está indicado para las formas clínicas polisitemáticas de la enfermedad, generalmente no exento de reacciones adversas o toxicidad. Sin embargo utilizando este mismo agente antimicótico, directamente a la cavidad albergante de la masa fungosa, vía cateterización transtoráxica, se considera de gran utilidad a juzgar por los efectos benéficos demostrados y esta reservado sólo para aquellos casos en los que no es posibles realizar ningún tipo de tratamiento quirúrgico de¡ Aspergiloma Pulmonar (33) (34) (35).

Ver figuras 3-5



El presente trabajo tiene por objetivo hacer conocer los aspectos más importantes relevantes de 738 casos seleccionados de Aspergiloma Pulmonar, entidad micótica actualmente prevalente en nuestro medio y todos ellos diagnósticos clínicamente en el Dpto. de Neumología, tratados quirúrgicamente en el Dpto. de Cirugía de Tórax y C.V con comprobación histo-patológica hecha en el Dpto. de Anatomía Patológica del Hospital Nacional HIPÓLITO UNANUE en el lapso comprendido de 1985­1995.

MATERIAL Y METODOS

Se ha revisado retrospectivamente las Historias Clínicas y el archivo radiográfico pertenecientes a 138 casos seleccionados de Aspergiloma Pulmonar, los cuales constituyen parte representativa de la casuística del H.N.H.U. en materia de esta patología, en el lapso comprendido de 1985-1995. Todos ellos diagnosticados clínicamente en el Dpto de Neumología y luego mayoritariamente tratados, con cirugía de resección, en el Dpto de Cirugía de Tórax y Cardiovascular y posteriormente sometidos a la comprobación etiológica de la enfermedad, mediante el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica en el Departamento de Anatomía Patológica de nuestro hospital.

Se ha investigado en cada uno de los casos, los antecedentes de enfermedad respiratoria, que después de su curación dejaron alteraciones anatómicas irreversibles catalogadas como secuelas, tales como fibrosis cavitaria o cavidad quística residual en el parénquima pulmonar o bronquiectasias en el árbol bronquial, en el entendido de que ambas condiciones patológicas generalmente constituyen el asiento ideal para la colonización de hongos oportunistas en general y Aspergillus Fumigatus en particular y posterior formación de micetoma pulmonar intracavitario.

Ver figuras 6 - 9

Se evalúa en este trabajo los aspectos de mayor significación del cuadro clínico, principalmente de los síntomas respiratorios, al igual que los dependientes de otros órganos y los síntomas generales. Señalamos las características más relevantes de la hemoptisis, especialmente referidos al volumen y la frecuencia de presentación, debido a que el Aspergiloma Pulmonar es una enfermedad esencialmente hemoptizante.

Remarcamos a la vez, que en muchas ocasiones, este síntoma puede ser masivo o cataclísmico e incohersible y por lo tanto no en pocas oportunidades es causa de muerte violenta, por "taponamiento respiratorio" debido a retención de secreciones o coagulación intracalicular de la sangre.

Hacemos conocer los resultados y el valor diagnóstico de los principales exámenes auxiliares llevados a cabo en cada uno de los casos que conforman esta casuística.

Asignamos primera importancia, a los resultados del examen radiológico de tórax y por lo mismo remarcamos en el valor diagnóstico de la radiografía de tórax simple, la tomografía lineal y la TAC y en el entendido de que cada uno de estos exámenes imaginológicos, aportan una cuota de elementos de juicio radiológico que permite visualizar de manera clara e inobjetable la imagen o imágenes cavitarias con contenido de masa pseudo tumoral que ocupa total o parcialmente el espacio cavitario, con lo que definitivamente se sustenta el diagnóstico clínico de esta enfermedad micótica.

De los exámenes de laboratorio, analizamos el valor diagnóstico del Test de Inmunodifusión, comparando los resultados obtenidos con otros trabajos reportados sobre la materia.

Hacemos precisión acerca de la importancia del examen broncoscópico en Aspergiloma Pulmonar, sobre todo en la etapa del diagnóstico, referidas especialmente a la broncoaspiración selectiva que permite obtener una muestra apropiada del especimen de examen para llegar a identificar el agente etiológico.

También hacemos conocer en este trabajo, la validez del aspirado selectivo de la masa fungosa vía transtoráxico, como otros de los procedimientos invasivos, para determinar el diagnóstico etiológico, previo de la resección quirúrgica y el estudio histopatológico de pieza de resección.

Resaltamos el valor del tratamiento quirúrgico de resección como método de elección para el Aspergiloma Pulmonar, y analizamos los resultados de este procedimiento terapéutico practicado en la mayoría de los casos de esta serie. Hacemos conocer los tipos de resección quirúrgicas realizados de acuerdo a la localización, extensión lesional y las características de las alteraciones anatómicas circundantes al micetoma.

A la luz de las fuentes de información actualizada, hacemos saber el valor terapéutico de otros procedimientos quirúrgico como la Aspergilectomía y el cierre de la cavidad albergante del micetoma y la cirugía de colapso, métodos ambos indicados sólo cuando la cirugía de resección no es practicable.

Basado en la experiencia internacional y algunos de la casuística de nuestro hospital, puntualizamos el valor terapéutico y sus precisas indicaciones del método de la instilación intratecal vía transtoráxico de Anfotericina B directamente de la masa fungosa.

Así mismo hacemos conocer, en algunos casos, el resultado del tratamiento de Aspergiloma Pulmonar con agentes antimicóticos principalmente con los derivados azólicos.

Ver cuadros 1-9


RESULTADOS OBTENIDOS

De los 138 casos representados de Aspergiloma Pulmonar, materia de¡ presente trabajo.

97 de ellos que representa el 70.2%, la presunción diagnóstica del proceso estuvo basado principalmente en los argumentos clínico- radiológicos, y posteriormente todos ellos, después de ser sometidos al tratamiento quirúrgico de resección, tuvieron comprobación etiológica de enfermedad, mediante el estudio histopatológico de la pieza operatoria.

En 15 casos que equivale al 10.8% el diagnóstico de esta patología micótica se llevó a cabo exclusivamente mediante el examen anatomopatológico del espécimen quirúrgico, ya que las impresiones diagnósticas pre-operatorias fueron otras.

En 8 casos (5.7%) el diagnóstico de Aspergiloma fue hecho post-mortem en autopsias de casos fallecidos por hemoptisis masiva.

En 18 casos que representa el 13% de total de esta casuística, el diagnóstico clínico-radiológico de Aspergiloma Pulmonar, no tuvo comprobación etiológica de la enfermedad, en razón de que fueron considerados previamente como inabordables quirúrgicamente y no tributarios de procedimiento invasivo alguno, debido entre otras razones a la extensión y tipo de las alteraciones anatómicas circundante al Aspergiloma y pobre reserva ventilatoria.

Referente a la edad, hemos encontrado que la mayor incidencia de Aspergiloma Pulmonar, se encuentra en el grupo oetario de 25 a 35 años, representado por 71 casos, equivalente a 51.4% del total de esta casuística. En el grupo etario de 35 a 45 años, hemos identificado 37 casos que representa al 26.8%. En los grupos de edad de 15 a 25 y de 46 a 55 años, se ha detectado 22 y 8 casos respectivamente, que representa el 75.9% para el primero y 5.7% para el segundo, tal como graficamos en el Cuadro N° 02.

Respecto al sexo, corresponde al masculina 70 casos equivalente al 58.4% y 58 femenino y que representa al 42.8% de¡ total de los casos materia de la presente comunicación.

El análisis evaluativo de los Antecedentes personales patológicos de esta serie, nos han permitido identificar que las secuelas broncoparenquimales, llamadas también “lesiones anatómicas preexistentes" que han servido de receptáculo para los Aspergiloma, en primer lugar fueron comprobados como cavidades quísticas secuelas de TBCP en 95 casos, los cuales equivalen al 68.8% del total de esta serie.

En 28 casos que representa el 20.2% del Aspergiloma, tenía como bases de implantación las dilataciones bronquiales de tipo quístico, igualmente secuelas de TBCP.

En 5 casos (3.6%) del universo de esta casuística, el Aspergiloma tenía como cavidad albergante a cavernas tuberculosas, activas bacteriológicamente.

En 9 casos que representa el 6.5% el Aspergiloma tenía como asiento, cavidades quísticas secuelas de Absceso Pulmonar Crónico.

Desde el punto de vista clínico, en 79 casos que representa el 57.2% de¡ total de esta casuística, la manifestación sintomatológica principal que han referido los pacientes durante todo el tiempo de su enfermedad, fue la tos productiva seguido de hemoptisis franca, recurrente de volumen y frecuencia variable.

Latos productiva con expectoración a repetición la hemos detectado en 33 casos y que representa el 23.9%.

En suma, el 81 % de los casos de Aspergiloma Pulmonar correspondiente a esta serie han referido como síntoma principal, tos productiva y hemoptisis recurrente en las variadas formas de presentación semiológica.

Tos productiva constante persistente sin evidencia demostrable de expectoración hemorrágica, estuvo presente en 15 pacientes, los cuales representan el 10.8% del total de nuestra casuística.

Otros síntomas como dolor torácico, disnea de esfuerzo asociado a síntomas generales, hemos observado solo en 11 casos que corresponde al 7.9%.

El examen clínico general ha permitido poner en evidencia, en primer lugar y forma destacada, la palidez de piel y mucosas, asociado en mayor o menor grado a adelgazamiento en 37 casos y que representa el 26.8% del total de nuestra casuística Crepitantes y sub-crepitantes localizados y ausencia de otros signos patológicos, es objetivo en 51 casos los que representa el 36.9%.

En 10 casos que representa el 7.2% se detecto hipocratismo digital de manos y pies. En 18 casos (13%) se constató roncantes y sibilantes dispersos en ambos campos pulmonares.

En 22 casos que representa el 15.9% el examen físico de tórax y pulmonar resultó semiológicamente normal.

Dentro de los exámenes auxiliares de ayuda diagnóstica el estudio radiológicamente fue el procedimiento más importante que se ha utilizado rutinariamente durante el proceso de evaluación diagnóstica en la totalidad de los casos de Aspergiloma Pulmonar correspondientes en esta serie.

En 62 casos que representa el 44.9% la radiografía de tórax simple o radiografía estándar, mostró un patrón radiográfico, caracterizado por la presencia de lesiones fibróticas dispersos o localizados e inmerso dentro de estas alteraciones una imagen cavitaria ocupada total o parcialmente por una radiopacidad de la masa, de aspecto pseudotumoral, de forma oval o esférica de densidad heterogénea y de diámetro variable.

La tomografía lineal se llevó a cabo en 80 casos (57.9%) de los cuales hemos observado que en 65 de ellos que representa el 81.25% un patrón tomográfico característico, objetivación clara de la típica cavitaria ocupada interiormente por una radio opacidad de masa sólida heterogénea, y entre el continente cavitario y el contenido de masa fungida, la presencia de una anillo de radio - transparente, signo radiológico de valor diagnóstico.

Actualmente la TAC representa el examen radiológico de primera elección en el mecanismo de evaluación diagnóstico de Aspergiloma Pulmonar. En 58 casos que representa el 42% del total de esta serie se ha llevado a cabo la TAC de tórax y pulmón, y todos ellos en 55 casos que representa el 91.3% este examen ha permitido visualizar con precisión los signos tomográficos ya descritos en la tomografía lineal, es decir, la imagen ocupada total o parcialmente por una imagen de masa sólida heterogénea y el anillo radio transparente que separa la pared interna de la cavidad y el contenido de la masa fungosa o lo que hemos denominado anillo perimicetomal. 

Ver figura 10 - 15 


La Inmunoclifusión para Aspergiloma Fumigatus se llevó a cabo en 37 casos de Aspegiloma Pulmonar lo cual representa el 26.6% de total en esta casuística; en 17 de ellos (45.9%) resultados positivos, y en el resto la reacción fue negativa.

El examen broncoscópico y el aspirado bronquial selectivo se llevo a cabo en 86 casos (63%) atendiendo principalmente a criterios de diagnóstico etiológico, localización topográfica de la hemorragia y detección de alteraciones de la mucosa bronquial próximos al micetoma. Hemos obtenido los siguientes resultados:

1) Diagnóstico etiológico: Cultivo Posi­tivo Aspirado Bronquial 05 (57%).

2)Localización topográfica de la hemop­tisis 40 (45.9%)

3)Inflamación crónica, signos de bronquitis crónica. 60 (68.9%).

Otros exámenes auxiliares de Laboratorio no fueron considerados en este trabajo.

Una vez establecido el diagnóstico clínico - radiológico de Aspergiloma Pulmonar y después de una rigurosa evaluación del riesgo quirúrgico cardiorespiratorio y con el resultado satisfactorio de otros exámenes de laboratorio pertinentes, 112 casos de esta patología micótica, los mismos que representan el 84% del total de esta casuística, fueron sometidos a diversos tipos de tratamiento quirúrgico de resección, es decir, extirpación de la masa fungosa conjuntamente con la cavidad albergante y el tejido pulmonar alterado circundante, con lo cual se logró suprimir no solamente el cortejo sintomatológico, sino lo que es más importante se ha logrado erradicar la enfermedad.

Se practicaron 95 Labectomia (84.8%), Neumonectamías (11.5%) y en 4 casos se llevaron a cabo sementarías, lo cual representa el 3.5% del total de los casos operados.

Doce (12) casos que representa el 8.6% por ser considerados inabordables quirúrgicamente recibieron tratamiento médico a base de los derivados azólicos en 2 grupos, 6 casos Ketoconazol 400 mg diarios en 2 tomas separadas, 6 de ellos, (4 mujeres y 2 hombres) por espacio de 6 a 12 semanas. El segundo grupo conformado también por 6 casos, 3 hombres y 3 mujeres, recibieron ltraconazol 200 mg diarios en 2 tomas separadas por espacio de 6 a 12 semanas.

En 2 casos que cumplieron 12 semanas con Ketaconazol, remitió progresivamente la hemoptisis por espacio de 6 meses y radiológicamente no hubo variaciones. En los 4 restantes no se observó cambios significativos, respecto al cuadro clínico inicial.

El grupo que recibió ltraconazol, en 3 casos la hemoptisis disminuye en volumen y frecuencia en el seguimiento casi de un año; en el resto no se detectó cambios dignos de tomarse en cuenta. No se ha detectado cambios involutivos desde el punto de vista radiográfico.

Complicaciones y seguimiento post- operatorio.

En el grupo de las lobectomias se registró complicaciones post operatorias inmediatas, 3 casos de hemorragia de magnitud variable que motivó reintervenciones, de los cuales uno falleció en paro cadiorespiratorio a las 12 horas de haber sido intervenido.

En este mismo grupo se dio cuenta de 3 casos de Empiema Pleural que posteriormente fueron controlados con los procedimientos terapéuticos habituales. Dos casos de Empiema Pleural se observaron en el grupo de los neumonectomizados y uno en el grupo de las segmentarias, todos evolucionaron satisfactoriamente con el tratamiento indicado oportunamente.

Tuvieron seguimiento post-operatorio programado de 1 a 3 meses después del alta, 41 casos (36.6%); en este lapso 4 casos (7.3%) han referido esporádicamente expectoración hemoptoica, Seguimiento de 3 a 6 meses cumplieron más o menos regularmente 54 casos (48.2%); en este grupo 11 casos que representa el 20.3% han persistido con tos productiva de intensidad y frecuencia variable; en 6 casos (11.1%) ocasionalmente refieren haber presentado expectoración hemoptoica. 

Diecisiete (17) casos, que equivale al 15. 1 % después del alta, no cumplieron con el seguimiento programado.

En ningún caso de los sometidos a intervención quirúrgica de resección se han registrado hemoptisis franca de 1 a 6 meses de observación post-quirúrgico.

DISCUSION

Aproximadamente hasta la década del 70, en nuestro medio, las enfermedades del aparato respiratorio producidos por hongos, estaban representados casi exclusivamente por la Paracoccidioimicosis y la Histoplasmosis Pulmonar, en sus diversas formas clínicas de presentación. Ambas patologías están estrechamente vinculadas, desde el punto de vista epidemiológico, a áreas o zonas endémicas como la ceja de selva, selva baja y algunos valles tropicales de sierra del país (34) (35).

Ver figura 16 -21 

Otras enfermedades micóticas del aparato respiratorio, especialmente las originadas por hongos oportunistas, eran considerados de presentación extremadamente raras y por lo tanto no era posible realizar rutinariamente planteamientos diagnósticos correctos y mucho menos se realizaban identificación etiológica de la enfermedad.

Recientemente, sobre todo en las dos últimas décadas, ésta realidad se ha modificado notablemente, y por consiguiente los principales parámetros epidemiológicos de las enfermedades broncopulmonares, producidos por hongos, han sufrido variación de manera sustancial a favor de las micosis pulmonares oportunistas.

El Aspergiloma Pulmonar es la forma clínica de presentación más frecuente de la Aspegiloma Broncoparenquimal, el mismo que representa actualmente en nuestro medio, la primera enfermedad micótica del tracto respiratorio, teniendo como agente etiológico conocido, al hongo saprófito y oportunista perteneciente al género Aspergillus y especie Fumigatus. Se sabe que la incidencia de esta patología en el Perú es mucho mayor de la que se conoce, a juzgar por la frecuencia de casos diagnosticados y que son reportados rutinariamente en los principales Centros hospitalarios pese a la constante confusión con la TBCP y otros procesos patológicos que igualmente presenta un cuadro clínico similar al Aspergiloma.

Últimamente en nuestro hospital alto porcentaje de intervenciones quirúrgicos de tórax se llevan a cabo por Aspegiloma Pulmonar. Estos hechos son fácilmente explicables, teniendo como sustento la afirmación de que esta enfermedad micótica está íntimamente relacionada, desde el punto de vista etiopatogénico, con las secuelas de la TBCP como las bronquiectasias y las lesiones Fibróticas Cavitarias Residuales, las mismas que frecuentemente sufren infecciones con hongos oportunistas en general y con Aspegillus Fumigatus particularmente (36) (37).

La existencia de una formación cavitaria dentro del parénquima pulmonar, generalmente con bronquio de drenaje exterior permeable, al margen de la enfermedad progenitora, constituye la primera condición anatómica preestablecida que facilita el ingreso de las esporas del aspergillus fumigatus al espacio cavitario para luego producir la implantación o la colonización y después el desarrollo y posterior formación de masa fungosa intracavitario, estructuralmente micelial a lo que se conoce clásicamente como Aspergiloma Pulmonar (38) (39).

La caverna de una TBCP activa bacteriológicamente, las cavidades residuales a enfermedades necrozantes del parénquima pulmonar como el Absceso Pulmonar y las formaciones cavitarias congénitas, también constituye compartimentos ideales en humedad, nutrición y presión de oxígeno, para la colonización de los hongos oportunistas y posterior evolución hacia los micetomas en general y específicamente aspergilomas(40)(41). 

Con respecto a la edad y el sexo, el Aspergiloma Pulmonar guarda estrecho paralelismo con los niveles de incidencia de TBCP enfermedad que como se sabe compromete por igual a ambos sexos y principalmente al grupo de edad de mayor rendimiento económico laboral y en plena etapa reproductiva, como es el grupo etario de 25 a 45 años. Este hecho nos indica que la presencia de (as secuelas de la TBCP tanto en el parénquima como en el bronquio, representa potencialmente un riesgo para adquirir Aspegiloma Pulmonar igual en ambos sexos.

En análisis evaluativo de los antecedentes personales patológicos del total de esta serie, queda demostrado que la fibrosis - cavitarias y labronquiectasias secuelas de la TBCP y en mínimo porcentaje la lesión cavitaria de la TBCP bacterio lógicamente activa, representan, de acuerdo a los resultados de¡ presente estudio, el 92.6% del total de los antecedentes identificados que resultaron son progenitores de Aspergiloma; sólo el 7.4% son asignables a otros antecedentes, lo cual es concordante con otros reportes sobre el tema (42) (43).

Desde el punto de vista sintomatológico la hemoptisis recurrente de volumen y frecuencia variables, representa el síntoma distintivo más importante del Aspergiloma Pulmonar.

En esta serie materia de la presente comunicación, hemos determinado que el 81 % de casos han referido, como síntoma principal de su enfermedad, la hemoptisis, en las variadas formas de presentación semiológica; sin embargo; en el 10.8% de casos los pacientes han negado definitivamente haber presentado esta molestia. Otros síntomas respiratorios como dolor torácico, tos productiva, y disnea de esfuerzo fueron identificados sólo en el 7.9% de casos. Por esta razón, consideramos al Aspergiloma Pulmonar como enfermedad esencialmente hemoptizante.

Ver figura 22 - 26

Los síntomas generales como la baja de peso, hiporexia y sensación de alza tér­mica, se ha considerado como manifestaciones inespecíficos y no conformantes regulares del cortejo sintomatológico de Aspergiloma Pulmonar. La hemoptisis masiva, cataclísmica e incoercible, presente en algunos casos de Aspergiloma Pulmonar, a menudo comprometen la vida del paciente, a pesar de las medidas terapéuticas oportunamente indicados.

En esta casuística hacemos conocer 8 casos con estas características, los mismos que representan el 5,7% del total de nuestra casuística. Lo cual esta en relación con otros reportes (44).

Actualmente se considera al examen radiológico como el primer y el más importante procedimiento auxiliar de ayu­da diagnóstica en esta patológia micótica. Generalmente éste examen muestra o expone de manera clara la típica lesión cavitaria, ocupada total o parcialmente, por una imagen de masa pseudotumoral, deforma redondeada u oval, de densidad frecuentemente heterogénea y entre este contenido y el contenido cavitario, es posible objetivar en muchos casos la presencia de una imagen de rad¡otransparente en forma de anillo de circunferencia completa o parcial. Una cuidadosa observación de una placa de tórax simple, frecuentemente permite visualizar, los signos radiológicos anteriormente descrito, tal como hacemos conocer en el 44% de esta casuística. Anteriormente la Tomografía Lineal y actualmente la TAC nos ofrece el patrón radiológico característico en forma clara y definitiva a través de la objetiva­ción de la clásica triada signológica: imagen cavitaria, masa Pseudotumoral, endocavitario de densidad heterogénea que obtura total o parcialmente el compartimento cavitario y entre la pared interna de esta cavidad que representa el continente y el contenido de masa micótica, se observa la radiotransparencia anular que hemos denominado “anillos perimecitomal" a diferencia de otros signos radiológicos descritos anteriormente (45) (46) (47).

En 38 casos de Aspergilloma Pulmonar diagnosticados clínicos- radiográficamente y comprobados histopatológicamente la Inmunodifusión para Aspergillus Fumigatus fue positivo sólo en 16 casos, lo cual representa el 42%. Este resultado no es concordante con otras comunicaciones sobre el tópico (48) (49). El examen broncoscópico es un procedimiento de utilidad de esta patología tanto en la etapa del diagnóstico y como en el tratamiento. Algunas veces mediante el aspirado bronquial selectivo es posible llevar a cabo el diagnóstico etiológico de Aspergiloma Pulmonar, previo a la resección quirúrgica y el estudio histopatológico correspondiente. La objetivación topográfica y la determinación de la procedencia exacta del orificio segmentario de la hemoptisis algunas veces sólo es posible realizar mediante el examen broncoscopio sobre todo cuando hay sospecha de la bilateralidad de esta patología.

Otros exámenes no contribuyen significativamente en el proceso diagnóstico de esta patología.

En resumen, respecto al diagnóstico y diagnóstico diferencial debe señalarse lo siguiente:

La hemoptisis recurrente de volumen y frecuencia variable presente en un paciente con antecedentes de Tuberculosis Pulmonar y tratado como tal, años quinquenios o décadas anteriores, al margen de la expresión radiológica y el resultado del estudio bacteriológico del expectorado, el planteamiento diagnóstico o el diagnóstico diferencial tiene que estar dirigido a determinar 3 entidades razonablemente diferenciados:

Reactivación Tuberculosa, Neumopatía Aguda por Infección Bacteriana de la Secuelas de la TBCP e infección micótica oportunista de estas mismas secuelas. La reactivación tuberculosa es una forma clínica de presentación de la Tuberculosis estrechamente ligada a la cavidad bacteriológica, y por lo tanto, no se considera caso de reactivación tuberculosa con bacteriología negativa. La infección bacteriana de las secuelas, sean bronquiectasias o fibrosis cavitaria, cursan clínicamente de manera similar que una neumonía aguda o bronconeumonía localizado; pero cuando éstas mismas secuelas sirven de asiento a una infección micótica oportunista el cuadro clínico se expresa fundamentalmente por hemoptisis recurrente con las características anteriormente descritas.

En estas condiciones el estudio radiológico aporta complementariamente un patrón radiográfico de valor diagnóstico; presencia de una imagen cavitaria con contenido de masa de densidad heterogénea, de forma redondeada y oval que ocupa total o parcialmente el lecho cavitario.

Muchas veces es posible identificar nítidamente el anillo de radiotransparencia entre la masa intracavitaria y la pared interna de la cavidad.

Este signo radiológico lo hemos denominado como “Anillo permecetomal". Si bien es factible determinar estos signos en una radiografía de tórax simple, la Tomografía Lineal y el TAC constituyen los procedimientos radiológicos que mejor expresan los signos positivos para una correcta presunción diagnóstica, de Aspergiloma Pulmonar.

Respecto al diagnóstico etiológico de Aspergiloma Pulmonar, señalamos que la detección o la identificación de Aspergillus Fumigatus en el expectorado, excepcionalmente contribuye al diagnóstico de enfermedad, debido principalmente a que "normalmente" este hongo de encuentra en las caries dentales, la piorrea, amigdalitis crónica, sinusitis, etc. (50).

Algunas veces la broncoaspiración selectiva del orificio bronquial segmentaria o labor, permite obtener una muestra selectiva para la investigación del Aspergillus Fumigatus mediante el cultivo. Otro procedimiento invasivo confiable para establecer el diagnóstico etiológico del Aspergiloma representa el aspirado intratecal de la masa fungosa mediante la cateterización transtoráxica (51) (52).

Cuando estos procedimientos son insuficientes para establecer el diagnóstico etiológico de Aspergiloma Pulmonar, la toracotomía y la correspondiente resección de la masa micótica, conjuntamente con la cavidad albergante y el respectivo estudio Histopatológico de la pieza quirúrgica, constituye el método de elección no solamente para el diagnóstico definitivo y etiológico de enfermedad sino lo que es más importante, la erradicación clínica y anatómica del proceso (53) (54).

El enfoque terapéutico actual de Aspergíloma Pulmonar está sujeto necesariamente a determinadas consideraciones previas a la indicación precisa del tratamiento.

1. Grupo I Aspergiloma Pulmonar, hemoptizantes o sintomático localizado y circunscrito anatómicamente a un segmento a un lóbulo o a todo un pulmón, con reserva de la función ventilatoria compensadora del Parénquima Pulmonar remanente, en este caso el tratamiento de elección es la resección quirúrgica de la masa fungosa conjuntamente con la cavidad albergante y el tejido pulmonar patológico circundante (55) (56) (57).

Ver cuadro 7 - 10


2. Grupo 11 Aspergiloma Pulmonar, único o múltiple o bilateral incorporado dentro de extensas alteraciones anatómicas que se traduce clínicamente en grados diversos de Insuficiencia Ventilatoria Restrictiva, catalogada mediante las pruebas funcionales respiratorias; en estos casos la cirugía de resección generalmente está contraindicado. Sin embargo, otros procedimientos quirúrgicos paliativos pueden beneficiar a pacientes con estas características, como la Aspergilectomia y cierre quirúrgico de la cavidad, excepcionalmente la Cirugía de Colapso Toracoplastia o Plombaje (58) (59).

3. Grupo III El Aspergiloma Pulmonar que por razones diversa son considerados inabordables quirúrgicamente, el tratamiento es enteramente médico. 

La Anfoterecina B por vía parental es el agente antimicótico de mayor eficacia terapéutica, indicado especialmente para las formas clínicas multisistématicas o formas invasivas del parénquima pulmonar (60) (61).

Desde 1988 con la comunicación de Shapiro y Col (62) está demostrado que el empleo local intracavitario o intratecal del Anfotericina B vía cateterización transtoráxico, ofrece resultados satisfactorios en el tratamiento médico del Aspergiloma Pulmonar (63) (64).

Nuestra experiencia en este tópico es todavía insignificante.

El empleo de los derivados azólicos especialmente el ltraconazol todavía no ofrece resultados alentadores (65) (66); en los pocos casos que hemos optado por este tratamiento, los resultados no fueron satisfactorio.

CONCLUSIONES

1. Damos a conocer 138 casos representativos de Aspergiloma Pulmonar todos ellos evaluados en forma integral y con diagnóstico clínico elaborado en el Dpto. de Neumología y fuego sometidos a tratamiento quirúrgico de reseción en el Dpto. de Cirugía de Tórax y C.V, y posteriormente comprobados etiológicamente mediante el estudio istopatológico del especimen quirúrgico realizado en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Nacional "HIPÓLITO UNANUE". Lima ?Perú, en el lapso comprendido de 1985 ? 1995.

2. Consideramos, actualmente que en nuestro medio, el Aspergiloma Pulmonar es la forma clínica de presentación más frecuente de la Aspergilosis Bronco ? Parenquimal por estar estrechamente vinculados a las alteraciones anatómicas irreversibles, que se objetivan después de la curación clínico  bacteriológica de la TBCP a lo que se conoce generalmente con la denominación de secuelas.

3. Las cavidades quísticas residuales (COR) y las bronquiectasias quísticas secuelas de TBCP la cavidad residual secundaria a Absceso Pulmonar y otras lesiones cavitarias secundarias dentro del parénquima pulmonar, todos ellos con bronquios de drenaje exterior permeable, representan definitivamente el "hábitat ideal” para la colonización implantación, desarrollo y exacerbación de la patogenicidad de los hongos saporfitos y oportunistas en general, específicamente del Aspergillus Fumigatis agente causal del Aspergiloma Pulmonar.

4. La caverna tuberculosa, bacteriológicamente activa, al igual que las formaciones cavitarias congénitas, con comunicación bronquial permeables también son condiciones patológicas preexistentes dentro del parénquima pulmonar aptos para la colonización del Aspergillus Fumigatus y posterior formación de Aspergiloma Pulmonar.

5. Concordante con otros trabajos sobre el tema y de acuerdo a nuestra experiencia el Aspergiloma Pulmonar, es una enfermedad hemoptizante por excelencia. Esta hemoptisis es de volumen y frecuencia variables, pudiendo observarse desde la expectoración hemoptoica recurrente, hasta fa hemoptisis masiva, cataclísmica, que muchas veces es causa de muerte violenta del paciente por “taponamiento respiratorio".

6. Una correcta presunción diagnóstica de Aspergiloma Pulmonar está basada principalmente en los elementos de juicio clínico y la razonada evaluación de los exámenes auxiliares, especialmente del examen imaginológico de tórax y campos pulmonares: radiografía de tórax simple, tomografía lineal, TAC, los cuales generalmente permiten poner en evidencia signos altamente sugerentes de este proceso.

7. El examen radiológico simple, especialmente las tomografías lineal y axial computarizada permiten identificar dentro del parénquima pulmonar la típica imagen ocupada por una masa sólida heterogénea y seudo tumoral, que rellena total o parcialmente, el continente cavitario y entre dos estructuras generalmente se observa el “Anillo perimicetomal” que no es otra cosa que la demostración de la hipertransparencia anular que separa el continente cavitario y el contenido de masa intracavitario, constituido por el micetoma.

8. En este trabajo hacemos conocer que una correcta lectura de una radiografía de tórax simple permite poner en evidencia signos radiológicos de valor diagnóstico para Aspergiloma Pulmonar en un 44.9%. La tomografía lineal, técnicamente bien elaborado eleva cualitativamente ¡os signos radiológicos de aporte diagnóstico a 81.25% y la TAC al 91.3%.

9. El tratamiento de elección del Aspergiloma Pulmonar circunscrito o localizado en un segmento, o un lóbulo o en todo un pulmón y en ausencia de perturbación ventilatoria remanente, la resección quirúrgica del micetoma y la cavidad albergante de la masa fungosa, es la indicación mandataria.

10. Cuando la evaluación terapéutica previa considera que el Aspergiloma no es resecable quirúrgicamente por encontrarse localizado dentro de extensas alteraciones de tipo anatómico o fisiopatológico, entonces el tratamiento quirúrgico paliativo es una alternativa; la Aspergilectomia y la oclusión quirúrgica de la cavidad residual, la Toracoplastia y/o el Plombaje respectivamente, tienen sus precisas y excepcionales indicaciones. Cuando es objetiva o se demuestra contra indicación definitiva a todo procedimiento quirúrgico como de Anfoterecina tratamiento de Aspergiloma Pulmonar, la Instilación, Intratecalvia cateterización transtoráxica es también una alternativa terapéutica ra­zonable, teniendo como principal objetivo la desvitalización de la masa fungosa y secundariamente la supresión de la hemoptisis.

Ver bibliografía

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*   Médico jefe de servicios encargado de la Jefatura de Departamento de Neumología HNHH.
** Médico jefe del Departamento de Anatomía Patología del HNHH