Revista Peruana de Cardiología : Enero - Abril 1994

 

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO
HOSPITAL NACIONAL "EDGARDO REBAGLIATI MARTINS" SERVICIO DE CARDIOLOGÍA

 

RIVARA R. GUSTAVO*; PEREDA C. SANTIAG0**;
ALZAMORA MARCO A.**; ALVARADO C. OSCAR**;
ORTIZ S. MIGUEL**; ZUBIATE T. MARIO**;
CHOIS M. AUGUSTO; CALDERON F. RUBEN**;
SAENZ L. HERMÓGENES**; TORREJÓN C. EVERT**;
SALAZAR C. ORESTES**; DEBARBIERI N. CARLOS**;
RAZZETO R. LUIS**; PARIONA J. MARCO***;
CASTILLO C. RICARDO***.



*      Jefe del Servicio de Cardiología del HNERM
**    Médicos del Servicio de Cardiología del HNERM
***  Médicos Resientes del Servicio de Cardiología del HNERM

 


Rev. Perú Cardiol. 1994; XX (1): 26-3



I. MEDIDAS GENERALES:

1. Colocar línea intravenosa estable; en pacientes candidatos a TROMBOLISIS, colocar una segunda línea intravenosa (ver sección TROMBOLISIS).
2. Administrar oxigeno por cánula binasal (2-4 L/mín) las primeras horas, en caso de EPOC (1-2 L/min).
En pacientes con insuficiencia cardiaca, con hipoxemia severa a pesar de oxigeno, se recomienda ventilación mecánica.
3. Monitoreo electrocardiográfico continuo (la onda R debe ser siempre mayor que la onda T).
4. Electrocardiograma de doce derivaciones diario, deben marcarse las zonas usadas para las derivaciones precordiales.
En caso de IMA diafragmático, deben tomarse derivaciones derechas (V3R a V6R).
En caso de TROMBOLISIS ver protocolo.
Tomar un trazado de doce derivaciones en caso de dolor recurrente.
5. Sedación leve.
6. En ayunas durante las seis horas siguientes al último dolor precordial.
Dieta líquida clara en las primeras 24 horas.

 

II. ANALGESIA:

1. Sulfato de morfina 2-4 mg (IV) cada 5 minutos, si fuera necesario.
2. En caso de IMA diafragmático con bradicardia, se preferirá el uso de clorhidrato de meperidina (DEMEROL), por su efecto parasimpaticolítico.

Efectos secundarios: En caso se produzca hipotensión y/o bradicardia, la elevación de las piernas, la administración de fluidos, y atropina corregirán el estado hemodinámico.

 

III. NITRITOS:

Se recomienda su administración IV en todos los pacientes con IMA que no sean candidatos a TROMBOLISIS y que no tengan contraindicación a su uso, siempre que se encuentren dentro de las primeras 24 horas de inicio de síntomas.

CONTRAINDICACIONES:

a) Hipotensión (PAS < 90 mmHg).

b) Bradicardia (FC < 40/min)

c) Taquicardia (FC > 110/min)

d) En pacientes con sospechas de infarto de ventrículo derecho.

GUÍAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE NITROGLICERINA IV:

1. Dilución: Diluir 50 mg de NITROGLICERINA en 500 cc de D5% en AD.
2. Uso de set IV para bomba de infusión.
3. Comenzar a 5 ug/min; y aumentar la dosis de 5-10 ug cada 5-10 minutos, hasta conseguir:

- Disminución de la PA en 10% en normotensos.
- Disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg de PA sistólica.

4. Reevaluar si:

- PAS < 90 mmHg
- PA media < 80 mmHg
- PD arteria pulmonar > 15 mmHg
- La FC aumenta en más de 20% o disminuye a menos de 50 latidos/min.

5. Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48 horas.
6. Descontinuar si hay hipotensión, recomenzar a 5 ug/m, cuando se haya reestablecido la PA.
7. Para detener la infusión, titular hacia abajo a razón de 5 ug/m; cada 5-10 minutos.
8. Dosis promedio de 30-100 ug/;min.

GUÍAS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE ISOSORBIDE DINITRATO IV:

1. Dilución: Diluir 100 ml del ISOSORBIDE DINITRATO con 150 ml. de D5% en AD; está dilución da una concentración de 2 mg por cada 5 ml. de la dilución.
2. Iniciar a 2 mg/h (3-6ml/h), aumentar progresivamente hasta un tope de 20 ml/h.
3. Las metas a lograr son las mismas que con NITROGLICERINA.

IV. ATROPINA:

Se recomienda su uso dentro de las primeras 8 horas de IMA, en los siguientes casos:

1. Bradicardia sinusal, con evidencia de gasto cardiaco bajo e hipoperfusión periférica o en extrasístoles ventriculares frecuentes al inicio de síntomas de IMA.
2. Infarto diafragmático con bloqueo AV de 1er. grado sintomático.
3. Bradicardia e hipotensión después de la administración de nitroglicerina.
4. Para nauseas y vómitos asociados a la administración de morfinas.
5. Asístole.

La dosis recomendada es de 0,5 mg IV, repetida (si fuera necesario) cada 5 minutos, hasta una dosis total no mayor de 2 mg.
La administración de dosis menores de 0,5 mg puede resultar en un efecto paradójico.

 

V. B-BLOQUEADORES:

Se recomienda el uso precoz de B-bloqueadores en en los siguientes casos:

1. Pacientes con taquicardia refleja, hipertensión sistólica o ambas, sin signos de insuficiencia cardiaca y sin contraindicaciones al B-bloqueo.
2. Pacientes con dolor isquémico persistente o recurrentes.
3. Pacientes con taquiarritmias tales como fibrilación auricular con respuestás ventricular rápida, que no presentan contraindicación al B-bloqueo.
4. Pacientes sin contraindicación al B-bloqueo que puedan ser tratados dentro de las 12 horas de inicio de dolor.

Los medicamentos a usarse son:

PROPANOLOL: La dosis inicial es de I a 5 mg IV, seguidos en 5 min. (si es necesario y tolerado) de una dosis de 1 mg cada 1-2 min. (dosis total: 0,15 mg/kg) hasta alcanzar una frecuencia cardiaca menor o igual a 60/min.
Luego que la dosis de carga ha sido alcanzada se administraron 20 mg. b. i. d por vía oral indefinidamente.
(La dosis por via oral debe ser ajustada de acuerdo a la FC.)

ATENOLOL: La dosis inicial es de 5 mg IV, administrados en 5 min; si a los 10 mín la frecuencia cardiaca es mayor de 60/mín se administra una segunda dosis de 5 mg luego de 10 min de estás dosis IV, se administran 50 mg por vía oral, seguidos de otros 50 mg a las 12 horas, quedando luego con una dosis de 100 mg/d indefinidamente.

 

VI. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO:

Se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio en los siguientes casos:

1. Tratamiento sintomático de la angina post infarto.
2. Diltiazem en pacientes con IMA no Q, en los que no exista contraindicación. Debe ser iniciado dentro de las primeras 48 horas y continuado durante el primer año post infarto.

 

VII. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA:

Se recomienda el uso de inhibidores de la ECA en todos los pacientes con IMA.
Se iniciara su uso al 3er. día de inicio de síntomas, a dosis de 6,25 mg b. i. d; en caso de CAPTOPRIL la dosis se aumentará según tolerancia del paciente.

 

VIII. TERAPIA TROMBOLITICA:
SELECCIÓN DE PACIENTES:

1. Pacientes de cualquier sexo menores de 75 años de edad.
2. Pacientes con dolor de pecho tipo isquémico de por lo menos 30 minutos de duración y con menos de 6 horas de inicio del dolor.
3. Cambios electrocardiográficos con presencia de corrientes de injuria: Elevación del segmento ST de 1 mm o más en derivaciones de miembros y/o de 2 mm o más en precordiales en por lo menos dos derivaciones contiguas.
4. Dolor torácico y/o elevaciones del segmento ST que no ceden al uso de nítritos y/o calcio-antagonistas.

CONTRAINDICACIONES:

ABSOLUTAS:

1. Sangrado interno activo.
2. ACV reciente (2 meses).
3. Cirugía o trauma intracraneal o intraespinal reciente (6 meses).
4. Neoplasia, MAV o aneurisma intracraneal.
5. Diatesis hemorrágica conocida.
6. Hipertensión severa no controlada.

RELATIVAS:

1. Cirugía mayor reciente (10 días); ej: by-pass aortocoronario, parto, biopsia de órganos, puntura previa en vasos no compresibles.
2. Enfermedad cerebrovascular.
3. Sangrado gastrointestinal o genitourinario reciente (10 días)
4. Trauma reciente (10 días).
5. Hipertensión: PS > 180 mmHg y/o PD>110 mmHg.
6. Alta posibilidad de trombo izquierdo; ej: estenosis mitral con fibrilación auricular.
7. Pericarditis aguda.
8. Endocarditis infecciosa subaguda.
9. Defectos hemostáticos, incluidos aquellos secundarios a enfermedad renal o hepática severa.
10. Disfunción hepática significativa.
11. Embarazo.
12. Retinopatia diabética hemorrágica, u otra condición oftalmológica hemorrágica.
13.Terapia con anticoagulantes orales.
14. Menstruación.
15. Cualquier otra condición en la cual el sangrado constituya un peligro significativo o podría ser particularmente difícil de manejar debido a su localización.

 

CRITERIOS DE REPERFUSIÓN:

1. Rápido alivio del dolor.
2. Descenso o desaparición de la elevación del segmento ST en el electrocardiograma.
3. Aparición de arritmias de reperfusión.
4. Rápido pico de CPK, de menos de 12 a 17 horas.
5. Mejor captación de Talio-201 en la fase de reperfusión en la zona infartada.
6. Mejora de la función ventricular (global y segmentaria) 7 a 10 días después del evento agudo.
7. Mejora hemodinámica importante en pacientes con shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca congestiva.

NOTA: Aproximadamente 10% de los pacientes que reciben STK. hacen respuesta hipotensiva.

 

USO DE ESTREPTOQUINASA:

En presencia de criterios de selección apropiados y en ausencia de contraindicaciones, se procede de la siguiente manera:

1. Instalar dos vías IV en brazos diferentes (antebrazo o fosa antecubital); una para las infusiones y otra para la toma de muestras. El abordaje de las venas femoral, yugular interna o subclavia debe ser evitado.
2. Administrar hidrocortisona 100 mg IV (opcional).
3. Administrar ASA 250 mg (molida para mejor absorción) al ingreso y luego diariamente por vía oral indefinidamente.
4. Administrar una infusión de 1 500 000 U de STK, disueltas en 100 cc de D5% AD, en una hora.
5. Luego de 3 horas de terminada la infusión de STK, se inicirá infusión de Heparina a 1000 U/h, durante 48 horas; a 96 horas, según criterio clínico, se titulara la infusión para mantener un TPTK (tiempo parcial de Tromboplastina activado) de 1,5-2 veces el control.

 

EXÁMENES DE LABORATORIO:

Antes de la infusión de STK, deben obtenerse muestras para los siguientes exámenes:

- Hemograma, Hb.
- Grupo y Factor Rh.
- Bioquímica y Electrolitos.
- Perfil de coagulación.
- Enzimas cardíacas.

Luego de la infusión de STK, se monitorizará el TPTK de la siguiente manera:

- 1h y 3 h después.
- Cada 12 h durante la infusión de heparina.
- 3h después de cualquier cambio, en el goteo de la infusión de heparina.

De ser posible se monitorizara el nivel de CPK de la siguiente manera:

- A la admisión.
- Cada 6 h por 4 veces, y posteriormente,
- Diariamente por 2 días.

ECG:

Debe de registrarse un ECG de doce derivaciones:

- A la admisión.
- Al iniciar la infusión de STK.
- Al finalizar la infusión de STK.
- Cada 8 h por 3 veces, luego,
- Diariamente.
- Cada vez que haya dolor torácico recurrente.

 

TERAPIA COADYUVANTE Y A LARGO PLAZO:

1. Se recomienda el uso de nitritos por vía sublingual concomitantemente a la terapia trombolitica. El uso IV de estos medicamentos debe ser considerado en los siguientes casos:

a) Insuficiencia ventricular izquierda.
b) Dolor anginoso persistente.
c) No signos de repercusión luego de trombolisis.

2. Se recomienda el uso precoz de B-bloqueadores (IV) en los siguientes casos:

a) Pacientes con taquicardia refleja, hipertensión sistólica, o ambas, sin signos de insuficiencia cardiaca y sin contraindicaciones al B-bloqueo.
b) Pacientes con dolor isquémico persistente o recurrentes, taquiarritmias tales como fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida que no presentan contraindicación al B-bloqueo.
c) Pacientes sin contraindicación al B-bloqueo que puedan ser tratados dentro de las 12 horas del inicio del dolor.

Los medicamentos a usarse son:

PROPANOLOL: La dosis inicial es de 1 a 5 mg IV, seguida en 5 min (si es necesaria y tolerada) de una dosis de 1 mg cada 1 a 2 min (dosis total: 0,15 mg/kg), hasta alcanzar una frecuencia cardiaca menor o igual a 60/min.

Luego que la dosis de carga ha sido alcanzada, se administración 20 mg b. i. d por vía oral indefinidamente. (La dosis por vía oral debe ser ajustada de acuerdo a la frecuencia cardiaca).

ATENOLOL: La dosis inicial es de 5 mg IV, administrados en 5 min; si a los 10 min la frecuencia cardiaca es mayor de ó0/min; se administra una segunda dosis de 5 mg; luego de 10 min, de estás dosis IV, se administran 50 mg por vía oral, seguido de otros 50 mg a las 12 horas, quedando luego con una dosis de 100 mg/d indefinidamente.

3. Se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio en los siguientes casos:

a) Tratamiento sintomático de la angina postinfarto.
b) Diltiazem en pacientes con IMA no Q, en los que no existe contraindicación. Debe ser iniciado durante las primeras 48 horas y continuado durante el primer año de postinfarto.

 

IX. ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:

1. Se recomienda la administración de HEPARINA a todos los pacientes con IMA que no tengan contraindicaciones a su uso.
Se administración en infusión IV durante los primeros 4 días de IMA.


Administración:

a) Aplicar un bolo IV de 5000 U. I. en ausencia de Trombolisis.
b) Diluir 25 000 U. I. de heparina en 500 cc de D5% en AD, iniciar la infusión a 20ml/h (1000 U. I./ h) y titular para lograr un TPTK de 1,5 a 2 veces el control.
c) Monitorizar el TPTK por lo menos diariamente durante la infusión.
d) En caso de IMA de cara anterior se recomienda continuar con Heparina subcutánea a dosis de 12,500 U. I. b. i. d hasta completar 7 días de terapia.

2. Se recomienda el uso de Warfarina. por lo menos durante 3 meses, en los siguientes casos:

a) Insuficiencia ventricular izquierda.
b) Embolia pulmonar o sisb~mica.
c) Fibrilación auricular.
d) Trombo intracavitario (por ecocardiografía).

Para mantener el INR de 2 a 3.

3. Se recomienda fuertemente el uso indefinido de ASPIRINA a dosis de 250 mg/d en todos los pacientes con IMA.

 

X. INDICACIONES PARA MARCAPASO TEMPORAL:

1. Asístole.
2. Bloqueo AV completo.
3. Bloqueo AV de 2.° grado, tipo Mobitz II.
4. Bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior o hemibloqueo posterior izquierdo.
5. Pausa sinusal, bradicardia sinusal (menos de 45 latidos/min) o bloqueo AV de 2.° grado, tipo Mobitz I, cuando se asocian a.hipotensión, insuficiencia cardíaca o shock.
6. Extrasístoles ventriculares que no responden a la administración de atropina.
7. "Overdriving" para taquicardia ventricular refractaria.

XI. INDICACIONES PARA MARCAPASO DEFINITIVO:

1. Pacientes con bloqueo AV de 2.° grado o bloqueo AV completo persistentes.
2. Pacientes con bloqueo AV completo transitorio, cuando se asocia a bloqueo de rama.

XII. INDICACIONES PARA DEXTROCATETERISMO CON CATETER SWAN-GANZ:

1. Insuficiencia cardiaca progresiva o severa.
2. Shock cardiogénico.
3. Hipotensión persistente no debida a disminución de volumen.
4. Hipotensión progresiva que no responde a fluidos, sin evidencia de congestión pulmonar.
5. Hipotensión con sospecha de congestión pulmonar.
6. Complicaciones mecánicas del IMA (insuficiencia mitral aguda, ruptura del SIV).
7. Infarto de ventrículo, derecho.

 

XIII. INDICACIONES PARA MONITOREO DE PRESIÓN INTRA-ARTERIAL:

1. Pacientes con hipotensión (PAS < 80 mmHg) c, shock cardiogénico.
2. Uso de Nitroprusiato de sodio.
3. Uso de inotrópicos con difícil detección de presión arterial con manguito.

 

XIV. INDICACIONES PARA EL USO DEL BALON INTRAAORTICO DE CONTRAPULSACIÓN:

1. Shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca que no responden rápidamente a la terapia farmacológica.
2. Infarto de ventrículo derecho con falla de bomba o shock cardiogénico que no responden a la infusión de volumen y terapia farmacológica adecuada.
3. Taquicardia ventricular recurrente intratable en pacientes con inestabilidad hemodinámica durante la arritmia.
4. Angina postinfarto refractaria, para estabilización antes y durante coronariografía, y en caso de requerir cirugía, a la espera de ésta.

 

XV. MANEJO DE LAS ARRITMIAS EN EL IMA:

1. Bradicardia sinusal:

a) Atropina a dosis indicadas.
b) Marcapaso temporal si no hay respuestas a atropina.

2. Taquicardia sinusal:

a) Excluir causas secundarias.
b) B-bloqueadores, si no hay contraindicación.
c) Taquicardia inexplicable que evoluciona con signos de falla cardiaca, requiere monitoreo hemodinámico.

3. Taquicardia supraventricular paroxística:

a) Verapamil: 5-10 mg IV (bolo).
b) Digital (dosis única) IV.
c) Amiodarona (dosis única) 5 mg/kg IV.
d) Cardioversión: iniciar con 50 J.

4. Fibrilación auricular:

a) Digital.
b) Adicionar: verapamil o B-bloqueador o amiodarona.
c) Cardioversión: iniciar con 50 J.

5. Flutter auricular:
Igual que para fibrilación auricular.

6. Extrasístoles ventriculares:

a) Lidocaína: Administrar bolo, IV de 1 mg/kg, seguido de bolos de 0,3 mg/Kg cada 10 min por 3 veces.
Diluir 100 cc. de LIDOCAINA en 400 cc, de D5% en AD e iniciar infusión a razón de 1-4 mg/min (15-60 ugotas/min).
La dosis debe ser reducida al 50% en caso de hipotensión, insuficiencia cardiaca, shock o hepatopatía.

b) Amiodarona: Administrar 5 mg/kg en bolo IV o en infusión rápida (en 1 hora) como dosis de carga.
Administrar en el resto del día la cantidad necesaria para completar una dosis de 15 mg/ kg/24 h.

7. Taquicardia ventricular:

a) TV no sostenidas: Lidocaina a las dosis indicadas.
b) TV sostenida sin compromiso, hemodin&mico:
- Lidocaína
- Cardioversión sincronizada: iniciar con 100 J.
c) TV sostenida con compromiso hemodinámico:
- Cardioversión sincronizada: iniciar con 100 J.

En el Marco de un IMA, toda taquicardia con complejos anchos debe ser asumida corno ventricular y terminada rápidamente con LIDOCAINA o CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA.

8. Fibrilación ventricular:

a) Se recomienda la desfibrilación inicial con 200 J.
b) Si dos descargas de 200 J no han tenido éxito, debe darse una descarga de 400 J. inmediata-mente.
c) Debe realizarse soporte básico de la vida hasta tener disponibilidad de un desfibrilador.
d) La FV sin falla cardíaca significativa usualmente ocurre temprano en el IMA y el pronóstico es bueno para los pacientes desfibrilados exitosamente.

Cuando la FV es secundaria a falla cardiaca, la mortalidad intrahospitalaria excede el 80%.

 

XVI. FALLA DE BOMBA Y SHOCK:

El tratamiento de la falla de bomba debe ser dividido de acuerdo al subtipo hemodinámico y el paciente puede pasar de un subtipo a otro, requiriendo cambios en el régimen terapéutico.

Si la presión de llenado del ventrículo izquierdo es menor de 15 mmHg; es difícil definir la falla de bomba por lo que antes de una intervención más activa, es útil retar el volumen intravascular lo suficiente para llevar la presión de llenado, del ventrículo, izquierdo hasta 18 mmHg.

Esto debe ser realizado como un reto de fluidos en un corto periodo de tiempo debido a que una infusión prolongada puede llevar a congestión pulmonar sin elevación de la presión de llenado, del ventrículo izquierdo.

SUBTIPO 1: PRESIÓN DE LLENADO DEVI > 15 mmHg, PRESIÓN ARTERIAL > 100 mmHg E ÍNDICE CARNACO < 2,5 L/min/M2.

Este subtipo tiene falla ventricular izquierda,. la presión arterial es suficientemente alta para permitir que la reducción de la postcarga sea la primera línea de la terapia. Los dos agentes vasodilatadores más comunmente usados son NITROPRUSIATO y NITROGLICERINA.

El NITROPRUSIATO tiene el beneficio de una reducción de la postcarga más activa. La NITROGLICERINA tiene un grado mayor de venodilatación y también mejora la isquemia mediante la dilatación de las arterias coronarias. Cuando la isquemia no es prominente y el efecto dilatador de las coronarias no es necesitado, el NITROPRUSIATO es el agente de elección. Al contrario, en las primeras horas del infarto cuando la isquemía juega un rol importante en la disfunción ventricular, la NITROGLICERINA seria el agente más apropiado.

Cuando se usa NITROPRUSIATO se deben monitorizar la presión arterial y la presión de llenado de VI. La dosis inicial no debe exceder de 10 ug/min y se incrementará a razón de 5 ug/min cada 10 minutos. Si el gasto cardiaco se eleva y el síndrome de shock desaparece, la infusión debe ser continuada. Si la presión arterial disminuye, se presenta taquicardia o el incremento del gasto cardíaco es insuficiente, se debe adicionar DOBUTAMINA, comenzando a 5 ug/kg/ min, e incrementar la dosis hasta un máximo de 15 ug/kg/min. Si la presión arterial decae más estrepitosamente la DOPAMINA debe substituir a la DOBUTAMINA.

Durante este periodo de tratamiento, el uso del BALÓN INTRA-AORTICO DE CONTRAPULSACION (BIAC) debe ser considerado, debido a que es el único tratamiento que aumenta el flujo coronario y disminuye el trabajo del VI simultáneamente.

Conforme se estabiliza el paciente con este síndrome, el uso prudente de diuréticos puede estar indicado si la congestión pulmonar continúa siendo un problema. La congestión pulmonar puede ser mejor monitorizada mediante el dosaje de gases arteriales y cambios en la presión de cuña que por la aparición de rales.

 

SUBTIPO 2: PRESIÓN DE LLENADO DE VI > 15 mmHg, PRESIÓN ARTERIAL < 90 mmHg E ÍNDICE CARNACO < 2,5 L/min/M2.

Este subtipo define al clásico paciente en shock con IMA que tiene un 20% de sobrevivencia. Se han excluido a los pacientes con presión arterial sistólica entre 90-100 mmHg. Para permitir al juicio clínico decidir si el paciente está marchando hacia el subtipo 1 ó 2 y establecer la terapia adecuada de acuerdo a está evaluación.

Una vez que se ha establecido que el paciente se encuentra en este subtipo el equipo del BIAC debe ser movilizado y el laboratorio de cateterismo debe prepararse para recibir al paciente.

Si el paciente está marcadamente hipotenso, la NOREPINEFRINA es el agente de elección hasta que la PAS llege a un rango de 30 a 90 mmHg, en este punto se debe intentar el cambio a DOPAMINA. Si la PAS inicial está entre 70-90 mmHg la DOPAMINA puede ser el agente inicial comenzando con dosis de 5-15 ug/kg/min; cuando se exceden los 20-30 ug/kg/ min para mantener la PAS el efecto mayor es de estimulación alfaadrenérgica periférica por lo que la administración de NOREPINEFRINA (que tiene un efecto cronotrópico menor) es mejor. Si la PAS no es más un problema, el mejor agente es DOBUTAMINA en un intento de disminuir el requerimiento de está última, sin embargo la DOBUTAMINA no debe usarse sola en un paciente severamente hipotenso.

 

SUBTIPO 3: INFARTO DE VENTRICULO DERECHO, PRESIÓN DE AURICULA DERECHA Y PRESIÓN DIASTOLICA DE VENTRICULO DERECHO ELEVADAS (> 10 mmHg), ÍNDICE CARNACO* 2,5 L/min/m2, PRESIÓN ARTERIAL SISTOLICA* < 100 mmHg Y PRESIÓN DE LLENADO DE VI NORMAL 0 ELEVADA.

Es importante reconocer este grupo de pacientes debido a que son muy sensibles a la depleción de volumen y frecuentemente responden a la infusión de volumen. Usualmente, pero no siempre tienen IMA diafragmático. Pueden haber grados variables de disfunción ventricular izquierda.

La terapia difiere de la del subtipo 2 en que la presión de llenado ventricular derecho debe ser incrementada mediante la administración rápida de fluidos hasta que la PA se estabilice, y la presión de llenado ventricular izquierdo sea mayor de 20 mmHg o la presión de aurícula derecha sea mayor de 20 mmHg.

Los agentes venodilatadores (tales como la NITROGLICERINA) y los diuréticos deben ser evitados y la DOBUTAMINA se prefiere a la DOPAMINA dado que está (última tiende a elevar la resistencia vascular pulmonar.

Si la reposición de volumen y el apoyo inotrópico moderado son insuficientes, es importante saber que estos pacientes responden al BIAC y representan un grupo de pacientes que con la terapia adecuada (incluida la contrapulsación, si está fuera necesaria) pueden ser dados de alta en clase funcional I de la NYHA.

El infarto de ventrículo derecho debe ser diferenciado del taponamiento cardiaco, el cual es a veces hemodinámicamente similar.

Es importante enfatizar que los pacientes con falla cardiaca o shock necesitan ser estudiados angiográficamente tempranamente, de manera que la intervención con angioplastia o cirugía pueda ser llevada a cabo a tiempo para revertir el estado hemodinámico.

 

XVII INDICACIONES PARA ANGIOGRAFÍA CORONARIA:

TEMPRANAS:

1. En preparación para angioplastía cuando la terapia trombolítica esté contraindicada.
2. Falla de bomba severa, shock.
3. Ruptura de septum interventricular, instificiencia mitral aguda, pseudoaneurisma ventricular.
4. Isquemia persistente.

TARDÍAS:

1. Isquemia reciente (inducida o espontánea)
2. Insuficiencia cardiaca persistente.
3. Arritmia ventricular recurrente.
4. Fracción de eyección < 35%
5. Infarto no Q.

Los pacientes con corta expectativa de vida no deberían ser sometidos a cateterismo cardíaco.

VER BIBLIOGRAFÍA