Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12  N.º 4, 1999

 

Adenocarcinoma Gástrico y Acantosis Nigricans

Nelson Soto*

*: Hospital "Dos de Mayo ". Lima-Perú



Historia Clínica presentada por el Servicio de Medicina Interna del Hospital General Dos de Mayo.

Paciente varón de 38 años de edad. Lugar de nacimiento y procedencia: Juliaca-Puno. Ocupación: Ingeniero TE: 1 año Forma de inicio: Insidioso, curso progresivo.

Refiere el paciente que hace 1 año, un amigo le hace notar un color bronceado de la cara, que lo atribuye a exposición solar, este cambio se produce en que curso de una semana. Un mes después, la hiperpigmentación se extiende al cuello, al 3.º mes se extiende a axilas donde aparecen lesiones verrucosas rojizas de 0,5 cm de diámetro.

Hace 7 meses el oscurecimiento de la piel compromete genitales externos y región anal y posteriormente tórax, abdomen y zonas de pliegues. Presenta además prurito en la cabeza con abundante formación de caspa. Posteriormente aparecen lesiones verrucosas en párpados y abundante secreción conjuntival, le indican ungüento oftálmico, antihistamínicos y corticoides tópicos.

Hace 5 meses el labio superior y paladar duro se tornan eritematosos y meses después aparecen lesiones verrucosas vegetantes. Además nota caía de cabello y adelgazamiento.

Hace 2 meses aprecia que las palmas y las plantas se vuelven claras. de región axilar y secreción sanizumolenta de lesiones vegetantes de labio superior.

Hace 1 semana aparece lesión verrucosa vegetante en ombligo y pene.
Niega cefalea, tos, nauseas, vómitos, dolor torácico o abdominal, molestias urinarias.

 

Funciones Biológicas: Apetito: N. Sed: N Heces: N Sueño: N Peso: disminución de 17 kg en un año.

Antecedentes:
Alcohol: 2 veces/semana hasta embriagarse desde los 22 años hasta hace 1 año.
Tabaco: 2 cigarros cada vez que toma.
Primera relación sexual: 12 años. Múltiples parejas. Relación homosexual hace 1 año (activo).
Madre fallecida de Ca Uterino a los 42 años.

 

Examen Físico:

PA: 10/60 FC: 60, FR: 20, Tº 36.5, Peso: 47 kg, REG, REN, MEH, LOTEP, DDA.

Piel hiperpigmentada en cara. Lesiones verrucosas en la frente y párpados: pápulas hiperpigmentadas en cara. Lesión vegetante eritematosa en labio superior y ambas comisuras. En el cuello lesiones acartonadas, hiperpigmentación de la nuca.

En tórax y abdomen se aprecian zonas de piel indurada (acartonada).

En región axilar, escrotal, perineal y anal se ven lesiones vegetantes rojizas que drenan secreción blanco amarillenta, mal oliente.

Ganglios inguinales en número de 2 a 3, bilaterales. De 0.5 cm de diámetro, consistencia normal, no dolorosas.

Ojos: apertura ocular disminuida por lesiones verrucosas.
Boca: lesiones vegetantes en la lengua y paladar duro.
Pulmones: m.v. pasa bien, no rales.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia, RHA(+) PPL(-)
Neurológico: normal.

 

Exámenes Auxiliares:
24/VII/97:

Hto = 42.7%; Hb= 15.3 g/dL; Leu= 10, 100; Seg = 88; Mon = 12

Plaquetas= 2 18,000 VSG = 18 mm/h

Orina: densidad = 1,030; Leuc = 6-8/c; Gr = 1-2/C; Cel. Epit. = 2-3/c

Glucosa: 67 mg/dL Urea: 25.4 mg/dL

Creatinina: 0,74 mg/dL

Parásitos en heces = (-)

RX de tórax: imágenes nodulares y macronodulares proyectadas sobre las regiones parahiliares.

VIH(-)

29/VII/97

Hto. 42.9% Hb = 14.9g/dL; VCM = 82.3; HCM = 29.1; CHCM = 35,4

Leuc = 14,000; Seg = 72; Linf = 22; Mon = 2

Ecografía Abdominal: Hígado - VB, páncreas, bazo y riñones ecográficamente normales.

Proteinograma electroforético PT= 7.8 g/dL Alb = 3,32 g/dL.

Alfa 1 = 0.29 g/dL; Alfa 2:0.81 g/dL; Beta glob. = 0.91 g/dL

Gamma glob = 1,75 g/dL

Biopsia de piel: Conclusión: Hiperplasia epidermal.

1. Epidermis: Hiperplasia moderada de epidermis cubierta de escamas y costras. Focos de espongiosis por zonas.

Dermis: Congestión vascular con extravasación sanguínea con infiltrado linfohistiocitario.

2. Hiperplasia epidérmica que en focos se hacen digitiformes hacia la superficie con moderado aumento del pigmento de la basal.

3. Hiperqueratosis ortoqueratósica laminada y compactada por zonas.

Hiperplasia epidermal

Dermis sin cambios

TAC Abdominal: Hígado - VB, bazo, páncreas, riñones normales. Estómago: engrosamiento de pared a nivel del antro.

Conclusión: engrosamiento de pared gástrica, ¿Neoplasia?

Endoscopía digestiva alta:

Esófago: múltiples lesiones elevadas
Yamada I-II de 2-3 mm de diámetro, alguno rojo violáceo, de aspecto vascular.

Estómago: en tercio inferior del cuerpo y antro, se aprecia lesión infiltrativa, mamelonada, con múltiples ulceraciones, algunas con fibrina blanca, otras en fase de cicatrización.

Dg: Neoplasia Maligna gástrica avanzada Borrmann IV vs. Linfoma gástrico

Lesión elevada Yamada I-II de Esófago. Vascular?

Biopsia Gástrica: Adenocarcinoma mucosecretor poco diferenciado.

 

PREGUNTAS:

Inició el conversatorio el Dr. Solo comentando que el paciente había recibido atención por diversos especialistas sin ningún resultado. Manifestó también que el paciente no tenía ninguna sintomatología gástrica, por lo que inicialmente no se sospecho en neoplasia, e invitó al dermatólogo doctor Galarza a comentar sobre las lesiones dérmicas.

Se preguntó si es que se le realizaron pruebas de ELISA a repetición serológicas, recuento linfocitario, HTLV1, sobre su comportamiento sexual, no aportándose mayores datos.

DR. CARLOS GALARZA (Dermatólogo)

Expresó que las lesiones que presentaba el paciente son de prototipo de las que aparecen en enfermedades, malignas, y respondiendo a preguntas del auditorium, remarcó que se le realizó prueba de HIV en 5 oportunidades y serológicas con resultados negativos.

Respecto a la pregunta sobre si el paciente tenía las palmas claras, refirió que si eran claras, duras, pero no como las que se pueden apreciar en una queratodermia paraneoplásica en donde tienen una consistencia cauchosa, y que no se encontró mastocitos en la biopsia. Las lesiones de la cavidad oral eran idénticas a las encontradas en la piel.

El término que se utiliza actualmente para definir estas lesiones es «manifestaciones dermatológicas de procesos malignos internos», y abarca una serie de lesiones entre las que están las dermatosis paraneoplásicas. Existe otro término más genérico: «procesos cutáneos de procesos malignos internos, que incluye también a los procesos inmunogenéticos que van a ser luego neopolasias.

El termino paraneoplásico, se refiere a una lesión cutánea no muy conocida, rara, en la literatura mundial se catalogan unas 50 entidades, y en segundo lugar tienen que cumplir el criterio que una vez eliminada la neoplasia deben desaparecer las lesiones. El evento cutáneo puede aparecer antes, con o después de la neoplasia.

El paciente del caso presentaba una serie de cambios dermatológicos, que ameritaban una premura diagnóstica. Lo que más llamó la atención fue la presencia de lesiones papulosas duras a manera de espinas, cornificados con una hiperpigmentación oscura de fondo. Presentaba también lesiones papulosas vegetantes, secretantes de color oscuro, que daban impresión de verrugas o vegetaciones a nivel de las axilas, ingles; parcialmente se observaron también zonas hipopigmentadas.

En los dedos se apreciaron unas lesiones blanquecinas como si tuvieran poros, y que reciben el nombre «palmas de tripa». Había también áreas de hiperplasia del pezón y áreas de acromia. En la mucosa oral se encontró papilomatosis, que llenaba la cavidad.

El paciente tenía un síndrome papuloso vegetante con compromisos de mucosas, hiperpigmentación por zonas y otras acrómicas, y las llamadas palmas de tripa o de mondongo que se puede apreciar en procesos neoplásicos, lesiones que se encontraron también en el pie.

Nosotros lo catalogamos como ACANTOSIS NIGRICANS MALIGNA, un síndrome vegetante, secretante, doloroso, hiperhidrótico que compromete la piel y mucosas, a diferencia de la acantosis encontrada en los pacientes obesos o diabéticos donde no hay compromiso de mucosas. La acantosis es un marcador cutáneo muy malo y uno de los más frecuentes, su asociación con procesos malignos llega al 60%.

La queratodermia o TYLOSIS paraneoplásica hay que diferenciarla de las palmas de tripa que también es otro marcador, en la queratodermia hay una hiperqueratosis de palmas y plantas con marcado engrosamiento y se acompaña de fisuras dolorosas.

 

DR. PENNY:

Remarcó la importancia del reconocimiento temprano de la Acantosis Nigricans y preguntó cuales son las características que nos harían sospechar de la misma.

DR. PENNY:

Cuando se encuentra Acantosis Nigricans solo en piel, se puede pensar en procesos benignos, pero cuando ya hay compromisos de mucosas, hay que pensar en procesos malignos.

El paciente presentaba varias alteraciones cutáneas que nos indicaban que se trataba de un proceso maligno.

DR. PENNY:

Preguntó si cuando el paciente comenzó a presentar hiperpigmentación facial, habría sido un indicio para evaluar y descartar Acantosis Nigricans. Que es lo debió haberse pensado ante esta hiperpigmentación.

DR. PENNY:

La hiperpigmentación como dato solo, nos indica que se trata de una melanosis secundaria, habría que sospechar en paraneoplasia cuando las manchas se presentan en zonas cubiertas y en las flexuras, sobretodo si se agregan papilomatosis, vegetaciones, aunque pequeñas nos indicarían que el paciente debe ser sometido a mayores exámenes entre ellos una endoscopia.

DR. NELSON SOTO:

Llama la atención la falta de síntomas digestivos, en el cáncer gástrico los más comunes son dolor epigástrico, baja de peso, pirosis, vómitos, sensación de plenitud, tumor palpable, que no los tenía el paciente. Respecto a la acantosis nigricans señaló, que es un grupo de enfermedades caracterizada por hiperpigmentación e hipertrofia papilar, localizada en la zonas del cuello, axilas, genitales, ingles, cara anterior del muslo, rodillas, codos, ano y a medida que se extiende puede comprometer la areola mamaria. Las lesiones son de color grisáceo, parduzcas, a veces negras. Las palmas y plantas pueden presentar hiperqueratosis. Refirió que estos casos se clasifican en:

1) Acantosis Nigricans Maligna: donde hay una neoplasia de fondo, la preceden en 18%, están asociadas en un 60%. otras veces son posteriores. La mayoría corresponde a adenocarcinomas de origen intestinal, un 60% corresponden a neoplasias de estómago, en menor proporción en neoplasias de pulmón mama, vesícula y otros. Ocasionalmente es testicular y linfomas, generalmente se presenta en la edad adulta.

2) Acantosis Nigricans verdadera benigna, que se inicia después del nacimiento, en la infancia o pubertad, no están asociadas a patologías de fondo, tienen un factor hereditario dominante y tienden a regresionar en la pubertad, la hiperqueratosis es más intensa.

3) Pseudoacantosis se presenta en los obesos, con o sin alteraciones endocrinas. Suele mejorar al recobrar el peso. Existe un engrosamiento aterciopelado de la piel a predominio de las flexuras.

4) Acantosis Nigricans asociados a varios síndromes congénitos de carácter recesivo. También pueden aparecer en dosis excesiva de fármacos, asociada también a hepatitis lúpica, y otras.

Comentó que es inusual encontrar estos casos ya que la mayoría acude a dermatología primeramente, más, aún en el caso del paciente que no tenía síntomas gástricos.

El paciente fue derivado al INEN y se desconoce el rumbo que siguió.

DR. MARIANO QUINO: (Gastroenterólogo del Dos de Mayo)

Refirió que por la locación del tumor el paciente debería haber tenido síntomas respecto al vaciamiento gástrico, seguramente no los tuvo porque el píloro no estaba comprometido; a pesar de estar infiltrado pueden producirse retracciones que producen una abertura sostenida que facilitaría el vaciamiento.

Por otro lado por proceder de Puno su contenido de hemoglobina debería ser mayor al encontrado a su ingreso, y hay casos en que se presenta con poliglobulia. Hubo también pérdida de peso, probablemente por la disminución de ingesta por síntomas gástricos leves.

Las manifestaciones paraneoplásicas generalmente se presentan en el cáncer avanzado es decir cuando ya traspasa la submucosa, este diagnóstico se hace solo postquirúrgico. También es raro en este paciente la localización, ya que el Borrmann IV (linitis plástica) generalmente se presenta en las áreas fúndicas, en este caso apareció en la parte antral, corporal. La linitis plástica produce indemnidad de la superficie mucosa, se ve engrosamiento pero no úlceras como presentaba el paciente, de modo inusual.

DR. PENNY:

Recalcó la importancia que tiene el examen concienzudo de la piel del paciente en busca de patologías que nos podrían orientar a enfermedades sistémicas.

DR. CAMPOS:

Es posible que el paciente haya tenido algún grado de inmunosupresión dado el avance tan rápido de la enfermedad, y preguntó si se ha visto casos similares asociados a inmunosupresión.

DR. QUINO:

El adenocarcinoma gástrico indeferenciado no es más frecuente en inmunosuprimidos, sino que es sumamente agresivo y en 6 meses puede dar toda esta sintomatología.

DR. ZUÑO BURSTEIN:

Expresó que es cierto que el internista no se preocupa a veces mucho de la piel, habiendo sin embargo gran cantidad de enfermedades internas que dan manifestaciones cutáneas.

La piel es el órgano inmunoreactor más importante y muchas manifestaciones cutáneas son alteraciones inmunológicas aún no conocidas. Realzó también la importancia de la estrecha colaboración que debe existir entre el dermatólogo y el clínico para llegar a un diagnóstico más precoz.

DR. GILES:

Es importante utilizar el Thevenon como método de despistaje, aunque lo ideal sería para la detección temprana del cáncer gástrico la utilización de la cámara gástrica. Comentó también que el residente de medicina interna debería recibir más entrenamiento en dermatología.

DR. CASTILLO:

Preguntó si las lesiones esofágicas de aspecto vascular descritas podrían ser compatibles con Kaposi, y de allí la insistencia de destacar HIV.

DR. QUINO:

No nos pareció que estas lesiones fueran de Kaposi, solo parecen haber existido lesiones elevadas pequeñas que es frecuente encontrar en pacientes que presentan esofagitis de reflujo crónico.

DR. CASTILLO

Las lesiones del cuero cabelludo que presentaba el paciente son compatibles con una dermatitis seborréica, ¿se podría decir que esta también es una entidad paraneoplásica?

DR. GALARZA:

No se encuentra dentro de las 50 entidades paraneoplásicas, el paciente tenía una dermatitis seborréica también probablemente originado por el estrés.

 


Regresar