Intervalo de confianza de RR: indica entre qué extremos se encuentra el valor del RR, teniendo que ser mayor de 1 para poder afirmar con un 95% de seguridad de que el verdadero RR de la población expuesta es mayor de 1, establecer la significancia.

Odd Ratios (OR): es un estimador indirecto del RR.

Intervalo de confianza de OR: de la misma forma que para el intervalo de confianza del RR, establece la significancia estadística del OD, si el rango se encuentra por encima de 1.

Riesgo atribuible a la población (RAP): mide la disminución de la incidencia de una enfermedad que se lograría si el factor de riesgo de la población fuera neutralizado. Por ejemplo, un RAP de 0,70 indicarla una disminución del 70% de la incidencia de la enfermedad, si el factor de riesgo analizado es anulado. Este indicador está influenciado por la frecuencia del factor estudiado.

El nivel de significancia utilizado fue del 95% (p < 0,05).

Resultados

La tasa de muerte fetal fue de 23,1 por mil nacidos mayores de 499 g. La tasa de muerte fetal tardía fue de 16,1 por mil nacidos mayores de 999 g (68,8%).

La paciente no pudo establecer el momento en que se produjo la muerte intrauterina en el 35,4% de los casos, el 56,3% ocurrieron durante el embarazo y el 8,3% durante el parto. El 86,3% de los fallecidos no tuvo control prenatal, 63% nacieron con bajo peso y sólo el 10,8% tuvo parto abdominal.

Tabla 1. Causas de muerte fetal

N.º %

Infecciones

Otras

Hemorragias

DPP

Hipertensión

Toxemia

Otras

Malformaciones

Otras

Causa no determinada

Total

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a muerte fetal Preconcepcional

Las causas que produjeron la muerte son: infecciones (28%), hemorragias (20,3%), hipertensión (15,5%) y malformaciones (3,6%). No se determinó la causa en 28,6% (Tabla 1).

ANALISIS DE RIESGO

I. Factores matemos

*Preconcepcional: La muerte fetal se asocia significativamente a la gran multiparidad. El RR y el OR fueron de 2,3, chi² p<0,01 y el RAP 0,07 (Tabla 2). No encontramos riesgo con significancia estadística cuando se analiza la educación, la talla baja, el estado civil, la adolescencia, madre añosa y la nuliparidad (Tabla 2).

Tabla 4. Factores de riesgo y asociados a muerte fetal Concepcional – Patológicas maternas

• Concepcional

- Control prenatal (Tabla 3): Existe mayor riesgo de muerte fetal, con significancia estadística, en las gestantes sin control prenatal, RR=4, OR=4,1, p<0,001 y RAP de 0,65.

- Patología materna: El análisis estadístico muestra que existe 5,5 veces más riesgo de muerte neonatal en las gestantes que presentan patología materna, dato que tiene significancia estadística: el OR fue de 5,8 y el RAP de 0,59 (Tabla 3). La patología materna con mayor RR y OR fue la hemorragia del segundo trimestre (RR=19, OR=31), seguido por la amenaza del parto prematuro (RR=10, OR=13), la HTT (RR=8, OR=10), otras infecciones (RR=5, OOR=6), eclampsia (RR=5, OR=6), el RCIU (RR y OR=4), el embarazo múltiple (RR y OR=3), la RPM (RR y OR=2), todas con significancia estadística. La patología materna con mayor RAP es la HTT (RAP=0,65), seguido de la amenaza del parto prematuro (RAP=0,12), de la RPM (RAP=0,09), hemorragia del segundo trimestre (RAP=0,05), el embarazo múltiple (RAP=0,04), otras infecciones (RAP=0,03), eclampsia (RAP=0,02) el RCIU (RAP=0,02) y, al final, la parasitosis (RAP=0,00) (Tabla 4).

No se encontró significancia estadística cuando se analizó cardiopatía, hipertensión previa, preeclampsia, infección urinaria, anemia crónica, hemorragia del primer trimestre, diabetes, parasitosis (Tabla 5 y 8).

• Parto

De los factores relacionados al parto, se encontró asociación estadística en el parto pretérmino (RR=17, OR=20), presentación pélvica (RR=5,1, OR=5,6), parto inducido (RR=3,5, OR=3,8), siendo sus RAP de 0,64, 0,16 y 0,10, respectivamente (Tabla 6).

No existe diferencia estadística cuando se analiza la presentación en transversa, el parto instrumentado, la operación cesárea y la desproporción fetopélvica (Tabla 6).

II. Factores materno fetales

• Bajo peso al nacer: Existe mayor riesgo de muerte fetal con diferencia estadística en los RN con bajo peso, teniendo un RR de 22 y un OR de 26, p<0,001, RAP de 0,65 (Tabla 7).

Tabla 6. Factores de riesgo asociados a muerte fetal. Parto

Tabla 7. Factores de riesgo asociados a muerte fetal Materno- fetal y fetal.

• Prematuridad: Se encontró 21 veces más riesgo de muerte fetal en el recién nacido prematuro, con un OR de 24, valor con significancia estadística, p<0,001 y un RAP de 0,58 (Tabla 7).

• Pequeño para edad gestacional: Se obtuvo, en el análisis de este factor, diferencia estadística significativa, siendo su RR de 6, OR de 6,4, p<0,001 y su RAP 0,23 (Tabla 7).

III. Factores fetales

Existe diferencias estadísticas en el análisis de las malformaciones, siendo su RR de 5,2, su OR de 5,8, p<0,001 y su RAP de 0,3 (Tabla 7).

Discusión

El objetivo principal, actual de los sistemas de atención de salud, es la prevención de las enfermedades. Sin embargo, a pesar del avance de los conocimientos, de la práctica clínica y de los adelantos descritos en el orden estructural y tecnológico en nuestro país, la muerte fetal sigue representando un problema de salud pública no resuelto, por múltiples factores sociales, económicos y culturales. La literatura revela que la tasa de muerte fetal varía en forma inversa al desarrollo socioeconómico de la población y está íntimamente ligada a la hemorragia, infección y toxemia ^{(1,2,6,7,8,9,16)}, su incidencia aumenta en el embarazo de alto riesgo y disminuye con la identificación de los factores de riesgo, ya que facilita la prevención y su detección temprana ^(4,17).

Tabla 8. Riesgo atribuible a la población por orden de importancia según grupo de estudio.

-Patología materna:

Amenaza de parto prematuro

RPM

Hemorragia 2.º trimestre

Embarazo múltiple

Otras infecciones

Eclampsia

RCIU

Parasitosis

• Parto

Pretérmino por FUR

Presentación pelviana

Parto inducido

FACTORES MATERNO-FETALES

BPN

Pretérmino por Ex. físico

PEG

FACTORES FETALES

Malformaciones congénitas

La tasa de muerte fetal obtenida en este estudio es de 23,3/1000 nacidos, ligeramente mayor a las reportadas últimamente en nuestro medio, pues se describe tasas entre 18,5 y 20,8^(1,4). Sin embargo, la tasa de muerte fetal tardía de 16,1 sí está dentro de lo esperado; estudios nacionales la reportan entre 9 y 31^{(1,4,6,12,18,19,20)}. Estos resultados son semejantes a los reportados en otros países en vías de desarrollo, como Ecuador y Chile⁽⁶⁾; sin embargo, son superiores a las descritas en los países desarrollados, en los cuales las tasas de muerte fetal varían entre 4,8 y 8,1^{(6,9,10,21,22,23)}, diferencia debida al mayor acceso de la población gestante a los centros hospitalarios, donde se cuenta con una mejor infraestructura y organización de los recursos técnicos y humanos para el diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de la población con riesgo.

La falta de control prenatal, en 86,3% de los casos con muerte fetal, coincide con lo reportada^{(1,4,18,21,24,25).}

Sólo tuvimos un 8,3% de muerte intraparto, menor al 21% reportado por Cabrera y Rodríguez ^(1,4). Asimismo, se desconoce el momento de la muerte en el 35,4%, diferente a lo hallado en otros estudios^(1,4). Esto da importancia al CPN como medida preventiva de la muerte fetal.

El 63% de bajo peso en las muertes fetales es idéntico a lo reportado^{(1,4,26,27,28,29)}, por lo cual es importante la supervisión de la gestación desde sus etapas tempranas.

El porcentaje de cesárea de 10,8% es bajo con respecto a otros trabajos, en los que se encuentra entre 18 y 19%^(1,4). Dicho porcentaje se justificó por la presencia de indicaciones tales como DPP, cesárea anterior, mal presentación y toxemia.

Nuestra principal causa de fallecimiento fue la infección en un 28%, mayor que lo encontrado en otros trabajos nacionales de 12 y 15%. Sin embargo, otras investigaciones la consideran como la más importante. Por lo tanto, es necesario prevenirla y tratarla en forma temprana, sobre todo, la RPM, la cual se considera asociada a flora cérvico- vaginal anormal y a la infección urinaria asintomática^(4,29,30,31).

La hemorragia es considerada la causa más importante de muerte fetal, por algunos investigadores, con frecuencia que varían entre 37 y 60%^{(1,4,8,32,33,34)}. El 20,3% encontrado es menor que los otros reportes. El sangrado es producido básicamente por DPP y PP, patologías que pueden ser diagnosticadas precozmente por ecografía y, además, se puede prevenir con cuidados específicos.

La hipertensión es la tercera causa, dado básicamente por la toxemia. Esto concuerda con todos los estudios^{(1,2,4,26,30,32,33)}, por lo cual prevenir y tratar dicha patología es esencial.

Los países desarrollados tienen como primera causa de muerte a las enfermedades maternas, 30%; luego, la hipoxia (hemorragia) 28%, seguido de anormalidades congénitas 12% e infecciones 4%. Causas desconocidas se encontró en un 23%^(14,32). Nosotros tenemos mayor incidencia de infecciones. Sin embargo, la hipoxia es prevalente en ambas realidades. Con respecto a las malformaciones, en nuestro estudio(3,6%) sólo se describe las evidentes, debido a la falta de autopsia rutinaria en nuestra institución^(1,4).

La falta de conocimiento de la causa de la muerte fetal del 28,6% está dentro de lo encontrado en otros estudios nacionales, en los que se la reporta entre 24 y 49%^(1,4). Sin embargo, se espera no sea mayor al 19%^(32,33).

Al analizar los factores de riesgo, sólo encontramos riesgo en las multíparas a nivel preconcepcional, resultado afirmado en la mayoría de estudios^{(1,11,12,14,17)}.

A nivel concepcional, se encuentra significancia en el CPN y en la patología materna, para lo cual existe consenso^{(1,5,11,12,13,14,15)}. Dentro de las patologías maternas encontramos, en orden de importancia, a la hemorragia como principal condicionante de la muerte, seguido de la amenaza de parto prematuro, otras infecciones, eclampsia, RCIU, embarazo múltiple y RPM, resultados que varían en forma diversa con los diferentes estudios, pero coincidiendo con las hemorragias, RPM, BPN y la prematuridad^{(1,6,12,13,14)}.

En el parto se encuentra significancia en la prematuridad, la presentación podálica y el parto inducido. Es sabido que la prematuridad se asocia, con mayor frecuencia, a las presentaciones podálicas^(1,12,15).

Dentro de los factores materno- fetales, se encuentra que el BPN, la prematuridad, el menor peso para la edad de nacimiento y las malformaciones se asocian con mayor frecuencia ala muerte fetal^{(1,6,11,12,13,14,15,29)}.

La talla, el estado civil, la edad, la educación, la nuliparidad, la cardiopatía, la hipertensión previa, la preeclampsia, la infección urinaria, la anemia crónica, la diabetes, el tipo de parto y la desproporción cefalopélvica no tuvieron asociación estadística a la muerte fetal, al igual que otros estudios^{(1,11,12,14,15)} siendo, sin embargo, reportados como significativos en algunos informes de la literatura internacional^{(1,6,11,12,13,14,15,29)}. Esto podría ser explicado, en parte, por el manejo institucional basado en el concepto de riesgo que se aplica, a la paciente desde el control prenatal, a pesar que existe una alta frecuencia de pacientes sin control prenatal.

Tan importante como el RR es el RAP, ya que éste mide la posibilidad del beneficio de una medida adoptada, orientando el gasto de los recursos, sobre todo en países como el nuestro que no cuenta con adecuados recursos económicos. Es por eso que, en nuestro estudio, en donde el BPN, la prematuridad, la hemorragia, la parasitosis y la amenaza de parto prematuro fueron los principales factores con más alta asociación a la muerte fetal, el orden de importancia cambia relativamente cuando se analiza con el RAP, en donde el BPN y el CPN tiene el RAP más alto, seguido del parto prematuro, patología materna, PEG, presentación podálica y hemorragia, quedando al final la amenaza del parto prematuro, RPM, embarazo múltiple, otras infecciones, eclampsia y RCIU. Se observa que las patologías relacionadas a la infección se encuentran al último, a pesar que ésta fue la principal causa de muerte fetal cuando se analiza por frecuencia. Por todo esto, se justifica que las acciones deben ser dirigidas a prevenir el parto pretérmino y el bajo peso al nacer, como estrategia principal para reducir la muerte fetal a través de un control prenatal adecuado. Se debe exigir el reconocimiento apropiado de la patología materna, sobre todo con lo relacionado a la hemorragia, ya que con ello se conseguiría un mayor impacto en la disminución de la incidencia de muerte materna. Sin embargo, hay que tener en consideración la prevención de la RPM y de las infecciones, ya que también ayudará en la reducción de la incidencia de muerte fetal.

El análisis del RAP no ha sido trabajado en ningún estudio nacional, siendo probablemente el principal indicador a ser utilizado para tomar decisiones que cambien la muerte fetal.

La información obtenida en este trabajo es una aproximación al problema para conocer la incidencia, las causas, los factores asociados y el nivel de cambio esperado en la muerte fetal. Sin embargo, está limitado exclusivamente a nivel institucional, siendo necesario ampliar su análisis a territorios más amplios, con el fin de demostrar su impacto.