Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 18, Suplemento Nº1 1998

 

Cirugía del Cáncer de Colon y Recto

Eduardo Barboza*

* Profesor Principal de Cirugía UPCH. Departamento de Abdomen-INEN. Miembro Asociado Sociedad de Gastroenterología del Perú

 

 

RESUMEN

El tratamiento del cáncer colo-rectal ha progresado enormemente en los últimos años debido al mejor conocimiento de la biología, historia natural, prevención y manejo del adenocarcinoma del colon y recto. Alteraciones genéticas producen cambios de la mucosa colónica que conllevan a la formación de adenoma y su eventual transformación a cáncer. Actualmente, se ha establecido que el pólipo adenomatoso precede al cáncer colo-rectal. El promedio de tiempo de transformación de la mucosa normal a pólipo adenomatoso es de 5 años y 5 años más de pólipo adenomatoso a cáncer. El tratamiento de pacientes con cáncer colo-rectal varía de polipectomía endoscópica y/o una resección quirúrgica formal a tratamientos multidisciplinarios de acuerdo con el estadío de la enfermedad. La polipectomía endoscópica ha evitado las múltiples operaciones del pasado y reduce marcadamente la aparición de un segundo cáncer en pacientes curados, operados por cáncer de colon. El pronóstico de los pacientes con ganglios negativos es excelente con sobrevida a 5 años de 80%. La quimioterapia adyuvante ha demostrado su efecto en cáncer de colon con ganglios positivos, mejorando el tiempo libre de enfermedad y la sobrevida global. En cáncer de recto, el uso de grapas y cambios en la técnica quirúrgica han disminuido el número de resecciones abdomino-perineales, conservando el esfínter anal y mejorando la calidad de vida de los pacientes. En grupos control de quimio-radiación adyuvante y controles históricos demuestran una recurrencia local de 20-45% en cáncer de recto con ganglios positivos y 15-30% en pacientes con ganglios negativos. Recientemente la mejora de la disección lateral reduce la recurrencia local a 10% evitando el dolor pélvico, aún cuando no se mejore la sobrevida global. La escisión local de lesiones tempranas del recto es una alternativa interesante en pacientes muy seleccionados, estamos seguros que en los próximos años con el mejor conocimiento de la biología molecular del cáncer colo-rectal se podrá prevenir su presentación clínica.

PALABRAS CLAVES: Cáncer colo-rectal. Tratamiento. Cáncer. Colon.

 

 

SUMMARY

In the last few years, an enormous progress has been achieved in the treatment of Colorectal Cancer due to a better know ledge of the biology, natural history, prevention and treatment of colon and rectum adenocarcinoma. Genetic alterations produce changes in thecolonic mucosa that lead to the formation of adenoma and eventually, its transformation into cancer. At present, it is well established that the Adenomatous Polyp preceeds Colorectal Cancer. The average span of time from normal mucosa to Adenomatous Polyp is about 5 years, and it takes around 5 more years for the Adenomatous Polyp to transform into cancer. The treatment of patients with Colorectal Cancer varies from Endoscopic Polypectomy or formal surgical resection to combined multidisciplinary strategies, according with the stage of the disease. Endoscopic Polypectomy has helped to avoid multiple operations that were performed in the past, it also reduces significantly the development of a second cancer in cured patients who had suffered Colon Cancer. The prognosis of node-negative patients is excellent with a 5 year survival of 80 per cent. Adjuvant chemotherapy has proven to be effective in node-positive Colon Cancer, improving the overall survival. In Rectum Cancer, the use of staplers and changes in the surgical technique have reduced the number of abdominoperineal resections, preserving the annal sphincter and improving the quality of ¡¡fe in patients. Adjuvant chemoradiation control groups and historical controls show a local recurrence of 20-45 per cent in node-positive Rectum Cancer, and 15-30 per cent in node-negative patients. Recently, the improvement of the lateral dissection reduces recurrence in 10 per cent, avoiding pelvic pain, although overall survival has not been improved. Local excision of eariy lesions from the rectum ¡s an interesting choice in patients who have been carefully selected. We believe that in the following years, the clinical appearance of Colorectal Cancer can be prevented with a better knowledge of its molecular biology.

KEY WORDS: Colorectal Cancer, Colon Cancer, Rectum Cancer, Treatment

 

INTRODUCCIÓN

EL cáncer de colon y recto es la segunda neoplasia del aparato digestivo en nuestro medio y la sexta en cuanto a todas las neoplasias. En Estados Unidos es la segunda causa de muerte después del cáncer de pulmón, en donde uno de cada veinte individuos tiene el riesgo de desarrollar cáncer colo-rectal (1). Pareciera que existe relación directa entre la dieta rica en grasa y pobre en fibra así como aspectos de vida sedentaria. Existe también un factor genético por el que algunos pacientes con cuadro de poliposis pueden desarrollar neoplasia colónica (poliposis familiar y síndrome de Gardner). Recientemente también se ha demostrado mutaciones en los cromosomas 2, 5, 17 y 18, responsables de tumorogénesis en el epitelio colo-rectal (2).

Los pólipos colo-rectales que son sumamente frecuentes se les considera lesiones precancerosas. En alrededor del 5% de todos los pólipos se puede documentar neoplasia, incrementándose a más del 30% si el pólipo es mayor de 2 cm. En el caso del adenoma velloso, la incidencia de neoplasia es mayor y se acepta por encima de 40%. Existen algunas enfermedades inflamatorias como la colitis ulcerativa o la enfermedad de Crohn, en las que existe mayor riesgo de cáncer de colon.

 

DIAGNÓSTICO

El cáncer colo-rectal suele presentarse con sangrado rectal o cambios en los hábitos intestinales, especialmente en la frecuencia o consistencia. Cualquiera de estos cambios en los hábitos intestinales o presencia de sangre, deberán exigir un examen completo sea colonoscópico o radiográfico con enema de bario (3). Todavía existe controversia si uno u otro examen es mejor. En nuestra experiencia, el examen colonoscópico tiene la ventaja de observar directamente la mucosa recto-colónica en toda su extensión; si se observara algún pólipo o tumor puede tomarse una biopsia con mínima morbilidad. Sin embargo, hasta en un 15% el endoscopista no es capaz de observar el colon derecho por lo que la radiografía con enema de bario es la alternativa; esta última tiene la desventaja de no detectar lesiones menores de 0.5 cm a diferencia de la colonoscopía, por lo que la suma de ambos procedimientos mejora el diagnóstico.

Dentro de la evaluación integral, la Tomografía Axial Computarizada la reservamos para pacientes con cáncer de recto para una evaluación precisa, especialmente para detectar el grado de compromiso vecino y de si hay compromiso hepático y/o renal por hidronefrosis.

Nuestra experiencia con resonancia magnética nos demuestra no haber mayor beneficio en el estadiaje del cáncer colo-rectal. Recientemente, la ecografía endo-rectal nos permite evaluar el compromiso tumoral del recto y definir el grado de invasión perirrectal y ganglionar (4). Este examen es de particular importancia porque puede permitirle al cirujano cambiar su estrategia quirúrgica y evitar la resección abdomino-perineal practicando cirugía radical con conservación del esfínter, mejorando la calidad de vida del paciente al no practicársele colostomía definitiva.

En la evaluación preoperatoria solicitamos el marcador tumoral CEA (Marcador Carcinoembriogénico), cuya elevación durante el seguimiento de un paciente se correlaciona con recurrencia de la enfermedad con pobre pronóstico. La reducción del CEA después del tratamiento quirúrgico de resección del tumor primario y/o de las metástasis hepática, sugiere la completa remoción del tumor.

 

BASES DEL TRATAMIENTO

El tratamiento del cáncer colo-rectal es esencialmente quirúrgico, en la medida que la progresión del tumor es altamente predecible, el cual se inicia en el epitelio glandular invadiendo las capas profundas de la pared intestinal. Durante su desarrollo puede comprometer los linfáticos de la capa submucosa y así alcanzar los ganglios correspondientes o los capilares vasculares con las consiguientes metástasis hematógenas. Dependiendo del nivel de infiltración, la resección quirúrgica se ampliará de acuerdo con el posible compromiso ganglionar, el cual en el caso de compromiso exclusivo de la mucosa es menor de 3%, aumentando hasta 20% si invade la submucosa y hasta 50% si compromete la muscularis propia (2). De allí la importancia de evaluar muy cuidadosamente a los pacientes que se les ha extirpado algún pólipo y donde el patólogo informa neoplasia. En este sentido, recomendamos la resección total del pólipo para su examen completo, en el cual se puede definir el grado de infiltración; por cuanto si la submucosa del pólipo o la muscularis están comprometidas, el paciente requiere de una resección oncológica, la cual debe extenderse a amplios márgenes proximal y distal con resección completa de los grupos ganglionares. Los márgenes deberán ser amplios y con un mínimo de 5 cm en el margen distal; sin embargo, a medida que nos acercamos al recto este margen se puede reducir hasta 2 cm con el objeto de salvar el esfínter (4, 5).

En cuanto a la ligadura de los vasos, usualmente la realizamos en su origen, no tanto por la erradicación de ganglios que podrían estar comprometidos cerca a la aorta abdominal, sino para condicionar una buena movilización del ángulo esplénico del colon y poder realizar anastomosis sin tensión. En los pacientes con cáncer de recto es importante tener presente la resección completa del meso-recto, como la disección lateral, ya que se ha determinado que la mayor recurrencia es por disección incompleta de esta última (6),

Otro factor a tener presente es el de la extensión directa del tumor a órganos vecinos, los que pueden ser extirpados en bloque, siendo los más frecuentes el intestino delgado, estómago, duodeno, bazo y pared abdominal; cualquiera de estos órganos puede ser extirpado parcial o totalmente junto con el tumor, Igual puede suceder con el uréter, el cuerpo o la cola del páncreas o incluso la cabeza del páncreas, a los que se puede practicar pancreatoduodenectomía en bloque con colectomía para casos muy seleccionados. En lesiones de recto, estos pueden comprometer vejiga, útero, vagina, debiendo realizarse remoción parcial o completa en cualquiera de los casos (1-3).

La quimioterapia adyuvante ha probado tener efecto benéfico en pacientes con cáncer de colon operados con ganglios positivos (Dukes C), mejorando el tiempo libre de enfermedad y la sobrevida. En pacientes con cáncer de recto avanzado, la combinación de radioterapia y quimioterapia ha demostrado una reducción en la recurrencia local, sin cambios en la sobrevida (7,8).

 

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

La preparación preoperatoria del intestino es un procedimiento fundamental para el éxito del tratamiento quirúrgico que consiste en la limpieza mecánica del colon: en los últimos tiempos lo realizamos con lavado gastrointestinal. El lavado gastrointestinal tiene la ventaja que se puede realizar el día anterior a la operación, disminuyendo el tiempo de hospitalización preoperatoria de 3-4 días a un sólo día; al igual que el paciente puede recibir dieta completa hasta el momento de su hospitalización. Se ingiere cuatro litros de solución isotónica en cuatro horas la tarde previa al día operatorio. En algunos pacientes que no pueden ingerirla, se hace a través de sonda nasogástrica. Es importante recordar que este lavado no debe realizarse en un tiempo mayor de cuatro horas por el peligro de absorberse, especialmente en pacientes con problemas cardiacos, lo que significa que una vez iniciado el procedimiento no debe interrumpirse. Completado el lavado gastrointestinal se procede con la administración de antibióticos orales, fundamentalmente eritromicina y metronidazol la noche previa a la intervención, con lo que se reduce, importantemente, la posibilidad de infección. Los pacientes que tienen obstrucción colónica no deben recibir este tipo de preparación. Una alternativa a tenerse en consideración es el uso de manitol administrado por vía oral en cantidad de 300 a 400 cc. en treinta minutos la tarde previa a la cirugía. Tampoco debe ser utilizada en caso de obstrucción (1,2).

 

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE COLON

El principio del tratamiento del cáncer de colon es la resección quirúrgica del colon enfermo, con los ganglios respectivos y los órganos vecinos. Es importante tener presente las posibles lesiones sincrónicas (6%) y el estado clínico general del paciente (1-3,9,10).

La resección amplia con linfadenectomía regional es la que ofrece las más altas posibilidades de cura en las lesiones localmente invasivas e incluso con metástasis ganglionares regionales.

Es importante tener presente la anatomía del colon con especial interés de los vasos arteriales, venosos y linfáticos. El colon derecho recibe irrigación arterial de la arteria mesentérica superior a través de sus ramas cólica media, cólica derecha e íleo-cólica. El colon transverso distal, descendente y sigmoides lo reciben de la arteria mesentérica inferior, a través de la arteria cólica izquierda y sigmoideas; ambos sistemas arteriales, derecho e izquierdo, se unen a través de la arteria marginal de Drumond. El sistema venoso corre paralelo al sistema arterial en sentido inverso, drenando en el sistema portal, lo que explica la diseminación al hígado. El sistema linfático se inicia en la misma pared del intestino, drenando sucesivamente en los ganglios epicólicos, paracólicos, los que drenan en los ganglios intermedios de los vasos cólicos, y finalmente en los ganglios principales a nivel del origen de las arterias mesentéricas superior e inferior.

 

ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS

Apenas abierta la cavidad abdominal se debe hacer una exhaustiva exploración a través de una incisión generosa para determinar el grado de extensión de enfermedad. El hígado se inspecciona y palpa cuidadosamente para buscar posibles lesiones metastásicas; se determina el compromiso de la pared del colon, así como los posibles órganos vecinos comprometidos, teniendo presente que aún cuando la enfermedad fuera metastásica, la resección es la mejor paleación. Igualmente, el compromiso vecino de otro órgano no es contraindicación para la resección.

 

CÁNCER DE COLON DERECHO

La operación curativa es la hemicolectomía derecha que incluye los últimos 5-10 cm de íleon, el colon derecho, la flexura hepática y el lado derecho del colon transverso, sin comprometer la arteria cólica media. Los pedículos linfovasculares extirpados incluyen a la arteria íleo-cólica, arteria cólica derecha y la rama derecha de la cólica media. Fig. 1.

 

Figura Nº1
Cáncer de Colon Derecho

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Las lesiones del colon derecho que incluyen las zonas cecal, colon ascendente o flexura hepática, pueden comprometer por vecindad, con infiltración de la pared abdominal en la primera, riñón derecho y/o uréter en la segunda duodeno páncreas y/o hígado en la tercera. En cualquiera de las tres eventualidades, si la lesión está confinada a la zona, se puede extirpar en bloque el órgano(s) con intención de cura. Así, en nuestra experiencia hemos extirpado parte de la pared abdominal en bloque con el tumor, o realizado nefrectomía en bloque con el tumor e incluso pancreatoduodenectomía y resección segmentaria de hígado en bloque, con tumores del ángulo hepático, con sobrevida importante (1).

 

CÁNCER DE COLON IZQUIERDO

Las lesiones del colon izquierdo exigen la remoción del colon transverso distal, el colon descendente y el sigmoides, con ligadura y división de la arteria mesentérica inferior en su nacimiento, sin incluir el recto. Al igual que en el colon derecho, los tumores pueden invadir órganos vecinos como es la cola del páncreas y/o el bazo, el riñón izquierdo y/o uréter, segmentos de intestino delgado, vejiga, etc. La resección radical debe incluir el órgano vecino comprometido como es pancreatectomía distal con esplenectomía, nefrectomía izquierda, resección segmentaria de intestino delgado, cistectomía parcial en bloque, etc. Fig. 2 (1,3,10, 11).

 

Figura Nº2
Cáncer de Colon Izquierdo

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CÁNCER DE COLON TRANSVERSO

Las lesiones del colon transverso requieren la resección segmentaria del colon transverso con anastomosis término-terminal; sin embargo, cuando la neoplasia está más cerca del ángulo esplénico, preferimos hacer una hemicolectomía derecha ampliada, seccionando la arteria cólica media en su raíz. Fig. 3.

 

CÁNCER DE COLON SIGMOIDES

Las lesiones del colon sigmoides y del recto alto se extirpan por resección anterior baja e incluye la remoción de la parte final de colon descendente, el colon sigmoides y de los dos tercios superiores del recto. Estas lesiones igualmente pueden comprometer órganos vecinos como la vejiga, útero, ovarios, intestino delgado, los que en determinadas circunstancias pueden ser extirpados en bloque con la lesión primaria. Fig. 4 (3,9,10).

 

Figura Nº3
Cáncer de Colon Transverso

Figura Nº4
Cáncer de Recto - Sigmoide

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CÁNCER SINCRÓNICO DEL COLON

La presencia de dos neoplasias en el colon (6-8%) exije cambiar el manejo operatorio. Las alternativas quirúrgicas son las de realizar colectomía subtotal (colon derecho, transverso, descendente y sigmoides, con anastomosis íleo-rectal); y la doble resección parcial, dependiendo de la localización de las lesiones (11,12).

 

LESIONES OBSTRUCTIVAS DEL COLON

Cuando enfrentamos a un paciente con neoplasia obstructiva del colon, es importante definir las características clínicas del paciente y los hallazgos operatorios, habida cuenta que no es posible prepararlo mecánicamente. Durante el acto operatorio, si la lesión es del colon derecho se debe realizar hemicolectomía derecha con anastomosis primaria íleo-colon transversa. Si por el contrario, el paciente se encuentra en mal estado general, y es una lesión muy extensa, la alternativa es realizar una anastomosis íleo-transversa sin resección; lo mismo vale para lesiones extensas de colon transverso del tipo irresecables, en los que realizamos una derivación íleo-colosigmoides (1,3).

En lesiones obstructivas de colon izquierdo, la hemicolectomía izquierda con colostomía a lo Hartmann, es la operación más frecuentemente realizada (resección del colon izquierdo, cierre del muñón distal y abocamiento del colon proximal). En los últimos tiempos, en casos muy seleccionados y habiendo realizado la hemicolectomía izquierda, practicamos lavado colónico intraoperatorio a través del muñón del apéndice extirpado, lo que permite la reconstrucción inmediata de anastomosis colo-rectal. Fig 5 (2). Este procedimiento debe realizarse en casos muy seleccionados, evitando la contaminación masiva de la cavidad peritoneal por razones obvias. Existen situaciones en que el paciente llega con gran distensión colónica y que exige una descompresión rápida más que una gran operación; en estos pacientes se debe realizar una colostomía descompresiva salvadora de vida y así poderlos preparar para la resección colónica. En casos extremos, se puede recurrir a administrar anestesia local en la fosa ileaca derecha y realizar una cecostomía en tubo (usar sonda de Pezzer Nº 28), lo que igualmente permite solucionar la emergencia y luego preparar al paciente para cirugía definitiva en un plazo de 5-7 días.

 

Figura 5

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE LAS ANASTOMOSIS

Clásicamente las anastomosis se han venido realizando con sutura manual en una o dos capas, utilizando el catgut crómico para la capa interna y la seda u algodón para la capa externa. En los últimos años, la aparición de la autosutura o sutura automática ha permitido reducir el tiempo operatorio y lo que es más importante, con la autosutura circular, salvar en muchos casos el esfínter anal. En la hemicolectomía derecha se puede utilizar sutura lineal para dividir el intestino delgado y grueso, y mediante una segunda sutura automática realizar anastomosis. En la anastomosis colo-rectal, la alternativa a la sutura manual es la autosutura circular (EEA ó lLS), la que facilita la anastomosis especialmente en lesiones del recto bajo. Fig. 6. (1,4,9, 11). Comparando una con otra, se ha podido observar que el índice de dehiscencia es muy similar, habiéndose observado diferencia especialmente en los cirujanos en entrenamiento, los que tienen un mayor índice de falla en sutura manual, debiendo recalcarse que cualquiera que sea el tipo de sutura a realizar, los factores más importantes para el éxito de una anastomosis son la adecuada irrigación, ausencia de tensión y ausencia de inflamación e infección, lo que reduce importantemente la morbimortalidad. La posición de Sims facilita la técnica quirúrgica. Fig 7.

 

Figura Nº

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Figura Nº7

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TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO

El manejo del cáncer de recto debe considerar el aspecto anatómico que influye directamente en la radicalidad de la cirugía. Sabemos que el adecuado margen distal es fundamental; que la amplitud de la pelvis es crítico para determinar el tipo de cirugía y que la posibilidad de diseminación submucosa distal al tumor es extremadamente baja y no mayor de 1,5-2 cm. También es importante recordar la disección lateral y del meso-recto, los que son factores determinantes en la recurrencia local y por ende en la sobrevida (1-3,6,11,13,14).

De lo expuesto, se puede deducir que la configuración pélvica del sexo masculino hace más difícil la operación que la pelvis ginecoide femenina; igual sucede con los pacientes obesos.

En líneas generales entre 20 a 45% de pacientes operados de cáncer de recto pueden presentar recurrencia local, la que está relacionada a disección ganglionar incompleta.

En relación a las metástasis ganglionares en el meso-recto se ha demostrado la necesidad de terapia adyuvante agresiva (radioterapia y quimioterapia).

Desde los primeros trabajos de Dukes, se ha demostrado que el cáncer de recto tiene una progresión a invadir las diferentes capas del recto y comprometer los ganglios linfáticos regionales, lo que exige una eficaz remoción del meso-recto y ligamento lateral para reducir la recurrencia local a 3-12%, con 55-60% de sobrevida a 5 años en enfermedad N1.

En lo referente al margen distal que clásicamente fue de 5 cm, en realidad con 2,5 a 3 cm es perfectamente suficiente, y en algunas circunstancias puede aceptarse hasta 1 cm. (lesiones protuidas, bien diferenciadas). Este cambio en lo referente al margen distal ha revolucionado el manejo de las lesiones del cáncer del recto que clásicamente se trataban por resección abdomino perineal (operación de Miles), recomendándose, en la actualidad, la resección con conservación de esfínter en los tumores del tercio medio y superior del recto (entre 5 y 15 cm), y en casos muy seleccionados del recto bajo (2,5,12,14).

 

Objetivos del tratamiento del cáncer de recto

1. Curación de la enfermedad.

2. Control local (evitar recurrencia pélvica).

3. Restauración de la continuidad intestinal.

4. Preservación de la función del esfínter ano-rectal.

5. Preservación de la función sexual-urinaria.

 

Tratamiento quirúrgico de las lesiones del tercio medio y superior

Todas las lesiones del tercio superior y la gran mayoría del tercio medio, pueden ser extirpadas a través de incisión abdominal con resección anterior baja; en todos los casos deberán tomarse los cuidados señalados anteriormente del margen distal, de la resección pélvica en bloque del meso-recto y disección lateral con la preservación simpática y para-simpática dentro de la fascia parietal pélvica. Mediante la preservación de las ramas nerviosas del simpático, así como las del para-simpático, se puede disminuir importantemente las complicaciones de impotencia y disfunción urinaria tradicionalmente asociadas con cirugía radical del recto.

Mediante la técnica de la resección anterior baja se ha logrado preservar el esfínter, reduciendo significativamente la morbilidad de la colostomía definitiva. En el Instituto de Enfermedades Neoplásicas, en una revisión comparando la frecuencia de resección abdomino perineal versus la resección anterior baja en los periodos 1980-1985 y 1986-1995, se ha podido observar una disminución de 80% a 60% en las resecciones abdomino perineales y un incremento de 20% a 38% de las resecciones anteriores (1,3,13,15).

 

Tratamiento de las lesiones del tercio distal del recto

En el tratamiento de las lesiones del tercio distal del recto, la gran mayoría requieren de la resección abdomino perineal (operación de Miles) (15), la que exige una incisión abdominal para la movilización del recto sigmoides desde el nivel de la arteria mesentérica inferior hasta los músculos elevadores del ano, combinándola con una incisión transperineal que completa la extirpación en bloque con el recto distal y ano. Estos pacientes requieren una colostomía permanente. Tanto para la resección abdomino perineal como para la resección anterior baja, recomendamos poner al paciente en posición de Sims, lo que permite trabajar con dos equipos quirúrgicos, reduciendo el tiempo operatorio.


Alternativas quirúrgicas

Recientemente la cirugía de preservación del esfínter anal ha resurgido debido a varios aspectos que señalamos:

1. El uso de la terapia adyuvante (radioterapia y quimioterapia), que ha demostrado disminuir significativamente la alta tasa de recurrencia local en pacientes de alto riesgo (16).

2. La aparición en el mercado de la sutura automática circular (5).

3. Se ha demostrado que el margen distal de 2 cm es suficientemente seguro como para preservar el esfínter anal (2,12).

En todas las anastomosis en las que se preserva el esfínter (anastomosis colo-rectal baja o colo-anal), la disección anatómica es similar a la de la resección abdomino perineal con la única diferencia de no practicar la parte perineal; como regla general se debe movilizar el ángulo esplénico para evitar tensión (3,5,11).

Mención especial hacemos en lo referente a colostomía temporal descompresiva; en líneas generales, en las operaciones de recto alto y medio con anastomosis manual o mecánica, no recomendamos rutinariamente la colostomía temporal desfuncionante, salvo situaciones específicas intra-operatorias ("anastornosisdifícil", pequeña fuga al momento de probar la anastomosis, hematoma, etc.). Por el contrario, en las lesiones extirpadas con anastomosis a 5 cm o menos del margen anal, recomendamos la colostomía descompresiva; sin embargo, en casos específicos, estando totalmente seguros de la integridad, vascularización, prueba negativa para fuga de la anastomosis, excelente estado nutricional, etc, se puede obviar la colostomía temporal.

La resección abdomino perineal es la operación ideal para las lesiones infiltrantes del recto distal (15). Al igual que la operación de conservación de esfínter, la disección abdominal viene desde el nivel de los vasos mesentéricos inferiores hasta los musculos elevadores del ano, en combinación con la incisión transperineal.

En pacientes ancianos con esfínter hipotónico severo, preferimos la resección del recto sigmoides a lo Hartmann, es decir, extirpando el recto sigmoides y cerrando un pequeño muñón distal con colostomía terminal, lo que evita el riesgo de una anastomosis muy baja y sobretodo la incompetencia esfinteriana que clínicamente se manifiesta por pérdida frecuente o permanente de materia fecal, convirtiéndose en la practica en una colostomía perineal que es clínicamente inmanejable.

La excisión local de lesiones pequeñas en el recto distal menores de 3 cm de tipo exofítico, bien diferenciadas con estadíos T1-T2 pueden ser manejados por escisión local. Fig. 8. En este sentido, la ecografía vaginal o endo-rectal puede precisar el grado de compromiso tumoral de la pared rectal, e incluso de la grasa y ganglios peri-rectales (2,5,10,11).

Esta demostrado que las lesiones T1 pueden ser tratadas con cirugía local, mientras que casos seleccionados con lesiones T2 se deben complementar con radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia (2,8,16).

 

Figura 8

Figura 9

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CÁNCER DE RECTO LOCALMENTE AVANZADO

Con alguna frecuencia vemos pacientes con lesiones del recto medio o bajo con infiltración circunferencial comprometiendo órganos vecinos (vejiga, vagina, etc.). Estos pacientes deben recibir preoperatoriamente radioterapia adyuvante con el objeto de reducir el tamaño del tumor y facilitar la intervención quirúrgica. Las estructuras adyacentes previamente comprometidas, deben ser extirpadas en bloque (1-3,7,8,16).

 

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

La cirugía laparoscópica en el manejo del cáncer colo-rectal se viene realizando desde hace algunos años en fase de experimentación, habiéndose podido documentar la factibilidad de la resección y disección ganglionar; sin embargo, los resultados a largo plazo están todavía pendientes. Con el mayor número de casos operados, las complicaciones operatorias vienen disminuyendo significativamente, dándole al paciente las ventajas observadas de menor dolor postoperatorio y de ingesta oral temprana, lo que ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes. Por otro lado, la cirugía paleativa puede jugar un rol importante en el manejo de estos enfermos. En nuestra experiencia, la colectomía con disección extendida se ha podido realizar demostrando la factibilidad técnica de remoción del órgano con amplios márgenes y con disección ganglionar adecuada, permitiendo su estadiaje. Fig. 9 (17,18).

 

ENFERMEDAD METASTÁSICA Y RECURRENTE

La recurrencia hepática ocurre en el 50% de los pacientes operados, presentándose dentro de los primeros dos años. El CEA ha demostrado tener valor en el monitoreo postoperatorio y tiene importancia cuando, habiendo estado alto, se normaliza con la operación inicial; a partir de ese momento, cualquier elevación en el postoperatorio mediato o tardío nos permite determinar la progresión de la enfermedad, especialmente locorregional y/o hepático.

La resección hepática para metástasis de colon y recto ofrece un 25-35% de sobrevida a 5 años, teniendo mejor pronóstico los pacientes asintomáticos cuya única metástasis puede ser extirpada con márgenes sanos. Sin embargo, un alto porcentaje de pacientes operados por metástasis hepática fallecen por recurrencia de la enfermedad (19).

 

TERAPIA ADYUVANTE

El uso de la radioterapia y la quimioterapia en el manejo del cáncer del recto avanzado (Dukes C), ha demostrado su importancia disminuyendo la recurrencia local y en algunos casos haciendo resecables lesiones inicialmente irresecables.

La aplicación de la radioterapia y quimioterapia puede realizarse antes del tratamiento quirúrgico o posterior a él, teniendo cada una de esas técnicas sus ventajas y desventajas que deberán ser discutidas con los respectivos especialistas antes de cualquier intento quirúrgico (7,8,16).

 

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