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Folia Dermatológica Peruana
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ISSN versión electrónica: 1609-7254

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Folia Dermatol.   2003; 14 (3) : 15-19

TRABAJOS ORIGINALES

Aspectos clínicos y epidemiológicos del loxocelismo, Hospital Regional Docente 
de Trujillo, enero 2001 a noviembre 2003*

Jenny Valverde 1


RESUMEN

Objetivo: Determinar las características clínicas y epidemiológicas del loxoscelismo.

Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el que se evaluaron un total de 20 pacientes con diagnóstico de loxoscelismo en el Hospital Regional Docente de Trujillo, en el periodo comprendido entre enero del año 2001 a noviembre del 2003.

Resultados: El grupo etáreo más afectado fue el de 21 a 40 años (55%). La relación varón/mujer fue de 0.81. El lugar de procedencia fue de zonas urbano-marginales y urbanas en el 90% de los casos. La ocupación ama de casa fue la más común en el 45% de los casos. La forma clínica más común fue la cutánea con 60%. La placa tipo livedoide se dio en el 45%, mientras que el 55% hicieron lesiones ampollares sero-hemáticas.


El síntoma principal fue el dolor en el 100% de los pacientes estudiados. La distribución topográfica fue más frecuente en las extremidades inferiores en el 45%. Se resolvieron las lesiones sin complicaciones en el 50%. La frecuencia estacional fue mayor en los meses de verano-otoño en el 70% de los casos. El tiempo transcurrido entre la mordedura y la ayuda médica fue menor de 24 horas en el 70% de los casos. Recibieron tratamiento antiloxoscélico el 55% de los pacientes. No se capturo ni se identificó la araña en el 55% de los casos. Hubo mayor registro de casos en el año 2003 con 40% .

Conclusiones: Se encontró mayor frecuencia en jóvenes, procedentes de zonas urbano-marginales y urbana con ocupación ama de casa. Así mismo, la forma clínica más frecuente fue la cutánea, con presentación tipo placa livedoide con presencia de ampollas sero-hemáticas. El dolor fue el síntoma principal en todos los pacientes, encontrándose la mayoría de lesiones en extremidades, resolviéndose sin complicaciones la mayoría de ellos.
Palabras clave: Loxoscelismo, clínica, epidemiología 


SUMMARY

Objective
:To determine the clinical and epidemiological characteristics of loxoscelism.

Methods: Descriptive study. We examined 20 patients with diagnosis of loxoscelism at the Regional Hospital of Trujillo between january 2001 and november 2003.

Results: The age group most common was between 21 to 40 years old (55%). The male/female ratio was 0.81. The most frequence procedences were areas around the city and the city in 90% of the cases. The majority of patients were house-wives (45%). The lesion most common was the cutaneous (60%). The 45% of patients presented livedoid plaques and the 55% hemorrhagic blisters. The pain was the principal symptom in all the patients. The majority of lesions were in extremities (45%). Resolution without complications was found in 50% of patients. The highest incidence was in summer-autumn with 70%. The illness time until to arrive to the hospital was within the first 24 hours in 70% of cases. 55% of the patients were treated with antiloxoscelic serum. The specimen did not was identified nor captured in 55% of cases, and the majority of cases occurred in 2003.

Conclusions: Loxoscelism was most frequent in young people of the areas around the city and in house-wives. The clinical cutaneous form, the livedoid plaque and the hemorrhagic blisters located in extremities were the most common presentations. The pain was the principal symptom. There were resolutions without complications in the majority of cases.

Key words: Loxoscelism, clinic, epidemiology

 

El Phylum artrópoda constituye aproximadamente el 75% del reino animal, una de las mayores clases dentro de los artrópodos son los arácnidos y de ellos sólo tres tienen importancia en medicina: Aranae (arañas), Scorpionida (escorpiones) y Acari (garrapatas y ácaros)(1). Por el estudio de fósiles, se considera a los arácnidos los animales terrestres más antiguos, llegando a nuestros días sin sufrir grandes cambios ni en su morfología ni en sus costumbres. De ellos, los más evolucionados son las arañas, que han conseguido adaptarse a diferentes hábitas y logrado desarrollar diversos mecanismos de defensa y captura de sus presas(1,2). Se conocen alrededor de 35000 especies de arañas a nivel mundial, y aunque todas las arañas producen veneno, solo un 0,05% de éstas suponen algún peligro para el hombre. Así tenemos a Latrodectus y Loxosceles de distribución mundial y a Atrax en Australia; sin embargo, el reparto geográfico de los animales venenosos demuestra que estos se encuentran más extendidos en las zonas intertropicales, templadas y calientes(3,4).
Se considera que 70 especies del género Loxosceles son importantes como causa de morbilidad humana(1). Las especies más conocidas de este género son Loxosceles rufipes (Lucas, 1834), L. rufescens (Dufour, 1820) y L. laeta (Nicolet, 1849), las dos últimas son cosmopolitas para las Américas. Otras arañas de este género son L. gaucho (Gertsch,1969) L. reclusa (Gertsch y Mulaik, 1940) y L. parrani (Newlands, 1981) distribuidas la primera en Suramérica y las otras en todo el mundo(3-7).
Las arañas del género Loxosceles son de hábitos domiciliarios y rurales, sedentarias y de actividad nocturna. Se las encuentra cohabitando la vivienda humana detrás de muebles, cuadros u otros objetos que se movilizan ocasionalmente y dentro de roperos o también en las grietas de las paredes. Suelen ser abundantes en las áreas urbanas. Por ejemplo: En la zona norte de Lima, Perú, como resultado de una encuesta se capturaron hasta 120 ejemplares en una sola vivienda. En las zonas rurales se encuentran en lugares secos sombreados y pedregosos, debajo de piedras y cortezas; en donde tejen telas algodonosas de morfología irregular. No es agresiva. Los accidentes se producen al vestirse, cuando se encuentra dentro de la ropa, durmiendo cuando la cama está en contacto con la pared o al colocar la mano detrás de muebles u otros objetos(4-6).
El loxoscelismo es el cuadro tóxico producido por el veneno que arañas del género Loxosceles inyectan en el momento de la mordedura. Puede presentarse bajo dos formas clínicas: Loxoscelismo cutáneo (LC) en el 84 a 90% de los casos y, la más grave, el loxoscelismo cutáneo-visceral (LCV) o sistémico en el 10 a 16% restante. No existe relación entre la forma clínica del loxoscelismo y el sitio de la mordedura o tamaño de la lesión local. A las pocas horas ya hay daño endotelial con trombocitopenia, disminución del fibrinógeno y aumento del tiempo parcial de tromboplastina activada. Ocurre oclusión de arteriolas, vénulas y capilares por trombos compuestos por leucocitos y plaquetas. A las 24 horas hay necrosis de todas las capas de la piel con un infiltrado de polimorfonucleares en el borde externo de la necrosis. El proceso hemolítico está mediado por la esfingomielinasa D presente en el veneno de la araña, responsable no sólo de la hemólisis, sino de la necrosis cutánea. El veneno contiene además: hialuronidasa, fosfolipasa, fosfohidrolasa, esterasa, fosfatasa alcalina y proteasa(6-11).
El paciente consulta 12 a 36 horas después de ocurrido el accidente, por el desarrollo de lesiones progresivas eritematosas y equimóticas en la piel de la zona mordida. Durante las primeras 6 a 12 horas de evolución se desarrolla una mácula violácea equimótica, rodeada por un área pálida isquémica, la que a su vez termina en un halo eritémato-violáceo mal delimitado. Esta lesión con 3 áreas bien diferenciadas es conocida como placa livedoide (de lívido: rojizo o amoratado) o mancha marmórea, que ocurre en aproximadamente un 75% de los casos. El dolor local se describe como quemadura de cigarrillo. A las 24 a 48 horas de ocurrida la mordedura, la placa se encuentra claramente constituida, es de coloración y de contornos irregulares, y alcanza una extensión muy variable, entre 3 mm y 35 cm. En la superficie suelen observarse una o más ampollas de contenido líquido o hemorrágico. Siete días después aparece escarificación y ulceración necrótica de evolución tórpida que puede durar de 4 a 8 semanas, y tener efectos cutáneo destructivos severos. Solo en raras ocasiones existe una adenopatía regional, la que es más frecuente cuando existe infección piógena secundaria. En otros casos se produce un extenso edema, sin eritema ni necrosis, especialmente cuando hay compromiso de la cara. El edema es duro, elástico y doloroso, pudiendo llegar a ser de gran tamaño. Todas las formas de loxoscelismo cutáneo son, en general, muy dolorosas a la palpación. La mionecrosis también ha sido reportada(7,10-11).
El loxoscelismo sistémico o cutáneo-visceral se presenta entre las 12 a 72 horas de ocurrida la mordedura(7), cuando la lesión cutánea no ha alcanzado mayor desarrollo, y se acompaña de escalofríos, fiebre, hemólisis intravascular, ictericia, trastornos de la coagulación sanguínea, coagulación intravascular (CID) y diversos grados de compromiso renal y muerte. La principal causa de muerte es la falla renal aguda y la CID(11). Un factor de riesgo para esta forma es la presentación de la lesión cutánea a nivel torácico y abdominal(12-15).
El desconocimiento de los signos y síntomas iniciales producidos por la picadura de estos arácnidos es un factor que condiciona la llegada tardía de los enfermos a los centros de atención primaria de salud, y más tardía aún a los centros de atención especializada. Así, por ejemplo, en Lima el 50% de los enfermos acudieron a la primera consulta médica después de las 24 horas de ocurrir el accidente. La situación es todavía más critica porque aún no hay métodos auxiliares de diagnóstico capaces de confirmar el loxoscelismo, especialmente en aquellos casos en que el enfermo acude en busca de atención médica sin llevar el arácnido agresor para que se identifique(6,15-19). El diagnóstico es pues eminentemente clínico. El diagnóstico diferencial debería hacerse con: mordeduras y picaduras de otros artrópodos, piodermitis, anemias hemolíticas hereditarias, anemias hemolíticas adquiridas, infecciones por clostridium, úlcera isquémica vascular, etc(13).
Varios tratamientos han sido propuestos(7-11), entre los que se encuentra el uso de analgésicos, suero antiaracnídico polivalente(11-25), oxígeno hiperbárico, excisión quirúrgica, esteroides sistémicos intralesionales y sulfonas(11-18), además de la terapia de sostenimiento.
La morbilidad y mortalidad resultantes tienen importancia en la práctica médica de países que, como el Perú, poseen condiciones ecológicas que favorecen la proliferación de dichos animales. Se constituye, pues, en un verdadero problema de salud pública, sobretodo en la zona norte del país, donde es elevado el índice de infestación intradomiciliaria por arañas de género Loxosceles(7). Es por este motivo y por la carencia de estudios realizados en nuestra región, que se realiza el presente trabajo, teniendo como objetivo determinar las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de loxoscelismo en el Hospital Regional Docente de Trujillo.

MATERIALES Y MÉTODOS

arriba

Se realizó un trabajo descriptivo retrospectivo en que se incluyeron 20 casos registrados de loxoscelismo atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo desde enero del 2001 a noviembre del 2003.
Para cada uno de los casos se confeccionó una ficha individual con los datos obtenidos del registro epidemiológico del Ministerio de Salud y de la revisión de las historias clínicas respectivas. Para el análisis estadístico se empleó tabulaciones en patrones de clasificación simple, expresados en frecuencias relativas y absolutas, medias y desviación estándar.

Durante el periodo estudiado en el Hospital Regional Docente de Trujillo, se registraron 20 casos de Loxoscelismo. Se encontró que el 55% (11/9) de los pacientes fueron del sexo femenino, siendo la relación varón/mujer de 0.81. El grupo etáreo más afectado fue el de 21 a 40 años, con 11 casos (55%), seguido por el 0 a 20 años, con 25% (5 casos). La menor edad registrada fue de 2 años 3 meses, mientras que el de mayor edad fue de 66 años. Se encontró que 3 pacientes fueron menores de 10 años (15%). Según la ocupación, ama de casa fue la de mayor frecuencia con 45% (9 pacientes), mientras que estudiante con 4 pacientes (20%) fue el segundo en frecuencia. El lugar de procedencia fue predominantemente urbano-marginal y urbano con 9 pacientes cada uno, haciendo un total de 90% (18 pacientes); solo 2 pacientes pertenecieron al área rural (10%).
Con respecto a la forma clínica; la forma cutánea fue la más común con 12 casos (60%), mientras que la forma cutáneo-visceral se presentó en 8 casos ( 40%). Se encontró lesiones de tipo placa livedoide en 9 pacientes (45%) y la formación de lesión ampollar con contenido serohemático en 11 de los pacientes estudiados (55%) (Fotografía 1). 
El síntoma principal en todos los pacientes estudiados fue dolor tipo urente o tipo latido (100%). La distribución topográfica de los pacientes fue en extremidades inferiores en el 45% (9 casos), seguida de extremidades superiores en el 35% (7 casos) y finalmente el 20 % en tronco (4 casos). No se reportó ninguna lesión en cara (Fotografía 2). La distribución de casos según complicaciones fue: resolución sin complicaciones en 10 casos (50%), úlcera-necrosis en 7 casos (35%), úlcera en 2 casos (10%) y finalmente insuficiencia renal aguda en 1 caso (5%).
(Fotografía 3).
La frecuencia estacional fue más común en verano-otoño con 70% (14 casos) y para invierno-primavera le correspondió 6 casos (30%). Según año calendario se han registrado el mayor número de casos en el 2003 con 8 (40%), seguido del 2002 con 7 casos (35%) y finalmente en el 2001 con 5 casos (25%).
El tiempo de enfermedad al llegar a la consulta fue de 0 a 24 horas en 14 pacientes (70%) y de 1 a 5 días para 6 pacientes (30%). El menor tiempo empleado en acudir al hospital fue de 1 hora 20 minutos y el mayor tiempo fue de 5 días. Recibieron terapia con suero antiloxoscélico 11 pacientes (55%), de los cuales recibieron dentro de las primeras 24 horas 9 pacientes (82%) y 2 pacientes recibieron la terapia después de las 24 h (18%). Finalmente, solo se identificó y capturó la araña en 1 paciente (5%), se identificó pero no capturó en 8 casos (40%), mientras que no se identificó ni se capturó en la mayoría de los casos (55%).

Estudios como el nuestro, pero realizados anteriormente y en otras ciudades de nuestro país como Lima y Arequipa(7,15), demuestran que no hay diferencia estadísticamente significativa en cuanto a sexo, concordando también con referencias internacionales(1,3-4,11-14). La afectación se dio predominantemente en población joven, del rango de los 21 a 40 años como demuestran estudios realizados en población adulta(1-2,4,7,15). Sin embargo, cabe resaltar que nuestro paciente de menor edad tuvo 2 años 3 meses, es decir, puede presentarse en cualquier edad; además, el 15% de los casos se presentó en menores de 10 años(17).
Los accidentes, si bien se dieron en casi todos los meses del año, predominaron en los meses calurosos (verano-otoño en un 70% de los casos), símil a lo reportado en estudios anteriores(1-2,4-7,15,17).
La ocupación de estos pacientes en su mayoría es ama de casa, seguida de estudiante, lo que concuerda con el rango etáreo encontrado. La procedencia de estos pacientes en el 90% de los casos es de zonas urbano-marginales y urbanas, lo que concuerda con el hábitat de estos artrópodos; siendo la mayoría de estos accidentes intradomiciliarios, datos ya registrados anteriormente(7,15).
Con respecto a la forma clínica, la cutánea fue la más comúnmente encontrada (60% de los casos), datos que difieren de lo encontrado por Berhman(17). El tipo livedoide y la formación de lesiones ampollares con contenido sero-hemático fue la forma clínica más común, siendo el principal síntoma manifestado el dolor de tipo urente o latido en el 100% de los casos, lo que es igual a lo reportado (7,15). En cuanto a la distribución topográfica, tampoco encontramos diferentes hallazgos a lo publicado por la literatura tanto nacional como extranjera, pues fueron las extremidades inferiores las más acometidas. Cabe mencionar que ningún paciente presentó lesiones en cara.
Acudieron dentro de las primeras 24 horas al hospital el 70% de los casos y solo después de un periodo de 1 a 5 días el 30% de los casos; siendo el menor tiempo de 1 hora 20 minutos y el de mayor tiempo de 5 días, datos poco registrados en estudios anteriores(7, 15).
Se registró resolución sin complicaciones en la mayoría de los casos (50%) y 7 pacientes presentaron úlcera con necrosis (35%); solo un paciente hizo insuficiencia renal aguda (5%).
Algo importante y que actualmente está en controversia es el uso del suero antiloxoscélico. Nueve pacientes lo recibieron antes de transcurridas 24 horas y 2 pacientes después. Lo que la literatura refiere es que debe ser usado preferentemente en las primeras 4 a 6 horas; sin embargo, nuestros pacientes tardaron más horas en buscar ayuda médica. Por lo tanto, cabe preguntarse si realmente fue importante dentro de la terapia esta medida(3,7,12-15,22,25).
Otro dato importante que debemos añadir y que no encontramos en estudios nacionales es la importancia de la identificación y captura del arácnido. Se identificó y capturó al animal en un solo caso (5%), se identificó pero no se capturó en 8 casos (40%) y finalmente no se identificó ni se capturó en la mayoría de casos (55%). Asímismo, se encontró un mal registro de datos, muchas veces incompletos, lo que nos obligó a buscar historias clínicas anteriores para poder llenar correctamente las fichas epidemiológicas; esto es en parte explicable por la falta de verdaderos programas de prevención y educación para nuestra población.

De acuerdo con lo analizado podemos concluir que para nuestra población estudiada en el Hospital Regional Docente de Trujillo en el período del 2001 a noviembre del 2003:

  • No hubo predominio en relación al sexo.

  • El grupo etáreo más afectado fue el de 21 a 40 años.

  • La ocupación ama de casa fue la más frecuente.

  • La mayoría de los pacientes provenían de zonas urbano-marginales y urbanas.

  • La forma clínica más común fue la cutánea, de tipo livedoide, desarrollando la mayoría de nuestros pacientes lesiones ampollares serohemáticas.

  • El síntoma principal y común en el 100% de los pacientes fue el dolor.

  • La distribución topográfica fue más común en extremidades inferiores.

  • Se resolvieron las lesiones sin complicaciones en la mayoría de los casos.

  • Con respecto a la frecuencia estacional, fue mayor en los meses de verano-otoño.

  • El tiempo transcurrido entre la mordedura y la ayuda médica recibida fue menor a 24 horas en la mayoría de los casos.

  • Recibieron tratamiento antiloxoscélico el 55% de los pacientes; de estos, el 81% de lo hizo dentro de las primeras 24 horas.

  • No se identificó ni se capturó la araña en el 55% de los casos.
    Según año calendario se obtuvo el mayor registro durante el 2003.

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arriba

*Trabajo original ganador de la Beca Janssen-Cilag (otorgada en diciembre del 2003).
1 Médico Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Correo electrónico: jennyvalverde@speedy.com.pe



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