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Folia Dermatológica Peruana
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ISSN versión electrónica: 1609-7254

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Folia Dermatol.   2003; 14 (3) : 41-45

REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS

María Del Carmen Castro



EXPRESIÓN DEL ANTÍGENO LINFOCITARIO CUTÁNEO EN LAS PLACAS ALOPÉCICAS DE PACIENTES CON ALOPECIA AREATA

Lacueva L, Hausmann G, Ferrando J. Med Cutan Iber Lat Am 2003; 31(3): 161-172.


       La alopecia areata (AA) es una enfermedad que afecta al folículo piloso de un modo potencialmente reversible, ocasionando una o varias placas alopécicas e incluso alopecia universal. La etiología de la AA es desconocida; sin embargo, existen argumentos para considerarla como un proceso de naturaleza autoinmune, como son: asociación a otras enfermedades de naturaleza autoinmune, beneficio del tratamiento inmunomodulador inmunosupresor; predisposición genética; observación de fenómenos inmunológicos generales como autoanticuerpos (AuAc) circulantes inespecíficos y órgano-específicos contra estructuras foliculares y no foliculares; y hallazgo de fenómenos inmunológicos «in situ».

       El objetivo de los autores al realizar este trabajo fue el análisis cualitativo y cuantitativo del infiltrado inflamatorio presente en las placas alopécicas de cuero cabelludo de pacientes con alopecia areata (AA) a nivel intraepidérmico, intrafolicular, perifolicular y perivascular, así como de la expresión del antígeno lilnfocitario cutáneo (CLA) por las células de este infiltrado.

       Para ello, contaron con 20 muestras de cuero cabelludo (cc): 12 obtenidas de la periferia de placas alopécicas de pacientes con diferentes formas clínicas de AA (en los casos de AA total y AA universal se tomaron de la región occipital) y 8 de individuos control aparentemente sanos. Se realizó estudio inmunohistoquímico con los anticuerpos monoclonales (AcMo) anti-CD1a, anti-CD4, anti-CD8, anti-CD68 y HECA-452 (anti CLA) según la técnica de la biotina-estreptoavidina-peroxidasa.

       Los resultados mostraron que la mayor celularidad en las placas de AA, correspondió a las áreas perifolicular y perivascular, donde observaron un 34% y 36% de las células del infiltrado respectivamente. El fenotipo predominante fue de linfocitos T cooperadores (CD4), que suponían el 41% del total de células. La relación linfocitos T CD4/CD8 fue 5.2. En cuanto a las secciones de cuero cabelludo (cc) sano, el predominio de infiltrado se observó a nivel intraepidérmico (51%). Las células de Langerhans fueron el 76% de ese infiltrado y el cociente CD4-CD8 fue de 1.47.

       Respecto a la expresión del CLA, el 29% de las células en las muestras de AA se tiñeron con HECA-452. Es decir, fue casi seis veces superior a la expresión del CLA en las secciones de cc sano, en las que solo el 5% de las células fueron HECA-452 positivas.

       Los autores concluyen que los datos obtenidos dan soporte a la hipótesis de que el CLA probablemente está implicado en la etiopatogenia de la AA, posiblemente favoreciendo los movimientos migratorios de las células inmunocompetentes de la piel, secundarios a la manifestación autoantigénica.

 
ACRODERMATITIS PAPULAR INFANTIL

Martínez A. Piel 2003; 18(7): 347-9.

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       En esta editorial, el autor hace una revisión de la acrodermatitis papular infantil. Ésta es una erupción descrita inicialmente por Gianotti en 1955. Primero se la relacionó con la hepatitis y casi 20 años después con el virus de la hepatitis B, principalmente el subtipo ayw. La acrodermatitis papular infantil ha de ser considerada como uno de los mejores ejemplos de respuesta cutánea frente a diferentes infecciones virales e inmunizaciones, si bien no se conoce con exactitud su patogenia. Aunque podrían estar presentes inmunocomplejos circulantes, algunos estudios histológicos no han confirmado la evidencia de una vasculitis con depósito de inmunocomplejos.

       En los primeros años de la década de los noventa, Caputo y col. revisaron 308 casos para conocer la etiología de esta enfermedad, y se pudo comprobar que los casos atribuidos al VHB no llegaban al 25%. El autor de este artículo refiere haber diagnosticado 17 casos, entre 1999 y 2001, sin que ninguno estuviera asociado al VHB.

       La acrodermatitis papular infantil presenta lesiones cutáneas monomorfas, de tipo papular o paulovesicular, con superficie plana, de color entre rosado y marrón, de 1 a 10mm, de número variable, simétrica en mejillas, nalgas, superficie de extensión de miembros superiores e inferiores, y con una duración entre 3 y 5 semanas. Además de esta forma típica, existe también pequeñas variaciones: confluencia de lesiones, prurito que suele acompañar a las lesiones papulovesiculares y localización en pabellones auriculares. Se presenta además un periodo febril de poca intensidad, 7 a 10 días antes, acompañados de manifestaciones catarrales.

       Se puede asociar con las vacunaciones o las infecciones virales. Entre las primeras, se ha asociado a la influenza, pertussis, difteria, triple vírica y hepatitis B. Entre las infecciones, se ha relacionado con los virus Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), hepatitis A, B y C, poxvirus, parvovirus B19, herpesvirus 6, coxsackievirus A16, B4 y B5, virus de la inmunodeficiencia humana y virus ECHO. Los diagnósticos diferenciales son variados: picadura de insectos, urticaria, reacciones frente a fármacos, liquen plano, histiocitosis de células de Langerhans y púrpura de Schönlein-Henoch. Los emolientes o corticoides de baja potencia son suficientes para el tratamiento.

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA PERIORIFICIAL DE LA INFANCIA. ESTUDIO CLÍNICO DE 10 CASOS

Medina D, Orozco J, Beirana A, Alonzo-Romero L. Piel 2003; 18(7): 359-63.

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       La enfermedad granulomatosa periorificial de la infancia es una erupción papulosa, micronodular, ocasionalmente pustulosa, que suele afectar con más frecuencia el área perioral; pero en los casos infantiles puede afectar también el área perinasal y periocular. No tiene predominio de raza y el grupo de edad en que aparece son los escolares y adolescentes, aunque se han descrito casos en menores de un año. La gran mayoría de los pacientes tiene historia de haber utilizado esteroides tópicos; sin embargo, hay otras sustancias que parecen estar implicadas en la fisiopatología de esta enfermedad como cremas cosméticas, homeopáticas, gomas de mascar, pasta de dientes que contengan pirofosfato o fluoruros.

       Los estudios histopatológicos han evidenciado diversas imágenes, que van desde un patrón de dermatitis subaguda hasta infiltrados granulomatosos.

       En diversos lugares del mundo, la automedicación y la indiscriminada prescripción de esteroides tópicos han llevado al incremento en la aparición de esta enfermedad tanto en niños como en adultos.

       Los autores realizaron un estudio prospectivo, longitudinal y observacional que incluyó a pacientes con diagnóstico clínico de dermatosis periorificial de la cara, menores de 18 años de edad y con antecedente o no de uso de esteroides tópicos durante un periodo de 2 años. El resultado del presente estudio fue la presentación de 10 casos de niños con enfermedad periorificial de la infancia, cuyos hallazgos clínicos fueron similares: predominó el sexo masculino y la media de edad fue de 7.6 años, todos presentaron respuesta al tratamiento con metronidazol en gel.

FOTORREJUVENECIMIENTO DE LAS MANOS

Landa N, Torrontegui J, Zabalza I, Aspiazu JL. Piel 2003; 18(5): 235-9.

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       El fotoenvejecimiento de las manos se caracteriza por la aparición de lesiones pigmentadas o lentigos, atrofia cutánea, laxitud o pérdida de elasticidad de la piel y arrugas. Existe un interés creciente en el desarrollo de métodos no agresivos para tratar la piel fotoenvejecida. Según los autores, el propósito de este estudio es evaluar la eficacia de la luz pulsada intensa (LPI).

       Trataron a 18 pacientes con grados variables de fotoenvejecimiento de la piel del dorso de las manos. Aplicaron en todo el dorso de la mano tres sesiones de un sistema de LPI, no láser y no ablativo, en intervalos de 4 a 6 semanas. Las energías fueron de 32 a 41 J/cm2. Se valoraron por separado el grado de aclaración de los lentigos y las arrugas, y la textura de la piel, mediante la siguiente escala de resultados: malo (0-25%), regular (26-50%), bueno (51-75%) y excelente (76-100%). Además, a tres de los pacientes se les realizó biopsias cutáneas antes y después de las tres sesiones para analizar los cambios histológicos en la piel tratada.

       Objetivaron una aclaración buena o excelente de los lentigos en 16 de los 18 pacientes. Adicionalmente, la piel del dorso de las manos adquirió mejor textura y elasticidad en 15 de los 18 casos tratados. En conjunto, los pacientes estuvieron muy satisfechos con el resultado. El tratamiento fue rápido, seguro, cómodo y sin efectos secundarios importantes; además, no se requirió anestesia previa ni baja laboral postramiemto. Los autores concluyen que el tratamiento con LPI es un tratamiento eficaz, seguro y rápido para el rejuvenecimiento de la piel de las manos, y con él se logra mejorar, al mismo tiempo, los lentigos y la textura de la piel.

OTRAS APLICACIONES DE TACROLIMUS TÓPICO

Ribera M, Fernández N. Piel 2003; 18(5): 278-84.

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       El tacrolimus tópico es el primer inmunomodulador tópico no corticoide desarrollado para el tratamiento de la dermatitis atópica. Su aparición supone un hito terapéutico tan importante en dermatología como lo fueron los corticoides, los antihistamínico y los retinoides. Su eficacia y seguridad en la dermatitis atópica se ha demostrado en numerosos estudios, y cumple los criterios de la medicina basada en la evidencia. Esta eficacia, el inicio rápido de la respuesta y la ausencia de taquifilaxia, así como de efecto rebote, lo hace muy atractivo para el tratamiento de diversas enfermedades crónicas de la piel mediadas por mecanismos inflamatorios de tipo celular.

       Las enfermedades susceptibles de ser tratadas son: dermatosis erosiva del cuero cabelludo, erupción polimorfolumínica, infiltrado linfocitario de Jessner, liquen escleroatrófico genital, linfocitoma benigno del cutis, premicosis fungoide, prurigo actínico, prurigo nodular y rosácea.

       Además, se ha ensayado el uso de tacrolimus tópico en series cortas y casos clínicos en otras entidades (indicaciones no aprobadas): alopecia areata, colitis ulcerativa, dermatitis actínica crónica, dermatitis de contacto, dermatitis de contacto alérgica, dermatitis palpebral, dermatitis por estasis venosa, dermatitis seborreica, eczemas en cara, eczema dishidrótico, eczema esteatósico, enfermedad de Crohn perianal y perioral, enfermedad del injerto contra el huésped, epidermolisis bulosa, foliculitis eosinofílica, ictiosis lineal circunfleja, liquen plano, liquen plano oral, lupus eritematosos cutáneo crónico, pénfigo vulgar, pioderma gangrenoso, prurito urémico, psoriasis, rosácea inducida por esteroides, sarcoidosis, úlceras plantares, vasculitis y vitíligo.

       Los autores refieren además que se está trabajando para desarrollar nuevos excipientes para cada caso. A pesar de la mínima absorción sistémica demostrada en el eczema atópico, la limitación para el ensayo terapéutico de tacrolimus en las dermatosis comentadas y en otras posibles viene dada por la posibilidad de absorción del fármaco cuando se usa en superficies extensas con alteraciones de la barrera epidérmica. En estos casos se deberá tener precaución, y en caso de utilizarlo en un proceso en el que no haya sido probado con anterioridad y existan dudas respecto a su posible absorción, será recomendable medir los valores plasmáticos del medicamento.

EPIDERMOLISIS AMPOLLOSA ADQUIRIDA MEDIADA POR IgA: DOS CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Vodegel RM, de Jong MC, Pas HH, Jonkman MF. J Am Acad Dermatol 2002; 47(6): 919-925.

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       Los autores describen a dos pacientes adultos con una dermatosis ampollosa sub-epidérmica con depósitos exclusivos de IgA en la membrana basal epidérmica localizados en la zona de la sub-lámina densa, demostrado por microscopía inmunoelectrónica directa. La microscopía de inmunoflurescencia indirecta del suero de los pacientes mostró autoanticuerpos circulantes IgA que se unían exclusivamente al lado dérmico del sustrado de piel separada con ClNa.

       El análisis de inmunoblot mediante extractos dérmicos y queratinocíticos fue negativo. La microscopía de inmunoflurescencia indirecta mediante piel con déficit de colágeno tipo VII (sustrato «noqueado») no mostró unión de IgA, mientras que se apreció un depósito lineal en la membrana basal epidérmica en la piel humana normal. El autoantígeno de los pacientes fue por lo tanto el colágeno tipo VII. Se realizó un diagnóstico de epidermolisis ampollosa adquirida mediada por IgA (IgA-EAA).

       Los autores refieren haber revisado sistemáticamente la literatura sobre este conjunto de pacientes con dermatosis IgA lineal sobre la base de los criterios de unión exclusiva de la IgA sérica al lado dérmico de la piel separada con sal o depósitos de IgA en la sub-lámina densa mediante microscopía inmunoelectrónica directa o indirecta. Refieren los autores que aprendieron que la IgA-EAA es clínicamente indistinguible del tipo clásico «lámina lúcida» de dermatosis IgA lineal o del tipo inflamatorio de epidermolisis ampollosa adquirida mediada por IgG (IgG-EAA). Solo una minoría de los pacientes con IgA-EAA mostró quistes de milium o cicatrización, o presentó síntomas oculares resistentes al tratamiento al igual que en el tipo ampolloso e IgG-EAA. La mayor parte de los paciente con IgA-EAA respondieron al tratamiento con dapsona.

TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS DISHIDRÓTICA DE LAS MANOS CON TOXINA BOTULÍNICA INTRADÉRMICA

Swartling C, Naver H, Lindberg M, Anveden I. J Am Acad Dermatol 2002; 47(5): 667-71.

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       Los autores refieren que la toxina botulínica (Btx A) se ha empleado recientemente en el tratamiento de la hiperhidrosis focal. La hiperhidrosis es asimismo un factor agravante en casi el 40% de los pacientes con eczema dishidrótico de las manos. Refieren que el objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de las inyecciones intradérmicas de Btx A sobre la dermatitis en los pacientes con dermatitis en los pacientes con dermatitis vesiculosa de las manos.

       Para esto, 10 pacientes con dematosis vesiculosa fueron tratados en una mano con Btx A intradérmica (162 U de Botox) con el lado no tratado como control. La autovaloración en una escala del uno al cinco tras el seguimiento de 5-6 semanas tras la inyección (efecto nulo, ligero, moderado, bueno o muy bueno) mostró que 7 de los 10 pacientes experimentaron un efecto bueno o muy bueno. Se evidenció una disminución del prurito con una escala lineal visual análoga con una media del 39% en el lado tratado comparado con un aumento del 52% en el lado no tratado. Estos hallazgos fueron apoyados por la evaluación de los signos clínicos. Seis de los siete pacientes que experimentaron un efecto bueno o muy bueno presentaban, asimismo, un sudor agravante en las manos o que empeoraban durante el verano.

       Los autores concluyen que la Btx A puede ser una valiosa alternativa para los pacientes con eczema de las manos de tipo vesiculoso refractario al tratamiento, especialmente con hiperhidrosis o empeoramiento durante el verano.

LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A INFECCIONES POR FUSARIUM

Bodey GP, Boktour M, Mays S, Duvic M, Kontoyiannis D, Hachem R, Raad I. J Am Acad Dermatol 2002; 47(5): 659-666.

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       Las especies del género Fusarium son hongos prevalentes en el suelo y en el aire en muchas partes del mundo. Pueden producir infecciones cutáneas locales, incluyendo la onicomicosis y las infecciones de quemaduras y heridas quirúrgicas. Más importante aún, es que las especies de Fusarium pueden provocar infecciones diseminadas con afección de múltiples órganos y numerosas lesiones en la piel. La infección diseminada aparece casi exclusivamente en pacientes con neutropenia prolongada grave y en pacientes con leucemia aguda o en aquellos sometidos a un trasplante de médula ósea.

       Los autores han revisado las lesiones cutáneas que aparecieron en una gran serie de pacientes con infección por Fusarium en un hospital oncológico. Identificaron a 35 pacientes con cáncer que tuvieron infecciones cutáneas localizadas primarias, en 4 pacientes las lesiones de la piel se asociaron con infecciones de los senos paranasales y 5 con onicomicosis. Todos los pacientes, excepto 3 con onicomicosis, sufrieron neoplasias hematológicas y neutropenia. Las lesiones cutáneas asociadas con infección diseminada incluyeron máculas rojas o grises, pápulas (algunas con necrosis central o escaras), pústulas y nódulos subcutáneos. En la mayor parte de los pacientes aparecieron simultáneamente lesiones variadas. Las máculas múltiples rojas o grises con ulceración o con escara negra central son características de la infección por Fusarium. La infección diseminada puede originarse a partir de lesiones cutáneas o de una onicomicosis. La mayoría de las infecciones no suelen responder al tratamiento antifúngico a menos que la neutropenia del paciente se haya resuelto.

SÍNDROME DE GUANTES Y CALCETINES: HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS PRECOCES Y TARDÍOS

Smith SB, Libow LF, Elston DM, Bernert RA, Warschaw KE. J Am Acad Dermatol 2002; 47(5): 749-54.

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       El síndrome de guantes y calcetín (SGC) es un exantema poco frecuente, mayoritariamente causado por parvovirus B19. Otras denominaciones utilizadas incluyen SGC papular purpúrico, SGC purpúrico, SGC petequial y síndrome papular-purpúrico de guantes y calcetín.

       El exantema se localiza predominantemente en las manos y en los pies. Los síntomas iniciales incluyen edema, eritema, parestesia y prurito. Posteriormente, se desarrollan lesiones papulares eritematosas, petequiales o purpúricas, y se extienden centrípetamente. Las lesiones tienden a confluir en las zonas distales de las muñecas y tobillos dando lugar a una distribución en guantes y calcetines. Se observa una resolución espontánea a las pocas semanas con la consiguiente descamación.

       Algunos autores han descrito síntomas y signos constitucionales durante la evolución de este proceso que incluyen fiebre durante varios días tras el inicio de la erupción, edema, astenia, cefaleas, anorexia, artralgias, linfadenopatías, malestar, petequias en el paladar duro, vesiculo-pústulas en el paladar, erosiones mucosas y labios hinchados con erosiones dolorosas.

       El objetivo de los autores al realizar este trabajo fue describir los hallazgos histopatológicos precoces y tardíos de SGC, para lo cual realizaron el estudio histopatológico de las biopsias de un paciente con SGC y revisaron las descripciones de literatura inglesa de SGC comparando las descripciones histológicas descritas.
Se han descrito un total de 46 casos de SGC en la literatura inglesa. En 18 de ellos, se describieron los hallazgos histopatológicos. Las manifestaciones histológicas del caso descrito evolucionaron desde un infiltrado linfoide perivascular superficial no específico a una dermatitis de interfase vacuolar con queratinocitos necróticos, extravasación de eritrocitos y un infiltrado linfoide perivascular e intersticial.

       Las lesiones precoces del SGC muestran hallazgos no específicos comunes a distintos exantemas virales. Los hallazgos tardíos, de un exantema plenamente desarrollado, demuestran una dermatitis vacuolar de interfase con queratinocitos necróticos, un infiltrado superficial perivascular e intersticial y hemorragia dérmica. Estos hallazgos patológicos tardíos, junto con el aspecto clínico del SGC, pueden ayudar a distinguirlo de otras entidades.

ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICO CUANTITATIVO DEL ÍNDICE DE PROLIFERACIÓN Y DE APOPTOSIS EN LOS COMEDONES CERRADOS MICROQUÍSTICOS EN EL ACNÉ VULGARIS

Vignale R, Reissenweber N. Med Cutan Iber Lat Am 2003; 31(4): 238-242.

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       El acné es una afección multifactorial del folículo pilosebáceo. La hiperqueratinización en el infrainfundíbulo constituye el primer elemento en la formación de comedomes.

       Los autores estudiaron con técnicas de inmunohistoquímica 20 biopsias de pacientes con acné vulgaris que presentaban comedones microquísticos o cerrados en sus primeras etapas. En la unidad pilosebácea se efectuaron el índice de proliferación (PCNA) y de apoptosis (TUNEL). Se compararon con 5 pacientes sin acné. No se estudiaron los comedones abiertos que son formas clínicas e histopatológicas diferentes en sus primeras etapas.

       Los estudios fueron efectuados en tres áreas diferentes de la unidad pilosebácea: epidermis de superficie cercana al ostium, epitelio del infrainfundíbulo y del ducto de la glándula sebácea. Los resultados evidenciaron que ambos índices están significativamente elevados en el infrainfundíbulo y en el ducto de la glándula sebácea, comparada con la epidermis del ostium. En estos comedones quísticos cerrados hay una mayor actividad mitótica y un mayor índice de apoptosis celular. Ambos elementos determinan un aumento de la «descamación», produciendo una hiperqueratosis en todo el folículo pilosebáceo. Esto sugiere que en la formación de estas clases de comedones, el folículo piloso, ducto y glándula sebácea funcionan y responden como una unidad en pacientes con acné.

       Los autores señalan que la hiperqueratinización, en los primeros estadios de estos comedones cerrados, es tan importante en el ducto sebáceo como en el infrainfundíbulo. Este fenómeno no sucede en las primeras etapas de los comedones abiertos.

 

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*Trabajo original ganador de la Beca Ntología del Hospil Regional Docente de Trujillo.
Correo electrónico: jennyvalverde@speedy.com.pe

 

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