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Folia Dermatológica Peruana
© Círculo Dermatológico del Perú
ISSN versión electrónica: 1609-7254

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Folia Dermatol.   2003; 14 (3) : 35-38

DERMATOLOGÍA COSMÉTICA

Hiperhidrosis: una patología con solución

M.Cecilia Orlandi1


INTRODUCCIÓN

       La hiperhidrosis es una patología frecuente, que afecta a hombres y mujeres de diferentes edades, pudiendo transformarse en un serio problema que afecta la vida diaria de las personas. El cuerpo humano dispone de una serie de mecanismos de termo-regulación que permiten mantener una temperatura constante. Entre ellos podemos destacar:

  • Conducción del calor de la sangre al área pulmonar y piel, mediante vasodilatación.

  • Convección y eliminación del calor por los movimientos pulmonares y del aire en contacto con la piel.

  • Irradiación o producción de energía infrarroja en la piel.

  • Evaporación del agua a través de respiración y sudoración.

       Con temperatura ambiental mayor que 37oC, el sudor es el mecanismo esencial de termólisis y sabemos que cada gramo de sudor elimina 0.6 kcal. La perspiración insensible en períodos de reposo es de casi 600 g en un día. Por el contrario, con temperatura ambiental baja, aumenta el metabolismo basal y la piel reacciona con vasoconstricción, con lo que disminuye la perspiración insensible. Todo ello contribuye a la termogénesis. La secreción sudoral ecrina en personas sanas varía, según múltiples factores, entre 1.3 y 10 litros en 24 horas. Se relaciona con la temperatura y humedad ambiental, actividad física y stress.

       La regulación de la temperatura por la sudoración es una característica de los seres humanos y de algunos animales como caballos, vacas y monos. La sudoración es controlada por el sistema nervioso simpático y participan:

  • Corteza cerebral, especialmente en relación con el sudor emocional.

  • Centro hipotalámico de control de temperatura y sudor.

  • Vía simpática espinal descendente.

  • Fibras preganglionares, ganglios y troncos simpáticos.

  • Fibras C postganglionares.

  • Neurotransmisores periganglionares.

       A su vez, cada glándula sudorípara dispone de receptores farmacológicos, un sistema de transporte de membranas y los poros sudoríparos de eliminación. La glándula sudorípara tiene dos segmentos, el ducto y el acino secretor; éste tiene tres tipos celulares: claras (secretoras), oscuras (mucoides) y míoepiteliales(1). A pesar de que la glándula sudorípara es inervada por el Sistema Nervioso Simpático, el principal neurotransmisor es la acetilcolina.

       Podemos diferenciar hiperhidrosis generalizada y localizada. El término generalizada se refiere a una sudoración excesiva, más allá de las necesidades fisiológicas y que afecta a toda la superficie cutánea y será de más de 50 mg de sudor en 5 minutos medidos en una zona dada. Sin embargo, como es difícil objetivar esta alteración, casi siempre el diagnóstico de hiperhidrosis es una impresión subjetiva(2). El término de localizada se reserva para aquellos casos en que la sudoración excesiva abarca una superficie igual o menor que 100 cm2 (1).
      
       En la anamnesis del paciente deben considerarse múltiples antecedentes, como la relación con factores desencadenantes: emocional, térmico, gustatorio, espontáneo, etc. También se debe interrogar por asociación con hiper o hipotensión, piloerección, flushing, hipotermia, fiebre, etc; el horario diurno o nocturno, ya que pueden orientar a diversas patologías asociadas. En el examen físico, debemos visualizar el área comprometida para clasificarla en localizada o generalizada. Descartar neuropatías sensoriales, motoras o autonómicas y en caso de antecedentes de trauma, siringomielia, etc. pedir radiografía de tórax y columna dorsal.

 

       Enumeraremos algunas de las asociaciones descritas y que debemos investigar al enfrentar un cuadro de sudoración excesiva.

1. Asociadas a lesión cerebral:

       - Episódica con hipotermia (Síndrome Hines-Bannick)
       - Episódica sin hipotermia
       - Episódica con hipertensión
       - Olfatoria.

2. Asociadas a daño medular:

       - Disreflexia autonómica
       - Hipotensión ortostática
       - Siringomielia post-traumática 

3. Asociadas a neuropatía periférica:

       - Disautonomía familiar (Riley-Day)
       - Disfunción autonómica congénita con insensibilidad al dolor
       - Relacionadas con exposición al frío.

4. Asociadas a lesiones intratorácicas. En general son paroxísticas, unilaterales y pueden deberse a:

       - Costilla cervical
       - Osteomas
       - Adenocarcinoma pulmonar
       - Cáncer bronquial
       - Mesoteliomas

5. Asociadas a enfermedades sistémicas:

       - Feocromocitomas, enfermedad de Parkinson, tirotoxicosis, diabetes mellitus, cardiopatía congestiva,          ansiedad, menopausia, envenenamiento con insecticidas, herbicidas o mercurio.

6. Horario nocturno:

       - Linfomas (Enfermedad de Hodgkin)

       - Otras: tuberculosis, endocarditis, hipertiroidismo, diabetes mellitus, insulinoma, vasculitis,                         feocromocitoma, acromegalia, supresión de drogas (abstinencia), etc.

HIPERHIDROSIS LOCALIZADAS(3)

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       1. Compensatorias:

  • Post Simpatectomía

  • Asociadas con anhidrosis difusa.


       2. Idiopáticas:

  • Unilateral circunscrita

       3. Localizada gustatoria:

  • Asociada a encefalitis, siringomielia, neuropatía diabética, parotiditis por herpes zoster, abscesos parotídeos, simpatectomía torácica.

  • Aurículo temporal o síndrome de Frey.

       4. Otras asociaciones:

  • Blue rubber-bleb nevus

  • Tumor glómico

  • Síndrome POEMS: Polineuropatía –Organomegalia–Endocrinopatía - proteína M cambios cutáneos (“Skin”)

  • Síndrome de pies quemantes (Gopulan)

  • Mixedema pretibial

  • Paquidermoperiostosis 

       5. Emocional:

  • Palmar

  • Plantar

  • Axilar

       Existen diferentes tipos de sudoración según el factor desencadenante:

1. Térmica:

       Aparece si la sangre que baña el hipotálamo incrementa su temperatura en 0.2°C. También se ha demostrado que el centro hipotalámico es sensible a la hipercápnea y a la hipoglicemia y que son también causa de sudoración. Se observa en las defervescencias, por aumento del metabolismo o por aumento de la temperatura cutánea en más de 5°C. Respeta palmas de manos y plantas de pies.

2. Por alimentos:

       Aparece después de ingestión de alimentos calientes y se debe a un mecanismo reflejo con estimulación digestiva. Se manifiesta antes de que se eleve la temperatura sanguínea.

3. Psíquica:

       Sudor frío sin vasodilatación cutánea y que afecta principalmente la frente, palmas de las manos y plantas de los pies. En caso de emociones intensas, puede llegar a ser generalizada. En estas reacciones, la zona cerebral responsable corresponde al área 6 de Brodman.

4. Farmacológica:

       Desencadenada por inyección parenteral, intradérmica o iontoforesis de acetilcolina o adrenalina. Se produce inicialmente una acción muscarínica, con sudoración localizada. A mayor dosis, se produce una acción nicotínica que se asocia con fenómeno pilomotor y sudoración a mayor distancia, por reflejo axónico agregado. El efecto puede ser aumentado por inhibidores de la colinoesterasa, como eserina, metacolina y carbachol. La adrenalina, la isoprenalina y la noradrenalina, tienen una latencia de 30 segundos a 2 minutos, y dejan luego un período refractario de varias horas. El sudor adrenérgico sería secretado por las células oscuras de la glándula.

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN SUDORAL

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       Las glándulas sudoríparas funcionan de forma intermitente, alternando ciclos de actividad y reposo. En períodos de sudoración profusa, hasta un 50% de las glándulas trabaja a un ritmo lento, produciendo solo vapor de agua. Después de 1 hora de sudoración térmica, se produce la fatiga de las glándulas, disminuyendo la secreción y aumentando la concentración de NaCl. La fatiga se produce con sudoración de más de 1.5 litros por hora. La secreción sudoral es afectada por los cambios de humedad y temperatura ambientales, influyendo también la vestimenta, por ejemplo, si impide la evaporación.

       En la producción y eliminación del sudor se suceden variados cambios a nivel celular, que en forma sucinta podemos enumerar:

1. Elevación de Ca++ intracelular.
2. Paso de Na+ plasmático a través de la célula hacia el canalículo donde alcanza una concentración superior a la del plasma.
3. La energía requerida para el bombeo de Na+ es proporcionada por la hidrólisis de ATP a ADP.
4. El agua pasa hacia el lumen debido al gradiente osmótico.

       La función de las células oscuras/sombra es la secreción de mucopolisacáridos que bajan la tensión superficial del sudor. A lo largo del conducto excretor la composición del sudor varía debido a fenómenos de reabsorción y eliminación de electrolitos. Los glucocorticoides y la aldosterona reabsorben Na+ y eliminan K+. Dependiendo del contenido de ácido láctico y pirúvico, el pH del sudor es ácido, de 4 a 6.8. ver tabla

TRATAMIENTOS DE LA HIPERHIDROSIS GENERALIZADA

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       En general, son poco efectivos y, si es posible, se busca el tratamiento de la patología de base. Se usan drogas anticolinérgicas por vía oral(4,5) como glicopirrolato, propantelina o prometazina que tienen efectos secundarios muy molestos como visión borrosa y boca seca. Se asocia a antihistamínicos, especialmente hidroxicina. Entre las drogas sistémicas se usan también los agentes antimuscarínicos, cuya indicación principal es actualmente para enfermedad de Parkinson. Se inicia la terapia con dosis bajas y se aumenta gradualmente hasta obtener disminución de la hiperhidrosis.

TRATAMIENTOS DE HIPERHIDROSIS LOCALIZADA

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       Disponemos de diversas terapias como desodorantes y antisudorales tópicos, métodos físicos y quirúrgicos.

       Los desodorantes tienen como objetivo enmascarar y disminuir el olor y se componen de una sustancia bactericida como alcohol o propilenglicol, algún bacteriostático como triclosan o benzethonium clorado y perfume.

       Los antiperspirantes o antisudorales disminuyen la cantidad de sudor emitido y pueden formularse con varias sustancias químicas como:

  • Sales de aluminio, zinc o zirconio como cloruros, sulfatos o clorhidratos, del 5 al 25%.

  • Formol en agua destilada, del 1 al 10%.

  • Glutaraldehido a pH 7.5, del 2 al 10%.

  • Metenamina en solución al 10% ó, como lápiz, al 5% (en contacto con la piel se hidroliza a amoníaco y formaldehido).

  • Otros: anticolinérgicos tópicos, como bromuro de propantelina, bromuro de glicopironio, bromhidrato de escopolamina y metasulfato de poldina.

       Los antiperspirantes más usados son los que contienen sales de aluminio y actúan mediante la formación de un tapón de gel de hidróxido de aluminio al reaccionar con grupos hidroxilo del sudor. El pH debe ser cercano a 1 para obtener mejores resultados. Las sales metálicas producidas irritan la zona interna del conducto excretor produciendo tumefacción local, que contribuye a la oclusión de él. En un corte histológico, el poro sudoríparo aparece bloqueado por un verdadero tapón compuesto de iones metálicos, proteínas y células necróticas. Pueden tener efectos colaterales como irritación y prurito que a veces impiden su uso.

       Sabemos también que el sudor se mueve hacia la superficie cutánea por la diferencia de potenciales que se genera a lo largo del ducto excretor. Al colocar sobre la piel sustancias con carga eléctrica positiva como aluminio, zinc o zirconio, se produce un cambio que impide o disminuye el flujo. La indicación para el uso de estos antisudorales debe ser con aplicación durante la noche, en período de reposo de las glándulas, para lograr el efecto oclusivo. Inicialmente, se usarán 7 noches seguidas para continuar con 1 a 3 veces por semana como mantenimiento.

       Entre los métodos físicos de tratamiento disponemos de iontoforesis y radiaciones. Éste último, usado en épocas anteriores, consistía en roentgenoterapia superficial, 2.5 gray por 4 veces, ó 1000 rads. La iontoforesis(6,8) consiste en la aplicación de corriente galvánica de 90 a 122 V y 12 a 30 mA a través de la piel mojada con agua de la llave o con algún antiperspirante ionizado. Actuaría por irritación del epitelio del acrosiringio y formación de tapones de queratina. Puede aplicarse en la consulta médica 2 a 3 veces por semana, o en domicilio con sesiones diarias de 20 a 30 minutos, hasta lograr el efecto deseado, en general de 8 a 20 sesiones. Luego se hacen sesiones de mantenimiento cada 2 a 3 semanas, según necesidad. Como complicaciones de este método están las dermatitis irritativas y de contacto.

Tratamientos quirúrgicos:

       Estos pueden consistir en la escisión quirúrgica de la piel del hueco axilar, con cierre primario o con injerto, de buena respuesta pero con cicatrices importantes; el curetaje con cánula de liposucción(7) a nivel de la base de las glándulas, de relativa utilidad (40 a 50% de efectividad); o la simpatectomía transtorácica de excelentes resultados para hiperhidrosis axilar y/o palmar severas. Este método consiste en la obliteración electro-cáustica y, si se requiere, escisión parcial de fibras y ganglios nerviosos simpáticos a nivel de t2 y t3. Se practica bajo anestesia general y tiene una efectividad del 95%, produciéndose en algunos casos hiperhidrosis compensatoria en tronco u otras zonas como extremidades inferiores, que son en general muy bien toleradas.

       El tratamiento más utilizado actualmente por nosotros, desde hace unos 4 años, es la toxina botulínica inyectable, que aplicamos especialmente en axilas y palmas, así como en hiperhidrosis facial en sitios como la frente y el labio superior. La duración del efecto es de 6 a 12 meses y su mayor inconveniente es el alto precio de la toxina. Habitualmente practicamos el test de Minor (de yodo-almidón) en la zona afectada, que nos permite escoger los sitios de mayor sudoración: se aplica una solución yodada con un algodón sobre la piel limpia y se espolvorea polvos de almidón sobre ella; la coloración será más obscura en los puntos de más sudor. La toxina botulínica tipo A ( BotoxR o DysportR )se disuelve en 2 a 5 ml de solución salina estéril y se aplica con aguja 30 en forma intradérmica en las zonas marcadas con el test de Minor, dividiendo la mitad del total del frasco para cada axila, e inyectando en puntos separados por 0.5 a 1 cm. No usamos anestesia local, pero el dolor es bien tolerado(9- 11). En el caso de la hiperhidrosis palmar sí requerimos de anestesia, que será preferentemente troncular. Según nuestra experiencia, la llegada de esta toxina botulínica nos ha aportado una efectiva y sencilla solución para esta molesta patología, que si bien no es grave, sí complica la vida de las personas afectadas.

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1 Clínica Orlandi, Santiago de Chile
Correo electrónico: corlandij@hotmail.com

 

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