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Folia Dermatológica Peruana
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ISSN versión electrónica: 1609-7254

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Folia Dermatol.   2003; 14 (3) : 26-30

DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Reporte de un caso de angiomatosis bacilar en un niño con infección por VIH

Rosario Torres1, José Mezzarina2, Jorge Candela3, Francisco Bravo4, María del Carmen Fuertes4, María Castillo3


RESUMEN

Se reporta el caso de un lactante de 1 año y 2 meses, con serología positiva para VIH, natural y procedente de La Merced, que presentó cuadro de angiomatosis bacilar y peliosis, confirmada por anatomía patológica. El paciente respondió a la terapia convencional con eritromicina.


Palabras Claves: Angiomatosis bacilar, peliosis, Bartonella henselae, Bartonella quintana, verruga peruana, VIH.

 

       La angiomatosis bacilar (AB) es una infección bacteriana emergente, descrita en 1983 por Stoler et al.(1) inicialmente en pacientes con SIDA y posteriormente en pacientes inmunocompetentes sin factores de riesgo de infección por VIH (2). El agente causal pertenece al género Bartonella (considerado dentro del género Rochalimaea hasta 1995); siendo las especies implicadas la B. henselae y B. quintana. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, biopsia que demuestre la existencia de este microorganismo (coloración de Warthin-Starry), técnicas serológicas como IFI, inmunoensayo y PCR (3,4). El gran espectro clínico de la AB va desde el compromiso exclusivamente de piel hasta compromiso sistémico (peliosis bacilar) (5-7).

       Reportamos el primer caso de AB en un lactante VIH positivo, procedente de La Merced.

CASO CLÍNICO

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       Lactante de 1 año 2 meses, natural y procedente de La Merced, con antecedentes de craneotomía por TEC severo y hemorragia, recibiendo transfusión sanguínea (28.08.01). Posterior a la craneotomía y plastia de quiste leptomeníngeo, cierre de fístula y evacuación de hematoma sub-glialtí, se transfundió un paquete globular (04.09.01). Estuvo luego hospitalizado por meningoencefalitis, ascaridiasis y trichuriasis (28.09.01), y por enfermedad diarreica aguda, otitis media aguda y hemiparesia izquierda (27.10.01). Antecedentes familiares: padres aparentemente sanos y negativos para VIH. Antecedentes generales: contacto con mascotas (crianza de gatos).

       Ingresa al Instituto de Salud del Niño el 11.01.02. Presentaba un tiempo de enfermedad de 15 días, con un cuadro que se inicia con alza térmica (39ºC), tos seca, orinas oscuras y deposiciones líquidas, por lo que recibió cotrimoxazol, sin presentar mejoría. En control por neurocirugía es transferido a medicina por presentar ictericia, decidiéndose su hospitalización. A la semana aparece una lesión única en flanco izquierdo, inicialmente como petequia, que en el transcurso de 5 a 7 días se incrementa de tamaño y volumen. Se solicita ELISA para VIH, con resultando positivo; por lo que es transferido al servicio de infectología el 29.01.02.

       Al examen clínico: Lactante despierto, irritable, con frecuencia cardiaca de 120, frecuencia respiratoria de 54, temperatura de 37.4ºC y peso de 8120 kg.

       Piel y mucosas con signos de deshidratación leve, ictéricas; lo mismo en escleras. Se evidencia lesión exofítica angiomatosa en piel de abdomen de 1x1 cm. Microadenopatías cervicales. Tórax normal. Aparato cardiovascular, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no soplos. Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, borde hepático a 4 cm debajo de reborde costal derecho, no se palpa bazo. Sistema nervioso, no signos meníngeos ni de focalización.

       Durante la hospitalización la ictericia se incrementa, la lesión angiomatosa aumenta de área llegando a medir 2 x 2 cm (Fotografía 1), persiste el alza térmica (39.5ºC), presenta melena (con descenso significativo del hematocrito y recibe transfusión de un paquete globular), candidiasis esofágica grado I (por endoscopía), se incrementan las transaminasas, fostatasa alcalina y bilirrubinas. A los 10 - 12 días del ingreso aparecen múltiples lesiones nodulares, a predominio de extremidades (Fotografías 2) y (Fotografia 3), que van aumentando de volumen y consistencia llegando a deformar las mismas. Paralelamente, aparecen lesiones angiomatosas en miembros superiores, inferiores y tórax de pequeño tamaño (menor a 2 mm), obteniéndose muestras para biopsia.

       La interconsulta cursada a dermatología fue para precisar si se trataba de angiomatosis bacilar, sarcoma de Kaposi ó Verruga Peruana.

El estudio histopatológico reveló focos de proliferación vascular en dermis papilar y reticular, con pequeños focos de polvo nuclear, compatibles con angiomatosis bacilar (H-E).

Se inicia tratamiento con eritromicina 50 mg/kg/día, evidenciándose remisión de lesiones nodulares en el transcurso de 7 a 10 días de tratamiento, y regresión de lesiones angiomatosas exofíticas. La curva febril mostró una tendencia a la remisión en forma parcial.

Ecografía abdominal: Hepatomegalia homogénea (10.21 cm), bazo normal.

Tablas de exámenes auxiliares

       Describimos el primer caso en un paciente pediátrico con SIDA en nuestro país, que en el curso de su enfermedad desarrollo una angiomatosis bacilar. Se describe para la AB que luego de un período de incubación de 3 a 38 días, se presenta una proliferación neovascular, manifestándose como nódulos subcutáneos, lesiones angiomatosas únicas o múltiples, con o sin ulceración, variando de tamaño (de milímetros a centímetros), fijas o móviles, de fácil sangrado(5-7); como estuvieron presentes en nuestro paciente.

       Se pueden presentar cuadros con compromiso sistémico, caracterizados por lesiones viscerales (hígado, bazo, cerebro, pulmones, médula ósea, corazón, peritoneo y conjuntiva ocular), con estructuras quísticas llenas de sangre, cuyo tamaño puede variar desde microscópicas hasta varios centímetros (llamado peliosis bacilar - PB) (4-6,8,9). En nuestro paciente se registró hepato-esplenomegalia, disminución ponderal, dolor abdominal, incremento de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas y fiebre.

       La histopatología muestra un patrón lobular con proliferación capilar prominente (fotografía 4), comprometiendo dermis papilar y reticular. Las células endoteliales se muestran hiperplásicas con abundante citoplasma eosinofílico. Es común el hallazgo de neutrófilos con polvo nuclear (leucocitoclasia) en las lesiones (fotografías 5) y (Fotografía 6)

       La tinción de Warthin-Starry mostraría cúmulo de bacilos pleomórficos intra y extracelulares(10,11).

       La AB ha sido reportada en niños con leucemia en tratamiento quimioterápico e inmunocompetentes, así como en pacientes con infección por VIH, siendo extremadamente rara en lactactes(7,12-14). La gran mayoría de pacientes con AB asociado a SIDA tienen niveles de linfocitos CD4+ en niveles menores a 200 cel/mm3 (15,16). En nuestro medio es el primer caso reportado de un lactante portador del VIH que ha desarrollado AB, quien además tenía contacto con gatos.

       La adquisición de la infección de VIH por vía transfucional en un niño menor de 1 año de edad con un sistema inmune aún inmaduro, condicionaría una evolución más rápida a estadios avanzados de inmunosupresión, y aunque en el paciente no se determinó el recuento de linfocitos CD4+, el hallazgo de candidiasis esofágica lo clasifica en una categoría de inmunosupresión severa.

       En referencia al diagnóstico diferencial, se incluye al sarcoma de Kaposi, granuloma piogénico y verruga peruana(8,11,17-19), este último especialmente en nuestro medio si el paciente procede de áreas endémicas.
En cuanto al tratamiento, se describe buenas respuestas a eritromicina, tetraciclina, doxiciclina, minociclina cloranfenicol, cotrimoxazol, azitromicina, ciprofloxacina, norfloxacina y la combinación de isoniacida, rifampicina y ethambutol; aunque también hay tendencia a recidivar especialmente cuando hay compromiso sistémico. Asimismo, se describe destrucción local y extirpación quirúrgica como terapia adyuvante(20).

       Con la terapia instaurada (eritromicina), se observó mejoría clínica entre los 7 a 10 días, disminución progresiva de las lesiones nodulares y angiomatosas hasta desaparecer. No sucedió así con el cuadro febril, pues si bien es cierto que se evidenció una tendencia ligera a remitir, el alza térmica continuó; hecho reportado en la literatura en pacientes con peliosis bacilar, demorando incluso semanas su remisión total.

       En cuanto a la epidemiología, la B. quintana es endémica, estando relacionada con condiciones sanitarias deficientes y de mala higiene personal, habiendo sido identificado como único vector el piojo del cuerpo humano. En cuanto a la B. henselae, ha sido asociada a garrapatas y pulgas de gatos, aislándosele en la sangre de gatos domésticos (9,21-23), los que actúan como reservorio de esta enfermedad en algunos pacientes, siendo un factor de riesgo la crianza de gatos(2,24). Sin embargo, un tercio de los pacientes no han tenido contacto previo con ellos. Inclusive, este micorganismo puede ser encontrado en el suelo. En el caso de nuestro paciente, sería necesario estudiar la serología de los felinos que se crían en La Merced.


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1 Servicio Dermatología, Instituto de Salud del Niño
2 Residente de Pediatría, Universidad Peruana Cayetano Heredia
3 Servicio de Infectología, Instituto de Salud del Niño
4 Residente de Dermatología, Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Correo electrónico: charotorres@yahoo.es

 

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