Folia Dermatol.     2003; 14 (1) :33-34



CRIOCIRUGÍA EN CARCINOMAS BASOCELULARES

José Fernández Vozmediano 1, Carlos Echevarría 2
, José Carlos Armario
3

 

INTRODUCCIÓN

En la actualidad no hay duda alguna de la utilidad de la criocirugía, como alternativa terapéutica de primera elección en el tratamiento de los carcinomas basocelulares, procesos en los cuales se ha estudiado de forma exhaustiva su seguridad y eficacia. Sin embargo, es muy importante la experiencia del dermatólogo que debe haber sido entrenado de forma adecuada en el procedimiento en un centro especializado con el fin de realizar la técnica más correcta en cada caso.

PROCEDIMIENTO CRIOQUIRÚRGICO

Siempre se debe emplear la técnica de criocirugía sólida, en doble ciclo de congelación rápida y descongelación lenta, de forma que el tiempo de descongelación sea aproximadamente el doble del empleado en la congelación y aplicada con sonda o terminal cerrado. Previamente se administrará anestesia local en la zona a tratar, sobre todo en zonas de piel delgada y muy inervada ya que es un procedimiento doloroso. De esa forma, con criocirugía se van a evitar procedimientos más agresivos y complejos como puede ocurrir con la cirugía convencional de la pirámide nasal. Aunque es evidente que la mejor técnica para eliminar una lesión maligna será aquella que permita extraer la lesión completa, con un margen de seguridad adecuado, la criocirugía permite tratar de forma rápida, con escaso riesgo operatorio y en régimen ambulatorio a pacientes de edad avanzada, en los que suele estar contraindicada la anestesia general o aquellos en los que la cirugía convencional podría conllevar un factor de riesgo elevado por padecer patologías previas.

Una vez anestesiada la zona, se procede al curetaje o legrado de la lesión, lo cual permitirá disponer de material para estudio dermatopatológico, al tiempo que disminuye la masa tumoral. La zona cruenta se coagula mediante radiofrecuencia o se realiza hemostasia con tricloroacético al 50-75%. Por último se aplicará una sonda de tamaño similar a la lesión y se realiza un doble ciclo de congelación rápida y descongelación lenta (fotografía 1).

La duración de la congelación va a depender del margen de seguridad crioquirúrgico que necesitemos y que debe tener dimensiones idénticas a las que daríamos en cirugía convencional. El margen de seguridad será el espacio marcado por el halo de congelación que observamos por fuera del borde de la criosonda que hemos aplicado. En el caso de las criosondas el halo blanco será exactamente la profundidad que alcanza el frente de congelación.

De todas formas existe una forma objetiva de medir el frente de congelación y sería la colocación de agujas termopares con objeto de poder controlar de forma segura y fiable que se ha alcanzado una temperatura eficaz, entre -40 y -60ºC, del frente de congelación a una profundidad determinada.

Normalmente el postoperatorio es lento ya que se trata de una quemadura por frío que dejamos a segunda intención y que tardará de 4 a 6 semanas en cicatrizar. En estos casos no se produce con posterioridad una ampolla con inflamación, ya que previamente hemos procedido al legrado de la lesión y por esa zona legrada se va a eliminar una abundante secreción serosa. La lesión no es dolorosa y requiere sólo los cuidados habituales como higiene normal, con agua y jabón, así como la aplicación de una pomada de antibiótico. Por otro lado, es característico que la lesión se cubra de una membrana amarillenta formada por esfacelos y detritus de la congelación, que deben ser retirados en las sucesivas curaciones que realicemos.


EFICACIA 

La eficacia de la criocirugía en el tratamiento de los carcinomas basocelulares, si bien es una alternativa a la actitud quirúrgica convencional bien establecida, está siendo motivo de múltiples estudios en los últimos años. Así, se ha realizado un estudio retrospectivo sobre 395 carcinomas basocelulares tratados con criocirugía, en 358 pacientes, con el fin de establecer la eficacia y seguridad de este tipo de tratamiento. Durante los cinco años de seguimiento, realizado en 111 de los pacientes, el porcentaje de recurrencias no superó el 9% y el índice de curación no estaba relacionado con el sexo, tamaño de la lesión, localización, forma clínica o histológica. No se observaron persistencias cuando se realizó la técnica de forma correcta y una monitorización adecuada de la profundidad del frente de congelación. 

Las complicaciones fueron leves, poco frecuentes y los resultados cosméticos fueron buenos, por lo que la criocirugía se confirma como un tratamiento eficaz en el tratamiento del carcinoma basocelular siempre y cuando esté realizado por profesionales bien entrenados en la técnica (1).

La criocirugía es el tratamiento de elección de los carcinomas basocelular de difícil tratamiento, ya sea por el tipo de lesión, por las características del paciente o por la localización, como ocurre en la pirámide nasal. Esto se ha demostrado en un estudio abierto sobre 171 pacientes con carcinomas basocelulares de estas características, tratados mediante la técnica descrita con anterioridad. Tras un seguimiento de más de cinco años, el índice de persistencia era menor del 9%, el tratamiento era bien tolerado, de bajo costo y con buenos resultados cosméticos y funcionales (2).

De forma reciente se ha publicado un estudio comparativo en fase III entre la terapia fotodinámica y la criocirugía en 88 pacientes con carcinomas basocelulares clasificados en dos tipos, superficiales y nodulares. Se realizó un seguimiento de los pacientes hasta un año después de aplicar el tratamiento. La eficacia fue valorada en función del índice de recurrencias en los 12 meses de seguimiento y la tolerancia en relación con el tiempo de cicatrización, dolor e incomodidad tras el tratamiento y los resultados cosméticos finales. El índice de recurrencia o persistencia en ambos grupos fue similar; alrededor del 25% para la terapia fotodinámica y del 15% para la criocirugía. Los autores sostienen que los resultados cosméticos y el tiempo de cicatrización fueron significativamente mejores para la terapia fotodinámica (3)

Sin embargo, es cuestionable los criterios de comparación que se han utilizado en este estudio, ya que la terapia fotodinámica es un método costoso, complejo y lento, que además no está disponible para todos los pacientes, mientras que la criocirugía permite un tratamiento muy accesible, con un tiempo de intervención muy corto, que además puede ser de elección para pacientes de edad avanzada o con escasas posibilidades con otras técnicas quirúrgicas. Si los pacientes han sido bien seleccionados por su color de piel, edad y localización del tumor, los resultados cosméticos nunca constituyen un problema, siempre y cuando se le advierta al paciente la posibilidad de que tenga cicatrices atróficas e hipopigmentadas o acrómicas en la zona intervenida. La discusión sobre los resultados cosméticos no es nueva, así se afirma que son mejores con cirugía convencional que con criocirugía (4), lo cual depende de muchos factores.

Como conclusión, procede destacar que la criocirugía no pretende sustituir a la cirugía convencional en todos los casos, sino que constituye una opción terapéutica más dentro del arsenal terapéutico del dermatólogo y que en algunas ocasiones es el tratamiento de elección, sobre todo en casos de difícil tratamiento quirúrgico, ya sea por las características de la lesión o la situación del paciente.


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1 Médico Dermatólogo, Doctor en Medicina. Médico Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Puerto Real - Universidad de Cádiz. Profesor de Dermatología de la Universidad de Cádiz - España.

2 Médico Dermatólogo Adjunto, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Puerto Real - Universidad de Cádiz - España.

3 Médico Dermatólogo. Rotante Extranjero del Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Puerto Real - Universidad de Cádiz - España.
Correo electrónico: vozmediano@futurnet.es


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