Dermatología Pediátrica

PÚRPURA FULMINAS ASOCIADA A INFECCIÓN POR
Haemophilus Innfluenzae TIPO b

Rosario Torres¹, Lucie Puell², Rosalía Ballona³

INTRODUCCIÓN

Púrpura Fulminans es un síndrome agudo que presenta necrosis progresiva de la piel. Es causada por trombosis de la vasculatura de la dermis, establecido por una coagulación intravascular diseminada. Fue inicialmente descrito durante un periodo de latencia después de una infección benigna [1].

Ocurre más frecuentemente en niños pero también se ha reportado en adultos [2]. Se describen tres formas clínicas:

1. En el período neonatal asociada a deficiencia congénita de proteínas C y S.

2. Durante infecciones bacterianas severas, como sepsis, asociadas a consumo de proteinas C y S.

3. Forma idiópatica o clásica [3,4, 5].

Se reporta un caso de Púrpura Fulminans asociado a infección.

REPORTE DE CASO CLÍNICO

- Paciente varón de un mes de edad, natural y procedente de Barranca.

- Tiempo de enfermedad: 5 días.

- Forma de inicio: insidioso.

- Curso: progresivo.

- Inicia con fiebre 39°C, rinorrea; dos días después, lesiones dérmicas eritematosas, en un inicio, que luego se tornan necróticas en manos y pies, progresando después a brazos, piernas, cara y glúteos, asociado a irritabilidad y disminución en la ingesta oral.

Antecedentes.-

El niño es producto de segunda gestación. La madre cursó con infección del tracto urinario en el primer y segundo trimestre. El parto fue por cesárea iterativa por RPM mayor a 24 horas. Peso al nacer: 3800 gr. Alimentación: lactancia materna exclusiva.

Examen Físico.-

FC: 170 x 1´ FR: 66 x 1´; T: 38°C. Paciente despierto, irritable. En piel se evidencia lesiones necróticas con bordes eritematosos, irregulares, de diferentes tamaños, localizadas en miembros superiores, inferiores, glúteos, cara y región torácica anterior (Fotografías 1,2,3).

Fotografía 1: Paciente con lesiones ampollares de base eritematosa en dorso de mano y lesión necrótica en zona distal de índice izquierdo.

Fotografía 2: lesión ulcerada necrótica en cara.

Fotografía 3: Lesiones necróticas en miembros inferiores.

No linfadenomegalia. Aparato respiratorio: escasos roncantes. Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos taquicárdicos. No hepatoesplenomegalia. No signos meníngeos.

Examenes Auxiliares.-

• Hemograma: leucocitos 17,900 cel/ml. Neutrófílos 65% (abast 5%, seg 63%). Linfocitos 35%. Hcto 30%. Plaquetas 480,000/ml. Reticulocitos 2,5%.
  VSG: 42 mm/hr. Urea 15,3 mgr/ml. TTP 38 seg, TT 28 seg. TGO 35,8 U/ml. TGP 47,5 U/ml.

• Antitrombina III 17 (12-35 mg/dl). Proteína S funcional 76 (70-122%). Proteína C funcional 72,3 (70-150%). IgA 125,2 mg/dl, IgG 1040,1mg/dl, IgM 76mg/dl. Test de Coombs directo negativo. Test de Elisa para VIH no reactivo. LCR: Bioquímico proteína 43mg/dl glucosa 72mgr/dl. Citológico: 21 leuc/campo, MN 30%, PMN 70%. No gérmenes. Exámenes de Orina: normal. Hemocultivo: Haemophilus influenza tipo b.

• Biopsia de Piel: se evidencia vasos capilares trombosados en la dermis superficial, siendo este cuadro compatíble con Púrpura Fulminans.

El paciente recibió tratamiento con Ampicilina 150mg/kg/d (5 dosis), Amikacina 15mg/kg/d (2 dosis), Dexametasona 0,45mg/Kg/d. Luego, Ceftazidima 50mg/Kg cada 12 horas, Oxacilina 180mg/Kg cada 6 horas por 10 días. Plasma fresco congelado 75 cc cada 12 horas por 8 días. Curación de lesiones con compresas de Solución de Burow.

Evolucionando favorablemente con lesiones necróticas limitadas solo a piel, pero con secuelas cicatrizales posteriores en las áreas comprometidas.

DISCUSIÓN

Se reporta el caso de un paciente de un mes de nacido, con cuadro clínico de Púrpura Fulminans, asociado a infección por Haemophilus influenzae tipo b.

Este síndrome fue descrito, inicialmente, por Guelliot, en 1884, y fue Henoch quien le asignó el nombre en 1887 [6].

El primer reporte de deficiencia de proteína C heredado en forma autosómica dominante fue descrito por Griffin en 1981 [7]. Dos años más tarde, Branson reportó el primer caso de deficiencia severa de proteína C asociado a Púrpura Fulminans neonatal como manifestación clínica [8].

Las proteínas C y S son glicoproteínas dependientes de vitamina K, con propiedades antitrombóticas (Gráfico 1). La proteína C es una proteasa sérica que circula como un zimogeno, después de la división proteolítica, por el complejo trombina/trombomodulina, sobre la superficie endotelial, la cual actúa inactivando los factores Va y VIIIa por proteolisis. La proteína C activada también tiene propiedades profibrinolíticas, por inhibición del plasminógeno activado. La proteína S actúa como un cofactor en este proceso (Gráfico 2), inhibiendo así fenómenos trombóticos.

Gráfico 1: La carboxilación de la proteína C es dependiente de vitamina K y esto ocurre a nivel hepático. La warfarina bloquea esta reacción.

Gráfico 2: Factores de coagulación en la superficie de la membrana. Los factores V y VIII son sustratos para la proteína C activadaAPC, la cual se muestra con su factor proteína S.

El gen de la proteína C está localizado en el cromosoma 2 y el de la proteína S en el cromosoma 3 [9].

Existen portadores con deficiencia congénita de las proteínas C y S, heredados con carácter heterocígote y homocígote. Los portadores homocígotes, generalmente, presentan las formas más severas, ocasionando Púrpura Fulminans, con mayor frecuencia durante el período neonatal [10,11].

Los portadores que son heterocígotes para la deficiencia de la proteína C, pueden no tener síntomas o presentar trombosis venosa recurrente en etapas tempranas de la adultez. Estas personas también están predispuestas a presentar necrosis de piel inducida por cumarina.

Los niveles circulantes de proteína C son, en un 50%, normales; pero la actividad antigénica y funcional de las proteínas C y S está, usualmente, reducida (defecto tipo I).

En otros casos (defecto tipo II) están reducidos los niveles funcionales de proteína C con niveles antigénicos normales o discretamente bajos [12].

Las infecciones agudas virales y bacterianas pueden producir deficiencias transitorias de proteínas C o S, presentando clínica de Púrpura Fulminans, siendo ésta más frecuente en niños y adultos jóvenes, postulándose que dicho evento sería más frecuente en personas heterocígotes [13,14].

En los casos de Púrpura Fulminans asociado a sepsis, los gérmenes más frecuentemente implicados son: Neisseria meningitidis, en el 90% de los casos, Streptococo grupo A y B, Streptococo pneumoniae, Staphylococcus, H. influenzae, Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Proteus, etc. (Tabla 1).

En nuestro paciente se aisló en el hemocultivo Haemophilus influenzae tipo b.

También se reporta cuadros de Púrpura Fulminans durante la convalescencia de varicela, exantemas febriles como el sarampión y postvacunación de difteria; siendo el período de intervalo entre el cuadro infeccioso y el desarrollo de la Púrpura Fulminans variable, de 0 a 30 días [15,16].

En raras ocasiones, la Púrpura Fulminans está asociada a picadura de insecto, mordedura de ofidios e hipersensibilidad a medicamentos [17,18,19].

El cuadro clínico de Púrpura Fulminans es de una evolución rápida y dramática si no se instaura un tratamiento adecuado. Se presenta lesiones purpúricas, equimóticas difusas y simétricas, que evolucionan en pocas horas a bulas hemorrágicas y/o extensas áreas de necrosis, comprometiendo, generalmente, áreas distales y de trauma o presión, como son los glúteos, talones, zona sacra y cuero cabelludo. Sin tratamiento oportuno, estos pacientes evolucionan a eventos trombóticos mayores con compromiso neurológico y oftalmológico.

La biopsia de piel muestra, en etapas tempranas, oclusión de los vasos sanguíneos dérmicos por microtrombos, como el registrado en nuestro paciente. En estadios más avanzados, se evidencia hemorragia y necrosis dérmicas, presentando un leve infiltrado inflamatorio perivascular, en los casos asociados a infecciones. En fases tardías, se produce necrosis de la epidermis, con bulas hemorrágicas subepidérmicas, necrosis fibrinoides de las paredes de los vasos dérmicos, sin evidencia de vasculítis primaria [20,21].

El dosaje de proteínas C y S y de antitrombina III es fundamental para el diagnóstico; éste se debe realizar en forma precoz, ya que los niveles varían de acuerdo al momento de toma de muestra.

En las formas homocígotes, los niveles son casi no detectables, pero en los heterocígotes pueden estar en rangos normales bajos, descendiendo transitoriamente durante el proceso infeccioso. En nuestro paciente, el dosaje se realizó luego de cinco días de enfermedad y posttransfusión de plasma fresco congelado; sin embargo, los niveles persistieron en el límite normal inferior, por lo que postulamos que los niveles de proteínas C y S pudieron haber descendido transitoriamente a niveles más bajos en la etapa inicial, siendo responsables del cuadro de Púrpura Fulminans.

En los procesos infecciosos por bacterias gram negativas se postula que la endotoxina iniciaría la injuria en la célula endotelial, generándose moléculas proinflamatorias, como Factor de Necrosis Tumoral-alfa, Interferon-gamma e Interleukina-1. Estas citoquinas inducirían cambios procoagulantes y antifibrinolíticos en el endotelio vascular dérmico, que inician un proceso de coagulación con el posterior consumo de proteínas C y S, así como de antitrombina III. Se ha reportado, también, la deficiencia de proteína S por mecanismo autoinmune en algunos casos de Púrpura Fulminans posterior a Varicela, detectándose anticuerpos contra la proteína S y anticoagulante lúpico, produciéndose una deficiencia adquirida de Proteína S libre [22, 23].

Cuando se sospecha el diagnóstico la terapia debe ser iniciada inmediatamente, sin esperar los resultados de las proteínas C y S.

El tratamiento precoz puede limitar la progresión del compromiso en piel y, por consiguiente, evitar las secuelas posteriores, como cicatrices y amputaciones distales.

El manejo inicial de la Púrpura Fulminans, asociada a cuadros infecciosos, consiste en la administración de antibioticoterapia de amplio espectro hasta obtener el resultado de los cultivos; asímismo, suministrar concentrado de proteína C o plasma fresco congelado [24], siendo este último el más utilizado en nuestro medio.

El concentrado de proteína C tiene la ventaja sobre los componentes sanguíneos de no presentar el riesgo de transmisión de enfermedades virales; sin embrago, son necesarias infusiones repetidas, ya que la vida media de la proteína C es corta (6 a 26 horas) [10].

El concentrado de proteína S no está aún disponible para el uso clínico.

La administración de la heparina no es muy útil en el manejo de la deficiencia de las proteínas C y S [25].

Las desventajas de utilizar plasma fresco congelado, incluyen inducción de hiperproteinemia, sobrecarga de fluidos, hipertensión y riesgo incrementado de infección [10].

CONCLUSIONES

En el paciente pediátrico con cuadro infeccioso y clínica de Púrpura Fulminans recomendamos, especialmente, solicitar precozmente los dosajes de proteínas C y S y de antitrombina III, e iniciar el manejo temprano con antibioticoterapia y concentrado de proteínas C y S, o transfusión de plasma fresco congelado. Es necesario el estudio genético de los familiares para detectar estados heterocígotes y poder, así, prevenir y/o dar un manejo precoz en cuadros futuros de Púrpura Fulminans asociados a infecciones.



Bibliografía

_________________________________________________

1. Médico dermatólogo del Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño.
2. Médico residente de III año del Servicio de Dermatología del Hospital Cayetano Heredia.
3. Médico dermatólogo Jefe del Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño.

Correspondencia: charotorres@yahoo.es

Volumenes anteriores

Listado completo