Folia Dermatológica Peruana. Vol. 13 • Nº 3 •
diciembre de 2002 |
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Trabajos Originales
DERMATITIS INFECTIVA ASOCIADA A
HTLV-1 EN EL SERVICIO DE
DERMATOLOGÍA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO
Miluska Aquije1, Rosalía
Ballona2
RESUMEN
Se reportan 14 casos de dermatitis infectiva, asociada a HTLV-1, del Servicio de
Dermatología del Instituto de Salud del Niño, de los cuales 8 fueron varones, y 6
mujeres, con una edad promedio de 4 años; 12 de ellos tuvieron el diagnóstico inicial de
dermatitis atópica severa. Cabe resaltar que 7 pacientes tuvieron el antecedente de
lactancia materna exclusiva, y que, en 11 de ellos, la madre fue positiva para HTLV-1.
Todos los pacientes cumplieron con los criterios clínicos señalados en esta entidad,
siendo positivos en el Elisa para HTLV-1. Uno de ellos presentó coinfección con HIV.
Este trabajo demuestra la elevada frecuencia de esta entidad en los últimos años, en la
población infantil, convirtiéndose en un importante diagnóstico diferencial de la
dermatitis atópica recalcitrante, y constituyendo la lactancia materna una importante
vía de transmisión.
Palabras clave: Dermatitis infectiva, HTLV-1.
SUMMARY
This is a report of 14 new cases of infective dermatitis related to HTLV-1 infection, from
the Dermatology Service at "The Instituto de Salud del Niño". 8 patients were
male, 6 were female, with average age of 4 years. 12 of them were initially diagnosed as
severe atopic dermatitis. It should be noted that 7 of them had history of been breast
feeded exclusively, and 11 had mothers who were HTLV-1 positive. All patient fullfilled
the criteria for diagnosis of infective dermatitis, including a positive HTLV-1 test. One
of them had also positive serology for HIV. This study shows the high prevalence of these
disease in the last years among the children, being an important differencial diagnosis of
atopic dermatitis. Breastfeeding should be considerate as an important route of infection.
Key words: Infective dermatitis, HTLV-1.
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INTRODUCCIÓN
El primer retrovirus humano, el virus linfotrófico asociado a las células T tipo 1
(HTLV-1), fue descubierto, simultáneamente, en los Estados Unidos y Japón en 1980 [1] y
asociado con una forma agresiva de leucemia/linfoma de células T del adulto [2].
La infección de la célula es permanente, como ocurre con todos los retrovirus y todos
los pacientes son portadores y potenciales fuentes de infección. Varias patologías
están asociadas con HTLV-1 y cada una puede ocurrir en 1 a 5% de los casos infectados
[3].
Las más comunes de estas patologías son paraparesia espástica tropical y
leucemia/linfoma de células T del adulto [4]; sin embargo, se han reconocido,
posteriormente, otras manifestaciones, tales como la infección por Strongyloides
stercoralis, sarna noruega, uveítis y dermatitis infectiva (DI) [5].
La dermatitis infectiva fue descrita, inicialmente, por Sweet, en 1966, en niños
jamaiquinos, como una forma característica de eccema exudativo y costroso (compromete
pliegues, cuero cabelludo y pabellón auricular) con recidivas frecuentes [6].
En 1967, Walshe reportó 25 pacientes con criterios clínicos y bacteriológicos definidos
y denominó a este cuadro dermatitis infectiva [7].
En 1990, La Granade describió a la dermatitis infectiva como un marcador temprano de
infección por HTLV-1 [5]; posteriormente, esta asociación fue confirmada a través de un
estudio de casos y controles; asimismo, se establecieron criterios para el diagnóstico de
la dermatitis infectiva asociada a HTLV-1 [8].
La dermatitis infectiva es un cuadro descrito clásicamente en niños; no obstante, se han
reportado casos de pacientes adultos en nuestro medio [9].
En este estudio reportamos 14 casos de DI en niños atendidos en el Servicio de
Dermatología del ISN, centro de referencia nacional. Los pacientes presentaron los
criterios clínicos y epidemiológicos reportados en otras series.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se recolectaron 14 pacientes con diagnóstico de dermatitis infectiva, admitidos al
Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño, entre enero del 2000 y junio
del 2002. Se evaluaron las características clínico-epidemiológicas, así como los
exámenes de laboratorio de cada uno de ellos.
RESULTADOS
Desde enero del 2000 hasta junio del 2002 hemos encontrado 14 casos de dermatitis
infectiva, de los cuales 8 fueron varones y 6 mujeres.
La edad promedio fue de 4 años y 2 meses, con un rango inferior de 2 años y superior de
12 años.
De los 14 pacientes con DI, 12 (85%) tuvieron el diagnóstico inicial de dermatitis
atópica severa o impetiginizada. El tiempo promedio de enfermedad fue de 2 años. Siete
pacientes tuvieron el antecedente de lactancia materna exclusiva, por lo menos hasta los 8
meses.
En lo que respecta a los antecedentes personales patológicos, 10 pacientes tuvieron
historia de otras infecciones, además de la cutánea, como parasitosis intestinal,
pediculosis, acarosis, otitis, bronquitis y conjuntivitis.
Dentro de los antecedentes familiares, la madre fue positiva para el test de HTLV-1 en 11
de los pacientes, uno de los cuales tuvo, además, el antecedente de un Elisa positivo
para VIH en ambos padres.
Todos los pacientes presentaron un cuadro clínico recurrente, caracterizado por eccema
exudativo y costroso en cuero cabelludo y en cara, con predominio periorificial, así como
en pliegues (retroauricular, cuello, axilas e ingles). En 3 pacientes se evidenció un
rash eritematopapuloso en tronco y miembros inferiores, muy pruriginoso (Fotografías 1 y
2).
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Fotografía 1:
Eczema exudativo costroso del cuero cabelludo y oído externo con evidente secreción
nasal. |
.jpg) |
Fotografía 2:
Caso 12. Lesiones faciales impetiginizadas con distribución periorificial y eczemas en
pliegues (retroauricular, cuello y axilas). |
.jpg) |
Dentro de los exámenes auxiliares
realizados, 9 de los pacientes mostraron leucocitosis, eosinofilia y linfocitosis;
asimismo, ellos presentaron un grado leve de anemia.
En todos ellos la VSG estuvo incrementada. Tres de los pacientes presentaron IgE elevada
(valor promedio 2540 UI/ml). En uno de los pacientes el examen de orina fue patológico.
En otro paciente se halló Strongyloides stercoralis en el examen de heces.
En 4 pacientes se realizó el cultivo de secreciones de piel y nasal, siendo positivo para
Staphylococcus aureus en tres de ellos.
El Elisa para HTLV-1 fue positivo en todos los pacientes; además, uno de ellos fue Elisa
positivo para HIV.
El curso de la enfermedad fue crónico, recurrente y refractario a múltiples tratamientos
antibióticos en todos los pacientes.
TABLA N° 1
Total de casos estudiados
|
| Caso |
Edad/Sexo |
Tiempo de Enfmdad. |
Antec. lactancia
materna |
Antec. otras
infecciones |
Antec. materno HTLV-1 |
Cuadro clínico
clásico |
Leucocit/
Eosinofilia |
Ig. E |
Elisa
HTLV-1 |
Elisa
HIV |
| 1 |
2a. 4m. /F |
1a. 6m. |
h |
h |
+ |
sí |
h |
h |
+ |
- |
| 2 |
12a. /M |
7a. |
h |
Parasitosis intest.
Acarosis
Pediculosis |
+ |
sí |
h |
|
+ |
+ |
| 3 |
3a. 3m. /F |
4m. |
|
Pediculosis |
+ |
sí |
|
|
+ |
- |
| 4 |
4a. 5m. /M |
2m. |
Exclusiva
4 meses |
Otitis externa |
+ |
sí |
sí |
124U/ml |
+ |
- |
| 5 |
2a. 6m. /M |
6m. |
Hasta la actualidad |
g |
+ |
sí |
sí |
g |
+ |
- |
| 6 |
9a. /F |
7a. 6m. |
Hasta 2 años |
Giardiasis
Acarosis |
+ |
sí |
sí |
270U/ml |
+ |
- |
| 7 |
2a. 6m. /M |
6m. |
g |
g |
+ |
sí |
g |
g |
+ |
- |
| 8 |
4a. 2m. /F |
2a. 6m. |
g |
g |
+ |
sí |
g |
g |
+ |
- |
| 9 |
3a. /F |
6m. |
Hasta 3 meses |
Bronquitis
Conjuntivitis |
+ |
sí |
sí |
4750 U/ml |
+ |
- |
| 10 |
5a. /M |
2a. |
g |
Parasitosis intestinal |
g |
sí |
sí |
g |
+ |
- |
| 11 |
2a. /M |
1a. |
Hasta 3 meses |
Parasitosis intestinal |
g |
sí |
sí |
g |
+ |
- |
| 12 |
2a. /M |
1a. 6m. |
Hasta 6 meses |
Bronquitis |
+ |
sí |
sí |
2600 U/ml |
+ |
- |
| 13 |
2a. /F |
2a. |
Hasta 6 meses |
Pediculosis |
+ |
sí |
sí |
g |
+ |
- |
| 14 |
4a. 6m. /M |
2a. |
g |
Acarosis |
g |
sí |
sí |
g |
+ |
- |
DISCUSIÓN
El HTLV-1 es un virus de la familia retroviridae, subfamilia oncovirinae, que
infecta los linfocitos CD 4. Descubierto en 1980, fue relacionado con una forma agresiva
de leucemia de células T del adulto en Japón [2].
La prevalencia en la población general de bajo riesgo en EEUU y Europa es menos del 1%,
mientras que en zonas endémicas la prevalencia va del 5 al 30% (10). Son zonas endémicas
ciertas regiones del Japón, Jamaica, oeste de la India y el sudeste de EEUU. En América
del Sur se han reportado casos en Colombia, Brasil y Perú [3].
Las vías de transmisión son similares a las del VIH, es decir, a través de
transfusiones sanguíneas, por contacto sexual, por lactancia materna y por vía
transplacentaria, siendo esta última más rara, sugiriéndose más bien un mayor riesgo
durante la exposición perinatal [3].
La transmisión de la infección a través de la lactancia materna ha atraído la
atención de la mayoría de los autores, habiéndose confirmado a través de estudios
prospectivos en Japón y Jamaica. Se ha encontrado una probabilidad de transmisión madre
a hijo del 18 al 30% [10].
En un estudio retrospectivo, realizado por Gotuzzo en los hijos de 120 mujeres peruanas
infectadas por el HTLV-1, se encontró una tasa de infección de 13,9% en los niños que
recibieron lactancia materna por menos de 6 meses y 30,6% en los que recibieron por más
de 6 meses [3].
Sin embargo, pese a las restricciones al uso de la lactancia materna en algunos países
endémicos, como Japón, se ha encontrado la infección en cerca del 3% de los niños que
no recibieron lactancia materna [10].
En general, se consideran factores maternos de riesgo para la transmisión, títulos
elevados de anticuerpos para HTLV-1, ruptura prolongada de membranas en el embarazo y bajo
nivel socioeconómico [10].
El HTLV-1 se encuentra asociado a múltiples entidades clínicas, como paraparesia
espástica tropical, linfoma-leucemia de células T del adulto (ATLL), sarna noruega,
hiperinfección por Strongyloides stercoralis, alveolitis pulmonar, uveítis,
síndrome de Sjören, artropatía, vasculitis, ictiosis, crioglobulinemia, gammapatía
monoclonal, úlceras crónicas, dermatofitosis extensas, infecciones por gérmenes
oportunistas y a la dermatitis infectiva [3,11].
En relación a la DI, se reportó, primero, como una entidad clínica única en niños
Jamaiquinos en 1966 [6]. En 1990 se descubrió su asociación con el HTLV-1 [5]; desde
entonces, son muchas las publicaciones referentes a DI en niños, considerada endémica en
algunas poblaciones como Japón, Trinidad, Brasil y Colombia.
El promedio de edad en el momento de presentación de la enfermedad es de 2 años y el 60%
de los pacientes corresponde al sexo femenino. Se ha estimado una prevalencia menor del 2%
en niños Jamaiquinos menores de 10 años de edad [10].
Estudios epidemiológicos sugieren que la DI es un factor de riesgo para el desarrollo
posterior, 10 a 20 años después, de leucemia-linfoma de células T del adulto y
paraparesia espástica tropical.
Lois La Granade propuso los siguientes criterios diagnósticos en relación a DI asociada
a HTLV-1 [8,12]:
Criterios mayores:
1. Eccema del cuero cabelludo, axilas,
ingle, oído externo, área retroauricular, margen de los párpados, piel paranasal y
cuello.
2. Descarga nasal acuosa crónica sin otros signos de rinitis y /o descamación de las
narinas.
3. Dermatitis crónica recurrente con pronta respuesta a una apropiada terapia
antibiótica, pero con pronta recurrencia al abandono de la misma.
4. Inicio usual en la niñez temprana.
5. Seropositividad para HTLV-1.
Criterios menores:
1. Cultivos de piel o narinas positivos
para estafilococo áureo y/o estreptococo betahemolítico.
2. Erupción papular generalizada fina (en los casos más severos).
3. Linfadenopatía generalizada con linfadenitis dermatopática.
4. Anemia.
5. Velocidad de sedimentación globular alta.
6. Hiperinmunoglobulinemia (IgD e IgE).
7. Elevación de linfocitos CD4, CD8 y CD4/CD8.
De los cinco criterios mayores, cuatro
son requeridos para el diagnóstico, siendo el 1, 2 y 5 obligatorios. Para completar el
criterio mayor 1, deben estar localizadas por lo menos en dos de las siete localizaciones.
En nuestro estudio todos los pacientes que reportamos cumplieron los criterios
diagnósticos de DI asociada a HTLV-1.
Sin embargo, no es posible dar cifras exactas de frecuencias o prevalencia, ya que muchos
de los pacientes con supuesta dermatitis atópica severa presentan una infección por
HTLV-1 subyacente, que estaría condicionando o agravando el cuadro cutáneo. Así, en
nuestro estudio, 12 pacientes (85%) tuvieron el diagnóstico inicial de dermatitis
atópica severa y/o recalcitrante, por lo que suponemos que las cifras de frecuencia son
mayores, ya que, algunos años atrás, muchos casos de DI han sido erróneamente
diagnosticados como dermatitis atópica.
En lo referente a la edad encontramos un promedio de cuatro años, no obstante el 50% de
nuestros pacientes tuvo 2 años de edad. En cuanto al sexo, fue mayor el número de
pacientes del sexo masculino, 8 pacientes, contrariamente a lo reportado en otras
publicaciones, en donde predomina el sexo femenino.
De acuerdo con la procedencia se determinó que todos los pacientes de nuestro estudio
correspondieron a un estrato socioeconómico bajo.
Dentro de los antecedentes es importante resaltar que el 50% de los pacientes recibió
lactancia materna, por lo menos hasta los ocho meses, y en 11 pacientes la madre fue
HTLV-1 positiva. Esto demuestra que la lactancia materna fue un medio de transmisión
importante en nuestros pacientes.
La coinfección con VIH es otro aspecto importante observado en algunos países como
Trinidad, Brasil, Perú y EEUU [3].
De nuestros pacientes, uno presentó esta doble infección, lo cual ensombrece el
pronóstico; ya que, según lo reportado en algunos estudios, la infección por HTLV-1
aumenta el riesgo de desarrollar prontamente el SIDA. En el paciente referido, la
evolución fue tórpida presentando infecciones repetidas como parasitosis intestinal,
acarosis, pediculosis y foliculitis, además del cuadro de dermatitis infectiva.
Con este estudio hemos querido presentar una entidad que es cada vez más frecuente en
nuestro medio, siendo la población infantil la más afectada, lo que nos obliga a
sospechar en este diagnóstico frente a pacientes con cuadros eccematosos aparentemente
atópicos, con clínica atípica, que no responden a los tratamientos convencionales, o
que requieren tratamiento antibiótico para una respuesta favorable.
CONCLUSIONES
La infección por HTLV-1 es endémica en varios países latinoamericanos, entre ellos el
Perú, y debe ser considerada una enfermedad emergente.
La lactancia materna es un factor de riesgo importante para la adquisición neonatal de la
infección por HTLV-1.
Bibliografía
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1. Médico residente del Servicio de Dermatología. Hospital
Daniel A. Carrión.
2. Médico Jefe del Servicio de Dermatología del Instituto Nacional del Niño.
Correspondencia: miluska-aquije@hotmail.com
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