Revisión de Temas

VASCULITIS

Luis Vidal⁽¹⁾, Lucía Seminario⁽²⁾

Las vasculitis son un conjunto heterogéneo de entidades clínicas que comparten en común la afección inflamatoria de vasos sanguíneos de distinto calibre, con expresión clínica e histológica muy variada^(1,2). Se han planteado diferentes formas de clasificar a estas entidades, de las cuales presentamos la del Consenso establecido en 1993 en Chapel Hill⁽³⁾ (TABLA I) y una modificación de ésta, realizada en 1997 por sus principales autores (TABLA II)⁽⁴⁾.

Las vasculitis pueden ser primarias o secundarias, la mayoría de formas primarias producen cuadros bien definidos; mientras que las formas secundarias están asociadas a alguna enfermedad subyacente^(5,6,7). El desarrollo de las vasculitis es complejo e intervienen factores ambientales, autoinmunes y genéricos; por esta razón su patogenia está en continua revisión y actualización. Se han identificado diferentes mecanismos como parte de la patogenia de las vasculitis: daño vascular por depósito de complejos inmunes circulantes, daño vascular mediado por auto-anticuerpos como: anticuerpos anti-células endoteliales (AECA), anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) y anticuerpos contra la membrana basal.

El papel central de los complejos inmunes en la patogenia de algunas vasculitis y glomerulonefritis se demostró hace varias décadas atrás⁽⁸⁾. Los complejos inmunes circulantes al fijarse a la pared vascular activan al complemento, el cual a través de la liberación de anafilotoxinas y factores quimiotácticos, atrae y activa a neutrófilos polimorfonucleares (PMN), los cuales son responsables de la injuria tisular^(8,9). La formación y depósito de complejos inmunes, interviene en la patogenia de la púrpura de Henoch-Schönlein, crioglobulinemia esencial y poliarteritis nodosa asociada al virus de la hepatitis B⁽¹⁰⁾.

Los AECA han sido implicados en la patogenia de la enfermedad de Kawasaki, pollangeitis microscópica y algunas formas de vasculitis secundaria (lupus eritematoso sistémico, miopatías inflamatorias). El rol patogénico de los ANCA^(10,11,13) en el diagnóstico de algunas formas de vasculitis, en particular en la granulomatosis de Wegener ha sido claramente establecido. Sin embargo, no existe un mecanismo único que explique la etiopatogenia global de las vasculitis o de la expresión clínica de estos síndromes; más aún, en la mayoría de formas de vasculitis están involucrados mecanismos diferentes y variados.


Los factores predisponentes o asociados al desarrollo de las vasculitis se resumen en la Tabla III^(9,14). En mitad de los casos no se va a poder establecer una etiología y se consideran idiopáticos.


Cuadro clínico

La naturaleza heterogénea y multisistémica de las vasculitis hace que el cuadro clínico no sea uniforme. Sin embargo, en la mayoría de pacientes, el cuadro clínico tiende a seguir un patrón que ayuda a establecer el diagnóstico^{(5,6,7,16,17,18)}. El enfoque clínico de las vasculitis debe hacerse de manera sistémica. El primer paso es saber cuando se debe plantear el diagnóstico de alguna forma de vasculitis, para lo cual es recomendable, conocer las formas de presentación de estas entidades. Luego, se identifica el tamaño del vaso afectado (pequeño, mediano o grande), para lo cual una buena guía es la evaluación cuidadosa de las lesiones dérmicas⁽¹⁹⁾ (Gráfico 1). Una vez identificado el tamaño del vaso predominantemente afectado, la naturaleza del compromiso sistémico nos debe sugerir el diagnóstico específico de la vasculitis que afecta al paciente.

Generalmente, el cuadro clínico de las formas primarias de vasculitis va a tomar una de las siguientes formas de presentación: compromiso dérmico predominante, compromiso multisistémico, compromiso predominante de un órgano o sistema, manifestaciones generales y constitucionales predominantes o patrón mixto.

El compromiso dérmico es más frecuente en las vasculitis que afectan vasos pequeños, en las cuales las lesiones tienden a ser numerosas y poco severas⁽²²⁾. Contrariamente, en las vasculitis que afectan a vasos de calibre mediano o grande, las lesiones dérmicas tienden a ser menos numerosas, pero más severas⁽¹⁰⁾.

En la mayoría de casos, la combinación de manifestaciones sistémicas va a permitir llegar a un diagnóstico nosológico preciso.

El compromiso del sistema nervioso central es característico de las vasculitis que afectan a vasos de gran calibre como la arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes y vasculitis aislada del sistema nervioso central. Amaurosis fugaz, diplopía, neuropatía craneal y ceguera se presentan comúnmente en la arteritis de células gigantes.

El compromiso del sistema nervioso periférico, en especial en forma de mononeuritis múltiple, se presenta en la poliarteritis nodosa, el síndrome de Churg-Strauss, la granulomatosis de Wegener y en otras vasculitis que afectan a vasos de pequeño o mediano calibre.

La afección renal se presenta en la púrpura de Heno-chSchönlein, poliarteritis nodosa y en la granulomatosis de Wegener.

GRÁFICO 1 LESIONES DÉRMICAS EN VASCULITIS

En algunas formas de vasculitis el compromiso pulmonar es característico y nos permite plantear un diagnóstico específico. Infiltrados pulmonares transitorios y migratorios, conjuntamente con asma y eosinofilia son característicos del síndrome de Churg-Strauss. Infiltrados y nódulos pulmonares de tamaño variable se presentan en la granulomatosis de Wegener.

En la púrpura de Henoch-Schönlein y en la poliarteritis nodosa, la afección de vasos mesentéricos puede provocar manifestaciones de isquemia y necrosis como dolor abdominal, diarreas, intususcepción, abdomen agudo y necrosis de pared intestinal. Compromiso del macizo facial, sinusitis, otitis, úlceras orofaringeas o nasales y daño o perforación del septo nasal son característicos en la granulomatosis de Wegener. Úlceras orales y genitales se presentan en el síndrome de Behcet.

Entre las manifestaciones cardiovasculares, la hipertensión arterial por afección de las arterias renales ocurre en arteritis de Takayasu, poliarleritis nodosa y granulomatosis de Wegener. La ausencia de pulsos es característica de la enfermedad de Takayasu. El infarto miocárdico se ha reportado en diferentes formas de vasculitis, especialmente en poliarteritis nodosa juvenil. La miocardifis se presenta en la enfermedad de Kawasaki y menos frecuentemente enotrasvasculitis de vaso mediano o grande.


Vasculitis que afectan a vasos de gran calibre

Este grupo de vasculitis incluye a la arteritis de células gigantes (arteritis temporal) y a la arteritis de Takayasu. Ambas presentan cambios histológicos de tipo granulomatoso crónico y esclerosante^(3,10).

La arteritis de Takayasu o "Enfermedad sin pulso", afecta mayormente a niños y mujeres jóvenes, los que son diagnosticados entre los 10 y 20 años de edad. Al inicio de la enfermedad pueden presentarse manifestaciones generales, como debilidad, fiebre, fatiga, pérdida de peso, artralgias, artritis y eritema nodoso. El estadio tardío se caracteriza por fenómenos obstructivos vasculares, que se manifiestan como ausencia de pulsos, diferencia de presión arterial entre ambos brazos, claudicación intermitente, soplos arteriales e hipertensión arterial^(10,20,21).

La angiografía o la anglo-resonancia, son los instrumentos de elección para establecer el diagnóstico y hacer el seguimiento de esta enfermedad. El tratamiento se realiza con corticoides, las dosis recomendadas son de 40 - 60 mg/d de prednisona. Metotrexate y otros citostáticos son una buena alternativa.

La arteritis de células gigantes (arteritis temporal) es considerada una emergencia oftalmológica. Sus manifestaciones clínicas, resultado de la disminución del lumen arterial e isquemia, son cefalea, claudicación mandibular, disfunción de la lengua, otalgia, sordera, amaurosis fugaz, diplopia, ptosis y sensibilidad a la palpación de la arteria temporal, entre otras^(10,20,21). Una proporción importante de estos pacientes presenta polimialgia reumática como única manifestación o asociada a las manifestaciones de isquemia vascular. La polimialgia reumática es un síndrome caracterizado por dolor difuso en porciones proximales de las extremidades, rigidez matutina y elevación de reactantes de fase aguda.

Se recomienda el término de arteritis de células gigantes para esta vasculitis, ya que no todos los pacientes tienen compromiso de la arteria temporal y porque existen otras vasculitis que pueden causar inflamación de la arteria temporal, como la poliarteritis nodosa, poliangeitis microscópica y la granulomatosis de Wegener⁽³⁾.

Para lograr un diagnóstico preciso de estas vasculitis, es importante descartar enfermedades como ateroesclerosis y displasia fibromuscular arterial, ya que producen un cuadro clínico similar⁽²²⁾. El diagnóstico se basa en identificar los cambios histológicos en la arteria afectada, el procedimiento de elección es la biopsia de arteria temporal (uni o bilateral), pero se puede obtener tejido de cualquier otro vaso afectado. El tratamiento debe de iniciarse aún en ausencia de confirmación histológica, si es que existe la sospecha clínica, con prednisona a dosis de 40 a 60 mg/d. Los citostáticos son una alternativa para el manejo.


Vasculitis que afectan a vasos de mediano calibre

En contraste con las vasculitis que afectan vasos de gran calibre, que son arteritis granulomatosas crónicas con fibrosis vascular, las vasculitis de vasos de mediano calibre, se presentan como arteritis necrotizante. Debido a la inflamación crónica de la pared vascular pueden evolucionar a fibrosis arterial. Este grupo incluye a la poliarteritis nodosa (PAN) y a la enfermedad de Kawasaki. Los pacientes con PAN, generalmente son hombres de mediana edad, que se presentan con arteriogramas que muestran aneurismas u oclusiones de las principales arterias viscerales. Los síntomas constitucionales son frecuentes y se asocian a neuropatía periférica -en particular en forma de mononeuritis múltiple-, dolor abdominal y/o sangrado gastrointestinal. Es posible identificar un cuadro de "angina intestinal - caracterizado por dolor abdominal 2 ó 3 horas luego de la ingesta de alimentos. En los pacientes con PAN, también puede presentarse, nódulos subcutáneos eritematosos, púrpura palpable, compromiso testicular y poliarteritis asimétrica. El compromiso renal ocurre en el 70% a 80% de los casos y es por compromiso vascular directo con isquemia glomerular secundaria^(10,20). El compromiso coronario tiende a presentarse en pacientes jóvenes.

El diagnóstico se establece mediante identificación histológica de la vasculitis necrotizante y el procedimiento de elección es la biopsia de nervio sural; o mediante la identificación de los aneurismas saculares y otros cambios arteriopáticos en el estudio angiográfico, en particular en el tronco mesentérico y arteria renal.

En el manejo del paciente con PAN se utilizan dosis altas de predrasona (12 mg/k/d) y ciclofósfamida. Se debe de identificar al subgrupo de pacientes con PAN asociada a la presencia del antígeno de la hepatitis B, en el que el tratamiento recomendado parece ser plasmaféresis y agentes antivirales.

La enfermedad de Kawasaki se diferencia de la PAN por la presencia del síndrome del nódulo linfático mucocutáneo, que incluye cambios en la mucosa oral, como eritema de la orofaringe, lengua de frambuesa, sequedad, fisuras o eritema de los labios; cambios cutáneos como eritema, edema indurado, descamación de las extremidades distales y linfadenornegalia no supurada. Esta vasculitis tiene predilección por las arterias coronarias, por lo que puede causar un inflirto al miocardio o producir aneurismas. Frecuentemente, afecta a niños menores de 5 años^(20,23).

El tratamiento se hace con aspirina, y el empleo temprano de g-globulina EV ha demostrado reducir las anormalidades coronarias.


Vasculitis que afectan a vasos de pequeño calibre

Es el grupo más numeroso de vasculitis, ya que incluye vasculitis con compromiso tanto de vaso pequeño como mediano⁽³⁾. Según esta definición, lo que permite clasificar al enfermo, es el compromiso de los vasos pequeños (capilares, vénulas y arteriolas), que siempre estará presente en estas vasculitis. Dentro de este grupo aparecen las vasculitis asociadas a ANCA, las asociadas a depósitos de complejos inmunes, las paraneoplásicas y las asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal⁽⁴⁾. En la Tabla IV se observan elementos de laboratorio útiles en la diferenciación de algunas de éstas vasculitis⁽⁴⁾. En este grupo, las entidades más representativas son: poliangeítis microscópica, granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, púrpura de Henoch-Schönlein, angeítis cutánea leucocitoclástica y vasculitis crioglobulinémica.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la poliangeítis microscópica incluyen mialgias y debilidad muscular, causadas por la arteritis en los músculos esqueléticos; dolor abdominal y sangrado gastrointestinal, por la vasculitis intestinal; neuropatía periférica, causada por arteritis epineural; hematuria y proteinuria debido a la glomerulonefritis; infiltrados pulmonares y hemoptisis debido a la capilaritis alveolar; y púrpura palpable debido a la venulitis dérmica⁽⁴⁾.

En la granulomatosis de Wegener, la triada clásica es el compromiso de vías respiratorias altas, compromiso de vías respiratorias bajas y compromiso renal. Sin embargo, son comunes las formas de compromiso predominantemente de un órgano. Se puede observar sinusitis, úlceras nasales, otitis, proptosis y en estadios avanzados destrucción del cartílago nasal, así como estenosis subglótica. El compromiso pulmonar se presenta en forma de nódulos pulmonares múltiples o infiltrados intersticiales difusos. Es frecuente la presencia de compromiso renal, que puede variar desde una forma de glomerulonefritis focal y segmentaria hasta una insuficiencia renal rápidamente progresiva. Hemoptisis, púrpura palpable, nódulos cutáneos, mono o polineuropatía, keratoconjuntivitis son también parte del cuadro clínico en estos pacientes^{(10,20,23,24)}.

El diagnóstico se puede establecer mediante estudio histológico. Sin embargo, la utilidad de los ANCA en esta entidad ha sido claramente establecida.

Los ANCA tienen diferente especificidad, pero están dirigidos contra dos antígenos en particular, la mieloperoxidasa, en cuyo caso el patrón de tinción es perinuclear (pANCA) o contra la proteinasa 3, produciendo un patrón de tinción citoplasmático (cANCA). Ambos tienen especificidades distintas, los pANCA se observan en el síndrome de Churg-Strauss, poliangeítis microscópica, púrpura de Henoch-Schörilein, glomerulonefritis rápidamente progresiva y en la enfermedad inflamatoria intestinal. Los cANCA en cambio, son específicos para la granulomatosis de Wegener. Confirman el diagnóstico y sirven para el seguimiento de los pacientes.

El tratamiento de la granulomatosis de Wegener depende de la naturaleza y severidad del compromiso sistémico. Formas leves y limitadas pueden responder con prednisona a dosis de 1 a 2 mg/k/d; formas extensas o severas de enfermedad, en particular cuando existe compromiso renal, requieren de ciclofósfamida. El uso de antibióticos como el sulfametoxitrimetropin no tiene un rol definido en el manejo de la enfermedad activa, pero administrado profilácticamente puede reducir el número y severidad de las recidivas.

El síndrome de Churg-Strauss se caracteriza por la presencia de asma, cosinofilia, y vasculitis. Los pacientes presentan como antecedente asina y/o atopía. Clásicamente presentan compromiso pulmonar, en forma de infiltrados pulmonares transitorios y migratorios y compromiso sistémico caracterizado por mono o polineuropatía, rinitis, sinusitis, sangrado intestinal y dolor abdominal, y nódulos cutáneos o púrpura^(4,10,20,25).

El diagnóstico se establece por la vasculitis asociada con la presencia de infiltrado eosinofílico extenso y granulomas necrotizantes extravasculares. En el manejo, prednisona a dosis de 1-2 mg/k/d o citostáticos como ciclofosfainida se deben de administrar de acuerdo a la extensión y severidad de la enfermedad.

La púrpura de Henoch-Schönlein, es una vasculitis por depósito de complejos inmunes de tipo Ig-A. Afecta a niños y jóvenes, con un pico de edad entre los 4 y 11. Se presenta como púrpura no trombocitopénica y las lesiones cutáneas dominan el cuadro clínico. También se pueden presentar artralgias o artritis, dolor abdominal o hemorragia gastrointestinal. El compromiso renal ocurre en el 50% de los, pacientes y se manifiesta por hematuria y alteraciones del sedimento urinario^(4,10,20,26).

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, pero puede ser confirmado por una biopsia de las lesiones dérmicas. Al igual que en la angeítis leucocitoclástica cutánea, generalmente es posible identificar el antígeno que originó el cuadro clínico (fármacos como sulfas, penicilina, aspirina o picaduras de insecto). En las formas limitadas a piel, puede bastar con retirar el antígeno y observar; sin embargo se debe administrar corticoides si existe evidencia de compromiso sistémico.

La criogiobulinemia afecta principalmente a adultos de 50 años de edad. El cuadro clínico incluye hematuria y proteinuria, artralgias, mialgias, púrpura palpable y neuropatía periférica, al igual que en otras vasculitis de vaso de pequeño calibre. Sin embargo, en la mayoría de pacientes se puede encontrar serología positiva para el virus de la hepatitis C, hipocomplementemia y Fenómeno de Raynaud^(4,20,27).

La angeítis leucocitociástica cutánea se reconoce por estar confinada a la piel y presentar compromiso sistémico escaso⁽⁴⁾. La lesión característica es la angeítis leucocitoclástica que compromete a las vénulas postcapilares de la dermis. Esta lesión es idéntica a la de las otras vasculitis de vasos de pequeño calibre, por lo que es un diagnóstico de exclusión. En un porcentaje regular de estos pacientes la causa es medicanientosa (sulfas, penicilina, aspirina etc.). Generalmente, esta vasculitis aparece 7 a 21 días después de iniciado el tratamiento y se resuelve espontáneamente en semanas o meses⁽⁴⁾. El manejo con esteroides es sólo en los casos recurrentes o cuando existe evidencia de compromiso sistémico.

En el presente artículo, hemos revisado de manera abreviada, el enfoque racional y parte del espectro clínico de las vasculitis. Consideramos que es importante que estas entidades formen parte de nuestro diagnóstico diferencial durante la práctica clínica diaria.



(1) Docente del Departamento de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital de Apoyo María Auxiliadora vidal@lim.boehringer-ingelheim.com

(2)Alumna de 6°año de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia avidal@esan.com.pe

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