TRABAJOS ORIGINALES

CARBUNCO CUTÁNEO EN EL PERÚ: REVISIÓN Y EXPERIENCIA

Ciro Maguiña^(1,2), Jorge Flores Del Pozo ⁽³⁾, Angélica Terashima^(2,4),
Eduardo Gotuzzo^(2,4), Humberto Guerra^(2,4)

Introducción

El mal llamado " bioterrorismo" y la guerra biológica generaron en la humanidad, durante varias décadas, una gran preocupación; por ello, a partir de 1972, se decidió eliminar dicha amenaza del mundo a través de una Convención Internacional. Los últimos acontecimientos ocurridos en EEUU de Norteamérica han puesto en el tapete el problema del terrorismo y particularmente el de la guerra biológica; a fin de aclarar y poner en su dimensión real se ha revisado el problema del Carbunco en base a nuestra experiencia peruana, para así alertar a la población de los verdaderos alcances de este problema de salud.

De los 70 gérmenes que podrían utilizarse para dicha guerra biológica, el Carbunco o ántrax es considerada la principal arma, debido a sus características (esporas resistentes) y su alta letalidad, especialmente cuando se le usa en aerosol.

El Carbunco es una enfermedad infecciosa bacteriana conocida también con el nombre de "Ántrax", "Edema maligno", "Pústula Maligna". Es una zoonosis producida por el bacilo conocido como Bacilus antracis. La infección es adquirida por el ganado (bovino, caprino, ovino, equino y porcino) siendo el hombre un huésped accidental contaminándose a través del contacto directo o indirecto con animales enfermos o sus productos.

Anualmente se describen 60,000 animales enfermos y 20,000 humanos enfermos, la casi totalidad en países pobres del tercer mundo.

La enfermedad fue descrita como "peste maligna" por los egipcios e hindúes. Hipócrates la llama "Ántrax" ("Carbón") por la presencia de su característica escara negra. En la Roma Imperial Galeno y Celso la pudieron diagnosticar con facilidad. Plinio reconoce a la región de Galia como área endémica. Entre los siglos XVI y XVII Krishner reporta devastadoras epidemias entre animales y humanos provenientes de Europa Central. Koch, en 1881, estudió la enfermedad y su agente etiológico comprobando sus clásicos postulados, asímismo descubrió la capacidad del bacilo para formar esporas. Los avances hicieron posible que Pasteur y su grupo descubrieran la vacuna eficaz contra la enfermedad en 1887.

En la literatura nacional, el Dr. Tomas Salazar publica en 1884 un trabajo sobre la pústula maligna y propone el uso de ácido fénico; luego, en 1889, el Dr. Maúrtua recomienda el uso de la vacuna carbonosa para los animales enfermos y luego, en 1892 el Dr. Escobar realiza su tesis de medicina y postula el tratamiento quirúrgico del Carbunco.

Barcelli y Soto fueron los primeros en usar la penicilina, la mayor cantidad de trabajos se han realizado en Lima. Pineda (1957) reporta casos en el Hospital Obrero. Vega y Lopera en Arequipa publican algunos casos de dicha región. Maita (1985) revisa la incidencia en el Hospital del IPSS "Almenara" entre 1974 y 1983. Rebatta, en Ica, publica numerosos casos y la ausencia de medidas para prevenirla. Sánchez publica una revisión de 10 años del Hospital Regional de Ica. Flores, en 1988, realiza su tesis en el HNCH y últimamente Salinas, en 1993, reporta 29 casos de carbunco en la sierra de Huancavelica (Santiago de Chocorvos).

El Bacilo antracis se colorea como Gram positivo; su tamaño entre 4 a 10 micras por 1 a 1,5 micras, en los extendidos se dispone a manera de caña de bambú. La virulencia depende de su capacidad para formar cápsulas y producir toxinas.

La fisiopatología de estos hallazgos está en relación con la presencia de tres toxinas bien tipificadas, llamadas: Factor letal, Antígeno protector y Factor de edema. Estudios realizados en animales de experimentación han demostrado tener un efecto tóxico tisular, así como comprometer el sistema inmunitario disminuyendo la actividad de los neutrófilos. La proliferación bacilar comienza en el sistema linfático, de tal forma que al torrente sanguíneo van a llegar grandes cantidades del bacilo. Nikiforov, en 1960, demostró una fase transitoria de bacteremia en las primeras etapas de la enfermedad, que corresponde a la invasión hematógena del bacilo.

La capacidad de sobrevivir del bacilo en suelos favorables y de infectar a huéspedes susceptibles han hecho posible que sea un agente dentro de la guerra bacteriológica .

Material y métodos

El presente es un trabajo retrospectivo realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia con Historias Clínicas cuyo diagnóstico final fue Carbunco, en el periodo comprendido entre 1969 a 1987. Se encontraron 79 casos de carbunco en el archivo estadístico hospitalario del libro de altas y del fichero interno del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Cayetano Heredia. Se seleccionaron 68 casos que se catalogaron en dos grupos: el primero con sólo cuadro clínico - epidemiológico, llamado de diagnóstico probable, incluye a 38 pacientes (55,8%) y el segundo, con cuadro clínico-epidemiológico y hallazgo bacteriológico incluye a 30 pacientes (44,1%) con diagnóstico definitivo.

Los exámenes bacteriológicos considerados son: Frotis directo de la lesión dérmica, que se coloreó por el método de Gram, cultivo de frotis de la lesión en Agar chocolate, y hemocultivo en caldo nutritivo simple o Tripticasa y soya (TSB).


Entre los signos se consideraron los siguientes:

   - Necrosis o costra central

   - Úlcera umbilicada.

   - Ganglio regional doloroso

   - Eritema perilesional

   - Rodete perilesional: elevación del tejido circundante de lesión, no menor de 3 mm. de
     altura.

   - Edema local: aumento de volumen del tejido celular subcutáneo circunscrito a la zona de 
     lesión.

   - Edema regional: aumento de volumen en la zona de lesión comprometiendo el miembro o
     región corporal adyacente.

Hubo 15 casos en que adicionalmente al diagnóstico de Carbunco se consideró presuntivamente el de celulitis sobreagregada, teniendo como criterio de inclusión un cuadro clínico compatible de celulitis y, además, la presencia de secreción purulenta: en 7 casos se demostró bacteriológicamente la presencia de gérmenes sobreinfectantes.

Para la evaluación terapéutica se determinó como:

· Evolución favorable de respuesta rápida: instalada la terapia antibiótica, el curso de la enfermedad se modifica hacia una pronta mejoría, en menos de tres días.

· Evolución favorable de respuesta lenta: en los casos en que pese al tratamiento se obtiene una mejoría después del tercer día.

· Evolución desfavorable: cuando pese al tratamiento el cuadro del paciente empeora llevándolo a la muerte.

Resultados

La ocupación con más enfermos fue la de los agricultores, 25 (36,8%), seguidos de los ganaderos, 17 (25,0%) y los carniceros, 10, (14,7%).

La mayoría de los casos procedieron de la provincia de Lima, 63 (92,6%); el distrito de Puente Piedra tuvo 23 ( 38,2%), seguido de San Martín de Porras con 16 (26,6%).

La fuente de contaminación se determinó en 63 casos (94,1%) de los cuales 31 (40,8%) tuvieron contacto directo con vísceras y carne debido a actividades de matanza y degollaje; en 26 (38,2%) la transmisión fue por manipulación directa de carne solamente. De esos dos grupos, 23 (33,8%), manifestaron haber ingerido carne contaminada.

Muchas veces el paciente compartió las actividades del beneficio clandestino del animal con familiares y amigos, consignándose por ello el dato que habría otras personas con una enfermedad igual a la del paciente en 26 casos.

La enfermedad se asoció con mayor frecuencia a la infección en ganado bovino, 53 (77,8%), también se encontró 10 casos de contagio por ganado caprino (15%) y 5 en porcino (7,5%).

Las manifestaciones locales son mostradas en la tabla I.

Los signos clínicos se observan en la TABLA II.

En relación al diagnóstico, se tiene la TABLA III.

En nuestra experiencia el tratamiento más empleado fue Penicilina, 45, (66,2%); la mayoría de estos pacientes,17, recibió la medicación durante 7 a 10 días. Se administró Penicilina Sódica en dosis de 6 a 12 millones al día en los casos sin compromiso del Sistema Nervioso Central hasta que los síntomas remitiesen, usándose después Penicilina Clemizol en dosis de uno a dos millones por día o Penicilina oral (TABLA IV).

En los pacientes ambulatorios se prefirió Penicilina Clemizol. Se empleó Tetraciclina en 7 pacientes, en dosis de uno a dos gramos por día.

La mortalidad general de nuestra serie fue de 3 casos (4.41%) (TABLA V). Los tres que fallecieron tuvieron compromiso cutáneo complicado con meningoencefalitis. La muerte se produjo antes de las 72 horas del ingreso pese al tratamiento antibiótico y las medidas de sostén.

De 4 pacientes cuya complicación fue meningo-encefalitis sólo sobrevivió un caso, lo que da una mortalidad de 75%.

Discusión

La enfermedad es enzoótica en la mayoría de los países de África y Asia, en varios países europeos, países ó áreas del continente americano y ciertas áreas de Australia. El Perú es una zona endémica. Según la OGE, en su último informe de la semana epidemiológica, el número de casos de carbunco cutáneo está disminuyendo de un promedio de 300 a 350 casos en la década del 80 a menos de 50 casos en la década del 90.

La enfermedad se ha reportado en los departamentos de Piura, Cajamarca, La libertad, Lima, Ica, Huancavelica y la provincia Constitucional del Callao; en esta zona se reportó un brote en 1995 que afectó a 25 personas y otro en Pachacamac afectando a 8 personas. En el año 2001 se reportaron casos cutáneos en Lurín, Villa el Salvador y el Agustino.

La evaluación de nuestros 68 casos de Carbunco estudiados durante el periodo comprendido entre 1969-1987, realizados en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, nos permite afirmar que se registró un promedio de cuatro casos anuales, mostrando un pico de incidencia entre los años de 1977 a 1980, con 26 casos ( 38,2%) en este periodo.

El cuadro clínico ha sido descrito mucho antes de conocerse el agente etiológico y su tratamiento. La clínica está en función de la resistencia del huésped y la virulencia del germen. Experimentos hechos en ratones hacen ver que la resistencia es variable pese a ser estos animales una especie muy sensible. Clásicamente se han descrito tres formas clínicas: la cutánea (la más común), la pulmonar y la gastrointestional.

El hombre es considerado como huésped relativamente resistente presentando principalmente formas cutáneas que en la era pre-antibiótica tenía una mortalidad que oscilaba entre 5 a 20%.

En relación al cuadro clínico, en nuestros 68 casos cutáneos destacan: úlcera 100%, hinchazón 60,3% y prurito 44,1%, en la zona afectada. Algunos pacientes manifestaron sensación febril, malestar general y escalosfríos. De los signos clínicos destacan: presencia de la úlcera con necrosis central en el 97,1% , umbilicación 94,1%, eritema perilesional 72,1%, edema 88,1% y ganglio regional doloroso 64,1%. Los pacientes más comprometidos presentaron fiebre, compromiso de sensorio 7,4% y signos neurológicos 5,9%. Las lesiones dérmicas fueron únicas en el 33,8% de los pacientes, dobles o triples en el 45,6%, e igual o mayor de 4 en el 20,6%. Las lesiones generalmente comprometieron una región corporal 66,2%; compromiso de dos regiones aisladas hubo en el 32,3% y de tres o más regiones en 1,5%. Las lesiones se han distribuído con mayor frecuencia en los miembros superiores, preferentemente múltiples (66,2%). El diagnóstico diferencial de la forma cutánea debe incluir: Loxocelismo cutáneo, Peste cutánea, Leishmaniasis cutánea, Esporotricosis (forma cutánea fija), Vasculitis, úlcera de Buruli, úlcera por mycobacterium marinum, Tularemia, Chancroide, etc. (ver fotografías en nuestra galería fotográfica).

El carbunco gastrointestinal, muy raro y excepcional, se produce luego de comer carne contaminada, aparece a los 2-5 días post ingesta y presenta fiebre, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. El paciente se complica con ascitis, perforación intestinal, toxemia y la letalidad es mayor del 50% .

El carbunco pulmonar se adquiere por inhalación de las esporas. Esta forma ligada al terrorismo biológico es actualmente el cuadro más temido. Dos a sesenta días después de la inhalación aparece fiebre, tos, mialgia, fatiga (simula una influenza); luego de dos a tres días se presenta el segundo estadío, que es más grave y severo, el paciente presenta disnea severa, cianosis, sudoración, fiebre, taquicardia, mediastinitis hemorrágica, derrame pleural, entra en shock y muere. Esta forma se presentó en 1979 en Rusia y últimamente en USA algunos casos, que gracias al diagnóstico precoz y tratamiento agresivo han disminuído la letalidad a menos de 30%.

Hay razones para suponer que la resistencia en el hombre también es variable, pudiendo existir formas sub-clínicas, como en zonas endémicas donde existen personas que no hacen enfermedad pero mantienen títulos de anticuerpos en niveles elevados y también hay personas muy sensibles al bacilo que rápidamente desarrollan formas sistémicas. El tiempo de incubación reportado varía entre 12 horas hasta 14 días, siendo más frecuente que sea de dos a cinco días. Los trabajos nacionales no difieren de la literatura mundial.

El compromiso primario del sistema nervioso por el Bacilus antraccis es una forma de meningitis piógena que en la actualidad es excepcional . Habitualmente se presenta asociado a casos viscerales y entre éstos los más importantes son las formas pulmonares. Sin embargo, en el carbunco cutáneo la meningo encefalitis es la complicación más temida, pues la mortalidad está cerca al 95%. En los trabajos nacionales el compromiso del sistema nervioso es la causa de muerte más frecuente; en nuestro HNCH hemos encontrado cuatro casos con compromiso meningo-encefálico. Todos tuvieron síntomas y signos generales. La puerta común de entrada fue la piel. Tres de ellos presentaron la úlcera característica de la enfermedad. En todos los casos se encontró un antecedente epidemiológico en relación con manipulación de productos contaminados.

Todos los casos tuvieron compromiso de conciencia que llegó hasta el coma, presencia de signos meníngeos, en dos casos hubo anisocoria. En el caso que sobrevivió se presentó hemiplejia izquierda que se recuperó totalmente. Una vez iniciado el cuadro, el curso se instaló rápidamente. Entre los exámenes auxiliares fue común la presencia de leucocitosis con desviación izquierda. El líquido cefalorraquídeo fue purulento en tres casos y turbio sanguinolento en uno. La presión inicial en los dos casos que se midió fue mayor de 18 mm de agua. La celularidad fue siempre a predominio de PMN y en tres casos el gram fue diagnóstico. En un caso además se obtuvo el bacilo por cultivo.

Clásicamente se describe que el líquido cefalorraquídeo es hemorrágico, razón por la cual el diagnóstico diferencial debe plantearse con entidades que producen meningitis hemorrágica. En los casos en que se practicó autopsia se encontró edema cerebral, meningitis hemorrágica y artritis con hallazgo del bacilo en la luz de los vasos comprometidos. Una vez instalados los signos meníngeos, compromiso de conciencia o convulsiones, la muerte por compromiso meningo-encefálico es un evento que sucederá en las siguientes 72 horas. El tratamiento antibiótico una vez instalado el cuadro no disminuye la mortalidad. Las toxinas del bacilo juegan un papel importante en la fisiopatología de la enfermedad. En el caso del compromiso meningo-encefálico se sabe que los hallazgos dependen de estas toxinas. En nuestra revisión encontramos un caso de meningoencefalitis carbonosa que sobrevivió recuperándose hasta quedar sin secuelas neurológicas. Este paciente estuvo en coma por 10 días. A los 15 días de hospitalización el paciente ya estaba consciente, orientado, con hemiparesia izquierda; a los 30 días su recuperación neurológica fue total. Recibió como tratamiento Penicilina en dosis de 24 millones por 15 días. Este es el único caso reportado en el Perú de carbunco meningo encefálico que sobrevivió. El resto de pacientes murieron antes de las 72 horas de ingreso al hospital, pese a las medidas terapéuticas instaladas desde el ingreso.

El uso de la Penicilina como tratamiento de elección fue empleado desde su aparición, en razón de la alta sensibilidad del bacilo y el bajo costo de su tratamiento. Ellison fue el primero en utilizarlo exitosamente. Gold y Bachman en sus series lo utilizaron con gran éxito terapéutico logrando reducciones en la mortalidad a menos del 1% .

En el Perú la primera experiencia reportada es de Barcelli . El tratamiento con la Penicilina logra esterilizar la lesión en la mayoría de los casos en menos de 72 horas a diferencia de las Tetraciclinas, la Eritromicina y el Cloranfenicol que lo hacen al quinto día.

En la actualidad se recomienda que el tratamiento de elección con penicilina debe durar entre 7 a 10 días, si el compromiso es cutáneo. En nuestra experiencia el tratamiento más empleado fue Penicilina, la mayoría de estos pacientes recibieron la medicación durante 7 a 10 días.

Estudios in vitro han demostrado una buena inhibición (mic) entre: < 0,06 a 0,12 ug/ml para Doxiciclina, Penicilina, Tetraciclina, Ciprofloxacina; <0, 03 ug/ml para amoxicilina; <0,5 ug/ml, para clindamicina y rifampicina; < 1-2 ug/ml para Eritromicina, y Azitromicina. En cambio no sirven los siguientes antibióticos porque su mic es muy alto (< 16-32 ug/ml) Cefuroxima, Ceftriaxona y Cotrimoxazol.

La evolución de los pacientes una vez instalado el tratamiento suele ser de respuesta rápida y favorable. En los pacientes que sólo tuvieron carbunco, generalmente los síntomas se controlaron antes de las 72 horas, cayendo la fiebre, mejorando el estado general y controlándose la temperatura. En los casos que hubo celulitis sobreagregadas la respuesta también fue favorable pero la fiebre y el edema disminuyeron después de las 72 horas.

La mortalidad de la enfermedad en la era pre-antibiótica variaba entre 5 a 20% ; con el advenimiento de los antibióticos disminuyó a valores menores del 1% . En los trabajos nacionales Cárpena reporta una mortalidad de 6,24%; Pineda, de 6%; Barcellia, de 6,25%; Sánchez, de 3,84%; Alarcón, 3,57% y Maita 0%.

En nuestra revisión la mortalidad fue de 4,4% y todos los fallecidos tuvieron compromiso del SNC.

En el año 2001 el carbunco ha cobrado importancia y por ello es necesario conocer esta ancestral enfermedad.


Conclusiones

1.- El estudio de 68 casos de Carbunco cutáneo realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, afectó más frecuentemente el grupo comprendido entre 20 a 49 años, siendo en su mayoría de ellos varones.

2.- El cuadro clínico cutáneo se caracterizó en la casi totalidad de los pacientes por la presencia de úlcera umbilicada con necrosis central y edema en rodete, tanto en los pacientes con diagnóstico definitivo como probable.

3.-Los casos de carbunco cutáneo no complicados tuvieron una respuesta al tratamiento más rápida que los casos con celulitis sobreagregada.

4.-La enfermedad ha tenido una evolución favorable en la gran mayoría de los casos cutáneos, salvo tres de cuatro pacientes que se complicaron con un cuadro severo de meningoencefaltis, los cuales fallecieron.

Ver bibliografía

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⁽¹⁾ Especialista en enfermedades infecciosas y tropicales y en dermatología, Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia.
⁽²⁾ Departamento de enfermedades transmisibles y dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia
⁽³⁾ Médico Cirujano, Asistente del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
⁽⁴⁾ Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt. UPCH.