Historia de la Dermatología

LA CONTRIBUCIÓN DE CARRIÓN: UN EJEMPLO DE SERENDIPIA

Javier Arias Stella(1)

Muchos se han preguntado ¿por qué Daniel Alcides Carrión llevó a cabo el experimento que condujo a su holocausto? ¿Cuáles fueron sus personales motivaciones?.

Dejando de lado la absurda afirmación de Ignacio La Puente, catedrático de química y secretario de la Facultad de Medicina, de que se trató de un "joven incauto", "víctima de aquellos que debieron disuadirlo para realizar una experiencia temeraria y poco científica" ⁽¹⁾; y, así mismo, la de aquellos que en un afán glorificador han calificado el acto del joven estudiante de medicina como un experimento médico casi impecable, todavía no se ha agotado el análisis de la relación: motivación y trascendencia de resultados en el experimento carriónico.

El estudio del tema nos ha llevado a la conclusión que la contribución de Carrión - el descubrimiento de la unidad entre la fiebre de La Oroya y la Verruga Peruana - es un relevante ejemplo de serendipia en medicina.

Nuestro análisis coincide con autores como Rebagliati ⁽²⁾, García Cáceres ⁽³⁾, Graña ⁽⁴⁾ y otros, quiénes han subrayado que la motivación más importante de Carrión para llevar adelante su experimento fue su inquietud por averiguar si la verruga era infecciosa e inoculable y el tiempo de incubación.

Sin duda, dos son las fuentes más objetivas que pueden proporcionarnos información sobre las razones que condujeron a Carrión para realizar el experimento de inoculación.

Una, es el relato de su compañero Mariano Alcedán, que escuchó directamente de sus labios lo que él pensaba sobre la enfermedad. Relato que describe con amplitud en el discurso que pronunciara con motivo de la celebración del primer año de la muerte del mártir, en la sesión del 5 de Octubre de 1886 de la "Sociedad Médica Unión Fernandina", publicado en la Crónica Médica, Lima, año III, N° 34, 1886 ⁽⁵⁾.

La otra, y quizás la más objetiva, es la publicación de los Apuntes del propio Carrión, que había venido recopilando pocos años antes de su muerte y que en encomiable actitud fueron difundidos en la forma de un folleto por sus compañeros de clase: Medina, Mestanza, Arce, Alcedán, Miranda y Montero, al año de su muerte, subrayando "ha sido nuestro principal deseo no introducir en estos trabajos modificación alguna dándolos a luz como lo hemos encontrado" (6).

De estos documentos recordemos párrafos textuales de Carrión (Fotografía 1) que nos permiten adentrarnos en su pensamiento.

Fotografía 1. Daniel Alcides Carrión, héroe de la Medicina Peruana, cuya inoculación demostró la unidad de la fiebre de La Oroya y la Verruga Peruana.

Del discurso de Mariano Alcedan del 5 de octubre de 1886


Alcedán dice:

Muchas veces le oíamos preguntar: ¿la verruga es infecciosa? ¿es inoculable? .

A lo primero nos decía: "creo en la infecciosidad de la verruga, pues en los lugares donde reina endémicamente, raros son los individuos que escapan de tal influencia; ¿no vemos a los rumiantes y paquidermos sufrirla dando lugar a la forma que vulgarmente se llama verruga mular?" (Sic).

"Me parece que los efluvios se formarían en esas regiones lo mismo que los palúdicos: descomposición de las materias vegetales sirviéndoles de continente el agua, que bajo la influencia de condiciones climatéricas especiales y en las variadas manifestaciones de nivelación de las aguas, podrían elevarse a cierta altura en la atmósfera: si no ¿cómo explicar que las aguas del Rímac, en algunos lugares sean productores de verrugas y en otras no? ¿Cómo responder por otro lado a aquellos individuos que habiéndose sustraído de la influencia del agua, sin embargo hayan sido atacados por la verruga?".

"Se ha creído hasta hoy que la verruga no era inoculable, afirmación que careciendo de pruebas no merece mas respeto que la autoridad de donde emana".

"Tengo noticia de la descripción hecha por el doctor Izquierdo, con preparaciones hechas de piezas conservadas en alcohol, que desde acá le habían remitido, en la que describe un microbio especial a la verruga, asignándole un tamaño máximo de 20m. de m.* y un poco mas grueso que el bacilo de la tuberculosis, asignando á los tumores el carácter general de sarcomas que tendrían lugar de formarse en el tejido conjuntivo.

Dadas las circunstancias en que esta información se ha producido de un lado, y de otro el no haber cultivado, ni comprobado por inoculación que sea lo visto y descrito por él como un microbio patógeno, hacen muy sospechosa su admisión tanto más cuanto por el prurito que hoy se tiene de señalar microbios para todas las enfermedades".

"Se ha dicho y sostenido por algunos que la fiebre de La Oroya y la verruga reconocen el mismo origen; pero estas aseveraciones se encuentran desprovistas de hechos que, poniéndolas de manifiesto, les sirvan de fundamento para su admisión en la ciencia".

Alcedán continúa diciendo:

Tales eran las ideas que podemos recordar en las varias conversaciones que con él tuvimos, comenzando á germinar en su espíritu la idea de descorrer de una vez por todas el velo que cubría esta enfermedad tan mal conocida por nosotros.

De la versión de Alcedán fluye con claridad que:

1. Carrión creía en el carácter infeccioso de la verruga y que esa enfermedad la padecían también rumiantes y paquidermos de la zona. Su concepción de la infección era de naturaleza miasmática, pues habla de efluvios y de descomposición de materias vegetales, influencia de condiciones climatéricas y niveles de agua.

2. Si bien conocía de las infecciones bacterianas parece no haber sido un entusiasta de su participación en la verruga, pues refiriéndose al microbio descrito por el doctor Izquierdo habla del "prurito que hoy se tiene de señalar microbios para todas la enfermedades".

3. En cuanto al asunto de la relación entre la fiebre de La Oroya y la verruga, Carrión dice refiriéndose a los que habían sostenido esa relación: "estas aseveraciones se encuentran desprovistas de hechos que, poniéndolas de manifiesto, les sirvan de fundamento para su admisión en las ciencias". Se puede desprender de esta afirmación su negación a la validez de los argumentos de aquellos que habían planteado esa posible relación, pero, a su vez, que su mente estaba abierta, si existía evidencia científica, para admitir esa posibilidad.


De los apuntes de Carrión sobre la verruga peruana

Los llamados apuntes de Carrión comprenden una minuciosa relación de los conceptos que el mártir tenía sobre: sinonimia, definición, etiología, síntomas, signos, así como comentarios sobre la orina de estos enfermos y un estudio detallado de las características clínicas, diagnósticas y evolutivas de la erupción verrucosa. Los apuntes incluyen también la descripción de nueve historias clínicas de pacientes personalmente estudiados y seguidos por Daniel A. Carrión. Termina con el relato de su propia enfermedad que describe desde el momento de la inoculación el 27 de Agosto de 1885 a las 10 de la mañana hasta el día 26 de septiembre cuando declara: "a partir de hoy me observarán mis compañeros, pues por mi parte confieso, me sería muy difícil hacerlo".

En sus apuntes Carrión define a la verruga como una pirexia anemizante, no contagiosa, caracterizada por dolores y contracciones musculares. Considera que el género bovino, los cerdos y más que todo el ganado caballar son afectados "de aquí el nombre de verruga mular que se ha dado a la manifestación de la enfermedad en dichos animales"** .

Carrión estima que la enfermedad comprende cuatro períodos: incubación, invasión, erupción y desecación.

Al hablar de la incubación dice: "Es difícil, en el estado de nuestros conocimientos a este respecto, marcar con alguna precisión este primer período de la enfermedad; pero si esto es verdadero, no lo es menos que tan lamentable incertidumbre desaparecerá, cuando la práctica de las inoculaciones extienda su esfera de acción a la dolencia de que nos ocupamos".

Y al hablar del diagnóstico subraya cuan difícil es establecerlo al principio; añadiendo: "Sin embargo, sensible me es decirlo, la sintomatología del periodo de incubación de esta pirexia indígena de nuestro suelo, es todavía muy deficiente para el práctico que desea establecer su diagnóstico desde los primeros momentos a fin de oponerle una terapéutica conveniente. Estas oscuridades, estas incertidumbres, dejarán de existir, estoy seguro, el día en que la práctica de las inoculaciones se domicilie entre nosotros; inoculaciones que por otra parte nos harán conocer muchísimas otras particularidades importantísimas acerca de la naturaleza íntima de la patología del agente verrucoso.

La fuerza de su decisión para llevar a cabo la inoculación queda ejemplificada en el comentario que los compañeros de promoción hacen en la introducción de los apuntes cuando dicen "cuando en nuestras conversaciones de estrecha confianza le manifestábamos las alteraciones que podría producirle la inoculación que se había hecho nos contestaba con la mayor tranquilidad: "no me asustan las deformaciones que la erupción de la verruga puedan traerme..."

Si bien, como hemos dicho, a partir del día 26 de septiembre - a los nueve días de aparición de los síntomas - la descripción de su enfermedad la relatan sus compañeros, llegado al día 2 de Octubre (a los 15 días de enfermedad) se le oye decir a Carrión lo siguiente: "hasta hoy había creído que me encontraba tan sólo en la invasión de la verruga, como consecuencia de mi inoculación, es decir, en aquel periodo anemizante que precede a la erupción; pero ahora me encuentro firmemente persuadido de que estoy atacado de la fiebre de que murió nuestro amigo Orihuela: he aquí la prueba palpable de que la fiebre de La Oroya y la verruga reconocen el mismo origen como una vez le oí decir al Dr. Alarco".

De los apuntes de Carrión queda claro que:

1. Carrión había reunido la mejor información existente sobre la verruga peruana. Su descripción clínica de la enfermedad sólo es comparable a las versiones que mas adelante hicieran Ernesto Odriozola y Julián Arce. No deja duda de su conocimiento sobre las pocas publicaciones previas y sobre los comentarios que en conferencias y reuniones médicas se habían vertido en relación con esta endemia.

2. Fluye de sus apuntes que él estaba intrigado por reconocer con precisión los primeros momentos de la enfermedad así como por definir el periodo de incubación.

3. Lo anterior lo indujo con fuerza y persistencia a tomar la decisión de resolver estas interrogantes experimentando en sí mismo.

Su convicción se expresa directamente cuando dice: "tan lamentable incertidumbre desaparecerá cuando la práctica de las inoculaciones extienda su esfera de acción a la dolencia de que nos ocupamos" y, en otro momento, "estas oscuridades, estas incertidumbres, dejarán de existir, estoy seguro, el día en que la práctica de las inoculaciones se domicilie entre nosotros".

4. Ni en los comentarios de sus compañeros de promoción que anteceden a los apuntes de Carrión, ni en la propia versión del mártir se encuentra algo que indique como motivación de su experimento la búsqueda de una sospechada unidad entre la Fiebre de La Oroya y la Verruga Peruana.


Serendipia en medicina

El vocablo serendipia no aparece, todavía, en el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española. Sin embargo, a partir de 1974 se le encuentra en otros diccionarios y se le menciona, a menudo, en los últimos tiempos, en relatos sobre descubrimientos. Ruy Pérez Tamayo, profesor mejicano, patólogo y filósofo que ha escrito un ameno ensayo sobre el tema la define como: la capacidad de hacer descubrimientos por accidente y sagacidad cuando se está buscando otra cosa ⁽⁷⁾. La definición implica, de un lado, el estar en la búsqueda, investigación o al encuentro de algo y el hallazgo, accidental, de otra cosa relacionada o no con la meta buscada.

Fotografía 2. Horatio Walpole, inventor de la palabra Serendipia (tomado del libro Serendipia de Ruy Perez Tamayo)

El término fue introducido por Horatio Walpole (Fotografía 2), un escritor, crítico de arte y político inglés que vivió a las afueras de Londres de 1717 a 1797. Rico y aristócrata, ocioso y pedante, ocupaba su tiempo como coleccionista, anticuario y escribiendo cartas sobre los acontecimientos de la Europa de su tiempo. El 18 de Enero de 1754, Walpole le escribe una carta a Horacio Mann, enviado del Rey Jorge II a Florencia, lugar de gran importancia para la familia real inglesa, en la que aparece por primera vez la palabra serendipia. En su relato dice lo siguiente: "Una vez leí un cuento tonto llamado los tres príncipes de serendip: mientras sus altezas viajaban iban siempre haciendo descubrimientos, por accidentes y sagacidad, de cosas que no estaban buscando; por ejemplo, uno de ellos descubrió que una mula tuerta del ojo derecho había pasado por el mismo camino recientemente, por que el pasto sólo había sido comido en el lado izquierdo, donde era menos bueno que en el lado opuesto ¿entiendes ahora lo que es serendipia?". Serendip es el antiguo nombre de Sri Lanka (Ceylán).

Quizá el ejemplo más sorprendente de descubrimiento accidental en toda la historia antigua o moderna fue el hallazgo del hemisferio occidental por Colón. El zarpó de España convencido firmemente de que si viajaba hacia el occidente encontraría un camino mas corto a las Indias Orientales; en forma inesperada encontró un nuevo mundo.

Carl Roentgen, físico, observando las descargas eléctricas en los tubos al vacío, descubrió accidentalmente los rayos X. Innumerables son los casos de descubrimientos accidentales en medicina, baste recordar que la relación entre el páncreas y la diabetes fue resultado de la circunstancial observación del ayudante de laboratorio de Von Mering y Minkowski al ver la acumulación de moscas alrededor de la orina de un perro pancreatectomizado. En 1928, Alexander Flemming quién tenía una serie de placas de cultivo bacteriano, notó que un cultivo de Staphylococcus aureus mostró una zona de inhibición de crecimiento en un área en que el cultivo se había contaminado con un hongo. Flemming dedujo que una sustancia química se había difundido desde el hongo y la designó penicilina***, esta observación constituye uno de los mejores ejemplos de serendipia en la ciencia.

Royston M. Roberts, en su libro "Serendipity Accidental Discoveries in Science"⁽⁸⁾ presenta una larga lista de hallazgos por serendipia; desde las contribuciones de Arquímedes y Newton hasta los modernos descubrimientos de productos industriales como polietileno, teflón y drogas contemporáneas, en los que el factor casualidad o accidente - pero siempre por la existencia de genio y sagacidad - han estado en juego. Roberts introduce el término pseudoserendipia que define como: el hallazgo accidental de algo que se estaba buscando.

El primer ejemplo de pseudoserendipia es el caso de Arquímedes, (300 A.C.), quién resolvió el problema que le había encomendado el Rey Hiero de Siracusa, de calcular el volumen de oro existente en la corona que había mandado a hacer a su orfebre, de cuya honestidad sospechaba. Pensando en el problema, el sabio y matemático fue a relajarse a un baño público y al introducirse en la bañera, observó el rebase de agua producido por su cuerpo (Gráfico 1). De inmediato grito: "eureka!!!"****, al darse cuenta que era posible calcular el volumen de un objeto sólido irregular. Un cuerpo introducido en el agua desplaza un volumen de agua igual al volumen de dicho cuerpo. Inmediatamente después de su descubrimiento accidental, Arquímedes no tuvo sino que introducir la corona en un recipiente con agua, medir el volumen del agua desplazada y tener en cuenta la densidad del oro. Cuando el rey comprobó que el volumen desplazado era considerablemente mayor que el de una corona hecha de oro puro, el deshonesto orfebre, después de breve juicio, terminó ejecutado.

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