Dermatología Cosmética

Procedimientos cosmiátricos en el tratamiento de las arrugas faciales 

Betty Sandoval (1)

(1) Servicio de dermatología del Hospital de Emergencias Grau, EsSalud.


La dermatología está experimentando una tremenda expansión con el crecimiento de la dermatología cosmética.El interés general del paciente en adquirir una apariencia juvenil mejorando la piel fotoenvejecida es cada vez mayor y obliga a los dermatólogos a estar preparados para brindar atención a los pacientes que lo requieran.

En la actividad privada nos encontramos con pacientes que nos consultan para mejorar su estética y/o les preocupa la presencia de algunas pequeñas arrugas, algunas manchas, ó qué producto se pueden aplicar en la cara para prevenir el envejecimiento. Nos encontramos con todas estas interrogantes, que el dermatólogo cosmiatra tendrá que resolver.
Es obligación del dermatólogo analizar el tipo de piel del paciente, el grado de piel fotoenvejecida, y así prescribir el procedimiento correcto de rejuvenecimiento facial que dará el mayor beneficio con menos factores de riesgo y morbilidad (5,15).


ENVEJECIMENTO DE LA PIEL: CLASES

1. Envejecimiento intrínseco: Es de origen genético. Consiste en los cambios fisiológicos, clínicos e histológicos que ocurren en la piel a través del tiempo.

2. Envejecimiento extrínseco: Está dado por la radiación actínica y ocasiona el fotoenvejecimiento.


FOTOENVEJECIMIENTO

- Es el más importante de todos los factores de envejecimiento facial.

- Se presentan finas arrugas en toda la superficie facial con aparición de léntigos, queratosis, discromías, poros dilatados, xerosis. En casos extremos aparecen huellas profundas de un patrón geométrico romboidal en la parte posterior del cuello, denominado elastosis cutis rhomboidalis.

- El tinte amarillento de la piel es característico. 

- El fotoenvejecimiento se previene con el uso de protectores solares (5,8).


INDICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PACIENTE

Al analizar al paciente con piel fotoenvejecida se debe tener en cuenta:

- Color de la piel 

- Tipo de piel 

- Grado de fotoenvejecimiento


Fitzpatrick divide los tipos de piel del I al VI, tomando en cuenta el color y la reacción al sol; con esta clasificación pronostica sensibilidad al sol, susceptibilidad al fotodaño y capacidad para melanogénesis.

Además, este sistema clasifica la piel con sus factores de riesgo para las complicaciones durante el peeling químico.


Según la clasificación de Fitzpatrick los tipos de piel son:

- Tipo I y II: son pálidas, blancas y pecosas con gran probabilidad de quemarse por la exposición al sol.

- Tipo III y IV: pueden quemarse pero normalmente poseen una coloración aceitunada o bronceada.

- Tipo V y VI: son de castaño oscuro a piel negra que raramente se quema y normalmente no necesita protección del sol.

El paciente con el tipo I ó II de piel con fotodaño significativo necesita protección regular del sol previo a y después del procedimiento, sin embargo tiene el riesgo pequeño de hipopigmentación o hiperpigmentación después del peeling químico. El paciente con el tipo III a VI de piel tiene un riesgo mayor para discromía pigmentaria, hiper ó hipopigmentación, después de un peeling químico y puede necesitar tratamiento previo y posterior con protectores solares y blanqueadores para prevenir estas complicaciones.
Los riesgos pigmentarios, generalmente, no son un gran problema con el peeling superficial, pero pueden volverse un problema significante con el peeling medio y profundo.
También puede existir un riesgo significativo cuando las áreas como los labios y párpados se tratan con láser pulsado, creando un cambio de color en estas zonas en relación al resto de la cara(5,15). 

Es importante mencionar que existe una clasificación del fotoenvejecimiento; Se trata del sistema de Glogau que clasifica la severidad del fotodaño, mientras tiene en cuenta el grado de efectos degenerativos epidérmicos y dérmicos; esta clasificación también ayuda al dermatólogo a elegir el tratamiento adecuado para las arrugas faciales. La categorización es de I a IV, yendo de ligero a moderado, avanzado y severo. Estas categorías se usan para la intervención terapéutica en donde la categoría I o fotodaño mínimo puede ser tratada con peeling químico superficial; la categoría III con peeling medio, mientras que la categoría IV necesitaría estas modalidades mencionadas más la intervención quirúrgica cosmética para obtener cambios importantes(5).


CLASIFICACIÓN DEL FOTOENVEJECIMIENTO FACIAL SEGÚN GLOGAU

TIPO I "No Arrugas"
o Fotoenvejecimiento temprano 
- Cambios pigmentarios pequeños
- No queratosis
- Pequeñas arrugas finas
o Edad del paciente: 20 a 30 años

TIPO II "Arrugas en formación"
o Fotoenvejecimiento temprano a moderado
- Lentigos seniles tempranos visibles
- Queratosis palpable pero no visible
- Líneas de sonrisas paralelas empiezan a aparecer.
o Edad del paciente: 30 a 40 años
o Comienza a utilizar base o maquillaje corrector

TIPO III: "Arrugas con el reposo"
o Fotoenvejecimiento avanzado
- Discromía evidente y telangiectasias
- Queratosis visibles
- Arrugas en reposo siempre visibles
- Siempre usa un grueso maquillaje corrector
o Edad del paciente: 50 a 60 años

TIPO IV: " Solo arrugas"
o Fotoenvejecimiento severo
- Piel amarillo - grisácea
- Piel arrugada, no hay piel normal
o Edad del paciente de 60 años o más. 
o No usa maquillaje corrector porque ya se agrieta(5)


PROCEDIMIENTOS COSMIÁTRICOS

Es la obligación del dermatólogo analizar el tipo de piel, el grado de piel fotoenvejecida y así prescribir el procedimiento correcto de rejuvenecimiento facial que dará el más grande beneficio con menos factores de riesgo y morbilidad.

Dentro de los procedimientos que podemos ofrecer al paciente tenemos:

- Peeling químico, toxina botulínica, material de relleno, dermoabrasión, cirugía, láser. 

El tratamiento es multidisciplinario y deben participar el cirujano plástico, el cirujano dermatólogo, el dermatólogo cosmiatra, el nutricionista y, si es necesario el fisioterapista y psicólogo(1,5).

1. PEELING QUÍMICO:

Es una exfoliación de la piel y, de acuerdo a la profundidad del peeling, se divide en superficial, medio y profundo.

Es importante que el médico conozca la piel del paciente y el cambio que va a presentar.
Los pacientes con historia clínica de dermatitis atópica, dermatitis seborreica, psoriasis, dermatitis por contacto pueden exacerbar su enfermedad en el período post-operatorio o incluso desarrollar problemas postoperatorios como curación prolongada, síndrome post-eritema o sensibilidad al contacto (1,4,5,10,11).

Agentes que se usan en Peeling:

Alfahidroxiácidos: Ac. Glicólico, Ac. Láctico, Ac. Málico, Ac. Cítrico y Ac. Tartárico.

Betahydroxiácido: Ac. Salicílico

Acido tricloroacético (TCA)

Solución de Jessner

Tretinoína

Acidos aminados de fruta

1.1 PEELING QUÍMICO SUPERFICIAL:

Es una exfoliación del estrato córneo o de toda la epidermis.

La finalidad es obtener una piel con menos fotodaño y una apariencia más juvenil.

Normalmente se requiere sesiones repetidas de peeling para obtener los resultados máximos.

1.1.1 Con Acido Glicólico 35 - 50%:

-Está indicado para arrugas superficiales localizadas en las mejillas, alrededor de los párpados y la boca (4,5,7,13).


-Técnica:

- Paciente en de cúbito dorsal 

- Mantener los ojos cerrados durante la aplicación

- Remover todos los cosméticos o grasitud de la cara: astringente, limpiador facial, acetona.

- Aplicar el ácido sobre la mitad de la cara, de forma circular comenzando por la frente, 
regiones temporales, mejillas, mentón y nariz; se continúa aplicando en la hemicara restante, luego en párpados superiores e inferiores.

- Neutralizar con gasas en agua fría

- Luego aplicar gel descongestivo

-Se puede realizar cada semana o cada 2 semanas.

-De 6-8 peeling para obtener beneficios máximos.

-La descamación dura de 2 a 3 días, no interfiere con sus actividades (2,4,5,9,10,11).

1.1.2 Con Acido tricloroacético (10 - 20%):

- Produce un blanqueado ligero o efecto congelante en la piel

- Técnica de limpieza y aplicación similares al ácido glicolico.

- El TCA es uniformemente aplicado con gasa, normalmente entre 15 y 45 segundos para que la piel se ponga blanca. Esto se categorizaría como un congelado nivel I (eritema y blanqueado rayado en la superficie).

- Niveles II y III de blanqueamiento se ven en el peeling medio y profundo

- El paciente experimenta picazón y quemazón durante el procedimiento que pasa rapidamente.

- El eritema y descamación resultante puede durar de uno a tres días.

1.1.3 Con solución de Jessner:

- La aplicación es similar a la aplicación de TCA superficial con gasa, esponja o cepillo.

- Se produce eritema y escarchado blanco

- Las aplicaciones se hacen cada 2 semanas y los niveles de la solución de Jessner pueden aumentarse con las aplicaciones repetitivas (2,3,5,14).


1.2 PEELING QUÍMICO MEDIO

- Es el daño del agente químico a la dermis papilar

- Los agentes que se usan:

- Ac glicólico 70%

- Jessner

- TCA 35%, 50%

- Actualmente el TCA 50% no se usa como agente de peeling químico por las complicaciones, como cicatrices.

- Se usa el TCA 35% en combinación con Ac. glicólico 70% ó con la solución de Jessner evitando efectos colaterales.

- El peeling medio logra resultados aceptables mejorando las arrugas finas, los cambios actínicos y pre neoplasias.


1.3 PEELING QUÍMICO PROFUNDO

- Piel de fotodaño nivel III

- Los agentes que se usan: 

- TCA mayor de 50% y el FENOL.

El peeling con fenol es un procedimiento de cierto peligro porque es cardiotóxico, hepatotoxico y nefrotóxico; por esta razón se debe estar atento con la concentración sérica de fenol a través de la absorción cutánea.

El paciente que se somete a un peeling químico profundo debe conocer los factores de riesgo, la morbilidad, y las posibles complicaciones involucradas en este procedimiento.
En manos de aquellos que hacen esta técnica regularmente es un método fiable y seguro de rejuvenecer incluyendo las arrugas profundas (3,5,12,14).


1.4 PEELING CON TRETINOÍNA

- Es un peeling superficial de fácil aplicación.

- Concentración 1 - 5 %, 2 veces por semana
Técnica:

- Limpieza de piel

- Aplicación de tretinoína 1- 5%

- Dejar 6 - 8 horas luego enjuagar

- Se pela al 2° o 3er. día

- Resultados objetivables luego de 3 semanas (1,5,20).


1.5 PEELING CON ÁCIDOS AMINADOS DE FRUTA (AFAS)

- Son antioxidantes nuevos

- Se encuentran en brotes y semillas de la caña de azúcar inmadura y otras frutas.

- Los AFAS tienen siete ventajas como tópico antienvejecimiento:

a) Promueven la mayor retención de humedad en la piel humana

b) Tienen tres veces la potencia del mayor antioxidante

c) Son exfoliantes muy eficaces

d) Mejoría clínica rápida 

e) Buenos resultados en fotopigmentación

f) Poca irritación en comparación a AHAS

g) No son fotosensibles (19)


Técnica:

- Los geles para aplicación se encuentran en concentraciones de: 20, 30, 40, 50, 60%.

- Aplicar gel uniformemente sin frotar

- Se deja el gel durante 3- 5 minutos

- El paciente sentirá una picazón ligera

- Se observa un eritema

- Luego enjuagar con agua fresca 

- Sesiones semanales o quincenales (19) 


2. APLICACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA

- Es otro procedimiento cosmiátrico que realizamos dentro de un programa de rejuvenecimiento facial para tratar arrugas de expresión.

- Es una excelente opción terapeútica para las líneas de expresión facial ya que cumple la 
mayoría de los criterios para considerarla un procedimiento cosmético ideal:

- Es un procedimiento sencillo de efectos clínicos rápidos y eficacez.

- Tiene pocos efectos colaterales (hematoma, reacciones alérgicas, etc.).

- Es reversible si el paciente no queda satisfecho con los resultados (16,17,18).

- Los sitios en los que se ha usado con mejores resultados son: 

- Líneas verticales de la glabela.

- Arrugas orbiculares laterales.

- Líneas horizontales de la frente.

- Arrugas peribucales.


3. MATERIALES DE RELLENO DÉRMICO

El material de relleno es otro procedimiento, de rejuvenecimiento facial.

En el siglo XX a partir de la década del 50 la biotecnología permitió el desarrollo de nuevas sustancias y materiales biocompatibles, fáciles de usar y muy versátiles a un costo razonable.

Se define como el relleno de áreas de piel y la expansión de partes blandas con fines correctivos y cosméticos . Antiguamente se han usado inyecciones de cera, parafina, aceite de almendras y otras sustancias que depositan iatrogénicamente en la dermis superficial y profunda (5,15).


A) Indicaciones de los materiales de relleno dérmico:

- Incorporado a un programa de rejuvenecimiento facial integral.

- Tratamiento de cicatrices deprimidas

- Secuela de acné

- Arrugas del sueño

- Arrugas de expresión (con excepciones).


B) Material de relleno dérmico ideal:

- Tener consistencia del tejido normal y no alterar la sensibilidad del tejido

- Carecer de potencial antigénico y/o alérgico.

- Ser de larga duración

- Ser de bajo costo.

- Ser de fácil aplicación y uso.

- Debe ser reemplazado por el tejido del paciente con el tiempo o fácilmente reabsorbido

- Debe tener poco potencial de abuso

- No ser cancerígeno (5,6)

- No producir enfermedades a largo plazo

- Luego de su aplicación debe tener una corta recuperación.

- Ser de fácil conservación y almacenaje.

- No tener efectos secundarios a mediano y largo plazo.


CONCLUSION

Finalmente, antes de realizar algún procedimiento, hay que conocer los productos adecuados, estar muy bien entrenados en el uso y aplicación del material escogido, establecer expectativas realistas al paciente y seguir los principios de la ética médica.

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