Folia Dermatológica Peruana - Vol. 12  Nº. 2 

REPORTE DE CASOS CLÍNICOS


SÍNDROME DE HIPERSENSIBILIDAD A DROGAS:  REPORTE DE CASO


Gino Venegas (1), Evelyn Castro(2), Ronald Sotelo(3), Edwin Yglesias(1)


INTRODUCCIÓN

El síndrome de hipersensibilidad a drogas, es un cuadro descrito desde la introducción de la hidantoina y sus derivados, caracterizado por fiebre, erupción cutánea, linfadenopatías, linfocitos atípicos y eosinofilia periférica, hepatoesplenomegalia(1,2). Como drogas irnplicadas encontramos con mayor frecuencia a los anticonvulsivantes aromáticos (fenitoina, carbamazepina y fenobarbital), sulfonamidas (dapsona, sulfasalazina), allopurinol, sales de oro, minociclina, bloqueadores de canales de calcio, talidomida(1,5). En la última década Bocquet, Bagot y Rojeau han propuesto el acrónimo DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), pero aún no ha sido aceptado por algunos investigadores por lo que sigue manteniéndose su denominación inicial(1-3). Hasta el momento no se ha reportado casos en nuestro medio.

REPORTE DE CASO

Presentamos a un paciente varón de 32 años, natural y procedente del Callao con diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar (TBCp), BK (++), quien luego de 21 días de tratamiento específico con esquema 1 (Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol, Isoniacida), presenta náuseas, vómitos, sensación febril y lesiones maculopapulares eritematosas que, luego de cuatro días, se incrementan en número y se extienden al tórax, abdomen, extremidades superiores e inferiores; concomitantemente presentó hiporexia, escleras y mucosas con tinte ictérico y edema facial.

Antecedentes: Padre y hermano con antecedente de TBCp; el último presentó reacción adversa medicamentosa a fármacos antituberculosos (RAFA mayor), con lesiones cutáneas generalizadas tipo maculopapular eritematosa y descamativa, además de compromiso renal (nefritis), cuadro que remitió luego de una semana del retiro de los fármacos y, posteriormente, se determinó que los agentes causales fueron: Rifampicina y Pirazinamida.

Examen Físico: Paciente ingresa en aparente regular estado general, de nutrición e hidratación, consciente con PA: 110/70 mmHg, FC 72/min, FR 22/min, T° 38°C. Fascies edematosa. Piel con lesiones maculopapulares eritematosas confluentes en tórax, abdomen y extremidades, discreto tinte ictórico en escleras y mucosas. Adenopatias inguinales bilaterales, no adheridas a planos profundos, de 0,8 a 1,2 cm de diámetro aproximadamente, de consistencia blanda. Tórax: MV pasa bien en ambos campos pulmonares, crepitantes en base de hemitórax izquierdo. Cardiovascular: ruidos regulares, sin ingurgitación yugular, sin edema en miembros inferiores. Abdomen no doloroso, hepatomegalia moderada. Resto de examen sin alteraciones.

Exámenes auxiliares:

La TABLA 1 registra los exámenes auxiliares más relevantes en nuestro caso y que se realizaron consecutivamente durante su hospitalización.

TABLA I
Exámenes auxiliares de acuerdo a día de hopitalización

  5º día 8º día 12º día 18º día
Leucocitos 7500 28600   9000
Eosinófilos 6% 26%   15%
Eosinófilos 450 7436   1350
TGO(<13u/L) 66   400  
TGP(<12u/L) 100   465  
Bilirrubina(0-5)     9.04  
Proteinura en 24 horas al 18º día de hospitalización: 0.621 g.(normal<0.5)

 

En el estudio histopatológico se halló en la capa nasal algunos queratinocitos necróticos, incontinencia pigmentaria, e infiltrado perivascular superficial a predominio linfohistiocitario.

EVOLUCIÓN

Debido a la suspensión de medicamentos para TBCp, el paciente continúa con sintomatología respiratoria, las lesiones papulares eritematosas continúan extendiéndose (fotografía 1) llegando a comprometer la región palmar (fotografía 2) y, luego, proceso de descamación tipo furfuráceo (fotografías 3 y 4), tinte ictérico de mucosas cede progresivamente, así como el edema facial; luego de 17 días de hospitalización fallece en forma súbdita. No se realizó necropsia.

Fotografía 1: Pierna derecha con erupción maculopapular eritematosay confluente.

 

Fotografía 2: Pápulas eritematopurpúricas en palma derecha

 

Fotografía 3: Tórax con descamación furfurácea, dermatitis exfoliativa.

 

Fotografía 4: Áeas con descamacón furfurácea y pápulas eritematosas

 

DISCUSIÓN

EI síndrome de hipersensibilidad a drogas típicamente se desarrolla entre la segunda y sexta semana después del inicio de la terapia con la droga implicada(1,2). Con respecto a la fisiopatología, se ha observado una imposibilidad genéticamente determinada para detoxificar los metabolitos de los óxidos de los anticonvuIsivantes; esto explicaría la predisposición familiar o racial, aunque no explica todo el proceso sistémico y, además, se ha encontrado a pacientes con el síndrome y sin esta anormalidad; los pacientes acetiladores lentos tienen una susceptibilidad incrementada de sus linfocitos a los metabolitos tóxicos de las sulfonamidas (1,2,4-6). El cuadro cutáneo puede ser morbiliforme al inicio, indistinguible de otras formas de reacción adversa a drogas, compromete primero cara, tronco y miembros superiores, posteriormente abdomen y miembros inferiores, pudiendo causar en algunos casos dermatitis exfoliativa; durante el proceso pueden aparecer vesículas, ampollas tensas y pústulas(1-3). Es importante, como hallazgo clínico, el edema facial que puede ser tan marcado que hace indistinguible al paciente(1,2). La fiebre y la erupción se presentan en un 87% acompañadas de linfoadenopatías en un 75%, con hepatitis medicamentosa casi en todos los casos y con elevación de transaminasas, pudiendo provocar falla hepática, mostrando la biopsia de este órgano infiltrados eosinofílicos o granulomas, acompañados de necrosis y colestasis; en casos severos se hallan focos múltiples de necrosis, alteración hepática que puede empeorar después del retiro de la droga y su remisión puede ocurrir varias semanas después de la mencionada suspensión(1,2,4-6). Se presenta nefritis intersticial en un 11%, con anormalidades hematológicas en un 30%, caracterizada por eosinofilia relativa o absoluta y la presencia de linfocitos atípicos. Concomitantemente a la sintomatología descrita, los pacientes pueden cursar con artralgias, mialgias, infiltrados pulmonares, miocarditis eosinofílica, pericarditis, en muy pocos casos shock, distrés respiratorio, hipotensión y falla renal(1-6). En cuanto al tratamiento, además de la suspensión inmediata del fármaco causante, el uso de corticoides sistémicos ha resultado ser eficaz en muchos casos(6,7).
Nuestro paciente curso con cuadro febril prolongado, presentando, a los 21 días de tratamiento antituberculoso, una reacción cutánea maculopapular confluente en tórax, abdomen, extremidades superiores e inferiores, ictericia de escleras y mucosas, edema facial, adenopatías inguinales, eosinofilia periférica, transaminemia, hepatomegalia, nefritis, y muerte súbdita. Habiendo precisado los criterios diagnósticos, concluimos que nuestro paciente cursó con síndrome de hipersensibilidad a drogas; si bien es cierto aún no se ha definido por completo esta denominación, consideramos necesario se incluya en las patologías desencadenadas por el uso prolongado de medicamentos, para una rápida identificación y manejo.
Esta es una entidad diagnosticada poco frecuentemente y, además, atribuida a drogas antituberculosas, pero se halló mayor relación con rifampicina y pirazinamida. Finalmente, consideramos de gran importancia el reconocimiento de este síndrome por el compromiso sistémico que presenta y las complicaciones que se derivan. Asimismo es necesario diferenciarlo de aquellos cuadros morbiliformes leves desencadenados por fármacos o de aquellos en que el compromiso cutáneo y sistémico es mayor: Eritema multiforme, Steven Johnson y necrolisis epidérmica tóxica(1-7).


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