Revista Peruana de Dermatología     Vol. 11   • Nº 2   • 2001

 

MANEJO DE LA ATOPIA CUTÁNEA

Juan Honeyman


RESUMEN

La dermatitis atípica o atopia cutánea es una afección hereditaria con hiperactividad cutáneo-inmune-nerviosa.. En la enfermedad destacan alteraciones de la queratinización, lesiones dérmicas, reacciones inmunoalérgicas e irritativas, fenómenos vasomotores, alteraciones de glándulas cutáneas, cambios psicológicos, y tendencia a infecciones. Para el diagnóstico se requiere un rasgo primario obligatorio (prurito) dos rasgos secundario (piel seca, distribución, historia o dermitis crónica) y tres rasgos terciarios o criterios menores. Existen signos clínicos secundarios relacionados con los diferentes mecanismos patogénicos. Aunque la mayoría de pacientes presentan lesiones inducidas por mecanismos diversos, se pueden reconocer tres grupos de pacientes 1. Aquellos en los cuales predominan los mecanismos inmunológicos, 2. Aquellos con predominio de manifestaciones neurogénicas y 3. Aquellos en los cuales los mecanismos endógenos son predominantes Se analizan tratamientos corno regulación de la barrera lipídica epidérmica, reducción de agentes ambientales, vacunas, ciclosporina inmunomoduladores y psicológicos. Los cuales deberían ser indicados previa definición del o los mecanismos inductores de las lesiones presentes en el episodio a tratar.

Palabras Caves Dermatitis atópica, atopia cutánea eczema, alergia cutánea

SUMMARY

Atopic dermativs o skin atopy Is an inherited condition with skin immune-nerve h eractlwty The main clinical features of the disease are changes of keratInizatlon, dermatic lesions, irritant and immune-allergic reactions vasoactive reactions, changes of adnexal cutaneous glands, psychological changes, and frequentinfections. The diagnosis requires one obligatory primary feature (itching), two secondary (dry skin, distribution, history o chronic dermatis) and three tertiary or minor criteria. Treatments such as skin lipid barrier regulation, environmental agents reduction, vaccines, cyclosporin, immunomodulators and psychological management are discussed

Key words Atopic dermatitis, skin atopy, eczema, skin allergy


INTRODUCCIÓN

La atopia es una condición patológica hereditaria caracterizada por una hiperreactividad de los sistemas inmune y nervioso además de un tercer órgano de shock periférico. Los términos dermatitis, asma o rinitis atópica, representan al órgano blanco de cada una de estas enfermedades. Por ejemplo, en la dermatitis atópica o atopia cutánea", el órgano de shock es la piel: en el asma el pulmón.

Los individuos atópicos heredan alteraciones genéticas que originan cambios enzimáticos y metabólicos, los cuales se traducen en hiperactividad de algunas poblaciones celulares (células atópicas). Estos defectos se deben a un umbral bajo de activación de las células atópicas frente a agentes habituales o circunstanciales 1.

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS

La afección se debería a una asociación de mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Existen grupos de pacientes atópicos que en las crisis de la erupción, privilegian uno u otro mecanismo. La reagudización de las lesiones puede ser provocada por agentes endógenos (fármacos, etc) o exógenos (irritantes, etc). La cronicidad del cuadro depende de estos mismos mecanismos.

La inflamación de la piel puede ser causada por activación del sistema inmune, sistema nervioso o de las células epidémicas, especialmente por los queratinocitos. Tanto las de origen inmunológico como neurogénico o cutáneas pueden estar presentes en todos los casos o pueden predominar una o dos de ellas. Dado que estos mecanismos son capaces de liberar mediadores idénticos, en muchas ocasiones se confunde su origen ya que pueden existir liberación de mediadores inmunológicos sin que esto sea desencadenado por una reacción frente a un antígeno, sino que por el contrario solo haya participado la liberación de neuropéptidos por un mecanismo neurogénico dando una reacción inmunosimil 1,2

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La enfermedad no tiene signos cutáneos ni histopatológicos específicos. Hanifin y Rajka propusieron criterios de diagnóstico de la afección: Los pacientes deben presentar tres criterios mayores: Prurito, distribución o morfología típica, dermitis crónica recurrente, historia personal o familiar de atopia; y tres criterios menores (ver más adelante). Todos estos rasgos pueden presentarse en otras enfermedades 3.

El grupo de trabajo del Reino Unido han propuesto una alternativa de criterios más simple: El paciente debe tener prurito y tres o más de los siguientes signos: Historia de compromiso flexural, historia de asma o fiebre de heno, historia de piel seca generalizada, comienzo de la erupción desde los dos años de edad, compromiso flexural visible 4-6.

La combinación de ambos criterios, estableciendo tres tipos de rasgos clínicos nos parece de mayor utilidad práctica y complementa las propuestas de ambos grupos. Según esta nueva modalidad, para hacer el diagnóstico clínico se requiere presentar el rasgo primario (prurito) y a lo menos dos elementos de los rasgos secundarios y tres de los criterios terciarios. La Tabla 1 resume los criterios de diagnóstico de la enfermedad 2.

Kissling y col. estudiaron la prevalencia de las manifestaciones cutáneas de 47 pacientes seguidos por 20 años. Observaron la localización en dedos 67% de los casos y el cuello 35%. En pecho, cabeza, frente, párpados y cuero cabelludo se presenta en el 32% de cada una de estas localizaciones. La ubicación de lesiones varía desde la forma juvenil a la adolescencia.

El tipo de lesiones predominantes eran: liquenificación 173,5%), eczema 167,6%), hiperqueratosis folicular un 28,4% (disminuye significativamente en la adolescencia), prurigo en un 8,8% (en niños que iniciaron su cuadro en la infancia), numular (0%).

El 66% de los pacientes presentan manifestaciones menores. El 14,9% las presentaban como signo exclusivo. Entre ellas destacan: perleche (40,4%), intértrigo retroauricular (34%), pulpejos secos, eczema seco tipo ragades del pulpejo del dedo (21,3%) y eczema atópico del párpado (21%) 7

Las características clínicas y de laboratorio de la atopia cutánea pueden relacionarse con la patogenia de las lesiones y es así que hemos propuesto que ellas pueden agruparse en relación con los tres mecanismos capaces de producir las lesiones de la enfermedad. De este modo se facilita el manejo terapéutico, según sea el mecanismo predominante en la erupción existente en cada caso. Empleando este criterio hemos agrupado las manifestaciones terciarias en tres grupos o variantes clínicas, cada una de ellas con nueve criterios de diagnóstico relacionados con el mecanismo patogénico: De este modo podemos reconocer una variante epidérmica, una neurogénica y una inmunológica. La Tabla II resume las características asignadlas a cada grupo.

Tabla 1. Criterios clínicos de diagnóstico

· Rasgo primario
- Prurito (debe estar presente en todos los casos activos)
· Rasgos secundarios (presentar a lo menos dos de ellos)
- Distribución de erupción (Historia o presencia) adultos: compromiso flexural niños: cara y zonas de extensión
- Historia personal o familiar de atopia (asma o fiebre de heno)
- Dermatitis crónica o recurrente.
Comienzo de la erupción desde los dos años de edad
- Historia de piel seca generalizada
· Rasgos terciarios (presentar a lo menos 3 de ellos)
Corresponden a los criterios menores de Hainiflin y Rajka
- Xerosis o piel seca Edada temprana de inicio
- Queratosis pilar Tendencia a infecciones cutáneas
- Pitiriasis alba Aumento de IgE
- Dermitis inespecífica de manos y pies Pruebas cutáneas para alergenos positivos
- Eczema del pezón Tendencia a reaccionar tipo I.
- Acentuación perifolicular Sensibilidad a los alimentos
- Conjuntivitis recurrente o emocional Reactivación por causa ambiental
- Intolerancia a la lana solvente Demografismo blanco
- Oscurecimiento de la órbita Blanqueamiento retardado
- Queratocono Vasoconstricción/ palidez facial
- Catarata subcapsular Cambios en la temperatura de los dedos
- Línea de Dennie- Morgan Sudoración anormal con prurito
- Pliegues cutáneos del cuello Disminución de la actividad de las glándulas sebáceas
- Fisura infraauriculares Personalidad atópica


Tabla 2


MANEJO Y TERAPÉUTICA

Variante de predominio de signos epidérmicos

CUIDADOS DE LA PIEL (8-12)

Se debe evitar el contacto con irritantes, perfumes, detergentes, champús, cambios de temperatura, clima frío y seco y exposición al sol. También se recomienda evitar la lana, fibra sintética y en ocasiones incluso la seda 13.

En relación con el vestuario se recomienda uso de ropa de algodón holgada, pañales desechables de materiales poco sensibilizantes, uso de ropa de cama y de vestir liviana.

Es aconsejable el aseo, de la piel con aceites vegetales. Los baños deben ser cortos, en lo posible semanales con jabones lubricantes (glicerina) o agregar al agua sustancias lubricantes (baños de afrecho). Después del baño se recomienda lubricar la piel con cremas hidratantes con base de urea o aceite vegetal a la brevedad posible dentro de los tres primeros minutos con el objeto de retener la hidratación manteniendo la barrera intacta y flexible. Las cremas como Cold cream, Novobase y Carbowax son las más eficaces para lubricar la pie). Se recomienda que el niño pruebe al comienzo que crema le resulta más adecuada. También es aconsejable el uso de humectantes y ácidos grasos saturados. Las cremas emolientes remueven la porción externa del estrato córneo y dejan una superficie cutánea lisa. Las cremas humectantes modifican las respuestas friccionales y aumentan la hidratación cutánea entregando directamente agua a la piel a través de su fase acuosa. Los lípidos incorporados a las cremas tales como el aceite de canola y su fracción esterol-enriquecida reducen el grado de irritación. Los productos para cuidados de la piel no solo forman una capa epicutánea sino que pueden penetrar e influir positivamente en las estructuras y funciones de la piel 14,15.

BAÑO Y CONTACTO CON EL AGUA

El agua seca la piel e induce prurito. Es aconsejable emplear jabones lubricantes. El agua de mar y algunas aguas termales pueden ser benéficos. Los baños termales muy calientes (3 min a 47°C diarios) son eficaces para controlar la enfermedad. Baños diarios por un mes han desencadenado dependencia que se debe a una alza transitoria de la endorfina beta del plasma originado por el stress térmico 16.

También se utilizan baños de sales sintéticas del Mar Muerto (Psorisal) conteniendo cloruro de sodio al 15% asociado a exposición a la luz ultravioleta. Se logra una sustancial mejoría después de 4 semanas de sesiones diarias de balneareoterapia realizada en forma ambulatorial 17.

La climatoterapia se ha utilizado como complemento a los tratamientos dermatológicos, con buenos resultados. Existen climas de probado beneficio sobre la enfermedad como regiones costeras, de alturas sobre 1500 metros, o regiones con características especiales del agua como el Mar Muerto 18. La speleoterapia o microclima artificial, consiste en someterlos a tratamientos en cámaras de microclima creado esparciendo cloruro de sodio. El 58% de los pacientes mejoran después de tratamientos prolongados de hasta dos años 19.

ALIMENTACIÓN

Aceites con precursores del ácido araquidónico. Ácido linoléico (maíz), g-linolénico (aceite de prímula) disminuyen producción de leucotrienos y de las prostaglandinas E y F. El tratamiento con aceite de pescado (ácidos grasos 3 omega) tiene efectos antiinflamatorios 20 Los aceites vegetales tales como los de semilla de lino, las margarinas, los ácidos linoléico (aceite de maíz) y gamalinoléico (aceite de prímula obcónica) por vía oral, parecen ser eficaces en la remisión de las lesiones 21. La administración en dosis de 6 g diarios de ácido linoléico y gama linoléico en cápsulas de gelatina por 4 meses produce un aumento de los ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico, reducen la expresión del antígeno de superficie CD25 receptor para interleuquina IL-2 22

La leche de madres de niños que han desarrollado la enfermedad en el período de lactancia, tienen cifras bajas de ácido dihomo-linoléico 23. Preparados comerciales con este ácido (EPO, Epogam) mejoran en forma significativa el cuadro clínico en niños 24. Se emplea en dosis de 3-6 g/día por 1 mes. En niños es recomendable asociarlo como terapia adicional 25.

ACTIVIDAD FÍSICA Y ESCOLAR

Los ejercicios físicos son de beneficio con excepción de una erupción severa. Después de 3 semanas de ejercicios programados los atópicos representan significativa mejoría de sus lesiones. En los escolares no se recomiendan ejercidos violentos ni la manipulación de sustancias irritantes (pegamentos, tiza, parafina, etc.)26

Variante con predominio de signos neurogénicos

ASPECTO PSICOLÓGICO

Evitar situaciones que provoquen ansiedad, vergüenza, rabia, resentimiento o fatiga excesiva. El prurito nocturno que induce irritabilidad debe tratarse. Se debe ser flexible con los niños que se rascan tratando de apoyarlos con medidas generales 27,28. No se aconseja la sobreprotección de estos niños que puede conducir a la manipulación de la enfermedad por el niño. Se recomienda promover las buenas relaciones del grupo familiar y permitir que el propio paciente tome las riendas del manejo de su enfermedad. Se debe tratar las alteraciones del sueño 29,30.

Los tratamientos psicológicos y la psicoterapia son procedimientos coadyuvantes eficaces También se ha intentado hipnosis y biofeedback 31. La hipnosis puede ser un tratamiento efícaz en dermatitis atípica resistente a tratamientos convencionales. La respuesta es inmediata mejorando el prurito-rascado, el sueño y el humor. Los beneficios se mantienen hasta 2 años en la mayoría de los casos 32.

MEDICAMENTOS

· Antihistamínico tradicionales

Controlan el prurito especialmente en las formas crónicas, aunque existen trabajos que muestran que son ineficaces al compararlos con placebo.(33) Actúan bloqueando los receptores de la histamina frenando las reacciones de hipersensibilidad inmediata y controlando el prurito. Tienen efectos anticolinérgicos. Su efecto es de 6 horas siendo el efecto máximo entre una y dos horas de ingerido 34.

Los antihistamínicos como la clorfeniramina y la hidroxicina, actúan además como sedantes suaves. La clorfeniramina (anti H1) es el más empleado, se recomienda en dosis oral de 0,2 a 0,4 mg/kg/día, fraccionada cada 8 a 12 horas.

La cimetidina y la ranitidina actúan bloqueando los receptores H2 de la histamina y como antioxidantes. Se emplean como tratamiento coadyuvante de la dermitis atópica de los adultos con buenos resultados en dosis de 300 mg dos veces al día durante cuatro semanas 35.

· Antidepresivos tricíclicos

La amitriptilina, Imipramina y el doxepina que actúan como antidepresivos y antihistamínicos (H1 y H3) son eficaces para controlar el prurito rebelde. La doxepina es un antagonista potente anti H1 y and H2. Se emplea en forma oral 10 a 25 mg 3 veces al día o en forma tópica en crema al 5% aplicado 2 a 4 veces al día. En forma tópica sus efectos antiprurito se observan dentro de las 24 horas. Tiene escasos efectos colaterales 36.

La amitriptilina tiene excelente efecto antihistamínico y anticolinérgico, se recomienda una dosis inicial de 10 mg/día y aumentar hasta 50 mg/día o más según necesidad.

Los ansiolíticos se utilizan de apoyo a la psicoterapia en algunas ocasiones. En muchas oportunidades se prefiere emplear antihistamínicos que atraviesen la barrera hematoencefálica y que tienen la ventaja de actuar como tranquilizantes y antiprurito 12,33-36.

· Otros psicofármacos

En ocasiones se puede asociar ansiolíticos y sedativos como las benzodiazepinas. Cuando existen signos de parasimpaticotomía, se puede agregar anticolinérgicos como el bromuro de propantelina, el cual puede incluso ser utilizado en forma tópica para el tratamiento de la hiperhidrosis. Los anticolinérgicos por vía oral han demostrado ser eficaces en el tratamiento del prurito psicosomático.

· Anestesia de ganglio regional

La anestesia del ganglio estrellado realizado numerosas veces mejora progresivamente el cuadro clínico y baja los niveles de IgE y el recuento de eosinófilos. A suspender las sesiones se produce rebrote de la enfermedad y aumento de la IgE 37.

Variante con predominio de signos inmunológicos

AMBIENTE

Se debe evitar el exceso de calor y los cambios bruscos de temperatura. Se recomienda ventilar el dormitorio, no tener animales domésticos ni plantas de interior. El empleo de purificadores de aire tiene la capacidad de eliminar antígenos ambientales como ácaros y contribuye a disminuir las reacciones originadas por estos alergenos 38.

CLIMA

Solo se debe evitar contacto con alergenos confirmados mediante pruebas de laboratorio. Cuando se produce exacerbación de la enfermedad en primavera o en verano se debe sospechar la existencia de alergenos inhalantes como los pólenes. Se debe tener precaución con la exposición al sol, al frío, seco y al viento 13.

ALERGENOS DE LA ALIMENTACIÓN

Hasta un 95% de los niños con dermatitis atópica severa son alérgicos a los alimentos y mejoran al suspender su ingesta.

El huevo es el alergeno más frecuente 166% de los casos). El 29% de los niños exacerba su dermatitis atópica con un alimento, el 23% con dos, el 13% con tres, el 8% con cuatro y el 7% con cinco o más. La ingesta repetida del alergeno alimentario desencadena reacciones mediadas por IgE que secretan factor de liberación de histamina lo cual se asocia a hiperirritabilidad cutánea 39,40.

La leche de vaca (es más antigénica que las leches materna y en conserva). La leche materna especialmente en madres con dieta hipoalergénica disminuye la prevalencia de la enfermedad en niños de alto riesgo de contraerla 41.

Se recomienda evitar los alimentos con test cutáneos positivos: huevo, leche, maní, pescado, soya, trigo, mariscos, u otros alergenos como colorantes de alimentos, cereales, banana, naranja, chocolate y derivados del cacao, La sensibilidad a alimentos con excepción del maní tiende a desaparecer en menos de un año.

Las restricciones de alimentos deben recomendarse en casos en los cuales se establezca una clara relación causal. No se ha observado reducción de la dermatitis atópica en niños tratados con una dieta hipoalergénica (cordero, bróculi o repollo, leche hidrolizada y pera) al compararlos con niños que reciben alimentación sin restricciones en estudios controlados 40,41,42

MEDICAMENTOS

· Antibióticos
Pueden actuar eliminando a los microorganismos que actúan como antígenos: Los antibacterianos tópicos como mupirocina, ácido fusídico, gentamicina, etc. pueden indicarse para el control de la infección por estafilococos.

Una preparación Anticuerpos IgG con capacidad opzonizante y neutralizante contra antígenos bacterianos es igualmente eficaz que los corticoides tópicos 23,42.

Los antibióticos sistémicos. Se indican para tratar las complicaciones infecciosas y brotes de la erupción. El antibiótico de elección varía según la flora de cada región geográfica 43. Los antibióticos de elección son las penicilinas penicilinasa resistente tales como la flucloxacilina o las cefalosporinas orales. La eritromicina se emplea como alternativa a estas penicilinas aunque un 20% de los estafilococos son resistentes a esta droga. El uso de cefalosporinas orales 250 mg cuatro veces al día por 5 días se ha empleado para controlar brotes de la erupción. Existe entre 10% a 15% de resistencia a estos antibióticos 13,43.

· Antimicóticos

El miconazol tópico asociado a champú de ketoconazol disminuye la colonización por P. ovale y mejora el eczema del cuello en forma similar al tratamiento con corticoides tópicos 44. El ketoconazol administrado por via oral atenúa las lesiones eczematosas. Los pacientes presentan anticuerpos específicos IgE-P. ovale e IgE-cándida albicans Es interesante ver que no hay correlación entre la mejoría clínica y los anticuerpos anti P. ovale en cambio si lo existe con los anticuerpos anticándida 45.

· Antihistamínicos modernos

Los antihistamínicos de segunda generación como la loratadina y la cetirizina se han empleado con éxito en los pacientes atópicos en dosis única de 5 a 10 mg al día, especialmente para tratar niños mayores. Los antihistamínicos antireceptor H1, también inhiben in vitro la proliferación celular de linfocitos inducida por antígenos. Los receptores de IgE de baja afinidad (CD23) y el factor de unión de IgE neutralizan este efecto. Los diferentes antihistamínicos ant H1 tienen un patrón diferente de inmunosupresión de las células mononucleares 46. La cetirizina es hasta el momento el único antihistamínico capaz de inhibir la reacción cutánea tardía. Los antihistamínicos tienen un efecto inmunosupresor antiinflamatorio además de bloquear la actividad H-1 47.

· Terapia alternativa

Se ha comprobado su efecto benéfico en dermatitis atópica severa en tratamientos con doble ciego en adultos y niños empleando hierbas chinas 48,49. Son un extracto de 10 hierbas tradicionales originarias de China (Zemafite), que tienen algunos agentes de efectos farmacológicos identificados 50. Es probable que las hierbas chinas actúen modificando parámetros inmunológicos involucrados en la patogenia de la dermatitis atópica 51. Las hierbas son capaces de inhibir la liberación de IL-4 por los linfocitos periféricos CD23+ de pacientes atópicos en tratamiento. Se sospecha que las hierbas inducen un freno de los receptores de IgE de baja afinidad. El efecto es dosis dependiente y no es por destrucción de los linfocitos 52.

· El anapsos

Es un derivado de una variedad de helecho, el Polypodium leucotomos (PL), que se ha empleado en psoriasis, dermitis atópica y tiene propiedades antioxidantes con efecto fotoprotector. Previene la quemadura solar aguda, y la depleción de las células de Langerhans. Se ha empleado, como coadyuvante para prevenir los efectos adversos de la fototerapia. Se puede administrar en forma tópica u oral en cápsulas de 120 mg. 53

· Vacunas desensibilizantes

En pacientes atópicos que presentan alergia respiratoria al dermatofagoides, se ha intentado la desensibilización por vía subcutánea. Se inyectan dosis crecientes de extractos de alergeno. Los pacientes mejoran las lesiones cutáneas y alivian sus síntomas respiratorios en forma progresiva en un lapso de 3 años, sin que exista modificación de los niveles de IgE especicífica 23,54.

La desensibilización oral parece ser un procedimiento que teóricamente seria de mayor beneficio en dermatitis atópica, aunque algunos autores no concuerdan con esta propuesta 55,56. También se han desarrollado experimentalmente vacunas con péptidos sintéticos que actúan al administrarlos en inyecciones subcutáneas a por vía oral. Otra manera de manipular el cambio de Th-2 a Th-1 es mediante la inyección de una combinación de extractos del alergeno con IL-2 a IFN-g. Una futura manera de cambiar a Th-1 es la inserción de alergenos en vectores atenuados virales a bacterianos que sean capaces de inducir una respuesta potente de Th-1 al alérgeno 57,58.

· Inmunopotenciadores

Entre los fármacos que estimulan una respuesta inmune deficitaria destacan levamizol, isoprinosina (Inosiplex) y vitamina C al igual que potenciadores biológicos tales coma vacunas BCG, antivariólica a de antígenos específicos. En inmunodeficiencias también se emplean terapias de sustitución como la gamaglobulina, suero fresco (complemento), etc.57

· Citoquinas e inmunomoduladores.

En casos severos a recalcitrantes se han empleado tratamientos con citoquinas aunque este tipo de terapia está todavía en fase experimental. Entre estas destacan:

- Interferones

Interferón alfa. El recombinante humano (Roferon-AR; IFN-alfa-2A). En dosis de 3 x 10 6 unidades al día par 3 a 8 semanas, produce mejoría clínica maderada y disminución de los receptores de IgE. Además, disminuye la liberación de histamina par los basófilos. El tratamiento es bien tolerado 59,60.

Interferón gama. Se ha empleado la forma recombinante en dosis de 0,05 mg/m2 subcutáneo par 3 días consecutivos durante 4 semanas. En adultos se recomienda en dosis de 500 000 unidades JRU) par 8 semanas vía subcutánea. En algunos casos, produce marcada mejoría clínica. Este tratamiento produce pocos beneficios, es de alto costa. Debe ser reservado para casos muy refractarios. Los efectos adversos más frecuente de los interferones son: reacción tipo influenza, fiebre, dolor fatiga, mialgia, cefalea. Otros menos frecuentes son calambres, náusea, vómitos, pérdida de peso, depresión, caída de pelo, inducción de anticuerpos neutralizantes 61,62.

- Factores tímicos

Inhiben las respuestas Th2 y estmulan las Th-1. Se han identificado: la timoestimulina (TP1) y la timopentina (75). Se asocian a corticoides tópicos y antihistamínicos orales con buenos resultados y sin efectos adversos 63.

- Tratamiento con anticuerpos

Gamaglobulina. La administración de gamaglobulina endovenosa reduce la necesidad de empleo de corticosteroides sistémicos en el tratamiento de la dermitis atópica. Tienen una actividad antiinflamatoria significativa. No se conoce el mecanismo de acción 64.

Inmunocomplejos y anticuerpos antiidiotípicos. La administración de anticuerpos específicos combinados con alergenos mejoran a los pacientes con dermitis atópica que son alérgicos a aeroalergenos. Los anticuerpos antiidiotípicos son aquellos que van dirigidos contra el idiotipo del anticuerpo a zona de combinación de este con el antígeno 65.

Fragmentos de anticuerpos. Se emplea el fragmento F(ab)2 del anticuerpo inyectado por vía intradérmica. Después de 10 meses de tratamiento mejoran el 83% de los casos continuando la mejoría despues de suspenderlo.

Gamaglobulina combinada con histamina. Se emplea en asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica. Se administra vía subcutánea 2-3 veces por semana por 3 semanas. Suprime la inflamación alérgica crónica inhibiendo la acumulación de eosinófilos en forma similar a la ciclosporina 66.

Anticuerpos monoclonales ant CD4. Son preparados contra los linfocitos T helper y se inyectan par via endovenosa 2 dosis de 1mg/Kg. por día con 24 horas de intervalo 67,68,69.

Medidas generales

Todas las variantes se benefician con procedimientos comunes. La prevención de la enfermedad, educación del paciente y el uso de medicamentos que bloquean la inflamación cualesquiera que sea su origen, pueden ser empleados para el manejo de los pacientes.

Prevención

Actualmente se considera de gran importancia emplear medidas de prevención en los niños pequeños con tendencia a alergia a atópicos. En cambio durante el embarazo de madres con dermatitis atópica no se han observado beneficios. La sensibilización a pólenes y alimentos ocurre con mayor frecuencia entre los 6 y 12 meses de vida. Se recomienda emplear estrategias tendientes a evitar estos alergenos.

Se ha observado que los niños atópicos, reducen la incidencia de dermitis atópica al excluir de sus dietas alergenos potentes 70. La. alimentación con leche materna disminuye la prevalencia de dermatitis atópica. Varios estudios han demostrado que los hijos menores de dos años, de madres alérgicas que suprimen durante el embarazo la ingestión de leche de vaca, huevos, pescado y maní tienen menor incidencia de dermatitis atópica 23.

El fumar durante el embarazo o la lactancia puede jugar un papel en el desarrollo de dermatitis atópica y debe ser evitado 70,71.

Bloqueo de la inflamación

TACROLIMUS (FK506)

Es un macrólido inmunosupresor eficaz para tratar las lesiones de cara y cuello sin efectos sistémicos adversos. Se ha empleado en cremas al 0,01% aplicados localmente durante tres semanas. Se observa mejoría del prurito al tercer día de aplicación 23,72.

INHIBIDOR DE ÓXIDO NÍTRICO

Este radical libre se encuentra elevado en procesos inflamatorios y se ha identificado en queratinocitos y células de Langerhans. El uso tópico de NLA (No-nitro-L-arginina) en ungüento con vaselina al 1%, dos veces al día durante un mes disminuye el prurito en el 80% de los casos y mejora las lesiones eritematosas en un 66% de los casos 73,74.

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

Los leucocitos atópicos presentan una hiperactividad de la fosfodiesterasa 4 (PDE4) que origina inflamación. La aminofilina endovenosa alivia el prurito no así la administrada por vía oral, lo cual parece corresponder a taquifilaxia. Recientemente se han empleado dos inhibidores de la PDE4 en forma tópica, el Ro 20-1724 en crema al 2,5% y 5% y el CP80,633 en crema al 0,5%. Esta última es mucho más potente y su efecto es evidente al tercer día de uso y persiste por 28 días 13,75.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Son estabilizadores de los mastocitos. Se utilizan para tratar el prurito, Entre ellos destacan: ketotifeno, nifedipino, cromoglicatos, los bloqueadores beta y agonistas adrenérgicos y los inhibidores de los mediadores proinflamatorios de los mastocitos 76. El cromoglicato disódico se ha empleado en forma oral y tópica. La solución tópica mejora lesiones después de cuatro semanas de uso asociado a antihistamínicos 77. El cromoglicato actúa inhibiendo a las células con receptores de baja afinidad para IgE 78.

FOTOTERAPIA

La mayoría de los pacientes se benefician con la fototerapia, aunque no es curativa. Se recomienda indicar en casos severos resistentes a las terapias habituales 79.

Existen actualmente diversos métodos de fototerapia: 79, 80.

  • PUVA-terapia: Produce entre 70 y 100% de blanqueamiento de lesiones. El tratamiento debe ser por 37 semanas como promedio con dosis promedio de 1.118 J/cm2. Existe riesgo de carcinogénesis cuando se sobrepasan los 1500 J/cm2 como dosis total 81.

  • UVA-2 (315-340 nm) y UVB (280-315) combinadas: Lograr hasta un 90% de mejoría. Se considera actualmente la fototerapia de elección. Se indican 18 sesiones de UVB 1,77 J/cm2 y UVA 104 J/cm2.

  • UVA-1 (340-400 nm): Mejora el 50% de los casos en 6 sesiones. La luz UVA-1 (menor de 340 nm) en dosis altas de 50 J/cm2 es eficaz en eczema atópico severo, 79.

  • UVB de banda estrecha (311 nm): Se emplea una lámpara Phillips TL01 313. Es efectiva y parece ser la mejor. Es menos eritematógena que la UVB de banda ancha que también se ha empleado con resultados satisfactorios 41.

  • Combinaciones de UV: combinación De UVA y UVB y la UVA-1 a dosis baja pueden emplearse en dermatitis atópica moderada 79.

  • Fotoforesis extracorpórea: Consiste en irradiar linfocitos enriquecidos con 8-metoxipsoraleno (8-MOP) como una sustancia fotoactivante. Produce mejoría significativa después de cinco ciclos de fotoforesis. La remisión clínica se mantiene por periodos prolongados. No se observan efectos adversos ni signos de inmunosupresión 41.

CORTICOESTEROIDES

En la fase aguda se emplean corticoides tópicos en forma de cremas y lociones. La aplicación de hidrocortisona tópica al 1% eleva los niveles de cortisol plasmático con las primeras dos aplicaciones llegando al máximo a las 24 horas 82.

Se recomienda emplearlos con precaución en zonas de plieguesy evitar su uso en las lesiones de la cara, especialmente los fluorados, ya que inducen atrofia, corticoestropeo o reacciones de sensibilización al fármaco 83. Los esteroides fluorados se pueden reemplazar por los nuevos esteroides blandos o soft.

Los corticoides tópicos por si solos, son eficaces en controlar la colonización de Staphylococcus aureus en la piel atópica 84.

El empleo de corticoides tópicos por tiempo prolongado, especialmente en niños, puede resultar en una supresión adrenal como complicación. Se ha demostrado que el uso de 130 mg/m2 de corticoides de baja y mediana potencia, por periodos de 3 a 10 años, no suprime la función adrenal en niños con dermatitis atópica moderada o severa 85. Los efectos adversos son vistos en forma muy raramente en niños, los vehículos influyen en su velocidad de absorción 86.

Los corticoides por vía sistémica son de gran utilidad en la erupción generalizada aguda. Se emplea prednisona, 1 a 2 mg/kg/día. Esta dosis se reduce cada tres días una vez obtenido el efecto deseado. En lo posible se debe evitar el uso de corticoides para evitar las dependencia y los efectos secundarios de las terapias prolongadas.

En casos severos que no responden a la terapia habitual, se aconseja emplear bolos de metilprednisolona (20 mg/kg/día) por tres días. A terminar esta terapia tanto las lesiones cutáneas como el prurito, mejoran por varios meses. Los efectos colaterales son raros salvo Una linfopenia transitoria con disminución preferente de los linfocitos CD4+. Los linfocitos CD8+ se afectan menos 87.

INMUNOSUPRESORES

En casos muy graves de la forma adulta se emplean inmunosupresores como cortcoesteroides, metotrexato, azatioprina y ciclosporina. Se indican para controlar la fase aguda de la afección para luego mantener al paciente con tratamientos menos agresivos.

Los esteres del ácido fumárico, actúan como inmunomoduladores cambiando la respuesta Th-1 a respuesta Th-2. Entre ellos destacan: el dimetilfumarato (tabletas de 30 y 120 mg), el etilhidrogenfumarato de calcio (tabletas de 67 y 87 mg), el etilhidrogenfumarato de magnesio (tabletas de 5 mg) y el etilhidrogenfumarato de zinc (tabletas de 3 mg.) 88.

El metotrexato es útil para controlar y estabilizar una erupción severa. Se ha empleado en esquema similar al de la psoriasis (15 a 25 mg una vez por semana), pero según algunos autores se logra mejores resultados con dosis de 2,5 mg cuatro días seguidos cada semana 13.

La azatioprina es efectiva para casos severos pero el inicio de su acción es lento y se recomienda emplearlo en dosis de 100 a 200 mg al día por lo menos 6 semanas para observar efectos 13.

La ciclosporina. Se utiliza en dosis de 5 mg/kg/día por seis semanas con buenos resultados y sin efectos adversos para controlar cuadros agudos severos. En la mayoría de los casos (75%) se produce recaída de la enfermedad a la sexta semana de suspender el tratamiento. Existe el riesgo de nefropatía con la dosis más alta23. La dosis requerida para mantener al paciente libre de lesiones es menor que la requerida para controlar la actividad de la enfermedad. La reducción del tratamiento en dosis de 1 mg/kg/día o intermitente de 5mg/kg/ cada cinco días es igualmente buena 89.

En niños se ha empleado dosis iniciales de 2,5 a 5 mg/kg/día con lo cual se alivia el prurito, entre 24 y 48 horas y se logra mejoría de lesiones. Se recomienda mantener con dosis de 1 a 2 mg/kg/día que se discontinúa en pocas semanas o meses 90.

En la administración de la droga debe considerarse las siguientes precauciones: a) Evitar medicamentos concomitantes tales como eritromicina y algunos antifúngicos que interfieren con el metabolismo de la droga. b) Precaución en el uso en pacientes con infecciones estafilocócicas o herpéticas. c) No emplear ciclosporina en inmunodeficientes, hipertensos, enfermos con patología renal o cáncer. d) Evitar el uso en pacientes poco confiables 23.

Ver referencias

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Profesor Titular de Dermatología Universidad de Chile Pontificia Universidad Católica de Chile.

 


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