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Según los datos proporcionados por el Registro de Cáncer de Urna Metropolitana (1), la incidencia de cáncer de lengua de los años 1990-1993 fue de 0,38 casos por 100 000 hab., Siendo la tendencia a incrementarse durante las últimas décadas por el aumento de los factores de riesgo que incluyen el tabaquismo, consumo de alcohol, entre otros.
El 40% de los pacientes que acuden al Instituto están incluidos en estadios tempranos de la enfermedad, y no presentan al diagnóstico metástasis clínica cervical.
La incidencia reportada según diferentes estudios de metástasis ganglionar en cuellos NO, para cáncer de lengua de TI a T3 varia del 11 al 33% (2).
Estas estadísticas nos indican que existe un grupo de pacientes a los que se le realizarían disección selectiva de cuello cuyo porcentaje está entre el 64 al 90% (2) en quienes la cirugía extensa no sería indicada, más si un procedimientos diagnóstico menos invasivo.
La realización de la localización de ganglio centinela como método
diagnóstico en la determinación del primer sitio de metástasis ganglionar en cuellos clínicamente negativos es un método que se viene investigando desde 1959, en cáncer de parótida por Gould (3), y que ha logrado mayor desarrollo en la última década, siendo incluido como método diagnóstico para la clasificación TNM, en la evaluación de melanoma de piel de cabeza y cuello.
Sobre cáncer epidermoide de cavidad oral y ganglio centinela aún no se llega a una definición de la efectividad del método aunque los últimos estudios de Pitman (4), Alex (5), Shoaib (6), demuestran rangos de sensibilidad que fluctúan entre 90 y 95%.
El presente estudio busca evaluar la sensibilidad y especificidad del método para predecir micrometástasis ganglionar cervical en cáncer de lengua (oral) TI, T2, T3, NO, MO, y aportar a la literatura mundial los resultados obtenidos siendo el primer trabajo de este tipo en cáncer de cabeza y cuello a nivel latinoamericano.
Tipo de estudio
Es un estudio de tipo experimental, destinado a constatar la validez de la aplicación del método, como búsqueda del primer sitio de metástasis cervical, por cáncer de lengua oral. Es un estudio prospectivo, por que se estudio a una población objetivo a quienes se le realizó el procedimiento y evaluó en el tiempo de desarrollo de la investigación.
Población en estudio
Criterios de inclusión del grupo objetivo
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Pacientes portadores de cáncer epidermoide de lengua (oral) TI, T2, T3, NO, MO.
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Confirmación histológica de la neoplasia
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Comprendidos en todas las edades.
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Ambos Sexos.
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Que tengan posibilidad de seguimiento los próximos tres años. Con exámenes de extensión de enfermedad negativos (Rx tórax).
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Aceptación escrita de su inclusión en el estudio.
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Paciente con indicación para tratamiento quirúrgico del primario y disección electiva del cuello.
Criterios de exclusión
Se incluyeron en el estudio 11 pacientes, que fueron diagnosticados y tratados en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Dr. Eduardo Cáceres Graziani", durante los meses de Junio del 2001 a Febrero del 2002.
Respecto al sexo: 8 fueron mujeres (72.7%), y 3 fueron Hombres (27.3%), con edades comprendidas desde los 41 a los 78 años.
Plan de Trabajo
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Detección e inclusión de pacientes en el estudio en Consultorio Externo del Dpto. de Cabeza y Cuello.
Hospitalización en el INEN
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Día previo a la cirugía, identificación y localización de ganglio centinela mediante linfocintigrafía en el IPEN, con captura de imágenes y colocación de tatuaje.
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Día quirúrgico, colocación de radio trazador en IPEN 30 min., previo al acto quirúrgico.
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Aplicación de canción azul vital en el intraoperatorio inmediato
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Localización mediante método de azul vital y cirugía radio dirigida en SOP.
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Extracción de ganglio(s) centínela(s) identificados.
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Cirugía cervical según localización del primario, con disección selectiva o radical de cuello
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Resección quirúrgica del primario
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Conteo postoperatorio de captación de radio fármaco en el lecho quirúrgico y en la pieza operatoria.
Seguimiento
| PROCEDIMIENTO |
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1.
Día Preoperatorio
Linfocintigrafía en el IPEN
Propósito:
Identificar el drenaje sintético y determinar los ganglios centinelas.
Radionúclido: Tecnecio 99 metaestable (Tc991n)
Fármaco: Dextran
Ruta: Inyección intramucosa
Dosis: 300 uCi Volumen de 0.2 se en 4 alícuotas.
Instrumento:
Spect: Tomografía computarizada por emisión de fotón único
Marca: Siemmens
Modelo: E.CAM
Colimador: Baja energía y alta resolución
Ver
Cuadro Nº 1
Imágenes:
Parámetros de adquisición:
Planares, estáticas y duración de 200 segundos
En oblicuo anterior, anterior y lateral
Inyección en el Paciente:
Se inyecta la mucosa adyacente al lecho tumoral, creando una pápula. El radio coloide es inyectado por un médico del Departamento de Cabeza y Cuello o un Médico de Medicina Nuclear. Las inyecciones intra mucosas son colocadas en cuatro áreas separadas aproximadamente a 1 cm del margen, Cuando a la lesión se le ha realizado una biopsia previa, se conservan los mismos parámetros.
Imagen del Ganglio Centinela:
Flujo hacia el Ganglio Centinela
Inmediatamente después de la inyección, la cámara es localizada sobre el sitio de la inyección, para determinar el patrón de drenaje linfático, por imágenes secuenciales cada 5 minutos.
Una vez que el ganglio ha sido visualizado, se toman imágenes en tres ángulos diferentes para localizar el ganglio en tres planos (frontal, lateral y oblicuo).
Ganglios Múltiples:
Si se evidencia más de un ganglio, se determina cual es el primer ganglio identificado de la cadena. Se puede obtener más de un ganglio centinela, con el procedimiento; Por un drenaje a través de canales Enfáticos separados, Se colocan marcas en todos los ganglios centinelas. Se deben buscar y localizar ganglios del sistema linfático contra lateral del cuello; si éstos se presentan, se incluyen en la cirugía.
IMÁGENES EN CUELLO
Se tornaron imágenes con vistas antero posterior, lateral y oblicua para diferenciar los drenajes anterior y posterior. Se pueden tomar imágenes marcadas (con marcas utilizando el radio trazador) alrededor de la cabeza, músculo esternocleidomastoideo, y clavícula en las posiciones lateral y oblicua, bilateral, para ayudar en la localización del ganglio si el caso lo requiere.
2.
Día Operatorio
MAPEO LINFATICO CUTANEO OPERATORIO
a) Procedimiento en el IPEN
Inyección al Paciente:
Se realiza la inyección intramucosa peritumoral, creando una ámpula. El radio coloide es inyectado por el Cirujano. Se colocan inyecciones intramucosas en 4 cuadrantes, separados en alícuotas iguales, aproximadamente a 1 cm del margen.
Localización del Ganglio Centinela en Sala de Operaciones
Programación:
Se coloca una nueva inyección del radio coloide el día de la cirugía, con los mismos parámetros, 2 horas antes del procedimiento, como tiempo óptimo para obtener una buena difusión hacia el área objetivo. Con la ayuda de las placas de linfocintigrafía tomadas el día previo, se planifica la cirugía con la ubicación del ganglio.
Coloración con Azul Vital
Con el paciente anestesiado se coloca de 1 tul de azul vital (Patent Blue dye, Laboratoire Guerbet) a través de la submucosa alrededor del tumor, a lea del margen tumoral, en 4 alícuotas, se espera 1 minuto y se limpia el remanente del colorante que quede en la boca. Se realiza la incision del cuello inmediatamente después de la aplicación de la canción.
Utilización del Navigator:
El cirujano utiliza un contador gamma portatil en el intraoperatorio (Navigator), para confirmar la localización del ganglio marcado con tatuaje, haciendo una localización sobre el tejido del área de mayor captación.
Localización del Ganglio:
El ganglio centinela es localizado comparando el conteo de la zona de máxima emisión con el fondo (tejido adyacente a la región de máxima emisión).
Extracción del Ganglio
Se realiza una línea de incisión según la cirugía planeada, con las que se ubicarán a el (los) ganglios centinelas, utilizando el contador (Navigator), y buscando el ganglio que haya captado la canción. Se obtiene y estudia la muestra, colocándose las características de canción, radiación, localización, y cantidad en las hojas de datos intraoperatorios. Una vez que los ganarlos centinelas han sido localizados in vivo, éstos fueron resecados. El ganglio centinela recibe un conteo in vivo y fuera del organismo, agarrando el contador y colocándolo por encima en un ángulo de 90 grados sobre este, y colocándose sobre la superficie del contador.
Ganglios Adicionales
Después de la escisión del ganglio centinela, el lecho linfático es revisado para evaluar la radioactividad remanente. En general, si el centro es mayor de 1.5 veces al conteo del fondo o el examen de linfocintigrafía demuestra un ganglio adicional, se localizan los ganchos remanentes y se resecan.
Disección de Cuello:
Una vez determinados los ganglios centinelas por radiolocalización y por el método de canción, se procede a realizar la disección de cuello selectiva.
Si hay evidencia clínica macroscópica de metástasis o sospecha de mayor extensión de la enfermedad, se procederá a realizar una disección radical en relación al estadio clínico.
Los ganarlos enviados a patología se estudian con 10 cortes según el manejo estándar de ganglio centinela con congelación.
Se evaluó el procedimiento realizado en 11 pacientes, el del tamaño tumoral va desde 1.5 a 5 eras, como se explica
en la tabla
I.
Al diagnóstico 2 pacientes, tenían Estadio Clínico I TI NO (18.2%), 6 tenían Estadío Clínico II T2 NO (54.5%), y 3 tenían Estadío Clínico III T3 NO (27.3%), La clasificación patológica posterior fue: 2 pacientes tuvieron Estadío I (18.2%), 3 tenían Estadío II T2 NO (27.3%), se reclasificaron 3 pacientes en los cuales la patología informó adenopatías metastásicas y pasaron al Estadío III T2 NI, siendo 6 pacientes (54.5%), con Estadío Patológico III, uno de los pacientes con Diagnóstico Clínico de T3 NO pasó al Estadío Patológico T2 NI.
Ver
Ficha de Datos
En 10 pacientes se realizó Hemi-losectomía como tratamiento al primario y en 1 paciente se realizó Hemiglosectomía extendida.
Para el tratamiento del cuello en 8 pacientes (72.7%), se realizó disección supraomohioidea, en 1 paciente (9.1 %), se realizó disección supraomohioidea y disección selectiva del grupo IB contra lateral por que presentó imágenes de captación del radiofármaco a nivel contra lateral del cuello, que también demostró coloración con el azul vital. En 2 pacientes (18.2%), se realizaron disecciones de tipo radical modificado en uno de tipo III y en otro de tipo II.
Se obtuvieron 58 ganglios centinela donde el rango varió desde 2 a 10 Ganglios centinelas obtenidos por paciente, se explica la cantidad de
ganglios obtenidos por paciente en
la Tabla
II.
De los ganglios obtenidos 5 (9%) fueron informados con micrometástasis a la congelación, lo que condujo a un cambio de conducta terapéutica en 2 pacientes.
En el reporte de parafina confirmó de las metástasis en los 5 ganglios evaluados en la congelación y determinó presencia de metástasis en 2 ganglios más, que fueron enviados como ganglios centinela y que la congelación informó sin evidencia de enfermedad.
En 1 paciente se detectó en la disección selectiva de cuello metástasis en 1 ganglio que no fue enviado como ganglio centinela en el grupo III, este paciente además tenía metástasis en el grupo II A determinada por el método de ganglio centinela.
En un paciente que se enviaron 3 ganglios centinela del grupo IIA y que 2 fueron informados positivos para metástasis en la congelación, la parafina reportó metástasis en un solo ganglio.
En total se resecaron producto de las 11 disecciones de cuello radicales o selectivas 465 ganglios, de los cuales 58 fueron ganglios centinelas. En total hubieron 7 ganglios con metástasis, 6 diagnosticados por el método de ganglio centinela, 1 que no se detecto por el método y que se diagnóstico con la disección electiva, lo cual nos da una sensibilidad diagnóstica del método de 98.31 %.
En este ganglio el reporte de patología informa macroinetástasis tumoral..
De los ganglios que se informaron como positivos para metástasis en congelación, 5 (8.6%), en parafina 1 (1.7%) fue diagnosticado como negativo para metástasis que nos indica que hubo 1 falso positivo en el método.
La mayoría de los ganglios que se identificaron corresponden a los grupos HA, III y IB, como se detalla en la
Tabla III,
de estos el grupo IIA presentó 32 (55.2%), el 111 14 (24. 1 %) y el IB 7 (12.1%).
De los 58 ganglios centinela, 37 (67.8%), captaron canción con el colorante azul vital, y los 58 tuvieron captación de radiofármaco. De los 6 ganglios centinela con metástasis 5 captaron colorante azul vital y 1 no capto, hubo un ganglio que no fue centinela que presentó metástasis. La
Tabla IV nos detalla la significancia entre la coloración y el radiofármaco para detectar metástasis, y nos indica que el método conjunto mejora la sensibilidad.
Ver
Figura Nº 1
Se están realizando a nivel mundial diferentes estudios para determinar la sensibilidad del método de ganglio centinela en Cabeza y Cuello, en diversas localizaciones como cáncer de cavidad oral, cáncer de laringe, cáncer de hipofaringe, cáncer de piel de C y C no melanoma. Según la teoría de este método, se puede determinar los sitios de micrometástasis de los canceres de estas localizaciones con similar sensibilidad a la obtenida con el mismo procedimiento en cáncer de mama, y en melanoma. La diseminación linfática en Cabeza y cuello sigue unos patrones anatómicos donde existe un ganglio que recibe, de inicio este drenaje, distribuyéndose después al resto del sistema linfático, y ese ganglio es posible de identificar. Se descarta así el modelo de skip metástasis. La sensibilidad reportada de este método en los diversos estudios se encuentra sobre el 90% (2,3,4,5,6). Se ha escogido lengua por ser un órgano de fácil acceso para la aplicación del radiofármaco y el colorante disminuyendo los problemas de la falla de la técnica.
Determinar ganglio centinela en cabeza y cuello, es un procedimiento que enfrenta diferentes problemas por ser la diseminación linfática mayor en menor espacio, teniendo la dificultad técnica de la preservación de estructuras importantes como el nervio facial en las ubicaciones de los ganglios parotideos (8).
En este procedimiento se determinó una mayor proporción de drenaje sintético hacia los grupos IIA, III y IB, que son grupos accesibles a biopsia mediante incisiones pequeñas, que de comprobarse la tesis del procedimiento, una biopsia podría definir una conducta quirúrgica y dar una adecuada estadificación. En la institución nos enfrentamos al problema de la sensibilidad de la biopsia por congelación, En los diferentes estudios se ha demostrado que no es el mejor método para detectar micrometástasis, por el alto numero de falsos negativos. Por ello las técnicas se realizan en la actualidad métodos más sensibles como la inmunohistoquímica.
El ganglio que presentó metástasis y no fue detectado por el método era un ganglio con macrometástasis, que según se reporta en la literatura, esta incluida en la tasa de falso negativo del método. El ganglio se satura de células orales "sellando" los canaliculos de entrada y salida, por lo que el drenaje linfático se deriva a otros ganarlos periféricos. Este problema se ve disminuido, en la experiencia de otros grupos de investigación con la ayuda de una evaluación radiológica complementaria como Tomografía Axial Computarizada Cervical
En nuestro procedimiento la coloración con azul vital y linfocintigrafía son métodos complementarios, porque nos ha permitido identificar visual y con radiolocalizador el ganglio centinela
Ver Imagen captada de
linfocintigrafía Figura
2, 3 y 4
En nuestro trabajo se evidencia mayor sensibilidad para determinación de ganglio centinela de la radiolocalización, versus el método de coloración por azul vital, de acuerdo con los reportes de la literatura (4, 6, 8, 9).
Se esta desarrollando la curva de aprendizaje para éste método porque las cirugías han sido procedimientos donde en algunos casos se ha duplicado el tiempo operatorio normal utilizado para este tipo, se espera que más adelante el procedimiento sirva para disminuir tiempos quirúrgicos.
La técnica de radiolocalización es relativamente fácil de aprender aunque presenta puntos críticos como la localización rápida del ganglio en el acto operatorio evitando la diseminación de los fármacos hacia otros ganglios; y que la colocación de la canción azul vital y el radiofármaco debe ser precisa para evitar otra distribución de los trazadores.
Se han utilizados como fármacos el Dextran con el Tecnesio 99, como marcador radioactivo, por haber demostrado seguridad en su manejo, facilidad de disposición en nuestro medio y farmacodinamia adecuada para el procedimiento.
Existe el interés por determinar si el procedimiento refleja el estado patológico del cuello clínicamente negativo.
El método de diagnóstico mediante ganglio centinela de cáncer de lengua es un método factible de realizarse en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas, de forma rutinaria.
Los beneficios potenciales de la localización de ganglios centinela (evitar disecciones selectivas, disminuir tiempo operatorio, posibilidad de cirugía ambulatoria, método de alta sensibilidad diagnóstico, posibilidad de decisión de extensión de cirugía), deben ser cotejados con las actuales dificultades del procedimiento (incremento del tiempo quirúrgico, dificultades diagnosticas por patología, riesgo de falsos negativos),
El método nos ha demostrado alta sensibilidad para el diagnóstico de metástasis en cuellos negativos la cantidad de casos no permite dar conclusiones definitivas y se requiere estudios comunitarios estandarizados para aumentar casuística.
Ver
imagen Pieza Operatoria
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Los Almendros 219, Dpto. 10213 Residencial Monterrico - La Molina - Lima 12.
E-mail: colaechea@hotmail.com
** Departamento de Cabeza y Cuello Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Dr. Eduardo Cáceres Graziani"
*** Servicio de Medicina Nuclear Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Dr. Eduardo Cánceres Graziani''
Correspondencia
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