RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DEL
CARCINOMA EPIDERMOIDE TEMPRANO
DE LENGUA ORAL: 70 CASOS, INEN.
Dr. Destefano Urrutia, Víctor Alberto*;
Dr. Torres Solano, Jaime Luis*; Dr. Travezan Carvo, Rodrigo**;
Dr. Postigo Diaz, Juan**; Dr. Sánchez e Ingunza, Pedro**; Dr. Salas Hurtado, Abraham**;
Dr. Torres Vega, Fernando**; Dr. Rodrigo Travezán Carvo***.
Resumen.-
OBJETIVO: Evaluar los resultados del tratamiento en el
carcinoma epidermoide temprano de lengua oral, correlacionando los parámetros clinicos y
patológicos con la posibilidad de presentar recurrencia local y/o regional. Determinar la
sobrevida global de los pacientes objeto de estudio.
PACIENTES Y MÉTODOS: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con
diagnóstico de carcinoma epidermoide de lengua oral T1 y T2 admitidos al Instituto de
Enfermedades Neoplásicas "Eduardo Cáceres Graziani", entre enero de 1985 y
diciembre de 1995. Para el análisis estadístico de los datos se empleó el paquete SPSS
9.0.
RESULTADOS: La recurrencia locoregional del carcinoma de lengua oral fue de 41.4%: 15.7%
local, 15.7% regional y 10% en los dos lugares a la vez. El tiempo promedio de recurrencia
fue de 19.7 meses. Encontramos asociación estadísticamente significativa entre la
presencia de ganglios cervicales palpables y el tratamiento quirúrgico del cuello, con la
presencia de recurrencia cervical. El tamaño del tumor, el estadio T y el compromiso
patológico de los ganglios, mostraron asociación con la presencia de ganglios cervicales
palpables. Menos de la mitad (47.8%) de los pacientes con ganglios palpables tuvieron
compromiso patológico positivo, en tanto que 28.1% de los pacientes con cuello
clínicamente negativo que tuvieron disección cervical sí lo presentaron. El
diagnóstico de metástasis en los especímenes quirúrgicos correlacionó con el tamaño
tumoral, el estadio T y el tipo de disección cervical. La sobrevida global a 2 años de
los pacientes fue de 74%, siendo de 40% para la población con ganglios patológicos
positivos y de 93% para la población con ganglios negativos.
CONCLUSIÓN: La recurrencia locoregional es la principal causa de mortalidad y falla en el
tratamiento de los pacientes con carcinoma epidermoide de lengua oral. La presencia de
metástasis ganglionar patológica disminuye la sobrevida global en aproximadamente el
50%. Nuestros resultados sugieren que la disección cervical disminuye la recurrencia
regional y podría tener valor terapéutico.
Sumary.-
OBJECTIVE: Evaluate the results of treatment in oral tongue early
squamous cell carcinoma, correlate the clinical and pathological parameters with the
probably of local and/or regional relapse and determine the global survival of patients in
the study.
PATIENT AND METHODS: We review the clinical reports of patients with diagnostic of oral
tongue squamous cell carcinoma with T1 and T2 stage, admitted to the Instituto de
Enfermedades Neoplásicas "Eduardo Cáceres Graziani" between January 1985 and
December 1995. For the analysis of data we used the SPSS 9.0 statistical package.
RESULTS: The loco?regional relapse oforal tongue carcinoma was 41.4%: 15.7% local, 15.7%
regional and 10% in both places at same time. The average time-relapse was 19.7 months. We
found statistical association between palpable cervical nodes and neck surgery, with the
probably of cervical relapse. The size of tumor T stage and pathological metastasis of
cervical nodes, showed association with palpable cervical nodes. Less than half (47.8%)
patients with palpable cervical nodes had pathological metastasis, and 28.1% patients with
clinically negative neck who had cervical dissection presented nodes infiltration by
cancer. The pathological metastasis in surgical specimens correlated with tumor size, T
stage and cervical dissection type. The global survival at 2 years was 74%; 40% for people
with positive pathological nodes and 93% for people with negative nodes.
CONCLUSIONS: The loco?regional relapse is the main cause of mortality and treatment
failure in patients with oral tongue squamous cell carcinoma. The pathological metastasis
at nodes diminishes the global survival in almost 50%. Our results suggest that cervical
dissection diminishes the regional relapse and could have therapeutic value.
|
Introducción.-
El carcinoma epidermoide de la lengua oral causa morbilidad y mortalidad significativas, y
su incidencia se ha incrementado durante las últimas décadas (1). Los factores de riesgo
incluyen tabaquismo, consumo de alcohol, pobre higiene oral, entre otros (2,3,4). Las
opciones terapéuticas reconocidas son: cirugía, radioterapia, quimioterapia o
combinaciones de las mismas (1,2,3,4).
El comportamiento biológico del tumor depende de un número de factores conocidos tanto
clínicos (localización, macroscopía, extensión y estadio) como anatomopatológicos
(grado de diferenciación histológica, espesor tumoral, émbolos vasculares e invasión
perineural) (4,5). La condición de los ganglios cervicales es sin embargo, el factor
pronóstico individual más importante (6).
En cáncer de cavidad oral se ha sugerido además, que la aneuploidía es un factor
pronóstico desfavorable (1,7). La ploidía del DNA y la proliferación celular nos
proporcionan información pronóstica en una variedad de tumores y pueden contribuir en
parte a determinar la conducta terapéutica (8). El reciente desarrollo de anticuerpos
Ki67 contra partes recombinantes del antígeno nuclear Ki67, ha proporcionado un marcador
para la proliferación celular (9). El Ki67 es un antígeno nuclear expresado en las fases
G1, S, G2 y M del ciclo celular y está ausente en las células quiescentes (G0) (10).
El presente estudio busca evaluar los parámetros clínicos (edad, sexo, tamaño tumoral,
presencia de ganglios cervicales palpables, aspecto tumoral) y patológicos (grado de
diferenciación histológica, condición de los márgenes de sección, presencia de
micrometástasis ganglionar) correlacionándolos con la probabilidad de recurrencia local
y/o regional. Asimismo, busca determinar la sobrevida en el grupo de pacientes evaluados.
Pacientes y Métodos.-
Entre los meses de enero de 1985 y diciembre de 1995, 663 pacientes fueron admitidos al
Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Dr. Eduardo Cáceres Graziani" con
diagnósticos de neoplasias malignas de la cavidad oral. Ochenta y cuatro pacientes
recibieron tratamiento fuera del Instituto, 94 correspondieron a tumores no epidermoides y
42 pacientes no recibieron tratamiento. De los 443 pacientes restantes, 76 abandonaron el
tratamiento y un paciente recibió quimioterapia, quedando 366 pacientes para el estudio.
Entre éstos, consideramos los datos de 128 pacientes con carcinoma epidermoide de lengua
oral, de los cuales 70 casos correspondieron a tumores T1 y T2. Los siguientes criterios
de inclusión fueron adoptados para la selección de los casos en el estudio: (1)
pacientes con diagnóstico confirmado por biopsia de carcinoma epidermoide de lengua oral;
(2) pacientes sin tratamiento previo; (3) pacientes que hayan tenido resección completa
del tumor primario (con o sin disección de cuello); (4) pacientes con tumores menores de
4 cm. (T1, T2), con o sin compromiso ganglionar al diagnóstico. Para este estudio, los
casos que presentaron al menos una de las siguientes características no fueron
considerados elegibles: (1) antecedente o presencia simultánea de otro tumor primario;
(2) enfermedad metastásica a distancia; (3) pacientes que recibieron quimioterapia o
radioterapia prequirúrgica; (4) pacientes con tratamiento quirúrgico en otra
institución; (5) pacientes que no tuvieron tratamiento quirúrgico.
Con respecto al sexo, 30 (42.9%) pacientes fueron varones y 40 (57.1%) mujeres. El rango
de edad fue de 23 a 83 años (promedio 61.2 años; mediana, 64.5 años) y sólo 6
pacientes (8.6 %) fueron de 40 años o menos de edad. El tiempo promedio de enfermedad fue
de 6.37 meses, con el 68.6% de los pacientes presentando un tiempo de enfermedad de 6
meses o menos.
En 31 casos (44.3%) la lesión se originó en el lado derecho de la lengua, y en los 39
(55.7%) restantes en el lado izquierdo. Las lesiones T1 se presentaron en 33 (47.1%) casos
y las lesiones T2 en 37 (52.9%) casos.
El diámetro de la lesión primaria varió de 0.3 cm a 4 cm (promedio, 2.28 cm; mediana,
2.5 cm). El borde medial de la lesión, de acuerdo a su relación con la línea media,
presentó la siguiente distribución: (1) 58 (82.9%) localizado a más de un cm; (2) 11
(15.7%) localizado a menos de un cm; (3) 1 (1.4%) extendiéndose menos de un cm sobre la
línea media.
Veintitrés (32.9%) de los 70 pacientes presentaron tumores exofíticos, 35 (50%) tumores
endofíticos, 10 (14.3%) ulcerados y 2 (2.9%) tumores de aspecto verrugoso. En 23 (32.9%)
casos el examen cervical detectó ganglios palpables ipsilaterales.
Con respecto al grado histológico de diferenciación: 56 (80%) casos fueron carcinomas
epidermoides bien diferenciados (grado I), 11 casos (15.7%) tumores moderadamente
diferenciados (grado II), y 3 (4.3%) pobremente diferenciados (grado III). Basados en el
sistema de estadios TNM propuesto por la AJCC (11), los 70 pacientes fueron clasificados
de la siguiente manera: 27 (38.6%) estadio I, 20 (28.6%) estadio II y 23 (32.9%) estadio
III.
En 48 pacientes (68.6%) la cirugía fue el único tratamiento y los 22 (31.4%) restantes
tuvieron tratamiento combinado con cirugía y radioterapia. Para la resección del tumor
primario, se realizaron los siguientes procedimientos quirúrgicos: 28 glosectomías
parciales (40%) y 42 hemiglosectomías (60%), una con mandibulectomía marginal y 3 con
mandibulectomías segmentarias. En 3 pacientes (4.3%) los márgenes quirúrgicos de la
resección del tumor pirimario estuvieron comprometidos, 2 de ellos recibieron tratamiento
complementario con radioterapia.
Un total de 54 pacientes (77.1%) fueron sometidos a disección cervical ipsilateral, 22
(40.7%) con ganglios cervicales palpables y 32 (59.3%) con cuello clínicamente negativo.
Un paciente (1.4%) tuvo disección cervical bilateral con ganglios palpables
ipsilaterales. Los tipos de disección cervical utilizados en cada caso fueron:
supraomohioidea, 26 casos (47.3%); radical clásica, un caso (1.8%); radical modificada
tipo II, 16 casos (29.1%); radical modificada tipo III, 12 casos (21.8%). El manejo del
cuello contralateral en el único caso, se realizó con una disección cervical
supraomohioidea.
Cuarenta y nueve pacientes (70%) se encontraban vivos y sin evidencia de enfermedad al
último contacto, 7 pacientes (10%) vivos con enfermedad, y 14 pacientes (20%) muertos por
enfermedad. El seguimiento promedio de nuestros pacientes fue de 44.3 meses, con una
mediana de 25.5 meses y un rango de 0 a 128 meses. Cuarenta y siete pacientes tuvieron un
seguimiento mayor de 24 meses.
Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS 9.0. Las
variables clínicas y patológicas fueron correlacionadas con la recurrencia local y
regional, así como con la presencia de ganglios palpables o de ganglios comprometidos en
el estudio anátomo patológico.
Resultados.-
Once pacientes (15.7%) presentaron recurrencia en la cavidad oral, 11 (15.7%) en el cuello
y 7 (10%) en ambos lugares. El tiempo promedio de recurrencia fue de 19.7 meses, con un
65.5% de casos recurriendo a los 9 meses o menos de la cirugía, y 75.9% a los 18 meses o
menos.
El análisis univariado no encontró correlación entre ninguna de las variables clínico
patológicas estudiadas y el riesgo de recurrencia en la cavidad oral.
En la Tabla 1 se presenta el análisis univariado de correlación entre las variables del
estudio y la recurrencia cervical. La presencia de ganglios cervicales palpables y el
tratamiento quirúrgico del cuello mostraron asociación estadísticamente significativa
(p < 0.05).
TABLA N° 1
Correlación entre variables clínico patológicas y recurrencia cervical. Análisis
Univariado |
| Factor |
Variable |
Núm |
% |
Sing. |
Resul. |
| Ganglios palpables |
si
no |
23
47 |
32.9
67.1 |
0.023
bbb |
0.05
bbb |
| Estadio |
EC I
EC II
EC III |
27
20
23 |
38.6
28.6
32.8 |
0.110
bbb
bbb |
no
bbb
bbb |
| Grado de diferenciación histológica |
G I
G II
G III |
56
11
3 |
80.0
15.7
4.3 |
0.217
bbb
bbb |
no
bbb
bbb |
| Metástasis de gang. ipsilaterales |
si
no
no disec |
20
35
15 |
28.6
50.0
21.4 |
0.098
bbb
bbb |
no
bbb
bbb |
| Metástasis de gang. contralaterales |
si
no
no disec |
1
1
68 |
1.4
1.4
97.1 |
0.431
bbb
bbb |
no
bbb
bbb |
| Tratamiento |
cirugía
cirugía + Rt |
48
22 |
68.6
31.4 |
0.436
bbb |
no
bbb |
| Disección cervical |
si
no |
55
15 |
78.6
31.4 |
0.037
bbb |
0.05
bbb |
| Tipo de disección ipsilateral |
suprahomoidea
radical clásica
rad. mod. II
rad. mod. III
no aplica |
26
1
16
12
15 |
37.1
1.4
22.9
17.1
21.4 |
0.065
bbb
bbb
bbb
bbb |
no
bbb
bbb
bbb
bbb |
En la Tabla 2 se detalla la correlación
entre la presencia de ganglios cervicales palpables y la recurrencia cervical. Dos (8.7%)
de los 23 pacientes con ganglios palpables recurrieron, frente a 16 (34%) de los 47
pacientes con ganglios clínicamente negativos. Por otro lado, la recurrencia regional se
presentó en 11 (20%) de los 55 pacientes que tuvieron disección cervical y en 7 (46.7%)
de los 15 pacientes que no la tuvieron, tal como se muestra en la Tabla 3.
Cuando se correlacionó la presencia de ganglios cervicales palpables con las variables
del estudio, encontramos asociación estadística significativa para el tamaño del tumor,
el estadio T (T1 vs. T2) y el compromiso patológico positivo de los ganglios (Tabla 4).
TABLA
N° 2
Correlación entre la presencia de Ganglios Cervicales palpables y recurrencia cervical |
| bbbbbb |
Recuerrencia
en cuello |
Total |
si |
% |
no |
% |
# |
% |
| Ganglios palpables |
si
no |
2
16 |
3%
23% |
21
31 |
30%
44% |
23
47 |
33%
67% |
Total |
18 |
26% |
52 |
74% |
70 |
100% |
| *Nivel de significancia estadística: 0.025 |
En la Tabla 5 se detalla como de los 23
pacientes con ganglios palpables, 11 (47.8%) tuvieron ganglios con compromiso patológico.
El paciente con disección cervical bilateral tuvo ganglios patológicamente comprometidos
bilaterales. De los 47 pacientes con ganglios clínicamente negativos, 15 (31.9%) no se
operaron y 9 (28. 1 %) de los 32 que sí tuvieron disección cervical, presentaron
compromiso patológico positivo. Siete (46.7%) de los 15 pacientes que no se operaron,
presentaron posteriormente recurrencia cervical.
TABLA N° 3
Correlación entre disección cervical y recurrencia en el cuello |
| bbb |
Recurrencia
en cuello |
Total |
si |
% |
no |
% |
# |
% |
| Disección cervical |
si
no |
11
7 |
16%
10% |
44
8 |
63%
11% |
55
15 |
79%
21% |
Total |
18 |
26% |
52 |
74% |
70 |
100% |
| *Nivel de significancia estadística: 0.037 |
El diagnóstico de metástasis en los
especímenes quirúrgicos estudiados correlacionó con el tamaño tumoral, el estadio T
(T1 vs. T2) y el tipo de disección cervical realizada. Cuatro (15.4%) de 26 especímenes
de disección supraomohiodea tuvieron ganglios comprometidos, 7 (58.3%) de los 12
especímenes de disecciones radicales modificadas tipo III, 8 (50%) de 16 disecciones
radicales modificadas tipo II y el único caso de disección radical clásica.
En la Figura 1 se presenta la curva de sobrevida a 2 años de 47 pacientes del estudio.
Veintitrés pacientes (32.8%) tuvieron un seguimiento de menos de 24 meses y fueron
considerados perdidos de vista. La Figura 2 muestra el desdoblamiento de las curvas de
sobrevida de acuerdo al compromiso ganglionar en el estudio anátomo patológico.
TABLA N° 4
Correlación entre variables clínico patológicas y presencia de Ganglios Cervicales
palpables. Anmálisis Univariado |
| Factor |
Variable |
Núm. |
% |
Sing. |
Resul. |
| Estadificación T |
T1
T2 |
33
37 |
47.1
52.9 |
0.013
bbb |
0.05
bbb |
| Macroscopía |
exofítico
infiltrante
ulcerado
verrucoso |
23
35
10
2 |
32.9
50.0
14.3
2.8 |
0.178
bbb
bbb
bbb |
ns
bbb
bbb
bbb |
| Grado de diferenciación histológica |
G I
G II
G III |
56
11
3 |
80.0
15.7
4.3 |
0.001
bbb
bbb |
0.01
bbb
bbb |
| Metástasis gang. ipsilaterales |
si
no
no disec |
20
35
15 |
28.6
50.0
21.4 |
0.001
bbb
bbb |
0.01
bbb
bbb |
La única variable que correlacionó en
el análisis univariado con la condición al último contacto fue el tipo de tratamiento
recibido: cirugía vs. cirugía más radioterapia (p=0.01). Seis (12.5%) de los 48
pacientes que sólo tuvieron tratamiento quirúrgico murieron por la enfermedad, frente a
8 (36.4%) de los 22 pacientes que recibieron tratamiento combinado de cirugía más
radioterapia (Tabla 6). De los 14 pacientes muertos por la enfermedad, 4 (28.6%) por
recurrencia en la cavidad oral, 5 (35.7%) fallecieron por recurrencia en el cuello y 5
(35.7%) por recurrencia en ambos lugares.
TABLA N° 5
Correlación entre Ganglios Cervicales palpables y compromiso ganglionario patológico
ipsilateral |
| bbb |
Ganglios
cervicales palpables |
Total |
| si |
% |
no |
% |
# |
% |
Metástasis
en ganglios ipsilaterales |
si
no |
11
12 |
20%
22% |
9
23 |
16%
42% |
20
35 |
36%
64% |
| Total |
23 |
42% |
32 |
58% |
55 |
100% |
*Nivel de significancia estadística: 0.001
** 15 pacientes con ganglios clínicamente negativos no tuvieron disección cervical |
Discusión.-
La recurrencia locoregional es la principal causa de falla del tratamiento y de mortalidad
en pacientes con cáncer de lengua oral (12). Esto concuerda claramente con los hallazgos
de nuestro estudio, donde 14 (51.7%) de los 29 pacientes que presentaron recurrencia
locoregional fallecieron antes de los 2 años de seguimiento.
La literatura mundial menciona tasas de 14 a 58% para recurrencia local y de 25 a 70% para
recurrencia regional (12, 13), para todos los estadios T del tumor. Estos valores están
por encima de los porcentajes obtenidos en este estudio, probablemente por considerar
sólo pacientes con tumores T1 y T2.
No encontramos asociación estadística entre ninguna de las variables del estudio y la
recurrencia local, pero sí la encontramos entre la presencia de ganglios cervicales
palpables y el tratamiento quirúrgico del cuello con la recurrencia regional.
Contrariamente a lo esperado, el hallazgo patológico de ganglios comprometidos no se
asocia con la recurrencia regional. Este hecho ya lo habían reportado Kerrebijn y Freeman
(14), quienes encontraron que las recurrencias regionales en los cuellos patológicamente
N0 y patológicamente N+, no eran estadísticamente diferentes. Otros estudios, sin
embargo, reportan una recurrencia significativamente más alta en cuellos patológicamente
N+ (15,16).
TABLA N° 6
Correlación entre el tipo de tratamiento y la condición al último contacto |
| bbb |
Tratamiento |
Total |
| Qx |
% |
QxRt |
% |
# |
% |
Condición
al último contacto |
vivo
sin enf.
vivo con enf.
muerto con enf. |
39
3
6 |
56%
4%
9% |
10
4
8 |
14%
6%
11% |
49
7
14 |
70%
10%
20% |
| Total |
48 |
69% |
22 |
1% |
70 |
100% |
| *Nivel de significancia estdística: 0.008 |
Los datos de nuestro estudio mostraron
que los pacientes con ganglios palpables recurrieron a nivel regional en menor proporción
que los pacientes con cuello clínicamente negativo, lo que correlaciona con el hecho que
los pacientes con tratamiento quirúrgico en el cuello también recurrieron menos, dado
que todos los pacientes con cuello clínicamente positivo tuvieron tratamiento
quirúrgico. Esto apoya el hecho que el cáncer de lengua tiene una alta incidencia de
metástasis ganglionar subclínica y que es menos curable cuando ésta se hace
clínicamente evidente (17).
Encontramos que casi la mitad de los pacientes (47.8%) con ganglios palpables tuvieron
compromiso patológico. En los cuellos clínicamente negativos (47 pacientes), 9 casos
presentaron ganglios patológicamente positivos en los especímenes quirúrgicos (32
pacientes operados) y de los 15 pacientes sin cirugía, 7 desarrollaron enfermedad
cervical, con lo que tendríamos 16 pacientes (34.1%) con cuello clínicamente negativo y
enfermedad cervical al momento de la cirugía o en el curso de su evolución. Haddadin
(18) reporta 41% de metástasis cervical oculta para cáncer de lengua oral, donde 77% de
sus pacientes tenían tumores T1 y T2. En una revisión de 133 pacientes tratados entre
1984 y 1988 en la Universidad de Toronto por cáncer de cavidad oral con cuello
clínicamente negativo, que no tuvieron disección cervical, se encontró que 55%
desarrollaron eventualmente enfermedad en el cuello (14). Nuestros resultados sugieren que
la disección cervical electiva disminuye la recurrencia regional y podría tener valor
terapéutico.
 |
Figura N° 1:
Sobrevida global a dos años de los pacientes con cáncer temprano de lengua oral. |
La metástasis ganglionar patológica
correlacionó con el tamaño del tumor y el estadio T (T1 vs. T2), pero no con el grado de
diferenciación histológica, contrariamente a lo que se menciona en la literatura (19).
La sobrevida global a 2 años de los 47 pacientes que tuvieron un seguimiento adecuado fue
de 74%. Si comparamos las curvas de sobrevida de la población con ganglios patológicos
positivos (40% a 2 años) y la población con ganglios patológicos negativos (93% en el
mismo período) observamos como el compromiso ganglionar disminuye la sobrevida en más de
50%. Sin embargo, el análisis univariado no encontró asociación significativa entre la
metástasis ganglionar y la condición de los pacientes al último contacto (p=0.56), lo
que podría estar en relación al tamaño reducido de la muestra.
 |
Figura N° 2:
Sobrevida global a dos años según la condición clínica del cuello. |
Una importante interrogante por resolver
es, si el tratamiento precoz de la metástasis cervical oculta realmente resulta en una
mejor sobrevida de los pacientes. Recientes estudios muestran que en carcinoma de cavidad
oral el examen de los materiales de biopsia buscando antígeno Ki67 y la evaluación del
índice de respuesta (labeling index), podría ser útil para predecir metástasis
ganglionar (9). Creemos que estudios prospectivos al respecto, podrían arrojar nuevas
luces sobre este controvertido tema.
Conclusión.-
1. La recurrencia locoregional es la principal causa de mortalidad y falla en el
tratamiento de los pacientes con carcinoma epidermoide de lengua oral.
2. La presencia de metástasis ganglionar patológica disminuye la sobrevida global en
aproximadamente el 50%.
3. Nuestros resultados sugieren que la disección cervical disminuye la recurrencia
regional y podría tener valor terapéutico.
Ver
Bibliografía
*Investigadores Principales
**Investigadores Asociados
*** Jefe del Departamento de CYC
|
