LINFOMA MALIGNO EN ANCIANOS. DIFERENCIAS EN LA SELECCIÓN
Y EVOLUCIÓN DE PACIENTES

Dra. Silvia Neciosup D.*; Dr. Luis Casanova M.*; Dr. Henry Gómez*;
Dr. Carlos Vallejos S.*; Ing. Claudio Flores*

Introducción.-

Sabemos que un paciente anciano con Linfoma Maligno, es más susceptible a reacciones adversas "tóxicas" por el tratamiento de quimioterapia sistémica. Se ha demostrado que en una parte de ellos las dosis reducidas de citostáticos, no disminuyen los efectos adversos, y más bien, empeora la respuesta y supervivencia de este grupo de pacientes. Además los pacientes mayores, casi siempre se ven condicionados por patologías concomitantes, que no son la enfermedad de fondo, pero influyen en el manejo terapéutico [1].

La historia natural de los Linfomas Malignos difiere significativamente entre los pacientes que cumplen con criterios de inclusión para ensayos clínicos vs. aquellos en condiciones de ser seleccionados. Un trabajo recientemente presentado, por Meyer y colaboradores [2] comparó las características entre estos dos grupos. Ellos mostraron que el grupo de pacientes, seleccionados para ensayos clínicos, tuvo una condición de vida (performance status) mejor, una adecuada respuesta al tratamiento, así como una favorable diferencia a los 5 años, en la supervivencia.

Con estos datos se puede sugerir que los criterios de selección constituyen factores pronósticos determinantes, en pacientes ancianos con Linfoma Maligno. Esto nos ha motivado, a determinar entre nuestros pacientes seleccionados para ensayos clínicos, los no seleccionados, y además, nuestro control histórico; las diferencias de las características de los pacientes, la enfermedad, respuesta al tratamiento y supervivencia.

Pacientes y Métodos.-

Se trata de un estudio retrospectivo, comparativo en pacientes con Diagnóstico de Linfoma Maligno, se dividieron en dos grupos; el primero pacientes de protocolo que cumplieron los criterios de inclusión para ingresar a ensayos clínico, seleccionados en el periodo de Diciembre 1993 a Julio 1994; y el segundo el grupo control, pacientes no seleccionados para este estudio entre Diciembre de 1993 y Junio 1994 y pacientes tratados con terapias convencionales en el periodo 1990 a 1993.

Los pacientes evaluables para nuestro estudio fueron, portadores de Linfoma Maligno de Grado Intermedio de Malignidad, de acuerdo con la Clasificación Working Formulation y mayores de 60 años, con estudios de extensión completos y tratamiento con quimioterapia estándar con antraciclinas, a dosis convencionales.

Método Estadístico.-

Se describen las características clínicas de los pacientes y se comparan los resultados entre los 3 grupos descritos anteriormente, de acuerdo a la prueba estadística t-student y Chi Cuadrada o el Test de Fisher.

Se estima la respuesta al tratamiento en ambos grupos y se compara mediante Chi Cuadrada y Test de Fisher. Finalmente se evalúa y se determina la Curva de Sobrevida mediante el método de Kaplan y Meyer, y se realizan las comparaciones con las características clínicas mediante la estadística Log Rank. Toda evaluación estadística se realiza a un nivel de significancia de un 5%.

Resultados.-

De los 134 pacientes estudiados 26 pertenecen al grupo que fueron ingresados a estudios de Protocolo y 108 al grupo control (histórico 90-93 y los no seleccionados para Protocolo).

En la Tabla N° 1, se mostró que las edades de estos pacientes fueron similares con un Rango de 61-85 años para ambos grupos. El sexo a predominio fue el femenino con un 69% para el grupo seleccionado vs. 62% de aquellos no pertenecientes a estudios de ensayos clínicos.

En el Linfoma Maligno en ancianos la mayor parte correspondieron a foco primario Ganglionar con 69% y 62%, y Extraganglionares con 31% y 38%, del grupo seleccionado y no seleccionado, respectivamente.

La condición de actividad ("Performance Status"), es un parámetro para evaluar la respuesta al tratamiento, el grado de supervivencia y calificar el pronóstico; el 61 % de los pacientes seleccionados tuvieron Zubrod 0 (ausencia de síntomas), en comparación del grupo no seleccionado, que en su mayoría correspondían a Zubrod 1 (paciente sintomático que realiza su actividad ambulatoria normal) y Zubrod 2 (paciente que necesita estar en cama menos del 50% del día). Los pertenecientes al Zubrod 3 y 4 conformaron el 2% y 8%, respectivamente.

Para el estudio del Linfoma Maligno se ha utilizado la Clasificación WORKING FORMULATION. Aquellos no clasificados para protocolo pertenecían al grupo G (de Células Grandes) con un 62%; seguido del grupo E (Células pequeñas clivadas, difuso) y el H (Inmunoblástico) ambos con un 13%. Con respecto a los pacientes que ingresaron a protocolo en su mayoría correspondían al grupo G con 61 %, seguido de grupo F (Mixto difuso de células pequeñas y grandes) con 20%. En ambos grupos de estudio el menor porcentaje estaba conformado por los grupos D (Folicular de células predominantes grandes) y H (Inmunoblástico).

Los Estadios Clínicos en el grupo seleccionado fueron en su mayoría el II, IIIE y IVE con 25%, 20% y 12% respectivamente. El grupo comparativo pertenecía a los estadios IV, IIIE, II y IIE con un 24%, 21%, 16% y 15%, respectivamente.

De otra parte, los síntomas fueron clasificados en A y B. Entendiendo por A al grupo que no presentaba síntomas B: Sudoración nocturna profusa, Fiebre superior a 38°C durante al menos 15 días sin infección documentada y Pérdida del peso del 10% en los últimos 6 meses. [3]

El grupo B, corresponde a aquellos pacientes que tienen uno a más de los síntomas señalados. En ambos grupos de estudio el mayor porcentaje estuvo representado por pacientes sin síntomas B (entre 12% y 36%), los pacientes con síntomas B fueron entre 54% y 59% y en un mínimo porcentaje dicha característica no fue descrita.        

La respuesta al tratamiento en pacientes con Linfoma Maligno mayores de 60 años, seleccionados y no seleccionados para ensayos clínicos. En su mayoría ambos grupos tuvieron respuesta completa, 69% para los pacientes seleccionados y 57% para los no seleccionados. Con respecto a respuesta parcial, los resultados mostraron 4% y 16% respectivamente. No respondieron a tratamiento 2% del grupo seleccionado y 23% del no seleccionado y un mínimo porcentaje corresponde a aquellos que no tienen calificación de respuesta. (Tabla N° 2)

La sobrevida y el periodo libre de enfermedad (PLE) y, con respecto al seguimiento los pacientes pertenecientes al protocolo fueron controlados con una mediana de 7 años, en contraste los que no estaban en el protocolo tuvieron una mediana de 9 años. La sobrevida expresada en meses mostró que aquellos que ingresaron a ensayos clínicos tuvieron una mediana de 67 meses, de ellos 55% de sobrevida a los 5 años y 37% a los 10 años. El grupo control tuvo una sobrevida de 12 meses con un 28% a los 5 años y un 21% a los 10 años. (Tabla N° 3)

El período libre de enfermedad fue de 25 meses para los que no estaban incluidos en el protocolo, un 30% con PLE a los 5 años, y un 20% con PLE a los 10 años. En lo que respecta al grupo incluido en el protocolo el 70% tuvo un PLE a los 5 años, y el 55% a los 10 años.

El periodo libre de progresión en pacientes seleccionados fue de 73 meses la mediana, con un 57% de 5 años de PLP y 45% a los 10 años. El grupo control tuvo un PLP de 22 meses, 28% de ellos de 5 años de duración y 19% de 10 años.

Discusión.-

Los pacientes menores de 60 años tienen un pronóstico diverso de aquellos mayores de 60 años, y pueden ser candidatos a tratamientos intensivos [4]; sin embargo, si los pacientes ancianos son calificados para ensayos clínicos cumplen de manera adecuada el tratamiento, con buena tolerancia, respuesta y prolongación del tiempo libre de enfermedad (PLE). Lo que estaría acorde con lo hallado en este trabajo.

Un estudio realizado en Holanda [5], demostró que pacientes ancianos portadores de Linfoma Maligno tienen menor tiempo de sobrevida y mayor toxicidad al tratamiento frente a pacientes adultos jóvenes, motivo por el cual se debe realizar estudios de selección y criterios de seguimiento de estos pacientes seniles.

En este estudio retrospectivo comparativo realizado en pacientes mayores de 60 años portadores de Linfoma Maligno, mostró significancia estadística en el Tiempo Libre de Enfermedad (p 0,015).

Al analizar la respuesta al tratamiento, lo que pudimos apreciar fue un ligero predominio en los que tuvieron respuesta completa, no llegando a ser significativamente estadístico, con respecto a los que no tuvieron respuesta. Por lo que respecta a la respuesta parcial la Incidencia fue similar en ambos grupos lo que indica que un seguimiento adecuado permite mejorar la calidad de vida de pacientes portadores de esta enfermedad. Esto indica que un seguimiento adecuado permite mejorar la calidad de vida de pacientes portadores de esta enfermedad.

Figura 1: Sobrevida global de acuerdo a, si el paciente pertenece o no a un protocolo de investigación.

Sin embargo, el análisís de las características fueron similares entre los dos grupos comparados: edad, sexo, foco primario, condición de vida, clasificación según Working Formulation. Estadio clínico y síntomas (A y B) no mostraron significancia.

Al analizar la respuesta al tratamiento, lo que pudimos apreciar fue que hubo un ligero predominio en los que sí tuvieron respuesta completa, pero esto no llega a ser significativo estadísticamente, con respecto a los que no tuvieron respuesta. Por lo que respecta a la respuesta parcial en ambos grupos fue similar la Incidencia.

En lo que respecta a la sobrevida y PLP, tuvimos que el seguimiento fue mayor en el grupo que no estaba en el protocolo y esto lo asociamos a que los pacientes que estaban en el protocolo tuvieron una mejor repuesta con mayor tasa de sobrevida a los 5 y 10 años, motivo por el cual no requirieron de controles periódicos. Estos datos no mostraron significancia estadística.

Pero al evaluar el PLE obtuvimos significancia estadística de 0.015, al comparar el grupo que estaba en el protocolo con PLE de 70% (5 años) y 55% (10 años), y el que no estaba en el protocolo con 30% (5 años) y 20% (10 años).

Figura 2: Periodo libre de enfermedad de acuerdo a, si el paciente pertenece o no a un protocolo de investigación.

Cuando evaluamos la PLP tuvimos que los pacientes que estaban en el protocolo siempre mostraban un mayor Porcentaje con 57% a los 5 años y 45% a los 10 años, con respecto al grupo que no estaba en el protocolo con 28% a los 5 años y 19% a los 10 años, pero siempre sin significancia estadística (0,074).

Con todos estos datos lo que pudimos comprobar es que la única variable que realmente fue significativa estadísticamente para nosotros fue el PLE, puesto en todas las demás variables pudimos comprobar una discreta mayor incidencia en el grupo que estuvo en el protocolo con respecto al grupo de comparación, pero sin significancia estadística evidenciable. Esto lo atribuimos a la presencia de dos grupos numéricamente diferentes.

En síntesis, independientemente de los grupos de estudio, un paciente senil es un gran desafío terapéutico para el Médico Oncólogo, pues estructuralmente la historia natural del Linfoma Maligno, no presenta por sí sola un factor pronóstico determinante, se tienen que tomar en cuenta otros factores propios de la edad.


Ver Bibliografía

*Departamento de Medicina Oncológica, Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Dr. Eduardo Cáceres Graziani", Lima - Perú.

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