CÁNCER DE CUELLO UTERINO A
CÉLULAS PEQUEÑAS.
EXPERIENCIA EN EL INEN (1985-1995)
Dr. Alberto Lachos D., Dr. Mayer Zaharia
B., Dra. Adela Heredia Z.,
Dr. Luis Pinillos A., Dr. Carlos Barrionuevo.
Resumen.-
OBJETIVOS:
Establecer la casuística de Cáncer de Cuello Uterino a Células Pequeñas en el INEN, el
comportamiento de esta neoplasia y la sobrevida a 5 años.
RESULTADOS:
Se registraron 238 casos de cáncer de cuello uterino que morfológicamente presentaban
células pequeñas y que corresponden al 2.4% de todas las neoplasias de cuello uterino en
el INEN durante el período de 1985-1995.
De los 238 pacientes se seleccionaron 223 casos para evaluación de control local y
sobrevida a 5 años. El control local se alcanzó en 102 pacientes (45.7%). Sobrevida a 5
años se registró en 74 pacientes (33.2%). La sobrevida a 5 años fue de 85%, 75%, 37.6%,
22.1 %, 0% y 0% para los estadios IB, IIA, IIB, IIIB, IVA y IVB respectivamente.
CONCLUSIONES:
El cáncer de cuello uterino a células pequeñas es una neoplasia poco frecuente, su
agresividad es mayor comparada con otras neoplasias cervicales.
Es importante señalar que en este grupo de estudio se incluyeron todos los casos que
morfológicamente presentaban células pequeñas. Sin embargo existen formas aún más
agresivas que pueden ser descartadas en este grupo con métodos de inmunohistoquímica.
|
Introducción.-
El cáncer de cuello uterino es considerado un problema de salud
pública en el Perú. La incidencia del cáncer de cuello uterino en Lima Metropolitana es
de 26.3 x 100,000 habitantes, ocupando el segundo lugar después del cáncer de mama. En
mortalidad se encuentra en el tercer lugar después del cáncer de mama y estómago.
En el INEN los resultados de sobrevida libre de enfermedad a 5 años para el cáncer de
cuello uterino en estadio clínico IB es de 85%, para el IIB 60-65%, IIIB 30%, para el IVA
alrededor de 5%. Según el registro de Cáncer de Lima Metropolitana de 1990-1991
fallecieron 586 pacientes portadoras de cáncer de cuello uterino de 1630 casos.
Según la literatura la tasa de control local del tumor pélvico a 5 años se encuentra
entre el 70-75% [1,2].
Hay autores quienes tienen estudiado que la variante de células pequeñas es más
agresiva y que los pacientes con esta lesión tienen baja tasa de sobrevida [1].
El cáncer de cuello uterino a células pequeñas es un tumor raro que comprende del 1-3%
de las neoplasias cervicales.
Una de las variedades es el tumor carcinoide de cuello uterino, la primera descripción de
este tumor fue hecha por Albores Saavedra y Col. En 1972. [3]
En diferentes estudios el cáncer de células pequeñas de cuello uterino ha sido asociado
con una alta incidencia de recurrencia, metástasis a distancia y pobre sobrevida
independiente del método de tratamiento. Sin embargo, el pequeño número de pacientes
con este tipo de células dificulta el análisis clínico. [4]
Según Van Nagell y Col., la tasa de sobrevida a 5 años para pacientes con cáncer a
células pequeñas fue del 55% +/10%, mientras que para cáncer de células escamosas no
queratinizante 68% +/- 9% y para queratinizante 74% +/- 9%. [1,2].
Según Shingleton y Col., la sobrevida a un año de pacientes con estadio IB de carcinoma
de células pequeñas es (56%) similar a la sobrevida a un año de pacientes con
adenocarcinoma de cervix estadio II (55%). [6]
Como se ha mencionado, el cáncer de células recurre más frecuentemente que el cáncer
de células grandes. Según estudios el desarrollo de la recurrencia de la enfermedad
ocurrió en el 47% de pacientes con estadio I y II de cáncer a células pequeñas,
comparando con menos del 10% de pacientes con cáncer a células grandes. [7]
Plenty y Friedman, reportaron que la incidencia de metástasis a nódulos linfáticos
pélvicos en una serie de 3391 pacientes con cáncer de cervix estadio IB, fue del 15% en
contraste a 57% para estadio IB de cáncer de células pequeñas. [8]
Según Van Nagell y Col., la invasión del espacio linfovascular fue significativamente
más común que para el cáncer de células grandes. Células tumorales fueron halladas en
el espacio linfovascular de 58% de pacientes con estadio IB de cáncer a células
pequeñas y 40% de estos pacientes tuvieron metástasis a nódulos pélvicos al tiempo de
la cirugía radical. Van Nagell, reportó recurrencia de cáncer a células pequeñas a la
pelvis en 4 de 13 pacientes tratados con cirugía radical en comparación a 1 de 16
pacientes tratados con radioterapia en estadio I. La radioterapia parece ser más efectiva
que la cirugía radical en la erradicación local de la enfermedad. [9]
El cáncer de células pequeñas de cuello uterino es considerado una enfermedad
sistémica y debe ser tratada de acuerdo. Aparentemente que alguna forma de quimioterapia
adyuvante está indicada en estos pacientes. [10]
Debido a la rareza del carcinoma a células pequeñas del cuello uterino, es limitada la
información sobre la eficacia de la quimioterapia adyuvante. En pacientes tratados con el
régimen de Cisplatino, Vincristina, Metotrexate, Doxorubicina, Ciclofosfamida y
Etopósido. La tasa de respuesta fue de 57% según la elección de los agentes
quimioterápicos. [11]
La secuencia de modalidades de tratamiento es incierta. [12]
Fang Kan Lim, considera que no debe administrarse la radioterapia antes de la
quimioterapia, porque los efectos de la radioterapia pueden reducir la efectividad de la
subsecuente quimioterapia. La quimioterapia y la radioterapia pélvica concurrente no
fueron consideradas, puede estar asociada con severa mielo supresión. [13] Considera que
para lesiones estadio I debe ser primero histerectomía y disección nodal, seguida por
quimioterapia y subsecuente radioterapia pélvica. [14]
El propósito de este trabajo de investigación es evaluar la experiencia en el Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas "Dr. Eduardo Cáceres Graziani",
establecer la incidencia, comportamiento de esta neoplasia y sobrevida y definir la
modalidad adecuada de tratamiento.
Materiales y Métodos.-
Este es un trabajo retrospectivo en el cual se revisan todas las
historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino desde
1985-1995, se seleccionaron las historias clínicas de cáncer de cuello uterino que
morfológicamente presentaban células pequeñas, en este grupo están incluidos: la
variedad neuroendocrina, cáncer poco diferenciado a células pequeñas, también se
incluyó los cáncer epidermoides de células pequeñas. Los criterios de exclusión
fueron: pacientes que llegaron a la primera consulta y nunca iniciaron o abandonaron
tratamiento, informes anátomo patológicos errados al momento de la revisión de la
lámina o pérdida de las mismas. De 238 casos 226 fueron evaluables. Todos los pacientes
fueron seguidos por un mínimo de 5 años.
Merece poner énfasis que para la búsqueda de los pacientes perdidos de vista se
contrató los servicios de un grupo de Trabajadoras Sociales.
Para el estudio se confeccionaron fichas individuales de investigación. Se registraron
datos de edad, procedencia, tiempo de enfermedad, síntomas principales, estadio clínico,
tamaño del tumor, extensión de involucramiento de parámetros, tipo de tratamiento,
tiempo de seguimiento y evidencia de enfermedad al último control registrado.
Sólo se seleccionaron los pacientes con cáncer invasivo a partir del estadio IB, puesto
que los microinvasivos morfológicamente pueden tener células pequeñas, no teniendo la
misma agresividad, pudiendo ocasionar sesgo en el estudio.
Para evaluar resultados se confeccionaron gráficos de barras y tablas para evaluar
incidencia, comportamiento de esta neoplasia, resultados de tratamiento y sobrevida a 5
años.
Resultados.-
Desde 1985 a 1995 se registraron 9913 casos de cáncer de cuello
uterino, de ellos 238 casos de cáncer de cuello uterino a células pequeñas que
representan el 2.4% del total de casos (Gráficos 1,2,3).
 |
Gráfico N° 1: Cáncer
de cuello uterino 1985-1995. |
De los 238 casos se excluyeron 12
pacientes, los cuales acudieron a la primera consulta pero no iniciaron o abandonaron
tratamiento.
 |
Gráfico N° 2: Cáncer
de cuello uterino de células pequeñas 1985-1995. |
Se buscaron los pacientes perdidos de
vista, los cuales fueron ubicados con la ayuda de un grupo de Trabajadoras Sociales. Tres
pacientes no fueron ubicadas. A evaluación entraron 223 pacientes.
 |
Gráfico N° 3: Incidencia
de cáncer de cervix a células pequeñas. |
De los 238 paciente, 94 pacientes (39.5%)
la mayor frecuencia fue entre 35 y 60 años (72.6%).
El 33.1% de los pacientes (79) pertenecían al grupo etáreo de 60 a 65 años (Tabla N°
1).
Según el lugar de procedencia, el 50.4% de los pacientes procedían de la ciudad de Lima
(Tabla N° 2).
El 42% acudió a la primera consulta con un tiempo de enfermedad entre 2?5 meses y el 31%
con una historia de enfermedad de mas de 5 meses (Tabla N° 3).
TABLA N° 1
Distribución de pacientes por edad. |
| Edad |
N° de Pac. |
% |
< 35
35-50
50-65
> 65 |
26
94
76
39 |
11.1
39.5
33.1
16.3 |
| Total |
238 |
100% |
TABLA N° 2
Distribución por procedencia |
| Lugar |
N° de Pac. |
% |
Lima
Norte
Centro
Sur |
120
64
29
25 |
50.4
26.9
12.2
10.5 |
| Total |
238 |
100% |
TABLA N° 3
Tiempo de enfermedad |
| Tiempo |
N° de Pac. |
% |
< 15 días
15 d - 1 mes
2 - 5 meses
> 5 meses
Asintomático |
17
39
100
74
8 |
7.1
16.4
42.0
31.1
3.4 |
| Total |
238 |
100% |
Los síntomas principales fueron:
leucorrea, ginecorragia, dolor pélvico, siendo la ginecorragia el síntoma por el cual la
mayoría de pacientes acudía (94.6%). Sólo el 3.4% de los pacientes acudieron
asintomáticos,con biopsia positiva.
En la mayoría de los pacientes se presentaron en estadíos IIB y IIIB fueron más
frecuentes, con 39.1% y 37% respectivamente (Tabla N° 4).
Según el tamaño tumoral se observó que el 47.5% tenían un tamaño de tumor entre 2-4
cm. y el 31.5% tuvieron tumores mayores de 5 cm. y sólo el 16,8% tuvieron tumores
cervicales menores de 2 cm. (Tabla N° 5).
De los 238 casos de cáncer de cuello uterino a células pequeñas según el informe
anátomo patológico 182 casos (76.5%) fueron cáncer epidermoide de células pequeñas.
Se registró sólo un caso de carcinoma neuroendocrino, diagnosticado con
inmunohistoquímica en el periodo de estudio (Tabla N° 6).
TABLA N° 4
Distribución por diagnóstico |
| E.C. |
N° de Pac. |
% |
IB
IIA
IIB
IIIB
IVA
IVB |
20
4
93
88
9
11 |
8.4
1.7
39.1
37.0
3.8
4.6 |
| TTO. EN OI |
REC.
INAC |
6
7 |
2.5
2.9 |
| Total |
238 |
100% |
TABLA N° 5
Distribución por tamaño de tumor cervical |
| Diámetro |
N° de Pac. |
% |
< 2 cm
2 - 4 cm
> 5 cm
No especifica |
40
113
75
10 |
16.8
47.5
31.5
4.2 |
| Total |
238 |
100% |
TABLA N° 6
Diagnóstico A. P. |
Tipo
Histológico |
N° de Pac. |
% |
| Ca. Epidermoide de Cel. Peq. |
Bien Dif.
Medianamente Dif.
Poco Dif.. |
20
18
182 |
8.4
7.6
76.5 |
Ca Poco Diferenciado de Cel.
Peq.
Neuroendocrino |
12
03 |
5
1.3 |
Total |
238 |
100% |
De los 223 pacientes que tuvieron
seguimiento por lo menos de 5 años, en 30 pacientes se halló metástasis ganglionar que
representaba el 13.45%. 15 pacientes desarrollaron metástasis retroperitoneal, 09
desarrollaron metástasis supraclavicular, 06 pacientes desarrollaron a la vez metástasis
retroperitoneal y supraclavicular (Tabla N° 8).
Metástasis a distancia desarrollaron 32 pacientes (14.3%). El lugar más común de
metástasis fue pulmón, en segundo lugar huesos con 05 pacientes (Tabla N° 9).
TABLA N° 7
Selección de pacientes evaluados |
| dhddh |
N° de Pac. |
% |
No recibieron
ningún tratamiento
No ubicables |
12
03 |
5
1.3 |
Evaluables |
223 |
93.7% |
TABLA N° 8
Metástasis ganglionar |
| dhddh |
N° de Pac. |
% |
Retroperitoneal
Supraclavicular
Retroperitoneal y Supraclavicular |
15
9
6 |
dhddh
dhddh
dhddh |
| dhddh |
30 |
13.45 |
TABLA N° 9
Metástasis a distancia |
| dhddh |
N° de Pac. |
dhddh |
Pulmonar
Huesos
Cerebral
Hepática
Reg. Inguinal
Abdominal |
13
5
6
5
2
1 |
(2 pac. Comprensión medular)
(Carcinomatosis) |
| dhddh |
32 |
14.3% |
La modalidad de tratamiento más
comúnmente usada fue la de radioterapia externa y radium intracavitario (RT+RIC) con 121
pacientes que representaba el 54.3% (Tabla N° 10).
El control local se estimó en el 45.3% (102 pacientes). La falla local se encontró en
121 pacientes que representaba el 54.3% (Tabla N° 11). El control local por estadios fue
de 80%, 75%, 55.9% y 36% para estadios IB, IIA, IIB, IIIB (Tabla N° 12). En este grupo de
estudio se observó que 74 pacientes que representa el (33.2%) del grupo total, pero el
72.5% del grupo que tuvo control local (102 pacientes) sobrevivieron más de 5 años.
La sobrevida por estadio fue de 85% para estadio IB, 75% para estadio IIA, 37.6% para
estadio IIB, 22.1% para estadio IIIB, para estadio IV fue de 0% (Tabla N° 14).
Con respecto a las complicaciones se registraron en las historias clinicas aquellos que
requirieron tratamiento. 04 pacientes que presentaron cistitis actínica y que necesitaron
electrofulguración representando el 1.8%.
10 pacientes desarrollaron proctitis actínica (4.5%), tuvieron manejo médico, ninguno
requirió colostomía (Tabla N° 15).
TABLA N° 10
Tipos de tratamiento |
| Tipos de tratamiento |
N° de Pac. |
% |
RT + RIC
RT (pélvico + tto. en arcos)
RT
Cx + RT + RIC
RT + RIC +QT
RT + QT
Cx
RIC
Cx + RT
Cx + RIC
Cx + RT + RIC +QT
Cx + QT |
121
44
20
12
5
4
3
3
3
3
3
2 |
54.3
19.7
9.0
5.4
2.2
1.8
1.3
1.3
1.3
1.3
1.3
0.9 |
RT = Radioterapia externa
RIC = Radium intracavitario
Cx = Cirugía
QT = Quimioterapia |
TABLA N° 11
Control local y falta de tratamiento |
| kkk |
N° de Pac. |
% |
Control Local
Persistencia
Recurrencia |
102
83
38 |
45.7
kkk
kkk
kkk |
| Falla Local |
121 |
54.3 |
TABLA N° 12
Control local por estadios |
| kkk |
I
B |
II
A |
II
B |
III
B |
IV A |
IV B |
Total de pac. por estadio
Control local |
20
16 |
4
3 |
93
52 |
86
31 |
9
1 |
11
2 |
% |
80% |
75% |
55.9% |
36% |
11.1% |
18.2% |
Discusión.-
De acuerdo a los resultados obtenidos se observa que la incidencia de cáncer de cuello
uterino que morfológicamente presentan células pequeñas es de 2.4% comparable con los
resultados obtenidos por otros autores.
Se observa que los pacientes en su mayoría acuden en forma tardía a la institución para
tratamiento. El 31 % acudió con un tiempo de enfermedad mayor a 5 meses de ginecorragia.
Acudiendo pacientes asintomáticos con PAP (+) solo en el 3.4%.
En nuestra institución el trabajo diagnóstico en la mayoría de los pacientes se limita
al diagnóstico clínico y biopsia, dado las pocas posibilidades económicas de nuestras
pacientes; de tal manera que el análisis de incidencia de metástasis a nódulos
linfáticos no es factible. Nosotros hemos encontrado que el 13.45% de los pacientes
desarrollaron metástasis retroperitoneal y supraclavicular y posterior a tratamiento al
primario.
En este grupo de estudio hemos encontrado que en 102 pacientes (45.6%) se alcanzó un
control local de la enfermedad.
La literatura reporta que la tasa de control local del tumor pélvico a 5 años en cáncer
de cuello uterino se encuentra entre el 70-75%.
En el INEN los resultados de sobrevida a 5 años en cáncer de cuello uterino es de 85%
para el estudio clínico IB, 60-65% para estadio IIB, 30% para el estadio IIIB, para el
estadio IVA del 5 al 10%. El 65% de los pacientes tratados sobrevivió más de 5 años.
Nosotros hemos encontrado que de los 223 pacientes que fueron evaluados, sólo 74
pacientes (33.2%) sobrevivieron más de 5 años (Tabla N° 13).
TABLA N° 13
Sobrevida a 5 años |
| hjj |
N° de Pac. |
% |
Sobrevida mayor a 5 años
Fallecidos |
74
149 |
33.9
66.8 |
| hjj |
223 |
100% |
TABLA N° 14
Sobrevida a 5 años por estadios (74 pacientes) |
| hjj |
I B |
II A |
II B |
III B |
IV A |
IV B |
Total de pacientes por estadios
Pacientes vivos a 5 años |
20
17 |
4
3 |
93
35 |
86
19 |
9
0 |
11
0 |
% |
85% |
75% |
37.6% |
22.1% |
0% |
0% |
TABLA N° 15
Complicaciones que requirieron tratamiento |
| Cistitis Actínica |
4 pacientes |
1.8% |
| Proctitis Actínica |
10 pacientes |
4.5% |
En la evaluación de sobrevida por
estadios, encontramos que para el estadio IB, el 85% sobrevivió más de 5 años, para el
IIA 75%, en estadio IIB sobrevivió más de 5 años el 37.6%, para el IIIB el 21.1%, para
estadios IV 0%. Si comparamos la sobrevida obtenida en cáncer de cuello uterino en el
INEN incluyendo todas las variedades histológicas, con los resultados obtenidos por
nosotros vemos que la diferencia es significativa en los estadios IIB, IIIB y IV.
Sin embargo es importante señalar que en este grupo de estudio se incluyó todos los
casos que morfológicamente presentaban células pequeñas, sólo un paciente tuvo
ampliación de estudio con inmunohistoquímica que demostró la variedad neuroendocrina
que es una entidad muy agresiva y de muy mal pronóstico.
El enfoque terapéutico en nuestros pacientes fue el tratamiento locoregional; sin embargo
en los últimos años la literatura reporta el beneficio de la quimioterapia adyuvante.En
nuestros pacientes la administración de quimioterapia se realizó cuando los pacientes
desarrollaron metástasis ganglionar y a distancia.
Conclusiones.-
1. El cáncer de cuello uterino a células pequeñas es una neoplasia poco frecuente y
comprende el 2.4% de todas las neoplasias cervicales en el INEN.
2. La sobrevida de los pacientes con cáncer de cuello uterino que morfológicamente
presentan células pequeñas es menor que la de otros tipos histológicos.
3. Se requiere evaluación con métodos de inmunohistoquímica de los casos evaluados para
seleccionar los casos de carcinoma neuroendocrino que son los más agresivos.
4. Se requieren estudios y protocolos de tratamiento para evaluar la eficacia de la
quimioterapia adyuvante.
Ver
Bibliografía
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