LA BIOPSIA CEREBRAL POR
ESTEREOTAXIA EN EL
INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS:
ESTUDIO DE LOS 100 PRIMEROS CASOS (1997-1999)
Drs. C. Alfonso Chang, Hugo Heinicke,
Enrique Orrego y Eduardo Zevallos.
RESUMEN
1. Estudio de las 100 primeras biopsias cerebrales por estereotaxia realizadas en
pacientes con procesos expansivos intracraneanos en el Instituto de Enfermedades
Neoplásicas (INEN) de abril 1997 a julio 1999.
2. 51 biopsias correspondieron a varones y 49 mujeres; entre 1-77 años de edad.
3. Las biopsias correspondieron a lesiones de los diferentes lóbulos cerebrales y de
estructuras profundas y en menor grado del tronco cerebral y el cerebelo.
4. 63 biopsias correspondieron a neoplasias, predominando el grupo
astrocitoma-glioblastoma (80.9%); 25 a procesos inflamatorios crónicos, de los cuales
14(56%) tuvieron comprobación clínica de tuberculoma. 2 biopsias correspondieron a
procesos isquémicos; 8 biopsias fueron no contributorias para diagnóstico y 2 fueron
insuficientes.
5. La morbilidad del procedimiento consistió en 3 casos, todos de grado menor.
SUMARY
1. The study of 100 stereotactic brain biopsies to patients with intracranial mass lesion
done at the Institute de Enfermedades Neoplasicas (INEN) from april 1997 to july 1999 is
presented.
2. Men were 51, women 49; from 1-77 years of age.
3. The biopsies corresponded predominantly to the different brain lobules and deep areas.
4. 63 biopsies were of brain tumors, predominating the group astrocytoma-glioblastoma. 25
biopsies reported as chronic inflammation; 14 had proven tuberculoma at follow-up; 8 were
not diagnostic and in 2 the material was insufficient.
5. Morbidity was 3 of mild degree.
|
INTRODUCCIÓN
La Biopsia Cerebral por Estereotaxia (BCPE) es un procedimiento invasivo de diagnóstico y
tratamiento que se utiliza desde hace varias décadas en centros especializados;
inicialmente fue empleado en nuestro país con fines terapéuticos en el manejo de la
enfermedad de Parkinson.
Se atribuye a Horsley y Clarke en 1908 el inicio de la estereotaxia con sus estudios
experimentales en ratas, (1) pero fueron los estudios de Spiegel and Wycis en la década
del 40 lo que les permitió desarrollar un aparato precursor de los actuales sistemas de
estereotaxia aplicables al ser humano (2). Ha sido el advenimiento de la tomografía axial
computarizada en la década del 70 aportando la precisión diagnostica por imágenes lo
que permitió el inicio de la cirugía estereotaxia moderna. Conway con la publicación de
su trabajo en 1973 estableció el valor del diagnóstico histológico de las biopsias
obtenidas con el nuevo método (3).
En manos experimentadas, con un trabajo en equipo, con el debido apoyo logístico y la
planificación debida, la biopsia cerebral por estereotaxia se constituye en un
procedimiento relativamente simple, de alta precisión diagnóstica. La BCPE en
determinados casos reemplaza a la cirugía abierta por su menor morbilidad, como en
aquellos casos de lesiones de localización profunda o en áreas locuentes.
Es un procedimiento que exige rigurosidad en su realización para obtener la precisión
diagnóstica. Se realiza bajo neuroleptoanalgesia o mejor aun bajo anestesia general y
tiene escasa morbilidad.
La BCPE, es utilizada exitósamente en el diagnóstico quirúrgico de las neoplasias
cerebrales, es muy importante en la radiocirugía y en los implantes intersticiales de
sustancias radiactivas, áreas de desarrollo científico con aplicaciones especificas y
constituyen el próximo objetivo de nuestra institución.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante los meses de abril de 1997 a julio de 1999 se realizaron las 100 primeras biopsias
cerebrales por estereotaxia en el Instituto Enfermedades Neoplásicas (INEN) en pacientes
con procesos expansivos intracraneanos.
Previo al acto quirúrgico se realiza un estudio meticuloso de la TAC cerebrales para
precisar la ubicación de la lesión, sus características y determinar el punto de
entrada así como la trayectoria que seguirá la aguja. Fijado el anillo de estereotaxia
al cráneo del paciente se selecciona el punto de abordaje y se conduce al paciente a la
sala de operaciones para luego de colocar la cabeza del paciente en posición óptima bajo
anestesia general, cubierto con campos estériles se procede a realizar un orificio de
trepanación con la finalidad de introducir la aguja o pinza de biopsia. Con el extremo
fenestrado de el agua se obtienen algunas muestras, habitualmente en numero de 4-6; 2 en
el punto blanco y 2 a 4 en áreas adyacentes por encima y por debajo de este punto; con la
finalidad de asegurarse de que la obtención de la biopsia es adecuada se realiza el
control intraoperatorio por congelación o mediante improntas del tejido.
El tejido obtenido es fijado en formol neutro e incluido en parafina, obteniéndose cortes
delgados del orden de las 5 micras, los que son coloreados en forma standard con
hematoxilina eosina. En algunos casos es necesario realizar algunas reacciones de
inmunohistoquímica como la proteína fibrilar glial acídica, pankeratina o antígeno
común leucocitario para clasificar la neoplasia y en las biopsias con diagnóstico de
proceso inflamatorio crónico granulomatoso coloraciones para bacilo de Koch u hongos. El
estudio de las biopsias es realizado por un anatomopatólogo con experiencia en
neuropatología. Para la gradación de los gliomas se utilizó la clasificación de la
OMS.
Unas dos horas después de salir de la sala operatoria el paciente tiene una TAC para
descartar alguna complicación como una hemorragia en la zona de la biopsia o en el
recorrido de la aguja de biopsia antes de trasladarlo a su cama retornando 6 hr. después
a su domicilio en la generalidad de los casos.
RESULTADOS.-
De las 100 primeras biopsias cerebrales por estereotaxia 51 correspondieron a varones y 49
mujeres, entre 1 y 77 años de edad, 3 correspondieron a pacientes menores de 10 años, 12
entre 10-20, 46 de 20-40 y 15 mayores de 60 años (Cuadro 1).
CUADRO N° 1
Biopsia cerebral por estereotaxia. Instituto de Ebfermedades Neoplásicas 100
primeros casos, 1997-1999. |
| ssshhhhhh |
Edad |
Sexo |
| hhhhhh |
N° Casos |
% |
M |
F |
0-10
10-20
20-40
40-60
> 60 |
3
12
48
22
15 |
3
12
48
22
15 |
51 |
49 |
sss |
100 |
100 |
sss |
sss |
Por su localización, 23 biopsias
correspondieron a lesiones frontales, 11 parietales, 10 fronto parietal y temporal, 9 del
cuerpo calloso, 7 del tálamo, 5 parietotemporal y del mesencefalo, 4 fronto temporal, 3
de ganglios y parieto occipital, 2 del hipocampo, cerebelo y a focos múltiples, 1
bifrontal, del centro oval, del tronco cerebral y occipital (Cuadro 2).
CUADRO N° 2
Biopsia cerebral por estereotaxia. Instituto de Ebfermedades Neoplásicas 100
primeros casos, 1997-1999. |
Localización
de la lesión |
| |
N° Casos |
% |
Frontal
Parietal
Frontoparietal
Temporal
Cuerpo Calloso
Tálamo
Parietotemporal
Mesencéfalo
Frontotemporal
Ganglios Basales
Parietoccipital
Hipocampo
Cerebelo
Focos Múltiples
Bifrontal
Centro Oval
Tronco Cerebral
Occipital |
23
11
10
10
9
7
5
5
4
3
3
2
2
2
1
1
1
1 |
23
11
10
10
9
7
5
5
4
3
3
2
2
2
1
1
1
1 |
| dddd |
100 |
100 |
De las 100 biopsias 63
correspondieron a neoplasias, 25 a procesos inflamatorios crónicos, 2 a procesos
isquémicos, 8 no fueron contributorias para un diagnóstico preciso y 2 fueron
insuficientes. (Cuadro 3).
CUADRO N° 3
Biopsia cerebral por estereotaxia. Instituto de Ebfermedades Neoplásicas 100
primeros casos, 1997-1999. |
| hhhhhh In |
Biopsias |
% |
I. Neoplasias
II. Procesos inflamatorios crónicos
III. Procesos isquémicos
IV. No diagnóstico
V. Muestra insuficiente |
63
25
2
8
2 |
63
25
2
8
2 |
| hhhhhh |
100 |
100 |
De las biopsias positivas a neoplasia 51
(80.9%) correspondieron al grupo astrocitoma-glioblastoma, 4 (6.3%) a oligodendrogliomas,
3 (4.7%) a linfomas, 2 (3.1%) a carcinomas metastasicos, 1 (1.5%) meningioma atípico, 1
hemangioblastoma y 1 quiste epidermal (Cuadro 4).
CUADRO N° 4
Biopsia cerebral por estereotaxia. Instituto de Ebfermedades Neoplásicas 100
primeros casos, 1997-1999. |
| Neoplasias |
N° Casos |
% |
Astrocitoma-Gliobastoma
Oligodendroglioma
Linfoma
Carcinoma metstásico
Meningioma atípico
Hemangioblastoma
Quiste epidermal |
50
4
3
2
1
1
1 |
80.9
6.3
4.7
3.1
1.5
1.5
1.5 |
| hhhhhh |
63 |
100 |
De los casos con biopsia diagnóstica de
proceso inflamatorio crónico, 14 tuvieron respuestas clínicas comprobada al tratamiento
antituberculoso; en 8 pacientes tanto de la capital como de provincias no fue posible su
seguimiento, 2 casos informados por patología como procesos con reacción glial o
inflamatorios tuvieron un curso evolutivo compatible con lesión tumoral primaria y
requirieron tratamiento antineoplásico y 1 caso originalmente diagnosticado de neoplasia
recibió tratamiento radioterápico comprobándose posteriormente que se trataba de un
proceso inflamatorio (Cuadro 5).
Morbilidad del procedimiento, un caso presentó un cuadro transitorio de psicosis post
operatoria con un antecedente predisponente; otro presento una crisis convulsiva en sala
de operaciones que obligó a posponer el procedimiento y un paciente desarrolló un
hematoma epidural que requirió de un procedimiento de drenaje quirúrgico.
CUADRO N° 5
Biopsia cerebral por estereotaxia. Instituto de Ebfermedades Neoplásicas 100
primeros casos, 1997-1999. |
II. Procesos Inflamatorios Crónicos |
| hhhhhh |
N° Casos |
% |
1. Con confirmación Clínica
2. Sin Confirmación Diagnóstica
3. Falso Diagnóstico de Procesos Inflamatorios
4. Falso Diagnóstico de Neoplasias |
14
8
2
1 |
55.9
32.0
8.0
4.0 |
| hhhhhh |
25 |
100 |
DISCUSIÓN.-
De los resultados obtenidos en el presente estudio podemos deducir que el mayor número de
biopsias cerebrales por estereotaxia se han realizado en pacientes adultos mayores de
ambos sexos correspondiendo el mayor número de lesiones a neoplasias. Asimismo las
biopsias se realizaron en las localizaciones que más frecuentemente se ubican estas
neoplasias (Cuadros 1 y 2).
El hallazgo de neoplasias con predominancia del grupo astrocitoma-glioblastoma corresponde
a la incidencia ya conocida. El diagnóstico de las distintas variedades y grados de
neoplasias cerebrales en el material obtenido en la BCPE no ofrece mayores problemas salvo
casos como de un astrocitoma de bajo grado diferenciarlo de un proceso reactivo con
presencia de gliosis o un astrocitoma pilocítico muy celular diagnosticarlo como
astrocitoma anaplásico o cuando la biopsia provenga de la periferie del tumor. Debe
tenerse presente que catalogar el grado de malignidad de una neoplasia como el astrocitoma
basado en el estudio de pequeños fragmentos de tejidos es relativo. Se considera que la
BCPE da una positividad diagnóstica de alrededor del 95% (4).
Es peculiar el hallazgo tan elevado de procesos inflamatorios crónicos de alrededor de
25%, ello se debe a que muchos pacientes provienen de otros hospitales del Sector Salud
que requieren del procedimiento diagnóstico y de las condiciones sociales y económicas
de nuestra población. Todos acudieron con la presunción diagnóstica de tumores
primarios del SNC.
En estos casos las biopsias generalmente muestran un infiltrado perivascular
predominantemente linfocitario más o menos denso y algunos casos formación incipiente de
granuloma, siendo excepcional el hallazgo de franco proceso granulomatoso o la
identificación del bacilo ácido alcohol resistente en el tejido. Algunos autores
manifiestan que es necesario el hallazgo del granuloma tuberculoso para considerar una
biopsia diagnóstica de tuberculoma (5,8,9).
De 25 pacientes con diagnóstico de proceso inflamatorio crónico en la BCPE, sólo 14,
que representan el 55.9% que tuvieron respuesta clínica al tratamiento antituberculoso
pueden considerarse que corresponden a tuberculomas. Los 2 casos que evolucionaron como
tumores requirieron tratamiento radioterápico y el caso que inicialmente se diagnosticó
como astrocitoma pasaría al grupo de PIC, siendo considerados todos ellos falsos
diagnósticos positivos. Comparando los hallazgos de la biopsia por estereotaxia con los
hallazgos histológicos en la cirugía abierta y autopsias es posible hasta un 10% de
diagnósticos incorrectos que pueden inclusive afectar el tratamiento del paciente y que
deben ser corregidos al mínimo posible (4).
En estudios en países del tercer mundo, a diferencia de los países desarrollados, esta
alta incidencia de tuberculosis cerebral no es llamativa, reportándose tasas de 5-11% de
las lesiones de masas intracraneanas (9). Anteriormente en nuestra Institución, estos
pacientes con el diagnóstico clínico radiológico de proceso expansivo intracraneano
eran referidos directamente a tratamiento con radioterapia privándolos del tratamiento
específico; no es el caso de algunos estudios en países desarrollados donde encuentran
que la biopsia por estereotaxia agrega poco a la positividad diagnóstica basada sólo en
los hallazgos clínicos y radiológicos, considerándose éstos suficientes para iniciar
el tratamiento (10).
Los dos casos considerados procesos isquémicos regresionaron sin tratamiento. Ocho
pacientes (8%) tuvieron biopsias que no aportaron un diagnóstico y en dos casos éstas
fueron muestras insuficientes. Consideramos elevado el número de biopsias no
diagnósticas, teniendo la premisa de que se trata de un procedimiento de alta precisión.
Estos casos corresponden a la etapa inicial del procedimiento que no estaba completamente
estandarizado y al manejo del material en el laboratorio no era óptimo.
Las complicaciones que ocurrieron con el procedimiento fueron pocas, las señaladas en la
literatura y de grado menor representando un 2%. La complicación más frecuente señalada
en diversos estudios es la hemorragia en el sitio de la biopsia, el trauma producido por
la aguja y el edema de tejidos vitales con su secuela de déficit; además pueden ocurrir
convulsiones e infecciones postoperatorias (5).
CONCLUSIONES.-
1. La biopsia cerebral por estereotaxia es un procedimiento relativamente simple y preciso
que permite tener el diagnóstico anatomopatológico de procesos expansivos
intracraneanos.
2. De 100 biopsias, 63 correspondieron a neoplasias y 25 tuvieron el diagnóstico de
proceso inflamatorio crónico, 14 de ellas con comprobación clínica de tuberculoma, 8
biopsias fueron no diagnósticas y 2 insuficientes.
Ver
Bibliografía
(Dpto. de Nueroncología y Patología)
(Dpto. de Neuroncología y Patología)
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