CÁNCER DE MAMA ASOCIADO A GESTACIÓN
INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
1980- 1989

Dr. José Cotrina, Dr. Luis León, Dr. Carlos Vluil, Dr. Raúl Velarde, Dr. Julio Abugattas,
Dr. Autonio Jerónimo Dr. Gastón Mendoza.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama asociado a gestación es una entidad rara y se define como el diagnóstico de cáncer de mama realizado durante la gestación o un año después del termino de esta. El pobre pronostico de estas pacientes sobre todo en jóvenes ha sido largamente documentado. 1-3,7-8. La incidencia se estima entre 0.2 a 3.8%: Y se reporta que ocurre en alrededor de- 1:10,000 a 1: 3,000 embarazos. 4,5,9-10. Mujeres con cáncer de mama asociado a gestación generalmente tienen enfermedad más avanzada , tienen más lesiones inoperables y más metástasis axilar esto ha sido atribuido a la demora en el diagnóstico.

El presente estudio, reporta la expenencia en 10 años del Instituto de Enfermedades Neoplásicas en mujeres con cáncer de mama asociado a gestación, evaluando las características clínicas, el tratamiento y el pronóstico de estas pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron 2,331 historias clínicas de mujeres con cáncer de mama menores de 50 años entre enero de 1980 a diciembre de 1989. Se catalogaron 83 pacientes las cuales cumplían los requisitos para ser consideradas como cáncer de mama asociadas a gestación diagnosticadas en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas o diagnosticadas y/o tratadas y derivadas de otras instituciones.

Todos los casos de cáncer de mama tuvieron confirmación citológica o histológica en el departamento de patología de esta institución.

Se analizaron características epidemiológicas, clínicas, tratamiento y sobreviva de las pacientes, las pacientes fueron divididas en dos grupos de acuerdo al criterio de operabilidad: pacientes operables (con tratamiento quirúrgico inicial) y pacientes inoperables (con tratamiento inicial de quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia o tratadas y derivadas de otra institución). Los casos fueron catalogados por estadios clínicos según la clasificación de la UICC del año 1997. El seguimiento promedio de las pacientes fue de 46.5 meses. para el análisis estadístico se utilizo el programa SPSS y se use el test de logrank y el metodo de Kaplan - Meier para la sobrevida. El presente trabajo es un análisis retrospectivo.

RESULTADOS


De los 4,652 casos de cáncer de mama diagnosticados en el periodo de 1980 a 1989 en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas se encontraron 83 casos que cumplían los requisitos para ser consideradas como cáncer de mama asociado a gestación, representado una incidencia de 1.78%. fueron divididas en dos grupos: operables 27 (32.5%) pacientes e inoperables 56 (67.5%) pacientes. La edad promedio fue 33.8 años (rango 19-43 años), el tiempo de enfermedad promedio fue 9.2 meses. Del total de pacientes, 26 (31.3%) se encontraban gestando al momento del diagnóstico y 57 (68.7°k) se encontraban dentro del primer año de su ultimo antecedente obstétrico. El lado más afectado fue la mama derecha en 46 (55.4%) pacientes. Una sola tuvo presentación bilateral (1.20%). De las 26 pacientes, 13 tuvieron interrupción terapéutica del embarazo y 10 culminaron su gestación. Tres pacientes se perdieron de vista.

El tamaño clínico promedio del tumor al diagnóstico fue 6.96 cm., siendo de 3.46 cm. para pacientes operables y 8.15 cm para inoperables.

El tamaño clínico de la axila y el estado se muestran en la tabla 1

La clasificación de las pacientes en estadios clínicos según la UICC se muestra en la tabla 2.

El tipo histológico más frecuente fue el ductal infiltrante en 59 (71.1%) pacientes, seguido por el lobulillar infiltrante en 14 (16.9%) pacientes. El carcinoma ductal in situ y carcinoma mixto (ductal lobulillar), se presentaron cada uno en un paciente. En ocho pacientes sólo se contó con el diagnóstico de carcinoma de mama sin tipificar el tipo debido a que eran pacientes derivadas con diagnóstico citológico, corroborado en esta institución. De los pacientes operables, sólo 18 tuvieron mamografía previa al tratamiento. En 10 (55.6%) pacientes fue informada como positiva para carcinoma de la mama, en 5 (27.8th) como sospechosa de carcinoma, en 3 (16.6%) se informó como negativa. Ninguna mamografía fue informada como patología benigna. De las pacientes operables (27), 16 fueron sometidas a mastectomía radical clásica, 9 a mastectomía radical modificada y 2 pacientes no recibieron tratamiento porque se perdieron de vista.
El resultado patológico de la axila se muestra en la tabla 3.

De las 25 pacientes que fueron sometidas a mastectomía, 7 (28%) presentaron multicentricidad. Catorce pacientes recibieron tratamiento adyuvante con quimioterapia. Once (44%) pacientes presentaron recurrencia en el seguimiento, siendo el sistema óseo y pulmón los sitios más frecuentes de matástasis, seguido do recurrencia local supraclavicular, hígado y partes blandas (cuero cabelludo) de las pacientes inoperables (56), 18 se presentaron en estadio clínico IV al momento del diagnóstico, siendo la metástasis supraclavicular ipsilateral el lugar más frecuente do matástasis en 12 pacientes, seguido de pulmón, sistema óseo, higado y región supraclavicular contralateral.

De las 56 pacientes inoperables, 32 recibieron tratamiento inicial con quimioterapia, diez pacientes recibieron tratamiento inicial con radioterapia y 3 hormonoterapia. Tres pacientes fueron operadas en otra institución derivadas para completar tratamiento. Ocho pacientes no recibieron tratamiento porque se perdieron de vista.

Figura 1. La sobrevida global   de las pacientes

La sobrevida promedio según la operabilidad es de 83.12 meses para pacientes operables y de 43.62 meses para pacientes inoperables.

Figura 3 Sobrevida según Estado de Axila

Figura 4. Sobrevida según el tamaño del tumor

Figura 5. Sobrevida según estado Clínico

DISCUCIÓN

El cáncer de mama asociado a gestación es una entidad rara en la población general, pero es importante en pacientes menores de 40 años porque representes aproximadamente del 11 al 15% de los casos de cáncer de mama. 10.11. la incidencia del cáncer de mama asociado a gestación en este estudio es de 1.78%.. Este resultado está dentro del rango descrito en otros trabajos. De la selección de las pacientes en dos grupos (operables e inoperables) observamos que el grupo de pacientes inoperables es mayor que el grupo de las operables (67.5% vs 32.5%). Si comparamos este resultado con las pacientes no asociadas a gestaci6n vemos que el número de pacientes inoperables es mayor en las gestantes en aproximadamente 19% (67.5% vs 32.5) si comparamos este resultado con las pacientes no asociadas a gestación vemos que el número de pacientes inoperables es mayor en las gestantes en aproximadamente 19% (67.5 vs 4828,W). Una de las explicaciones es que en pacientes con cáncer de mama asociado a gestación existe demora en el diagnóstico debido a los cambios que normalmente ocurre en la Mama gestante, la alteración hormonal y los cambios inmunológicos del huésped permitiendo que la enfermedad avance. Los estudios epidemiológicos confirman que la demora en el diagnótico de 3 a 0 meses, se asocia con disminución de la sobrevida. La edad promedio de las pacientes en este estudio es 33.8 años y varía en los diferentes trabajos publicados entre los 28 y 33 años.

De las 83 pacientes, 26 (31.3%) se encontraban gestando al momento del diagnóstico y la mitad tuvo interrupción del embarazo. En este trabajo no analizamos la sobrevida con respecto al momento de la gestación pero en la literatura hay algunos artículos que indican que la sobrevida de pacientes con cáncer que se encuentran gestando es menor que las que se encuentran dando de lactar. Otros afirman que la interrupción del embarazo no mejora la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama. Respecto al lado afectado no existe diferencia con las pacientes con cáncer de mama no asociado a gestación. 

El tamaño clínico del tumor es un factor predictivo importante de sobrevida y el tamaño promedio del tumor en este estudio es 6.96 cm siendo de 3.46 cm para pacientes operables y 8.15 cm. pare pacientes inoperables. En las pacientes con cáncer de mama no asociado a gestación en esta institución el promedio de tumor es aproximadamente 3.4 cm. La gran diferencia en el tamaño es producto de los cambios descritos anteriormente,la dificulta y demora en el diagnóstico. 

La axila clínica positiva en el 73.5% de los casos esto confirma lo avanzado de la enfermedad en la mayoríaa de los casos, pero como existen falsos negativos y positivos en el examen el análisis será hecho con el resultado patológico de la axila. La elasificación por estadio clínico muestra mayor número de pacientes (66.3°h) en estadio avanzado (III y IV). 

Este resultado es ligeramente mayor que el reportado por el grupo de M D Anderson donde tiene aproximadamente 50% de casos avanzados. El tipo histológico más frecuente que encontramos es el carcinoma ductal infiltrante en 71.1%, seguido por el carcinoma lobulillar infilitrante con 16.9%. Este resultado no muestra diferencia con el grupo de pacientes no gestantes y con lo reportado en la literatura. De las 25 pacientes operables, a 18 se les realizó mamografía preoperatoria siendo el hallazgo positivo o sospechoso de carcinoma de la mama en 72.2% de los casos. El uso de mamografía en pacientes menores de 40 años esta cuestionado, siendo este grupo de edad el más expuesto a la gestación y la lactancia. 

Los diferentes estudios reportan un hallazgo positivo en alrededor del 78% de los casos de cáncer de mama asociado a gestación por mamografía y un estudio reporta hasta un 100% de hallazgo positivo por ecografía. Esto indica que el estudio recomendado en estas pacientes es la ecografía de la mama. Respecto al tipo de cirugía a la cual fueron sometidas las pacientes operables, no encontramos diferencia entre la mastectomía radical clásica y la modificada. La axila es el factor pronóstico más importante en las pacientes con cáncer de mama asociado a gestación al igual que las no gestantes. Hay varios artículos que compara el resultado de la axila patológica de las pacientes con cáncer de mama gestantes con las no gestantes. Un trabajo realizado en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center mostró que en pacientes gestantes la axila resultó positiva en 62% vs 39% de las no gestantes. Esto fue confirmado por un estudio más reciente realizado en el mismo centro y por otros estudios.

El resultado de la axila patológica de las pacientes operadas, en este estudio, fue positiva en 60% de los casos, siendo mayor el compromiso de 4 o más ganglios (11 de 25 pacientes).
Si comparamos estos resultados con las pacientes no gestantes, estudio realizado en el instituto en la década de los 80', vemos que no existe diferencia significativa entre ambos grupos (60% vs -54.9%). El estado patológico positivo de la axila en pacientes con cáncer de mama asociado a gestación reportados en la literatura esta entre 53 y 74%.
De las pacientes operadas, el 44% presente recurrencia en el transcurso del seguimiento siendo el lugar más frecuente el sistema óseo y pulmón.

De las 56 pacientes inoperables, 18 fueron estadio clínico IV, 12 tenían matástasis supraclavicular ipsilateral y 3 pulmonar. El reslo de pacientes presentó metástasis ósea y hepática en menor número.

El análisis de la sobrevida mostró diferencia estadística significativa cuando se comparó las pacientes por operabilidad (p = 0.016), pero no cuando se comparó las pacientes por axila patológica (p =0.612) las pacientes operables e inoperables guardan relación con estado de la enfermedad al diagnóstico y básicamente compara a los estadios I y II con el III y IV. El resultado de la sobrevida respecto al estado patológico de la axila no muestra diferencia significativa probablemente a la poca cantidad de pacientes que fueron operadas en este estudio, a diferencia de otros reportes donde comparan la sobrevida por estado de la axila, encontramos diferencia significativa entre los pacientes gestantes, pero no si comparan la axila entre pacientes gestantes y no gestantes. La sobrevida según el tamaño del tumor muestra que a mayor tamaño tumoral la sobrevida es menor. Si dividimos a los pacientes en dos grupos, pacientes con tumores pasta 5 cm y más de 5 cm. vemos que existe diferencia estadística significativa entre ambos grupos. Esto concuerda con lo reportado en un estudio multiinstitucional realizado en centros americanos y europeos.

 La sobrevida según el estadio clínico es similar al de las pacientes con cáncer de mama no asociado a gestación. Al respecto la mayoría de publicacines concuerdan en lo mismo pero existen pocas que indican que la gestación es un factor de riesgo independiente del estadio en el momento del diagnóstico. Las otras publicaciones concuerdan que no existe diferencia en la sobrevida si comparamos las pacientes por estadio clínico entre pacientes con cáncer de mama asociado a gestación y las no gestantes.

El presente estudio muestra que la incidencia del cáncer de mama asociado a gestación es baja, pero la tendencia va en aumento sobretodo en los últimos años, las pacientes con cáncer de mama asociadas a gestación se presentan al momento del diagnóstico con enfermedad y estadios clínicos más avanzados que las no asociadas a gestación lo que influye en su mal pronóstico. Como ayuda diagnóstica la ecografía de mama es el método de elección en pacientes gestando o dando de lactar. El tipo de cirugía no influye en la sobrevida.,siendo la mastectomía radical modificada la cirugía de elección. La interrupción del embarazo estaría indicado en pacientes que necesiten recibir tratamiento adyuvante y se encuentren en el primero trimestre del embarazo. Si bien esto es motivo de controversia, necesitamos más estudios con un mayor seguimiento del producto. El estado de la axila patológica es un factor pronóstico importante a pesar que la diferencia entre las pacientes con axila negativa y positiva en este estudio no fue estadísticamente significativa. La sobrevida de pacientes con cáncer de mama asociado a gestación no muestra diferencia estadística significativa con las pacientes no asociadas a gestación si las comparamos estadio clínico por estadio. El tratamiento de una mujer con cáncer de mama asociado a gestación necesita una estrecha comúnicación entre el paciente, su familia y el equipo medico. La discusión del riesgo del feto versus el beneficio de la madre es importante para determinar el tratamiento adecuado.

  Ver referencia bibliográfica


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Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Peru.

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