VÓLVULO GÁSTRICO
Fernando Trigoso Mori*, Juan Agramonte Caballero**,
Jorge Huaco Cateriano**
Pre-escolar varón de 5 años con Síndrome de Down, ingresa a Emergencia del Instituto de
Salud del Niño (ISN) por vómitos persistentes y deposiciones semilíquidas de 36 horas
de evolución. Dos días antes presentó rinorrea y luego vómitos post-prandiales de
aproximadamente 60 cc c/u, en número de 8 a 10 por día. Concomitantemente aparecen
deposiciones semilíquidas, amarillo-verdosas, con moco, sin sangre, de escasa cantidad, 8
a 10 veces diarias. En las últimas 24 horas también presentó alza térmica no
cuantificada, anorexia, disminución del volumen urinario y somnolencia.
El paciente es producto de segunda gestación, con control pre-natal adecuado. Nació a
término, de parto eutócico, hospitalario. PN: 3,500 g. Se le diagnosticó Síndrome de
Down al nacimiento y Comunicación Interventricular al mes de edad. Recibió lactancia
materna exclusiva hasta los 8 meses, luego ablactancia y posteriormente alimentación
completa. Desarrollo psicomotor con retraso moderado. Inmunizaciones completas. Durante el
primer año tuvo hospitalizaciones frecuentes por episodios de Insuficiencia Cardiaca
Congestiva y Bronquitis, siendo la última a los 2 años. Tiene un hermano de 10 años
sano. Sus otros antecedentes familiares, así como los epidemiológicos no son
contributorios.
Durante el examen físico de ingreso el paciente presentó 1 deposición líquida amarilla
de aproximadamente 100 ml., con moco y sangre rutilante. Tenía FC: 120 x’, FR: 24
x’, Temp: 37 º C. Facies Down, despierto, activo, reacciona a estímulos. Piel
pálida, no cianótica, llenado capilar normal, signo del pliegue negativo. Fosas nasales
sin secreciones, mucosa oral seca, orofaringe congestiva. Cuello cilíndrico, móvil. No
tiraje ni retracciones costales. Campos pulmonares normales a la auscultación. Ruidos
cardiacos de baja intensidad. Soplo holosistólico III/VI en 4to espacio intercostal y
línea paraesternal izquierda. Hemiabdomen izquierdo poco depresible. Se palpa una masa
dura de 8 x 10 cm que ocupa mesogastrio, hipocondrio y flanco izquierdo. Borde hepático
inferior a 1-2 cm debajo del reborde costal derecho. Bazo no evaluable. Ruidos
hidroaéreos ausentes. El resto del examen físico sin hallazgos contributorios.
Los exámenes auxiliares mostraron: Hematocrito: 40%. Leucocitos 13 600/mm3, 13%
abastonados, 78% segmentados, 7% linfocitos, 2% monocitos. Plaquetas: 350 000/mm3.
Reticulocitos 1,5%. VSG 44 mm en 1 hora. Glucosa 17 mg/dl, urea 137 mg/dl, creatinina 1,76
mg/dl. Sodio 143 mM/l, potasio 5,3 mM/l, cloro 111 mM/l. Grupo sanguíneo “O”,
Rh (+). T. de coagulación: 6 minutos. T. de sangría: 2 minutos. AGA: pH 7,26, pO2 102,7
mmHg, pCo2 23,6 mmHg, HCO3 10,5 mM/l, BE –12,1, sat O2 96,4%. Examen de orina:
leucocitos 1-2 por campo, hematíes 0-1 por campo, células epiteliales 0-1 por campo. No
gérmenes.
Las radiografías abdominales de pie y decúbito (ver figura 1 y 2) revelaron una imagen
hidroaérea de gran tamaño en mesogastrio que podría corresponder a vólvulo. La
ecografía abdominal mostró: hígado, riñones, bazo sin alteraciones. Distensión de
asas intestinales a nivel de flanco izquierdo. Fosa iliaca izquierda con gran distensión
abdominal y contenido líquido en su interior por oclusión intestinal (vólvulo). Escasa
cantidad de líquido libre en cavidad abdominal.
En las 10 horas siguientes a su hospitalización se aprecia distensión abdominal
progresiva, polipnea y fiebre de 38 ºC, pero sin empeoramiento significativo del estado
general del paciente. Se corrigió la hipoglicemia y parcialmente la acidosis
metabólica.
El paciente fue intervenido quirúrgicamente a las 11 horas de su ingreso. Se halló 200
cc. de secreción hemática libre en cavidad, el estómago estaba volvulado sobre su
eje longitudinal en 360 grados (ver figura
3); dilatado y con necrosis severa en su
totalidad, con perforaciones múltiples en cara anterior y posterior, por las cuales
escapaba líquido hemático y contenido gástrico macerado; con necrosis del epiplon
gastro-hepático y gastro-cólico, trombosis marcada de los vasos de la curvatura mayor y
menor en toda su longitud.
El examen histopatológico reveló: estómago de 8 x 6 cm., solución de continuidad en
curvatura menor de 4 x 2 cm de bordes irregulares con presencia de coágulos sanguíneos.
Al corte pared hemorrágica, necrótica. Diagnóstico: necrosis coagulativa hemorrágica
de estómago, perforación gástrica.
Comentario
El vólvulo gástrico ocurre cuando el estómago gira sobre su mismo eje. Este evento
puede ser transitorio produciendo acaso ningún síntoma, o puede llevar a una
obstrucción o hasta isquemia y necrosis.
Descrito desde 1579 en un paciente con herida por espada, el reporte de esta patología ha
sido muy poco frecuente. El 15 a 20% de casos corresponde a pacientes pediátricos; en la
literatura mundial se han informado alrededor de 100 casos en los últimos 30 años (1-5).
En el ISN en la década pasada solo se han registrado 3 casos, siendo el presente el
último de ellos. En Pediatría el vólvulo gástrico es una emergencia abdominal rara y
ocurre secundariamente a defectos congénitos predisponentes asociados. En nuestro caso el
paciente es portador de Síndrome de Down y otras malformaciones.
El vólvulo gástrico en niños puede ser observado en su forma aguda, caracterizado por
necrosis y perforación súbita (incluso muerte del paciente), y en su forma crónica con
compromiso menos severo que causa dolor epigástrico, vómitos y distensión gástrica
intermitente. Las formas agudas son más frecuentes en neonatos y niños pequeños y
suelen asociarse con defecto diafragmático; las formas idiopáticas se correlacionan con
déficit de fijación del estómago que es mantenido en su lugar por los ligamentos
gastro-cólico, gastro-hepático, gastro-frénico y gastro-esplénico (3-6).
En el presente caso se encontró en la laparotomía un vólvulo gástrico órgano-axial,
con una laxitud inusual de los ligamentos de fijación del estómago, el cual se halló
totalmente necrosado con trombos abundantes en sus vasos arteriales, lo que impidió la
revascularización del órgano luego de la devolvulación manual. Debe considerarse que el
tiempo de evolución del proceso en este caso fue de más de 36 horas.
Asumiendo que un diagnóstico equivocado puede llevar a la muerte del paciente, el
vólvulo gástrico debe ser cuidadosamente considerado como causa de dolor epigástrico
agudo y vómitos. Este paciente fue visto como un caso de intolerancia oral, con vómitos
de contenido gástrico, sin mayor deterioro del estado general, pero con gran distensión
abdominal. Los estudios de imágenes permitieron objetivar una gran dilatación en el
hemiabdomen superior, lo que llevó al diagnóstico y su posterior programación para
intervención quirúrgica.
En este caso, debido al deterioro irreversible del órgano, se optó por la gastrectomía
total con la posibilidad de ofrecer nutrición enteral con una sonda en yeyuno; asimismo
se realizó sutura del esófago distal. La gastrectomía es raramente indicada en un niño
y cuando es necesaria, envuelve problemas terapéuticos ulteriores, principalmente
nutricionales, que necesitan un enfoque fisiológico meticuloso para evitar complicaciones
posteriores (6,7). La evolución del paciente en el post-operatorio fue favorable, aun
cuando presentó dificultades en el drenaje de saliva lo que ocasionó problemas
respiratorios. La nutrición parenteral fue satisfactoria, continuando luego con
alimentación por la sonda enteral. El siguiente paso será la restitución del tránsito
del tubo digestivo, con opciones como la interposición de asas intestinales o colon,
esperando hasta que el paciente mejore su estado general y nutricional.
Bibliografía
* Médico Asistente del Servicio de
Cirugía Pediátrica, Instituto de Salud del Niño.
** Médico Residente Cirugía Pediátrica, Instituto de Salud del Niño.
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