DERMATITIS ATÓPICA
Héctor Cáceres Ríos*, Rosalía Ballona
Chambergo**, Marisol León Lozano***
. GENERALIDADES
. INTRODUCCIÓN
. DIAGNÓSTICO
Resumen
En los últimos años
hemos experimentado un notable avance en la comprensión de la dermatitis atópica, sobre
todo en lo concerniente a los aspectos moleculares de su immunopatogénesis y por ende en
la aplicación de una terapéutica racional; sin embargo aún estamos lejos de entender
completamente los detalles de esta entidad cuya incidencia se encuentra en alarmante
incremento. Presentamos una revisión actualizada, tocando someramente los aspectos
epidemiológicos, etiopatogénicos y clínicos e incidiendo más detalladamente en el
manejo terapéutico de esta enfermedad.
El término dermatitis o eccema se usa en
dermatología para referirse a un proceso inflamatorio de la piel manifestado con
exudación, excoriación y costrificación.
La dermatitis atópica (DA) es una forma de eccema que pese a ser bastante común, se
presenta como una entidad de nomenclatura y diagnóstico bastante confusos. A
continuación presentamos definiciones de algunos términos conocidos y proponemos otros:
- Atopía: Término que define una tendencia genéticamente predispuesta para
reaccionar de manera exagerada ante ciertos estímulos ambientales irritantes o
alergénicos.
- Atopía cutánea: Estado de hiperreactividad que ocurre en una piel seca,
fácilmente irritable (piel atópica), que ante ciertos factores externos manifiesta
síntomas y signos de inflamación. Esta atopía cutánea tiene una variada expresividad,
los síntomas y signos clínicos pueden presentarse aislados o asociados formando cuadros
clínicos caracterizados, uno de los cuáles es la DA.
EPIDEMIOLOGÍA
Estudios recientes, indican que la frecuencia de DA se ha incrementado sustancialmente
a nivel mundial, de 2 a 5 veces en los últimos 20 años (1); estimando la mayoría de
ellos una prevalencia del 15% al 20% para la población general (2-6). En niños está
prevalencia alcanza cifras del 10% (7,8) y a nivel de hospitales pediátricos se
estima entre 6% y 8% (9). Este incremento se ha asociado a los cambios ambientales
que están ocurriendo, tales como la polución del medio ambiente, humedad, exposición
temprana a pólenes, ácaros del polvo de casa, alergenos de mascotas y aditivos
alimentarios que facilitarían la expresión de la enfermedad en individuos genéticamente
susceptibles (10-12).
En el Instituto de Salud del Niño, Lima-Perú, la DA es una de las diez dermatosis más
frecuentes; un estudio descriptivo realizado en el período Julio 1994 - Junio 1998,
mostró una prevalencia de 9% (13). Otro trabajo nacional, realizado en la ciudad de
Trujillo, ha estimado una prevalencia en población escolar de 16,7% (14).
La DA se ha descrito en todas las razas y etnias, y afecta ambos sexos por igual. El 60%
de los casos inician su enfermedad durante el primer año de vida, y se estima que hasta
el 86% de casos se presentan en el transcurso de los primeros cinco años (15); sin
embargo puede debutar en la edad adulta (16).
La DA puede presentarse con o sin asociación a otras manifestaciones de atopía
familiares y/o personales. Algunas series han encontrado antecedentes personales de
enfermedad respiratoria alérgica en alrededor del 30% y antecedentes familiares en cerca
del 60%, sin existir diferencias si son maternos o paternos, mientras que en un 20% no se
registran antecedentes personales ni familiares de atopía (17).
FORMAS CLÍNICAS
La condición fundamental para que ocurra DA es la sequedad de la piel, que predispone
al prurito, el cual isomórficamente desencadena el eccema (18); sin embargo las
manifestaciones clínicas varían considerablemente y no todas se ajustan al cuadro
clínico clásico de DA ni a los criterios establecidos para su diagnóstico; por lo que
planteamos otras formas clínicas de atopía cutánea diferentes a la DA clásica
(Tabla
1):
Dermatitis Atópica Clásica
Dermatitis pruriginosa, crónica y recidivante que ocurre sobre una piel atópica y
que puede asociarse con otras manifestaciones de atopía, tales como rinitis
alérgica y asma bronquial. Es una de las formas de atopía cutánea que debe cumplir
criterios diagnósticos preestablecidos (Tablas
2,3,Esquema 1)
El síntoma obligatorio de la DA es el prurito (Figura
1), tanto así que es considerado
el único criterio mayor para el grupo británico (19). El prurito es característicamente
constante, persistiendo inclusive durante el sueño (20). El prurito es producido no solo
por mediadores inmunológicos como la histamina y bradiquinina; sino también por
neuropéptidos tales como la sustancia P, neuroquinina A y péptido relacionado al gen de
calcitonina; opioides como la encefalina y la b-endorfina; e inclusive algunas citoquinas,
como la IL-2 (21). Por lo tanto, la histamina no parece ser el principal mediador del
prurito de la DA, lo cual es evidenciado por la pobre respuesta a la terapia
antihistamínica.
Consideramos que la lesión elemental primaria en la DA es la pápula folicular. Estas
pápulas tienden a confluir formando placas eritematosas, que por el frote o rascado
pueden progresar a lesiones polimorfas con vesiculación, exudación, costrificación y
liquenificación. La distribución topográfica de las lesiones varía con la edad del
paciente, de acuerdo a la cual se reconocen tres formas clínicas: del infante, de la
niñez y del adolescente o adulto.
a) Dermatits atópica del lactante o eccema infantil
Desde los 2 ó 3 meses hasta los 2 años de vida. Caracterizado por placas
eritemato-escamosas pruriginosas, recurrentes, que evolucionan a lesiones erosivas,
exudativas y costrosas. En estadíos iniciales las lesiones se localizan simétricamente
en mejillas, sin comprometer regiones periorificiales; pero posteriormente pueden
extenderse a toda la cara, respetando característicamente solo la nariz. Afecta también
zonas extensoras de extremidades y el tronco y en casos severos puede
generalizarse haciéndose eritrodérmica. Una localización frecuente no tomada en
cuenta, es el cuero cabelludo, que desde el nacimiento puede presentar eritema y escamas
muy finas de aspecto pulverulento o gruesas y secas (Figura 2).
Al final del segundo año de vida por lo general el cuadro tiende a mejorar
espontáneamente; sin embargo se describe que entre el 40 y 80% pueden continuar como
dermatitis atópica de la niñez.
b) Dermatitis atópica de la niñez
Desde los 2 años hasta los 12 años de vida; pudiendo ser la continuación de la forma
infantil o aparecer de novo.
Se presenta como brotes de múltiples pápulas eritematosas localizadas en el tronco y
extremidades. Las lesiones suelen estar erosionadas, e inicialmente adquieren un aspecto
exudativo costroso; los brotes sucesivos y la larga duración de la enfermedad ocasionan
la liquenificación de las lesiones. En los niños menores se observan un predominio de
lesiones en las zonas extensoras de las extremidades, recordando la etapa infantil,
mientras que en los niños mayores la distribución es preferentemente en flexura
(Figura 3), semejándose más a la forma clínica del adulto.
El cuadro puede remitir espontáneamente a cualquier edad, principalmente entre los 8 y 12
años. Una minoría de casos se mantiene ininterrumpidamente hasta la adultez.
c) Dermatitis atópica del adolescente y adulto
Inicia después de los 12 años. Cursa
característicamente con placas liquenificadas que comprometen las superficies flexoras,
especialmente regiones antecubital y poplítea. Es frecuente la localización en
cara, sobre todo párpados y frente; puede comprometer también el cuero cabelludo,
cuello, tórax, codos, dorso de manos y pies (Figura 4).
En la mayoría de pacientes se ve resolución espontánea después de los 20 años. La
piel mantiene sus características atópicas, con tendencia a desarrollar otras formas de
atopía cutánea.
La DA no tiene signos cutáneos, histopatológicos, ni pruebas de laboratorio
patognomónicos. Se han establecido guías diagnósticas de acuerdo a criterios, que
agrupan una serie de manifestaciones inicialmente propuesto por Hanifin y Rajka en 1980
(22) . Sin embargo cualquiera de estos criterios pueden encontrarse en otras enfermedades,
y existen casos de DA en los que estos criterios resultan insuficientes. Por otra parte,
los denominados criterios menores ha sido objeto de revisiones que cuestionan su
especificidad diagnóstica, consistencia y su carácter repetitivo (23-26). Esta
inconsistencia ha dando lugar a nuevas propuestas; así en 1994 Williams y el grupo de
trabajo del Reino Unido simplificaron los criterios, haciéndolos más aplicables para
casos individuales (Tabla 3), (12). recientemente Honeyman ha combinado los criterios de
Hanifin y Rajka con los de Williams en busca de una propuesta práctica (Tabla 2), (52).
En una publicación reciente se plantea reservar el nombre de DA para aquellos cuadros que
cursan con incremento de IgE específicos a alergenos, planteando el término de
dermatitis atopiforme para los cuadros en donde no existe tal incremento ni
sensibilización a alergenos ambientales (27).
Diagnóstico Diferencial
Dermatitis Seborreica Infantil.- Caracterizada por erupción eritemato-escamosa
autolimitada que ocurre durante los primeros meses de vida, atribuído entre otros
factores, al pasaje de andrógenos maternos que da como resultado una disregulación de
lípidos cutáneos. Compromete áreas seborreicas tales como cuero cabelludo, cara y
flexuras (Figura 5).
Escabiosis.- Ectoparasitosis caracterizada por intenso prurito de predominio
nocturno, que cursa con lesiones papulosas en axilas, cara interna de antebrazos y
muñecas, abdomen y genitales que pueden generalizarse; también pueden hallarse y
especialmente en lactantes, los nódulos acaróticos (Figura
6). Se diferencia de DA por
la presencia de las mismas manifes taciones en otros miembros de la familia y la
distribución de las lesiones; el hallazgo de los surcos acarinos es patognomónico.
Síndrome de Wiskott-Aldrich.- Desorden recesivo ligado a X, con manifestaciones
cutáneas indistinguibles de DA, que cursa además con púrpura trombocitopénica
megacariocítica y susceptibilidad a infecciones cutáneas.
Síndrome de Hiperinmunoglobulinemia E.-Inmunodeficiencia primaria que cursa con
marcado incremento de la IgE sérica (>10 000 UI). Clínicamente se caracteriza por una
erupción tipo DA e infecciones cutáneas crónicas recurrentes tales como abscesos
fríos, infecciones respiratorias y candidiasis crónica. Aunque el mecanismo de
producción no está del todo aclarado, se han encontrado defectos en la función de las
células T y en la quimiotaxis.
Síndrome de Netherton.- Desorden autosómico recesivo caracterizado por ictiosis,
anomalías del tallo piloso y dermatitis tipo atópica. En la infancia temprana puede
cursar con eritrodermia exudativa semejante a la eritrodermia atópica.
FISIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO
Fiopatología:
La fisiopatogenia de la DA aún no ha sido dilucidada del todo por lo que existen
varias teorías que intentan explicar las causas que generan este desorden.
La primera hipótesis consideraba al incremento de producción de IgE específica como la
alteración primaria causal, que se ve hasta en el 85% de los pacientes atópicos, y que
se expresa como reacciones de hipersensibilidad inmediata a una variedad de antígenos
tales como pólenes, ácaros, levaduras y alimentos. Esta hipótesis presenta sin embargo
algunas inconsistencias como el hallazgo de niveles normales de IgE en el 20% de pacientes
con DA severa (16), la existencia de inmunodeficiencias primarias con cuadro clínico de
DA que cursan con agammaglobulinemia, y el carácter inespecífico de la elevación de
IgE.
Estas inconsistencias modificaron la dirección de las investigaciones hacia las
anormalidades de las sub-poblaciones linfocitarias, y el patrón bifásico de expresión
de citoquinas. El infiltrado inflamatorio de la DA revela un predominio de linfocitos T
ayudadores CD4+, y una relación CD4+/CD8+ incrementada a 7:1 (28). Los linfocitos CD4+ se
diferencian en subpoblaciones Th1 y Th2 de acuerdo a su capacidad para secretar
linfoquinas; las células Th1 producen interferón gamma (IFN-g) e interleuquina-2 (IL-2),
mientras que las células Th2 secretan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13, existiendo
mecanismos de retroalimentación negativa entre ambas subpoblaciones, así el IFN-g inhibe
la generación de IL-4 e IgE, y la IL-10 inhibe la generación de IL-2 e IFN-g (29). El
rasgo inmunológico más destacado de la DA es el disbalance Th1/Th2, que varía en
función de la cronicidad de la lesión; en estadíos agudos, la expresión de IL-4 e
IL-13 indica un predominio del efecto de células Th2, sobre las Th1, mientras que en
estadíos crónicos esta relación se invierte a favor de las células Th1. Las relaciones
de dominio entre citoquinas adquieren perfiles diversos, siendo la más estudiada la
relación existente entre IL-4/IFN-g. La IL-4 producida por los Th2 estimula la síntesis
de IgE e inhibe la generación de IFN-g por los Th1, hecho que termina inhibiendo la
producción de IgE. (Gráfico
N°1).
Junto a estas alteraciones linfocitarias se ha observado activación de mastocitos,
macrófagos y células de Langerhans, a través de FceRI presentes en su superficie. Las
células de Langerhans están incrementadas en las lesiones de DA crónica y se comportan
como reclutadoras y presentadoras de alergenos (29); la unión de la IgE al FceRI y/o al
receptor de baja afinidad para IgE FceRII o CD23, da como resultado células capaces de
funcionar como enlace entre los aeroalergenos y las células T antígeno específicas que
infiltran las lesiones cutáneas provocando la liberación de citoquinas e induciendo la
respuesta inflamatoria. Los mastocitos, que también están incrementados en las lesiones
crónicas de DA, tienen capacidad de producir y liberar IL-4; así mismo, su
degranulación intermitente lleva a la liberación de TNF-a, que puede bloquear el
crecimiento de clonas Th1. (29).
Los eosinófilos actuarían como células efectoras en la fase de respuesta tardía en los
pacientes con exposición repetida a alergenos, contribuyendo a la injuria tisular
mediante la producción de intermediarios oxigenados reactivos y liberación de gránulos
citotóxicos (29).Otro hecho observado es la eosinofilia periférica atribuida a la
activación de células pluripotenciales por IL-5 (30), que guarda relación con la
severidad de la dermatitis y con los antecedentes personales y familiares de asma
(29,31,32).
Las investigaciones actuales están orientadas hacia el rol de las fosfodiesterasas del
AMPc, como posibles causas de la DA. Una hipótesis se relaciona con isoformas
hiperreactivas genéticamente determinadas de fosfodiesterasa del AMPc, que aumentan la
hidrólisis del AMPc, causando una disminución intracelular de sus niveles (29); esta
alteración lleva a una reducción de IFN-g, con el consiguiente incremento de IL-4 y la
estimulación de producción de IgE (33,34,35) (Gráfico 2).
Los monocitos de sangre periférica en pacientes con DA generan niveles elevados de PGE2
como consecuencia de la disminución del AMPc, la PGE2 inhibe la producción del IFN-g,
que ocasiona una estimulación no regulada de IgE por IL-4 (29).
Por otro lado es evidente la relación que existe entre el Staphylococcus aureus, y la
severidad de la DA. El Staphylococcus aureus es recuperado en más del 90% de lesiones
cutáneas de DA, con una densidad de hasta 107 unidades formadoras de colonias/cm2 aún
sin evidencia clínica de infección (36,37,38). Uno de los mecanismos por los cuales el
S. aureus exacerba o mantiene la inflamación cutánea propia de la DA es la secreción de
toxinas que actúan como superantígenos sobre los linfocitos T y macrófagos. La
aplicación experimental de toxinas estafilocócicas en la piel puede facilitar la
aparición de lesiones de DA. Los superantígenos desencadenarían respuesta inmunológica
por activación directa de linfocitos T con cadenas Vb (39), liberando citoquinas y
mediadores de la inflamación (29,32) y estimularían a los macrófagos epidérmicos y las
células de Langerhans para la producción de IL-1, TNF e IL-12.
Finalmente mencionaremos la relación de la DA con el estrés emocional, aparentemente
mediado por neuropéptidos como la sustancia P, el péptido relacionado al gen que
codifica calcitonina, péptido intestinal vasoactivo, neuropéptido de las terminaciones
nerviosas de la piel, endorfina y somastostatina (39).
TRATAMIENTO
La DA por lo mismo que no tiene explicada completamente su fisiopatogenia, es una
dolencia difícil de tratar, muchas veces frustrante. El óptimo manejo de la DA comprende
un variado espectro de posibilidades que van desde simples medidas orientadas a evitar los
factores desencadenantes hasta el uso de moléculas dirigidas a bloquear los mecanismos
fisiopatogénicos de la DA.
Antes de recurrir a las diferentes posibilidades terapéuticas, es necesario planificar la
actitud a seguir ajustando cada caso en particular a sus propias necesidades, teniendo en
cuenta los siguientes principios:
• Diagnóstico correcto: Se debe respetar cuidadosamente los criterios propuestos
para DA debido a la tendencia actual de sobrediagnosticar la dolencia. Es necesario tener
en cuenta las múltiples entidades que simulan DA, las que han sido denominadas
recientemente como dermatitis atopiforme (27).
• Educación de los padres: Debemos hacer comprender a los padres la naturaleza
crónica y recidivante de la dolencia inculcándoles la idea de un estado de
hipersensibilidad cutánea y no la de una enfermedad curable.
• Cooperación familiar: Involucrar a toda la familia en el manejo terapéutico, ya
que este requiere cuidados especiales y un presupuesto adicional que puede afectar los
hábitos familiares.
• Folletos instructivos: Los folletos con explicaciones sencillas acerca de la
naturaleza de la enfermedad, cuidados generales y medidas terapéuticas específicas, son
de gran ayuda, ya que los padres suelen confundir fácilmente lo indicado durante la
consulta.
• Planificar el manejo: Es necesario planificar un protocolo progresivo y específico
para cada caso de acuerdo a la severidad de la DA, iniciando con alternativas de poco
riesgo para el paciente (Tabla 4).
A continuación presentamos una propuesta de esquema terapéutico progresivo que incluye
las alternativas disponibles actualmente; sin embargo y debido a la compleja naturaleza de
esta enfermedad multifactorial, algunos aspectos pueden resultar controversiales.
1. Evitar Factores Desencadenantes:
El primer paso en el manejo de la DA debe de estar dirigido a identificar y evitar los
factores desencadenantes de la enfermedad, por lo que es necesario elaborar una meticulosa
historia clínica (Tabla 5).
Alimentación: El rol de la dieta es controversial; sin embargo puede ser
particularmente importante en infantes y niños pequeños hasta un 95% de niños con DA
severa son alérgicos a algunos alimentos y mejoran al suspender su ingesta (40).
La lactancia materna exclusiva no reduce el riesgo de desarrollar DA, trabajos con rigor
científico comparando bebes que recibieron solo leche materna con otros que recibieron
además leche maternizada, no han demostrado diferencias significativas en la incidencia
de DA(41). Otro estudio reciente, ha demostrado que la exposición neonatal breve y
temprana a leche de vaca, no incrementa el riesgo de desarrollar DA en los primeros años
de vida (42).
Ropa: Se recomienda el uso de vestimenta holgada de algodón, de trama fina y de
colores claros; para el lavado de las prendas es preferible el uso de jabones blancos,
evitándose el uso de detergentes, suavizantes o blanqueadores. Se debe prescindir de la
ropa de lana, seda, o fibras sintéticas.
Medio ambiente: Se debe mantener al paciente en ambientes ventilados evitando los
cambios bruscos de temperatura; el sudor es un factor importante para desencadenar prurito
en los atópicos. El uso de aire acondicionado puede ser perjudicial para el paciente, ya
que por un lado seca el ambiente y por otro lo expone a cambios bruscos de temperatura. En
los casos severos es necesario el uso de purificadores de aire, sobre todo en los niños
con susceptibilidad a reaccionar a los aeroalergenos ambientales, tales como el
Dermatophagoides pteronyssinus y el Dermatophagoides farinae que son los ácaros más
frecuentes en nuestro medio. Altas concentraciones de polvo de ácaro en la cama de los
pacientes atópicos aumentan el riesgo de desencadenar DA; se ha ensayado con buenos
resultados el uso de ropa de cama impregnada con permetrina para reducir la reactividad
(43).
Aspectos psicológicos: Aunque las bases científicas para aceptar que los factores
psicológicos desencadenen o mantengan la DA no son concluyentes, en la práctica este
efecto es bien conocido, por lo que se le debe tomar en cuenta en la planificación del
manejo del paciente atópico.
El rascado no sólo es la consecuencia del prurito, sino también una forma de
comunicación con su entorno, por lo que no es conveniente adoptar actitudes punitivas
contra el niño atópico. Se ha intentado sin resultados el uso de ansiolíticos y
sedantes para reducir el rascado nocturno (20).
Un reciente trabajo demuestra el beneficio que brinda el contacto físico afectuoso a
través de masajes corporales; 20 pacientes con DA que recibieron masajes además de
tratamiento tópico estandar con emolientes y corticoides de baja potencia, tuvieron una
mejoría clínica y afectiva superior a la del grupo control que solo recibió tratamiento
tópico estándar (44).
Agentes microbianos: El Staphylococcus aureus constituye un factor desencadenante
importante; coloniza la piel de los pacientes con DA hasta en un 90%, comparado con solo
el 5% en las personas sanas.
El S. aureus es capaz de producir una variedad de entero- y exotoxinas que desencadenan
una respuesta inflamatoria en la piel del paciente exacerbando y perpetuando la lesión
(45); además algunas de estas exotoxinas actúan como superantígenos, los que
directamente inician una respuesta inmunológica mediada por linfocitos T con cadenas Vb;
el 55 a 65% de los S. aureus de los pacientes con DA son capaces de producir tales
superantígenos (46).
2. Cuidado de la piel:
Higiene: El baño e hidratación de la piel, determinan el curso de la DA. Por lo
general los padres adoptan una actitud obsesiva con respecto al aseo, recurriendo al uso
de productos que pueden resultar perjudiciales, por lo que se les debe explicar que la
piel de su niño es particularmente seca. Se recomienda baños cortos, limitando el uso de
jabón a las flexuras; el uso de sustitutos del jabón (syndets) tiene la ventaja de
hidratar la piel además de limpiarla. Los hidratantes y emolientes aplicados dentro de
los tres minutos después del baño, permiten retener el agua manteniendo la barrera suave
y flexible (47); ingredientes como úrea, ácido gamma linoléico y tocoferol acetato
incrementan el efecto humectante. El uso de esponjas, talcos, perfumes, lociones, y el
secado por fricción deberán estar proscritos.
Compresas Húmedas: Para el manejo del eccema exudativas o de las placas
impetiginizadas se puede usar compresas húmedas con antisépticos; su utilidad no solo se
debe a sus efectos antibacteriano y antiinflamatorio, sino también a su propiedad
astringente. El sulfato de cobre y el sulfato de zinc al 1/1000 son útiles en las
lesiones costrosas periorificiales; el permanganato de potasio al 1/10,000 actúa mejor en
zonas maceradas con presencia de detritus y la solución de Burow que contiene diacetato
de aluminio al 5%, está indicada en las lesiones exudativas. El empleo de infusión de
manzanilla estéril como solvente, provee propiedades antiinflamatorias, antibacterianas y
astringentes adicionales. Las compresas pueden aplicarse preferentemente tibias en forma
abierta o bajo oclusión.
3. Corticoides tópicos:
Los corticoides siguen siendo el pilar fundamental de la terapia tópica en DA y
constituyen el primer nivel del esquema medicamentoso. Debemos tener en cuenta que su uso
en niños tiene el riesgo de una considerable absorción por la mayor superficie corporal
en relación al peso y por el menor espesor del estrato córneo; considerar también la
ubicación de la lesión, ya que en algunas zonas como en cara o escroto, el corticoide se
absorbe más que en otras como espalda o palmas.
En niños se recomienda el uso de hidrocortisona, sin embargo actualmente existen nuevas
generaciones de corticoides denominados “suaves” con menos efectos indeseables y
mayor potencia, tales como prednicarbato, mometasona y aceponato de metilprednisolona los
que pueden ser usados una sola vez al día.
Los corticoides de potencia intermedia tales como betametasona valerato, mometasona
furoato o fluticasona propionato, se deben usar en casos restringidos por periodos cortos,
3 a 7 días, pasando luego a un régimen intermitente, alternándolos con corticoides de
menor potencia como hidrocortisona aceponato o metilprednisolona aceponato, los que se
pueden usar por períodos más largos e ir retirándolos gradualmente para reemplazarlos
por emolientes que funcionan como ahorradores de corticoides (48).
Para calcular la cantidad de corticoide a aplicar existe una guía práctica que usa la
punta del dedo de un adulto como unidad, teniendo en cuenta la región corporal a tratar y
la edad del paciente (49) (Tabla 6).
Antihistamínicos.-
Los antihistamínicos por vía oral, conforman la segunda línea del esquema
terapéutico en DA; aunque su uso está ampliamente difundido, son de poca ayuda para
suprimir la sensación pruriginosa, probablemente debido a que la histamina no es el
principal mediador del prurito de la DA y a la existencia de otras aminas y citoquinas que
participan en su patogénesis.
En los infantes se prefieren los antihista-mínicos de primera generación como la
clorfeniramina a razón de 0,35 a 0,5 mg/Kg/día o la hidroxicina a razón de 0,5 a 2
mg/Kg/dosis, tres a cuatro veces al día; la sedación que pueden producir es mínima y en
todo caso contribuye a tranquilizar al paciente atópico que por naturaleza es
hiperquinético. En los niños mayores de 2 años o con más de 12 kilos se puede usar los
antihistamínicos de segunda generación tales como cetirizina 0,25 mg/Kg/dosis dos veces
por día o loratadina 0,2 mg/Kg/día que tienen efectos anti-inflamatorios adicionales al
efecto anti-histamínico. Las asociaciones de antihistamínicos, como clorfeniramina más
cetirizina o loratadina, pueden ser de utilidad en los casos crónicos y refractarios.
Antibióticos.-
El uso de antibióticos sistémicos está indicado en las lesiones eccematosas
impetiginizadas; pero también se debe utilizar en los casos donde hay lesiones
eccematosas resistentes al tratamiento convencional, ya que se consideran colonizadas por
Staphylococcus aureus hasta en un 90% (37,38). Se recomienda el uso de cefalexina 40-50
mg/kg/día por 7 a 10 días, otra alternativa es la eritromicina a dosis de 30-50
mg/kg/día por 7 días. Cuando no mejoran con este tratamiento debe considerarse el estado
de portador asintomático, ya que el estafilococo puede colonizar narinas, región
perianal y manos tanto en el paciente como en los padres; en estos casos es conveniente
usar la combinación de dicloxacilina a 50 mg/k/día más rifampicina de 10 a 15
mg/kg/día durante 10 días además de mupirocina tópico.
Corticoides Sistémicos.-
Su uso es controversial, sin embargo en los casos refractarios que no responden a las
medidas convencionales puede darse prednisona por vía oral en forma de pulso a 2
mg/kg/día durante 3 a 5 días; también se puede usar dosis menores como 1 mg/kg/día
hasta la mejoría y luego ir reduciendo gradualmente cada tres días. Existen reportes
aislados del uso de bolos de metilprednisolona 20 mg/Kg/día EV durante 3 días en casos
de DA muy severa, refractarias al tratamiento convencional, lográndose remisión clínica
duradera (50).
Inmunosupresores.-
Constituyen el tercer nivel del esquema terapéutico de la DA, están indicados en
casos seleccionados de gran severidad y que no respondan al tratamiento previo. En este
nivel tenemos la fototerapia en todas sus modalidades como PUVA y UVB, ciclosporina A,
metotrexate, azatioprina y el micofenolato mofetil (51). Debido a la severidad de los
efectos colaterales de estas alternativas, su uso en niños es bastante restringido.
La Fototerapia puede beneficiar a un buen número de pacientes, se recomienda en
casos severos resistentes a las terapias habituales. Existen actualmente diversos métodos
de fototerapia (52).
- PUVA-terapia: Produce entre 70 y 100% de blanqueamiento de lesiones. El tratamiento debe
ser por 37 semanas como promedio.
- UVA-2 (315-340 nm) y UVB (280-315 nm) combinadas: se logra hasta un 90% de mejoría; es
considerada actualmente la fototerapia de elección. Se indican 18 sesiones de UVB 1,77
J/cm2 y UVA 104 J/cm2.
- UVA-1 (340-400 nm): Mejora el 50% de los casos en 6 sesiones. La luz UVA-1 (menor de 340
nm) en dosis altas de 50 J/cm2 es eficaz en eccema atópico severo.
- UVB de banda estrecha (311 nm). Es efectiva y parece ser la mejor. Es menos
eritematógena que la UVB de banda ancha que también se ha empleado con resultados
satisfactorios.
- Combinaciones de UV : Combinación de UVA, UVB y la UVA-1 a dosis baja pueden emplearse
en dermatitis atópica moderada.
- Fotoforesis extracorpórea: consiste en irradiar linfocitos enriquecidos con
8-metoxipsoraleno (8-MOP) como una sustancia fotoactivante. Produce mejoría significativa
después de cinco ciclos. La remisión clínica se mantiene por periodos prolongados y no
se observan efectos adversos ni signos de inmunosupresión.
Ciclosporina A.- Es una droga que ejerce su efecto inmunomodulador sobre el
linfocito T, y puede administrarse con dosis de inicio de 2 a 3 mg/k/día, aumentando
gradualmente hasta 5 mg/kg/día durante un mes y luego disminuir a 1 mg/k/día cada mes en
los siguientes 5 meses (53). Al administrar la droga debe considerarse el uso de
medicamentos concomitantes tales como eritromicina y algunos antifúngicos que interfieren
con su metabolismo; su uso en pacientes con infecciones estafilocócicas o herpéticas y
no debe emplearse en inmunodeficientes, hipertensos, enfermos con patología renal o con
cáncer (52).
Metotrexato.- Es útil para controlar y estabilizar una erupción severa. Se han
empleado con esquemas similares al de la psoriasis (15 a 25 mg una vez por semana), pero
según algunos autores se logra mejores resultados a dosis de 2,5 mg cuatro días seguidos
cada semana (52).
Azatioprina.- Efectiva para casos severos; pero el inicio de su acción es lento y
se recomienda emplearlo en dosis de 100 a 200 mg al día por lo menos 6 semanas para
observar efectos (52).
Micofenolato mofetil.- Es el ester 2-morfolinoetil del ácido micofenólico, un
nuevo agente inmunosupresor. Se absorbe rápidamente después de su administración oral.
El micofenolato es hidrolizado a su metabolito activo ácido micofenólico, el cual inhibe
de forma selectiva y reversible a la deshidrogrenasa monofosfato inosina y suprime la vía
de la síntesis de purina en las célula T y B. Asimismo tiene efecto inhibitorio a nivel
endotelial en la producción de prostaglandina E2. Es efectivo en el tratamiento de DA
moderada a severa (54).
Terapia fisiopatogénica.- La terapia actual está más dirigida a regular los
mecanismos fisiopatogénicos de la DA, intentando actuar a nivel de las anomalías de la
fosfodiesterasa del AMPc, o regulando la sobreestimulación alérgica (36).
La hipótesis de isoformas hiperreactivas de fosfodiesterasa que llevarían a una
disminución del AMPc intracelular, intenta explicar la disregulación de la respuesta
inflamatoria e inmune en la DA, por lo que se está estudiando el beneficio de los
inhibidores de la fosfodiesterasa. La teofilina utilizada en asma bronquial tiene poco
efecto en DA y presenta reacciones adversas importantes a mayores dosis (54); la cafeína
tópica ha probado ser poco efectiva y no cosmética (55); más bien se está trabajando
con nuevas moléculas como Ro20-1724 o CP-80633; esta última en forma de crema al 0,5%,
resulta tres veces más potente que la teofilina, su efecto es rápido y duradero y no ha
causado reacciones adversas de consideración (56).
Entre los inmunomoduladores que regulan la sobreestimulación alérgica, se encuentra el
interferón gamma que ha sido utilizado en DA por su efecto regulador de IL-4, a razón de
50 ug/m2/día SC durante dos años, con mejoría de los parámetros clínicos y
disminución significativa del recuento de eosinófilos; sin embargo paradójicamente
produce incremento de los niveles de IgE, hecho que cuestiona el carácter protagónico de
ésta en la fisiopatogenia de la DA (57).
Otro inmunomodulador, es el tacrolimus ó FK-506, es un macrólido inmunosupresor eficaz
para tratar las lesiones de cara y cuello sin efectos sistémicos adversos; 10 a 100 veces
más potente que la ciclosporina A en inhibir al linfocito T; usado en forma de ungüento
ha demostrado efectividad en adultos (58). Un trabajo reciente con 180 niños con DA
moderada a severa, usando ungüento al 0,03, 0,1 y 0,3 % dos veces al día por más de 22
días, comparados con placebo, demostró marcada mejoría hasta en el 89% de los casos sin
evidencia de absorción ni efectos sistémicos de consideración (59).
Pimecrolimus.- Producto tópico indicado en el tratamiento de la DA leve a moderada
en pacientes que no responden a la terapia convencional, el tratamiento puede ser corto o
en forma intermitente. Su mecanismo de acción se debe a que penetra en la epidermis
inflamada al inhibir la activación de las células T por bloqueo de la transcripción de
los genes de citoquinas proinflamatorias tales como IL2, interferón gamma (Tipo Th1),
IL4, IL10 (Tipo Th2). Bloquea la función catalítica de calcineurina. Previene la
liberación de citoquinas inflamatorias y mediadores de células mastocitos in vitro
después de la estimulación por Ag/IgE. La dosis usual desde los 2 años de edad y
adultos : aplicar una capa delgada tópica en la región afectada 2 veces por día. El
área de aplicación debe estar limpia de toda infección clínica ya que su uso puede
estar asociado con incremento en el riesgo de varicella zoster, herpes simple o eccema
herpético. Se presenta como crema tópica 1% (15gr, 30gr, 100gr.). Eichenfield y col.
estudiaron 403 niños y adolescentes con DA moderada y se comparó pimecrolimus en crema
al 1% con placebo, la eficacia se vio a los 8 días en el grupo tratado con pimecrolimus
(60). No hay datos para su uso en inmunocomprometidos; usar con cuidado en pacientes que
usan inhibidores de la enzima citocromo P 450, en enfermedades eritrodérmicas. No se
recomienda su uso en niños menores de 2 años (60).
Ascomicina.- (SDZ ASM 981) Es una nueva molécula que inhibe la producción de
citoquinas inflamatorias, tan potente como el clobetasol sin sus efectos colaterales. Se
presenta en crema al 1% usándose dos veces al día con buena tolerancia (61). Un reciente
reporte con 7 niños con DA extensa tratados con crema al 1% dos veces al día por 21
días, mostró efectividad sin efectos sistémicos (62).
Presentamos el algorritmo de tratamiento (63) de dermatitis atópica, aceptado en la
Reunión de expertos en New Orleans Marzo 2002 (Gráfico 3).
En resumen con una mayor educación de los pacientes y de su entorno familiar, un mejor
entendimiento de la enfermedad por parte de los especialistas y el uso racional y
programado de las alternativas terapéuticas que nos ofrece la ciencia actual, podemos
lograr el control de esta enfermedad.
Bibliografía
* Médico Asistente del Servicio de
Dermatología, Instituto de Salud del Niño.
Palabras claves: Dermatitis atópica, atopía cutánea, infantil, terapéutica.
** Médico Jefe del Servicio de Dermatología, Instituto de Salud del Niño.
*** Médico Residente de Pediatría III. Instituto de Salud del Niño.
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