El Virus Varicela Zóster
(VVZ) es un herpes virus de distribución universal, ocurriendo la infección primaria
generalmente antes de los 15 años de edad. Esta infección causa dos entidades
clínicamente distinguibles: la varicela como manifestación de la infección primaria y
el herpes zóster como expresión de la reactivación de la infección latente. La
varicela es generalmente de curso benigno en niños previamente sanos; considerándose que
la población de riesgo de formas severas la constituyen los recién nacidos, gestantes,
adultos e inmunocomprome-tidos (1,2,4-6). Así mismo, el herpes zóster en niños se
produce cuando la infección primaria por el VVZ ocurre in útero, antes de los 18 meses
de edad o en casos de inmunosupresión (3).
Desde el inicio de la epidemia del SIDA, que afectó inicialmente a varones homosexuales,
se han incrementado progresivamente los casos de infección en varones heterosexuales,
mujeres en edad fértil y por consiguiente el número de niños con infección VIH-SIDA a
nivel mundial. Los niños con esta infección constituyen una población creciente de
pacientes portadores de inmunodeficiencia de tipo celular progresiva con un riesgo
incrementado de desarrollar formas severas de varicela y herpes zóster (7-9).
En nuestro medio hay estudios de varicela y sus complicaciones en niños inmunocompetentes
(10,11), no así en niños con infección VIH-SIDA. Con el propósito de contribuir al
conocimiento del mismo en nuestro medio, se realiza este trabajo con los siguientes
objetivos:
Determinar las manifestaciones
clínicas de la infección por VVZ en niños con infección VIH-SIDA.
Conocer sus complicaciones y letalidad.
Determinar la relación entre el cuadro
clínico de la infección por VVZ y la categoría clínico inmunológica de la infección
por VIH.
Se realizó un estudio
descriptivo, retrospectivo basado en la revisión de las historia clínicas de los niños
con diagnóstico de infección VIH-SIDA menores de 13 años admitidos en el Servicio de
Infectología del Instituto de Salud del Niño desde Marzo de 1989 hasta Agosto de 1999, y
se seleccionaron los casos con diagnóstico clínico de varicela o herpes zóster.
Se consideró el diagnóstico y categorías clínico inmunológicas de la infección por
virus VIH de acuerdo a los criterios de la CDC de 1994 (12). Se considero para el estudio
el recuento de linfocitos CD4 con una antigüedad no mayor de 3 meses respecto
al episodio de varicela.
Desde Mayo de 1,989 hasta
Agosto de 1999, se registraron 21 casos de varicela (8,75%) en 240 niños atendidos con
diagnóstico de infección por VIH-SIDA, incluyéndose solo 19 casos en el a trabajo.
Encontrándose además 6 casos de here pes zóster. Las características demográficas y 1
epidemiológicas de los pacientes con VIH-SIDA y varicela, se muestran en la Tabla 1. La edad
media fue de 22,4 meses. La mayoría de los niños (18/19) adquirieron la infección por
transmisión vertical. Todos, excepto un lactante de S un mes, tenían infección VIH-SIDA
sintomática antes del inicio de la varicela. Los diagnósticos 0 más frecuentes
asociados en niños con infección VIH-SIDA antes del inicio del brote de varicela fueron:
desnutrición, anemia, otitis media, diarreas y neumonía (Tabla 2). Ningún e
caso tuvo antecedente de inmunización contra varicela ni tampoco se encontraban en
tratamiento con antiretrovirales.
La duración del brote de varicela fue de 12,2 (444) días (Tabla 3). El aspecto
fue ampollar en 12 casos (63 %), y se observó extensión a la palmas y plantas en 3 (15,7
%), mucosa oral 4 (21,1 %) y mucosa genital 2 (15,5 %). En 15 casos (79%) se presentó
algún tipo de complicación, siendo estas en orden de frecuencia: infecciones de piel y
tejidos blandos, neumonía, otitis media y sepsis. La letalidad fue de 10,5%.
La Tabla 4
muestra
la relación entre la duración del brote y la categoría clínica de infección VIH,
encontrándose que en 14 (74%) el brote duró más de 7 días. Los 3 casos (16%) que
tuvieron más de 14 días (29, 30 y 44 días), pertenecieron a la categoría clínica C.
Sólo en 9 casos se consignó la categoría inmunológica
de infección VIH-SIDA (Tabla 5),
encontrándose en 6 un brote de 7 a 14 días, siendo 5 de ellos de la categoría 3. Los 2
casos que tuvieron una erupción mayor de 14 días pertenecieron a la categoría 3. Dos
pacientes en categoría C-3 presentaron recurrencia del brote de varicela. Los 2
fallecidos con varicela pertenecieron a la categoría C-3. Uno falleció con Neumonía,
sepsis e insuficiencia respiratoria y el otro con infección urinaria, otomastoiditis y
sepsis.
De los 10 pacientes tratados con aciclovir, solo uno recibió la forma endovenosa. El
promedio de duración del tratamiento fue de 7,2 días, pero su administración fue
irregular.
Se registro herpes zóster en 6 casos siendo la edad media de los niños 5 años, con un
intervalo medio de 38 meses después del episodio de varicela. La duración media del
brote fue de 10,6 días (5-30). Se observó recurrencia en 2 casos y forma diseminada con
más de 20 vesículas satélites en otros dos; un caso presentó complicación infecciosa
de piel. No se registró mortalidad asociada a zóster.
En el Perú los niños con
infección VIH-SIDA representan aproximadamente el 3% del total de casos notificados de
infección VIH-SIDA a nivel nacional y la vía de trasmisión reportada más frecuente es
la vertical. Es importante considerar que la cantidad real de niños infectados debe ser
mayor, debido a que solo se notifican los casos de neonatos diagnosticados en las
maternidades o los niños sintomáticos que acuden a los hospitales. Todos nuestros
pacientes excepto uno, se infectaron por vía vertical, patrón epidemiológico
característico de nuestro país (13).
Se ha descrito una amplia variedad de manifestaciones clínicas de la infección por el
VVZ en niños con infección VIH-SIDA. Los niños infectados por el VIH tiene riesgo de
desarrollar formas severas, persistentes, recurrentes y crónicas de infección por VVZ.
Las formas más severas y recurrentes se observan en niños con inmunosupresión avanzada,
pero la forma con diseminación visceral es inusual.
La infección crónica por VVZ ha sido descrita en niños y adultos infectados con VIH que
tienen recuentos bajos de linfocitos CD4. Al inicio, las lesiones son las vesículas
características de la varicela, pero a lo largo del tiempo evolucionan a lesiones
hiperqueratósicas y verrucosas. También se han descrito lesiones ulcerativas necróticas
(19).
La frecuencia de varicela encontrada en niños con infección VIH en nuestro estudio fue
de 8,7%, similar a lo reportado por Leibovitz 9,7% (10) y mayor a lo reportado por
Perronne en adultos 3,5% (8). La edad de presentación de la varicela es semejante a la
reportada en niños normales. En cuanto al cuadro clínico, encontramos una duración
promedio del brote de 12,2 días, más prolongado que los casos usuales en niños normales
(3-5 días). Resultado semejante a lo encontrado en la literatura, 11 días (7) y 13,4
días (9). Los numerosos brotes con lesiones eruptivas abundantes que llegan a extenderse
hasta áreas infrecuentes como las palmas, plantas, mucosa oral y vaginal; así como el
aspecto ampollar encontrado en 2/3 de los casos es característico de la varicela
varioloide que se describe en pacientes inmunocomprometidos. Aunque se han reportado raros
casos de segundos brotes de varicela en niños sanos, si es una condición que se describe
en niños con infección VIH-SIDA.
En nuestra serie encontramos 2 (10,2%) casos de recurrencia, entendida como la
reaparición de vesículas nuevas una semana después del cese de los brotes. Von Seidlein
et al., describió 117 episodios de varicela en 73 niños con infección VIH-SIDA
observados durante un período de 5 años. Cincuenta y tres presentaron recurrencia, la
mayoría tuvieron zóster, pero 32% tuvieron recurrencia con erupción diseminada. Trece
niños tuvieron 2 o más recurrencias durante el período de observación (17). Diez
niños (14%) descritos por Von Seidlein tuvieron infección persistente, definida como la
aparición continua de nuevas vesículas por más de un mes desde el inicio de la
varicela. En nuestro estudio un caso (5,2%) presentó infección persistente. Todas estas
manifestaciones encontradas están relacionadas a la depresión severa de la respuesta
inmune celular de los niños con VIH-SIDA de nuestra serie, que conduce a una disminución
en la capacidad para controlar y neutralizar eficientemente la replicación del VVZ
durante la infección primaria.
En EEUU se estima que se hospitalizan 1,7 casos por mil pacientes con varicela de la
población general y la frecuencia de complicaciones en niños VIH-SIDA con varicela
reportada es en promedio del 40% (9). En nuestro estudio, la frecuencia de complicaciones
asociadas a varicela encontrada (15/19 casos), es mayor a la reportada en otras series
tanto de niños sanos como con infección VIH-SIDA. Los tipos y la alta frecuencia de
complicaciones infecciosas sobre agregadas (infecciones de piel y tejidos blandos,
neumonía, otitis media y sepsis), consideradas generalmente de etiología bacteriana, son
una expresión de las variadas alteraciones de los mecanismos de defensa (alteraciones
piel y mucosas, respuesta innata e inmunidad humoral y celular) que se producen en niños
con infección VIH-SIDA en estadios avanzados de inmunosupresión (Figura 1).
Pero además son factores predisponentes importantes: la desnutrición, los malos hábitos
higiénicos y el hacinamiento en que viven las familias afectadas por este mal. A
diferencia de otras series no se encontraron casos de cerebelitis, hepatitis o
coagulopatías (14). La tasa de mortalidad por varicela registrada (10,2%) en los niños
con infección VIH-SIDA, es alta si consideramos que en inmunocompetentes la tasa de
mortalidad de los pacientes hospitalizados es de 0,4 (2%), en pacientes con cáncer 7% y
en otras series de niños con VIH es 5%.
El herpes zóster es una condición que se observa generalmente en adultos mayores de 50
años de edad, con relación a la depresión de la inmunidad celular propia de la edad
avanzada. Se describe que hasta 15% de pacientes que desarrollan SIDA han tenido historia
de herpes zóster. Esta condición puede ser predictiva de progresión a estadio SIDA en
23% a los 2 años, 46% a los 4 años y 73% a los 6 años. La mayoría de casos de zóster
en adultos se presentan en pacientes con cuentas de linfocitos CD4 entre 200 y 500
células/mm3.
El zóster es una manifestación infrecuente en niños, y generalmente cursa sin mayores
complicaciones. Se desarrolla cuando la infección primaria por el VVZ ocurre in útero,
antes de los 18 meses de edad o en niños portadores de inmunodeficiencia celular
congénita o adquirida (cáncer, trasplantados, VIH, etc).
La frecuencia de zóster encontrada en los niños con infección VIH-SIDA (2,4%) y en el
grupo con antecedente de varicela (28,6%) es semejante a lo reportado en la literatura 14%
(15), 36% (16) y 31,5% (17). La edad media de presentación del zóster (5 años) y el
período de latencia después del episodio de varicela (38 meses), son muy precoces si
consideramos que la reactivación se observa generalmente en el adulto mayor. Así mismo
la prolongada duración del brote (10,6 días) y la posibilidad de desarrollar recurrencia
(2 casos) esta en relación a la incapacidad de la respuesta inmune celular para
neutralizar la propagación del VVZ latente en los ganglios nerviosos raquídeos hacia las
raíces nerviosas. En estadios más avanzados de la infección VIH-SIDA se puede observar
lesiones vesiculares diseminadas (2 casos) debido a la posibilidad de que el VVZ alcance
el torrente sanguíneo y ocasione viremia con riesgo de compromiso visceral.
Es interesante el reporte que en pacientes tratados con terapia antiretroviral altamente
activa (HAART) que elevaron sus recuentos de linfocitos CD4 de niveles tan bajos como 1 a
10 células/mm3 se ha observado desarrollo de zóster. Cuando el zóster se desarrolla en
estas circunstancias, usualmente responde bien a la terapia de rutina y no esta asociado a
secuelas. El hecho de que el zóster se desarrolle preferentemente cuando de número de
linfocitos CD4 alcanza un nivel específico sugiere que se requiere cierto grado de
inmunidad para el desarrollo de este proceso. Este puede desarrollarse tanto cuando el
número de células CD4 cae de un nivel normal como cuando se eleva de un nivel muy bajo.
Como en los casos de virus Herpes Simple, las infecciones por el VVZ se manifiestan en la
histología como vesículas acantolíticas intraepidermicas asociada a los efectos
citopáticos característicos en las células epiteliales. Hay marginación de la
cromatina con degeneración balonada nuclear e inclusiones intracitoplasmáticas e
intranucleares conocidas como cuerpos de Cowdry. También hay, infiltrado mixto de
células inflamatorias en la dermis por linfocitos, histiocitos, eosinófilos,
neutrófilos y células plasmáticas. Los infiltrados inflamatorios en la dermis muestran
inflamación perineural e intraneural asociada a degeneración de nervios. En
inmunocomprometidos con infección por VVZ, hay una extensa necrosis de la epidermis
asociada con infección extensa de queratinocitos y compromiso de folículos pilosos,
glándulas sebáceas, otros anexos cutáneos. En algunas lesiones puede haber ulceraciones
extensas que impiden la visualización de las células infectadas a la microscopia de
rutina. En estas circunstancias, las pruebas de DNA y las tinciones de inmunoperoxidasa
son útiles para detectar los antígenos virales (20).
Se podría concluir la infección primaria por el virus Varicela Zóster en niños
infectados con VIH-SIDA se caracteriza por una mayor duración del brote de vesículas,
manifestaciones clínicas más severas, mayor frecuencia de complicaciones bacterianas
sobreagregadas y una mayor mortalidad. Los niños con infección VIH-SIDA tienen una mayor
frecuencia de reactivación del VVZ la cual se puede manifestar como recurrencia de
varicela y/o herpes zóster. Las complicaciones bacterianas más frecuentes son las
infecciones sobreagregadas de piel y tejidos blandos, y la neumonía. Ambas pueden
evolucionar a sepsis y ser causa de mortalidad. La presentación clínica de la infección
por VVZ en niños con infección VIH-SIDA esta en relación al estadio de
inmunosupresión, observándose las formas severas, persistentes y la posibilidad de
recurrencia o diseminación en los niños con estadio de inmunusupresión severa (C3).
Se recomienda que en todo niño con infección VIH-SIDA que presenta varicela se debe
iniciar precozmente tratamiento con aciclovir. Los niños con recuentos bajos de CD4 deben
recibir terapia endovenosa (1500 mg/m2/d dividido en 3 dosis) por 7 a 10 días. La terapia
con aciclovir por vía oral (80 mg/kg/d dividido en 4 dosis) es una alternativa para el
tratamiento de las infecciones leves en niños que no se encuentran en estadio de
inmunosupresión moderada o severa. Se aconseja el tratamiento oral con aciclovir (80
mg/kg/d dividido en 4 dosis) en niños con zóster. Los niños que falla terapéutica o
que no toleran la terapia oral pueden beneficiarse con tratamiento endovenoso.
El tratamiento de las recurrencias es similar al mencionado, a menos que se sospeche de
resistencia. La resistencia al aciclovir puede desarrollarse después de terapias
repetidas. El foscarnet (120-180 mg/kg/d endovenosos, dividido en 2 a 3 dosis) ha mostrado
ser activo contra el VVZ resistente al aciclovir y puede resultar en mejoría clínica. Se
recomienda la aplicación de Inmunoglobulina G específica contra VVZ (1 vial/10 kg,
máximo 5 viales) a los pacientes con infección VIH-SIDA susceptibles, dentro de las 96
horas posteriores al contacto con un paciente con varicela o zóster. Algunos niños con
episodios recurrentes de varicela o zóster pueden beneficiarse con una profilaxis
secundaria consistente en terapia diaria con aciclovir.
Inmunización activa con vacuna a virus vivo atenuado (cepa OKA) para los niños con
infección VIH si su recuento de CD4 es mayor del 25%. Inmunización activa a los
contactos intradomiciliarios susceptibles.
Hospitalización y aislamiento de los niños con infección VIH y varicela. Terapia
antirretroviral altamente activa (HAART) en todos los niños con infección VIH-SIDA
sintomáticos y en los asintomáticos con evidencia de inmunosupresión.
__________________________
* Médico Pediatra
Asistente de la Unidad de Emergencia. ISN
** Médico Pediatra
Asistente del Servicio de Infectología, ISN
Tabla de
contenido
|
