INTRODUCCIÓN

En el Censo Nacional realizado en 1981, la población de mayores de 65 años en el Perú fue de 4% (1) y se estima que a fines de siglo este porcentaje se habrá duplicado. El Perú es un país andino, en el cual cerca de 8 millones (un tercio de la población total) viven permanentemente por encima de los 2000 m de altura (32), sometidas a hipoxia ambiental crónica, mayor frío y sequedad, mayor radiación atmosférica ionizante y menor contenido de yodo ambiental, todo lo cual ha determinado que en el organismo se manifiesten una serie de cambios que permitan la adaptación a dicho ambiente.

Investigaciones previas realizadas en el Perú, han demostrado que la vida en la altura tiene algunas ventajas como son las menores prevalencias de diabetes mellitus (2), hipertensión arterial y enfermedad coronaria (3,28); pero también algunas desventajas como retardo en el desarrollo y crecimiento (4) y anticipación de la menopausia (5). Sin embargo, poco se conoce acerca de la vida del anciano que habita en la altura.

Si el estudio de la fisiología adaptativa a la altura es fascinante, lo es más estudiar el proceso de envejecimiento en la altura, pues en ambas situaciones el oxígeno está profundamente implicado en la regulación de las funciones biológicas.

Me Farland (6) señala la gran similitud entre los cambios psico-fisiológicos del hombre de nivel del mar sometido a situaciones de hipoxia aguda con el proceso de envejecimiento. Planteó además la hipótesis de que la hipoxia estaba implicada como agente etiológico de la senectud y que tanto en la situación de hipoxia como durante el envejecimiento hay una menor disponibilidad o utilización de oxígeno en el sistema nervioso central.

Leaf (7) motivado por la fama de lugares habitados por longevos visitó el valle de Vilcabamba en Ecuador a una altura de 2,250 m, el área habitada por la población Hunza en Kashmir (entre Pakistán, China y URSS) y la región de las montañas caucásicas de Georgia en la Unión Soviética, por encima de los 2,000 m. Leaf halló que las poblaciones de esas áreas eran muy escasas y fueron muy pocos los longevos, en quienes no pudo documentar sus edades cronológicas. Los ancianos de Vilcabamba mostraban los documentos de sus progenitores pues es tradición en este lugar el culto a la longevidad. En la investigación nutricional que condujo halló que el promedio de ingesta calórica en las poblaciones de Vilcabamba y Hunza oscilaba entre 1200 a 2000 calorías, rompiendo el esquema que se había formado entre baja ingesta calórica y longevidad. Davies (8) mencionó la posibilidad exótica de elementos trazadores en el suelo, en el agua y en la dieta, considerando el hallazgo de cantidades abundantes de oro, hierro, magnesio y cadmio encontradas en Vilcabamba. En 1978, un grupo de investigadores del Instituto Nacional de Envejecimiento de USA realizaron varias visitas a Vilcabamba, concluyendo que la persona más anciana en la comunidad sólo tenía 96 años de edad. Similares visitas al Cáucaso soviético señalaron que la longevidad en este lugar había sido exagerada, pues investigadores del Instituto de Gerontología de la URSS encontraron que no había personas mayores de 114 años y concluyeron que la longevidad era promovida por el trabajo físico durante el curso de la vida por algunas características y de la nutrición.

En 1984, C. Beall comparando estudios previos entre poblaciones del Himalaya, del Ande y occidentales con relación a las curvas de crecimiento y estatura entre los 5 y 70 años; estudiando la edad de menarquia y menopausia, y comparando la capacidad vital forzada entre poblaciones occidentales y del Himalaya señaló que la edad a la que se alcanza la talla y la función adulta es generalmente más tardía en poblaciones de Himalaya que en las de occidente y en el siguiente orden: primero la menarquia, luego la estatura adulta y finalmente la capacidad vital forzada. Estableció además que la relación entre el crecimiento antes de la madurez y los cambios biológicos que siguen posterior a ésta, parecen diferir entre los distintos sistemas fisiológicos responsables del transporte de oxígeno y los que no están comprometidos en él. Siguiendo la teoría de relación entre el retardo fisiológico del desarrollo de los nativos de altura y el probable inicio tardío del proceso de envejecimiento, Beali hipotetizó que la mayor edad cronológica a la que se alcanzaba la madurez de la función pulmonar en los habitantes del Himalaya indicaría el inicio tardío de la pérdida de su capacidad vital forzada poniendo en ventaja funcional a los habitantes que envejecen en la altura (9).

En nuestro país, en 1991, Piedra y coi (10) estudiando el perfil tipídico de una población de 50 obreros de 40 a 60 años de Lima y 50 obreros de 30 a 60 años de La Oroya (3,750 m) encontraron niveles más bajos de colesterol, fosfolípidos y beta-lipoproteinas y niveles más elevados de triglicéridos y alfalipoproteinas en el grupo de altura. El incremento de lípidos con la edad fue similar en ambas altitudes, pero de menor magnitud en la altura. En 19851 Acosta (11) revisando las fichas clínicas de pacientes de la tercera edad del Hospital La Esperanza de Cerro de Paseo (4,300 m) entre 1980 y 1985, encontró las siguientes condiciones médicas más frecuentes en ancianos de gran altura: insomnio, vértigo, bronquitis crónica, cor pulmonar crónico, hipertensión arterial y accidentes cerebrovasculares.

En el mismo año 1985, Frisancho (12) señaló algunas características del anciano nativo de Puno (3,800 m) como mayor longevidad, dentadura conservada, policitemia, cardiomegalia fisiológica dolicomegacolon y dolico-enterón. La patología geriátrica más frecuente en ancianos de altura es la patología abdominal (44.8%) por vólvulos sigmoideos, hernias y patología biliar.

En 1986, Firbas (13) señaló una alta longevidad en la sierra sur peruana (12 longevos de 99 años o más por 10,000 personas) según un análisis del censo nacional peruano de 1972 (14). Indicó además que la proporción de longevos era mayor en la sierra y que había una correlación directa con el menor consumo de calorías, lípidos, azúcares y proteínas. 

El objetivo del presente estudio es estudiar en forma comparativa las características endocrino-metabólicas del anciano varón mestizo, peruano nativo del nivel del mar y de la altura (3,400 m).

SUJETOS Y MÉTODOS

Se estudiaron 49 personas, con edad mediana de 76 años (65?97 años) que residen en el Hogar Canevaro (Lima) y 50 personas, jubiladas del Cusco, con edad mediana de 71 años (65?95 años), previamente seleccionadas según criterio clínico electrocardiográfico, bioquímico (glucemia colesterol, ácido úrico), antropométrico y tiroideo. Todos los sujetos se encontraron dentro (le los límites establecidos como normales. El Índice de Masa Corporal calculado por el peso/talla2, el pliegue cutáneo del triceps y la talla fueron similares tanto en el grupo de Lima como de Cusco, siendo comparables ambos grupos desde el punto de vista antropométrico. Tanto los sujetos de nivel del mar corno de altura presentan un estilo de vida similar basado en una actividad física diaria de tipo moderado.

Condiciones generales del estudio

Todos los sujetos fueron estudiados en ayunas de por lo menos 10 horas y en condiciones basales, para lo cual permanecieron en posición de decúbito dorsal por lo menos durante 30 minutos antes de la realización de las respectivas pruebas.

Durante la realización de las pruebas de estimulación los sujetos de estudio tuvieron un registro continuo de las funciones vitales y manifestaciones clínicas que pudieran ocurrir; asimismo, durante la prueba de hipoglicemia insulínicase realizó registro electrocardiográfico continuo.

Las respectivas muestras sanguíneas que se extrajeron en cada unidad de tiempo, fueron centrifugadas y las alícuotas de los sueros fueron almacenadas en congelación hasta su ulterior procesamiento bioquímico u hormonal por radioinmunoanálisis y por duplicado.

Pruebas endocrinológicas dinámicas

1. Evaluación de la reserva funcional pituitaria de hormona de crecimiento. 

a) Número de sujetos: 9 de Cusco y 10 de Lima de la misma edad (74 años). 
b) Mantenimiento de vía EV periférica permeable. Solución salina 0.9% con llave de 2 vías. 
c) Hormona que se inyectó en bolo, por vía EV, en la vena del pliegue del codo, contralateral a la venoclisis: Insulina humana cristalina libre de glucagón (NOVO (R) 0,1 u/Kg de peso corporal. 
d) Períodos de extracción de sangre venosa del pliegue del codo: 0, 30', 60', 90' y 120'. 
e) La hormona del crecimiento se midió en suero por radioinmunoanálisis utilizando kits comerciales de Diagnostic Products Co (LA, California). Las muestras fueron procesadas en un sólo ensayo. 
k) La glucosa se midió en suero utilizando el método de la orto-toluidina. El suero se obtuvo dentro de los 30 minutos de tomada la muestra, y el procesamiento se realizó el mismo día del estudio.

2. Evaluación de la reserva funcional de TSH.

a) Número de sujetos: 10 de altura y 8 de nivel del mar de la misma edad (74 años).
b) Mantenimiento de una vía venosa periférica permeable. Solución
salina 0.9% con llave de 2 vías.
c) Hormona que se inyectó en bolo, por vía EV, en una vena del pliegue del codo, contralateral a la venoclisis: TRH 200 ug (TRHELEA de ELEA).
d) Períodos de extracción de sangre venosa del pliegue del codo: 0,15', 30', 60'. 90', 120', y 190'(minutos).
e) En los sueros se midieron los niveles de TSH por radioinmunoensayo utilizando kits comercia les de Diagnostic Products Co (LA, California), y la prolactina se midió utilizando reactivos proporcionados por la organización Mundial de la Salud. 

Las muestras fueron procesadas en un sólo ensayo. Los datos son expresados en mU/l. Se consideran como valores normales las cifras de 170 a 540 mU/l. Las muestras fueron procesadas en un mismo ensayo.

3. Evaluación de la reserva funcional de gonadotropinas

a) Número de sujetos: 9 de Cusco, 9 de Lima, de la misma edad.
b) Mantenimiento de tina vía venosa periférica permeable. Solución salina 0.9% con llave de dos vías.
e) Hormona que se inyectó en bolo por vía EV, en tina vena del pliegue del codo. contralateral a la venoclisis: LHRH 100 ug (FactreIR de AYERST).
d) Periodos de extracción de sangre venosa del pliegue del codo: 0, 15, 30, 60, 90, 120 y 180 minutos.
e) Se midieron los niveles de LH y FSH utilizando reactivos de la OMS.' Las muestras fueron procesadas en un mismo ensayo.

4. Evaluación de la reserva suprarrenal de cortisol.

a) Número de sujetos: 10 de altura y 10 de nivel del mar de similar edad
(74 años).
b) Mantenimiento de una vía EV, periférica permeable, con solución salina 0.9% con llave de 2 vías.
c) Hormona que se inyectó en bolo, por vía EV, en la vena del pliegue del codo, contralateral a la venocli sis: ACTH sintético 0.25 mg (Synacthen (R) Ciba).
d) Períodos de extracción de sangre venosa del pliegue del codo: 0, 30
y 60 minutos.
e) Hormona que se determinó en cada unidad de tiempo: El cortisol se evaluó por radioinmunoensayo utilizando kits comerciales de Diagnostic Produets Co. (LA, California). Las muestras fueron procesadas en el mismo ensayo. Como marcador radioactivo se utilizó cortisol marcado con I125.

6. Estimulación del testículo con gonadotropina coriónica humana exógena (hCG).

a) Número de sujetos: 8 de altura y 10 de nivel del mar de similar edad
(74 años).
b) Extracción de 10 cc de sangre venosa en condición basal y a las
24 hrs post inyección.
c) Inyección intramuscular de 5,000 UI de hCG (Primogony1 (R) de Shering), de acuerdo a los establecido por Jimenez (33) y Kaneku (31) para nuestra población de adultos y ancianos a nivel del mar y de la altura.
d) Las muestras fueron procesadas por radioinmunoensayo utilizando como marcador radioactivo, la hormona marcada con 1`5, y extracción con segundo anticuerpo, para lo cual se emplearon kits comerciales distribuidos por Diagnostic Products Co (LA, California). Las muestras fueron procesadas por duplicado en un mismo ensayo. 

Análisis Estadístico 

Se aplicaron las siguientes pruebas:

a) Prueba T de Student para las determinaciones antropométricas, y hormonales basales y para las siguientes respuestas hormonales dinámicas: hormona del crecimiento, LH, FSH, Cortisol, y Testosterona.

b) Prueba no paramétrica de Mann-Whitney para las siguientes respuestas funcionales: TSH ` PRL. Esto se realizó debido a la gran dispersión de los valores individuales.

c) Cuando los valores basales difieren entre nivel del mar y la altura se calcula el porcentaje de? incremento al estímulo hormonal considerando los valores basales como 100%. En este caso se calculan las diferencias tanto como valores absolutos, como los referidos a magnitud de respuesta utilizando la prueba t de Student.

d) Se considera que hay diferencia significativa entre nivel del mar y la altura
cuando p<0.05.

RESULTADOS

1. Estudios generales
a) Despistaje de hipotiroidismo mediante T4 determinado por ELISA 

En Cusco el 26.6% de los sujetos tuvieron niveles menores de 1.2 ug/dl (limite inferior normal); en Lima sólo el 1.9% tuvieron valores inferiores al rango normal.

Cuando los sueros fueron procesados para TSH por el método inmunoradiométrico (IRMA), sólo el 0.6% de los sujetos estudiados en Cusco (un sólo sujeto) tuvo valores mayores de 10 uU/ml (compatible con hipotiroidismo clínico) y el 4.6% de los sujetos del mismo lugar tuvieron valores de TSH entre 5 y 10 uU/ml (compatible con hipotiroidismo subclínico). Por el contrario, ninguno de los sujetos de Lima, considerados como sospechosos de hipotiroidismo mediante la determinación de T4?ELISA, tuvo valores anormales de TSH-IRMA.

b) Excreción urinaria de yodo y niveles de deficiencia de yodo en los sujetos de Cusco.

En 52 ancianos de la ciudad de Cusco se determinó la excreción urinaria de yodo (EUI) en orina matutina casual, utilizando un autoanalizador Technicon. El promedio de EUI (xDS) fue 6.9 + 3 ug/dl (rango de 0.3 a 16.4), el cual se encuentra por debajo de los límites normales de yoduria (mayor de 8 ua/dl). Sólo el 33.6% de los sujetos estudiados (35/52) tuvieron niveles de excreción normal, mientras que el 66.4 de los sujetos tuvieron algún grado de deficiencia de yodo: leve (28%), moderada (34.6%) o severa (3.8%).

c) Determinaciones Hormonales Basales

En un grupo de sujetos de Lima y Cusco sin enfermedad endocrino-metabólica se hicieron determinaciones basales de T3, T4, cortisol, testosterona. TSH, hormona de crecimiento (hGH), LH y FSH. Sólo se halló diferencia en los niveles de T4 determinado por ELISA; los sujetos de Cusco tuvieron niveles significativamente más bajos (x + ES: 5.9 v5 8.9+ 0.2 ug/dl); sin embargo, cuando las mismas alícuotas de suero fueron procesadas para T4 mediante radioinmunoensayo (RIA) no se halló diferencia en los dos grupos de estudio. Las determinaciones basales de cortisol, testosterona, TSH, hGH, LH y FSH no fueron significativamente diferentes entre los ancianos de Cusco y Lima.

d) Niveles séricos de T4 ELISA en los grupos generales, en sujetos sanos y ensanos de la misma edad
Los niveles de T4-ELISA son significativamente más bajos en Cusco tanto en el grupo general (x + ES: 6.2 + 1.9 vs 8.9 ug/dl, p < .00 1), como en el grupo de sujetos sanos (x + ES: 6.2 + 1.8 vs 9.2 + 1.6 ug/dl, p< .001); esta diferencia desaparece cuando los sujetos de ambos niveles de altitud son comparados en función de su salud y edad (Tabla 2). 

2. Estudios endocrinológicos dinámicos

a) Prueba de Hipoglicemia Insulínica (Insulina Humana 0.1 U/Kg/peso EV).

Todos los sujetos, tanto de Cusco como Lima, evidenciaron la sintomatología de hipoglicemia (neuroglucopénica y adrenérgica) entre los 30 y 60 minutos de la administración de insulina.

Mientras que el porcentaje de caída de la glicemia a partir de las concentraciones basales fue de similar magnitud en ambos niveles de altitud a los 30 minutos de la administración de la insulina, la velocidad de recuperación de la glicemia a partir de los 30 minutos, y hasta los 120 minutos tendió a ser más lenta en el Cusco. La respuesta de hormona de crecimiento (hGH) al estímulo hipoglicémico no mostró diferencia significativa entre los sujetos de Lima y Cusco, alcanzándose el pico de respuesta en ambos lugares a los 60 minutos (Tabla 3).