TUMORES MALIGNOS DE GLÁNDULAS SALIVALES MENORES

Las glándulas salivales menores tapizan la mucosa del aparato respiratorio, digestivo superior y cavidades adyacentes, como senos paranasales, esfenoides, etc. En la boca, no se encuentran en las encías ni en la mitad anterior del paladar duro.

La localización más frecuente de estos tumores en la cavidad bucal es en el paladar duro. En comparación con las glándulas salivales mayores (Parótida, Submaxilar y Sublingual), su frecuencia es menor, pero proporcionalmente los tumores malignos son más comunes, alcanzando 65% y la mayor incidencia de presentación es en la 5ª década de la vida (82).

De las variedades malignas, el tumor más frecuente es el adenocarcinoma adenoquístico (40%), conocido también como cilindroma. Es el más agresivo en su evolución y de difícil pronóstico. Clínicamente se presenta como una masa móvil, pero en el paladar duro lo hace como tumor fijo. Tiene tendencia a invadir los nervios, asociando hipoestesia o parestesia, como síntoma relevante para su diagnóstico.

El carcinoma mucoepidermoide le sigue en frecuencia de presentación (10%); el nombre deriva del componente celular, que segrega mucina y células escamosas. Histológicamente se le ha clasificado como de bajo, mediano y alto grado de malignidad, dependiendo de sus componentes, que guardan estrecha correlación con su tendencia agresiva (24-25).

El tumor mixto maligno es la neoplasia que usualmente se presenta en lesiones benignas preexistentes que se han extirpado insuficientemente o en repetidas ocasiones. Otras veces, sin tener tales antecedentes, el tumor se manifiesta de inicio. Esta lesión es más frecuente en las glándulas salivales mayores; en las menores alcanzan el 2,7%.

Puede ser mucoso y papilar, con numerosas variedades, pudiendo ser anaplásticos, a células transicionales, a células escamosas o trabeculares. Se presentan en el paladar, lengua, senos paranasales y fosa nasal; son de crecimiento rápido y en pacientes de edad mayor, a diferencia de las otras variedades que lo hacen en etapas más tempranas de la vida.

Tumores a células claras son raros, mayormente se presentan en las glándulas salivales mayores, su diferenciación histológica debe hacerse con los tumores metastásicos a células claras del riñón.

Algunas veces se encuentran también tumores a células pequeñas, aunque son más frecuentes en el pulmón.



LEUCOPLASIA

El nombre genérico significa tejido o mancha blanca, y se presenta en el labio o en cualquier zona de cavidad bucal; puede ser causada por una serie de procesos no necesariamente relacionados a lesiones tumorales; micosis, trauma crónico, quemadura química, etc. tienen el aspecto mencionado.

Sin embargo, la leucoplasia con caracteres tumorales se presenta como lesión asintomática, bien delimitada, a veces de bordes sobresalientes, irregulares, de evolución crónica, ulcerada en algunas oportunidades.

Histológicamente, es hiperqueratósica con hiperplasia; otras veces atrofia que pueden presentar diferentes grados de atipia celular.

Su causa, la más de las voces, es desconocida; en muchas circunstancias la irritación crónica la determina

La resección quirúrgica cuando falla el tratamiento médico es lo indicado; cuando es muy extenso el defecto creado, el injerto de piel es la solución ideal.



CÁNCER DE LABIO

Anatómicamente, el labio pertenece a la cavidad oral, pero las neoplasias que allí se desarrollan tienen un comportamiento diferente al que tienen en otras partes de la boca. Es por ello que vamos a describirlo y estudiarlo como entidad distinta.

El labio, como el resto de la piel, sufre los mismos efectos determinantes del desarrollo del cáncer; la influencia del sol con la irradiación ultravioleta, el viento, la nieve, el aire marino y la contaminación ambiental, son factores en su génesis. La frecuencia mayor en el sexo masculino por el trabajo que efectúan, en gente de campo o de mar, explicaría lo antes mencionado (10-92).

El cambio de vida al aire libre y mayor exposición de la mujer al medio ambiente han hecho que la predominancia masculina casi desaparezca al presente.

Hecho importante es el diferente comportamiento de la neoplasia en el labio inferior con su contraparte superior. En el segundo, la frecuencia de presentación es mucho mayor (95%), su capacidad metastasiante alcanza el 10% ó 15%, mientras que en el superior es mucho menos frecuente, pero tiende a dar metástasis hasta en un 50% (10).

La lesión se presenta como úlcera, pequeña erosión o bulto pequeño en un labio seco con áreas leucoplásicas usualmente.

Sin tratamiento, la lesión progresa y llega a comprometer en forma ulcerativa o proliferante gran parte o todo el grosor del labio.

El tipo histológico es el epidermoide en el 98% de los casos, presentándose algunas veces carcinomas basocelulares y melanomas.

El tratamiento es básicamente quirúrgico, cuya extensión y reconstrucción dependerá del tamaño de la lesión. La disección radical o parcial del cuello dependerá de la presencia clínica de metástasis linfática. De ninguna manera se debe practicar disección electiva al no constatarse ganglios positivos.



ESTADÍOS CLÍNICOS DE CÁNCER EPITELIAL DE CAVIDAD BUCAL

La evaluación del tumor primario se basa en la inspección y la palpación de la cavidad oral y del cuello; estudios adicionales pueden incluir tomografías o radiografías contrastadas, especialmente cuando hay invasión de la mandíbula o del maxilar superior. La radiografía pulmonar u otros estudios servirán para evaluar las metástasis a distancia.

La confirmación histológica es imperativa antes de decidir la conducta terapéutica.

ESTADÍO PATOLÓGICO.- Resección completa del tumor, disección radical del cuello y estudio patológico de la pieza resecada permitirán el estudio y estadíaje mencionado.


DEFINICIÓN T.N.M.

La clasificación "T" que indica la extensión del tumor primario es similar a la de otras zonas corporales, pero difiere en detalles específicos para cada lugar debido a consideraciones anatómicas.

La clasificación "N" para las metástasis linfáticas y "M" para la diseminación hemática, es igual para todos los sitios.


CLASIFICACIÓN T.N.M.

Tabla Nº 1

TUMOR PRIMARIO (T)

Tx

: Tumor no puede ser evaluado

To

: Sin evidencia de tumor primario

Tis

: Carcinoma in situ

T1

: Tumor de 2 cm. o menos

T2

: Tumor mayor de 2 cm pero menor de 4cm

T3

: Tumor de 4 cm

T4

: (Labio) Tumor que invade estructuras vecinas, por ejemplo hueso, lengua o
piel del cuello

 

GANGLIOS REGIONALES (N)

Nx :

Ganglios no pueden ser evaluados

No :

Sin metástasis ganglionar

N1 :

Metástasis en un solo ganglio del mismo lado, menos de 3 cm

N2 :

Metástasis en un solo ganglio del mismo lado, más de 3 cm pero menos de 6 cm; múltiples ganglios del mismo lado, pero no mayores de 6 cm.
Bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm

N2a :

Metástasis en ganglio único del mismo lado, más de 3 cm, pero menos de 6 cm

N2b :

Metástasis en ganglios múltiples del mismo lado, ninguno mayor de 6 cm

N2c :

Metástasis en ganglios bilaterales o ganglios contralaterales, ninguno mayor de 6 cm

N3 :

Metástasis en un ganglio, más de 6 cm en su mayor dimensión.

  

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

Mx : Metástasis no puede ser evaluada
Mo : Sin evidencia de metástasis
M1 : Presencia de metástasis

 

Tabla Nº 2

ESTADÍOS CLÍNICOS

Estadío O : TIS-No Mo
Estadío I : T1-No Mo
Estadío II : T2-No Mo
Estadío III : T3-No Mo
T1-N1 Mo
T2-N1 Mo
T3-N1 Mo
Estadío IV : T4-No Mo
T4-N1 Mo
Cualquier T-N2 Mo
Cualquier T Cualquier N M1

             

TIPO HISTOPATOLÓGICO

El carcinoma epidermoide es el predominante; los tumores de glándulas salivales menores también son incluidos.
Para determinar el grado del tumor se usa la clasificación de Broder.

Tabla Nº 3

   GRADO HISTOPATOLÓGICO

Gx :

Grado que no puede ser evaluado

G1 : Carcinoma bien diferenciado
G2 : Carcinoma moderadamente diferenciado
G3 : Carcinoma indiferenciado

                                                               

TRATAMIENTO DEL CÁNCER BUCAL (C.B.)


Al presente, el tratamiento de lesiones malignas de Cáncer Bucal de origen epitelial, se basa principalmente en dos modalidades que son la Cirugía y la Radioterapia, o la combinación de ambas.

A esas dos formas se añade la Quimioterapia que, aunque no siendo la primera arma de elección, sin embargo, se está utilizando como elemento importante en algunos casos específicos de lesiones resecables, pero fundamentalmente en las consideradas irresecables.

La elección del tratamiento se basa en el estadío que la enfermedad tiene. La clasificación T (Tamaño del tumor primario), N (Metástasis linfática) y M (Metástasis Hemática), aceptadas universalmente, orientará hacia la forma de terapia a usarse y permitirá que las instituciones especializadas a nivel mundial, se guíen por los mismos criterios para fines de estadiaje, tratamiento, pronóstico y sobrevida.

Estadío I (T1 No Mo), pueden ser tratados adecuadamente por el cirujano o el radioterapista, dependiendo de la infraestructura de que se disponga y la especialidad del médico tratante.

Lesiones accesibles al cirujano por vía transoral serán elegidas para tratamiento quirúrgico; las localizadas posteriormente serán campo de la radioterapia; en centros especializados la cirugía es usada también en estos casos.

Estadío II (T2 No Mo), tiene a la cirugía como principal terapia, aun más en lesiones infiltrantes que necesitan disección electiva del cuello por su capacidad metastasiante.

Estadío III (T3 No Mo), deben ser tratados con resección radical amplia de la lesión primaria más disección linfática de cuello en continuidad y parcialmente del hueso mandibular (procedimiento compuesto o comando), aun con ganglios no palpables.
La reconstrucción inmediata permite recuperación pronta del paciente.

Estadío IV (T4 No Mo), cuando no se acompaña de metástasis a distancia o ganglios fijos en planos profundos, pueden ser tratados con cirugía.

La Disección Bilateral del cuello se practicará, si fuera necesario, en el mismo acto quirúrgico o el lado contralateral posteriormente; la preservación de cuando menos una yugular interna es necesaria, pero no indispensable.

La extensión del tumor primario determinará la técnica quirúrgica a seguir, dando los márgenes de seguridad adecuados, que son de 1 a 2 cm fuera del límite macroscópico visible.

Las dudas deberán ser aclaradas con el estudio anátomopatológico de biopsia de congelación. A tenerse en cuenta como importante elemento de juicio en la extensión de la resección es la posibilidad de reconstrucción del defecto creado, evitando así subsecuente invalidez del paciente, en lo posible.

El tamaño relativamente pequeño de la cavidad bucal, limitado anteriormente por la mandíbula, ocasiona problemas en la reconstrucción.

Hasta hace algunos años, cuando no se había alcanzado el progreso actual, se hacían resecciones parciales mandibulares con la finalidad de permitir cierre primario del defecto creado.

Al presente se acepta que, mientras no exista compromiso óseo, la mandíbula debe mantener su integridad. La resección marginal permite una excelente recuperación cosmética, al mantener la continuidad del marco mandibular.

El tratamiento del cáncer de glándulas salivales menores es predominantemente quirúrgico; la extensión de la resección depende de la localización del tumor y el grado de compromiso de los elementos vecinos; el hueso subyacente (si asienta en el paladar duro) deberá ser resecado formando parte de la pieza operatoria, dando un margen de seguridad de 1 a 2 cm, por su tendencia recidivante.

Cuando se localiza en zonas como las fosas nasales, faringe, nasofaringe, senos paranasales, usualmente la resección no puede adecuarse a los parámetros quirúrgicos oncológicos, aun con intervención que implica exenteración de la órbita o resecciones craneofaciales y se complementan con radiaciones de cobalto o acelerador lineal (45).

El porcentaje de tumores que asientan en estas zonas es relativamente bajo.

Como la metástasis linfática es infrecuente, la disección del cuello raramente forma parte de la técnica quirúrgica, a menos que se encuentren ganglios positivos (25).

Un excelente estudio hecho en el M.D. Anderson Cancer Center, en 160 pacientes con tumores malignos de distintas variedades, predominando el adenoides quístico (71%), con resecciones quirúrgicas que varían desde la amplia resección local hasta exenteración de órbita y operaciones craneofaciales, demuestran que la adición de radioterapia a dosis de 50 a 75 centígrades, es efectiva al prevenir recurrencia local o, si ésta se presenta, lo hace en etapas tardías (45).

Para la reconstrucción del defecto creado en la bóveda palatina, se utiliza la prótesis de acrílico, siendo necesaria la colaboración odontológica para ello.

RADIOTERAPIA.- Es un medio de tratamiento que se usa como complemento a la cirugía. Las modalidades pueden ser preoperatorias o postoperatorias; depende del tamaño del tumor o el planteamiento que se haga; sin duda alguna, las radiaciones mejoran el pronóstico y los resultados estadísticos así lo demuestran.

QUIMIOTERAPIA.- El tratamiento multidisciplinario que asocia cirugía, radioterapia y quimioterapia, ha adquirido crecimiento extraordinario; se utiliza sobre todo en estadíos avanzados de la enfermedad (Estadío IV) o en los tumores irresecables.

Distintos quimioterápicos, como el Fluoracilo, Bleomicina, Cis-Platino, Metrothexate y otros, son usados en diferentes combinaciones con resultados curativos en poca escala, pero que permiten una mejor sobrevida y sobre todo calidad de ella, en quienes la curación no es posible.

RECONSTRUCCIÓN.- El defecto creado por la resección quirúrgica es amplio y hasta hace dos décadas nos veíamos limitados en la rehabilitación de nuestros pacientes. Sin embargo, los avances obtenidos con el uso de injertos, colgajos vecinos, alejados con nutrición propia, elementos halógenos como el acrílico o metales como el titanium, de escasa reacción orgánica, han mejorado mucho la recuperación y rehabilitación de nuestros pacientes.

El colgajo Delto-Pectoral de Bakanjiam, que tuvo su auge en la década del 60, tuvo impacto positivo en la reconstrucción.

Posteriormente, con el advenimiento de colgajos compuestos de piel, músculo y hueso, con irrigación propia, en la década del 70, superaron ampliamente las ventajas antedichas.

Así, el colgajo del pectoral mayor, de la escápula, del dorsal ancho, de la clavícula, permiten reconstrucción inmediata del defecto.

Estos colgajos, acompañando a los implantes metálicos, permiten el uso de ellos al cubrirlos con músculo y piel, que impiden tensiones, dehiscencias e infecciones locales de gran morbilidad.



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