Patología Quirúrgica del Esófago

Drs. Manuel Huamán Guerrero
Hildebrando Ruíz Cisneros

Los adelantos recientes en los procedimientos videolapa-roscópicos, el desarrollo de modernos métodos diagnósticos y técnicas mejoradas de abordaje quirúrgico, han posibilitado en los últimos años un manejo más seguro y con menor tiempo de recuperación en los pacientes con enfermedades quirúrgicas del esófago.

La adecuada historia clínica sigue siendo el pilar fundamental para el diagnóstico, los datos deben registrarse minuciosamente, teniendo en cuenta la fisiología esofágica y contención del reflujo (disfagia, pirosis y sus características), alcanzando la correcta elaboración de ésta, por sí sola precisiones diagnósticas hasta del 80%.

El esófago es un segmento del tubo digestivo, fibromuscular, de 25 cm de longitud, que une la faringe al estómago y sirve para el paso de los alimentos; originándose a nivel de la sexta vértebra cervical, atraviesa la región cervical (detrás de la tráquea), tórax (detrás del arco aórtico y del bronquio izquierdo) (Lámina 31:1); luego parte lateral derecha y anterior de la aorta y traspone el diafragma a través del hiato esofágico, discurriendo 2 a 4 cm debajo de éste en el abdomen.

Está fija en la faringe y en el estómago en la región distal y además por tractos fibromusculares que la unen a la tráquea.

Es blanda, se distiende con facilidad y se moviliza vertical y lateralmente.

Anatómicamente hay tres estrechamientos :

1. A nivel del cartílago cricoides (esfínter faringoesofágico), 15 a 16 cm, de la arcada dentaria.

2. A nivel del arco aórtico (compresión de éste y bronquio izquierdo), a los 27 cm de la arcada.

3. A nivel del hiato esofágico (esfínter gastroesofágico), 40 a 42 cm aproximadamente de la arcada dentaria.

La musculatura del tercio superior del esófago es estriada y del tipo liso la restante. La capa mucosa es fuerte, con epitelio estratificado escamoso, externamente carece de serosa.

La irrigación del esófago es importante en los diferentes segmentos, fundamentalmente a cargo de las arterias tiroideas en la región cervical; las arterias intercostales, bronquiales y ramas de la aorta en la región torácica, así como las arterias frénicas y ramas de la gástrica izquierda en
la porción distal y abdominal del esófago.

La inervación del esófago procede de los nervios neumo-gástricos y del gran simpático. La inervación intrínseca, corresponde a los plexos submucosos de Meissner y Auerbach; todos ellos íntimamente relacionados.

El esófago mantiene una actividad peristáltica coordinada y compleja para trasponer el alimento de la cavidad bucal al estómago, con esfínteres (cricofaríngeo y gastroesofágico) a cuyo nivel se evidencian presiones mucho más elevadas. La manometría esofágica permite registros fieles de presión y estudio de las características propias de los esfínteres; de especial importancia el E.E.I., cuya presión normal es de 10 a 25 mmHg.

Endoscópicamente el esófago empieza en promedio a 17 cm de la arcada dentaria, a los 27 de ésta se encuentra la compresión del arco aórtico y bronquio izquierdo, y a 42 cm (35 a 50 cm dependiendo de la talla del individuo) se encuentra la línea Z, demarcación nítida de las mucosas esofágica y gástrica.

1.    ACALASIA

Desorden neuromuscular del esófago que produce hipertrofia y dilatación de éste sin la presencia de estrechez orgánica (falta de relajamiento del E.E.I.), registrándose anatomopatoló-gicamente en la mayoría de los pacientes ausencia, atrofia o de-sintegración de las células ganglionares de los plexos mientéricos y disminución de las fibras nerviosas. La etiología no se conoce, se postula que se debe a una enfermedad degenerativa de las neuronas o a infección por virus u otros agentes. Otra entidad con repercusión fisiopatológica semejante es la enfermedad de Chagas (megaesófago), es producida por el Tripanosoma cruzi, es más frecuente en el sexo masculino, y afecta con más intensidad la tercera a sexta década de vida.

•    Síntomas y signos

    •    Disfagia es el síntoma primordial.
    •    Regurgitación por alimento retenido.
    •    Dolor retroesternal, no es síntoma saltante salvo en acalasia vigorosa.
    •    Procesos respiratorios por aspiración.
    •    Examen físico negativo, excepto desnutrición en menor grado (Lámina 32:4).

•    Diagnóstico

La Radiología demuestra dilatación del cuerpo gástrico y estrechez del esófago distal en una longitud de 3 a 6 cm, fina, infundibuliforme, con imagen típica que se ha denominado “en cola de ratón”.

La dilatación está relacionada con el grado de acalasia: grado I (incipiente), grado II (hasta 4 cm), grado III (de 4 a 7 cm), grado IV avanzado (mayor de 7 cm).

En la endoscopía se encuentra el esófago dilatado, sin motilidad; el cardias cerrado pero es característico que el endos-copio trasponga sin mayor dificultad la unión esofagogástrica.
En la manometría se puede constatar aumento de la presión E.E.I. que en promedio llega a 40 mmHg; con relajación incompleta; correlacionada con el avance de la enfermedad se presenta aperistalsis del cuerpo y ondas de baja amplitud. Pueden ayudar a esclarecer la patología el examen fluoroscópico, cintigrafía y reacción de hemoaglutinación cuando se sospecha enfermedad de Chagas.

•    Diagnóstico Diferencial

Con todas las afecciones que producen disfagia (estenosis orgánicas, divertículos, esclerodermia, etc.).

Se considera que la ocurrencia de cáncer en estos pacientes es 5 a 8 veces mayor que en la población general.

•    Complicaciones

•    Hemorragia por ulceración y esofagitis, es rara.

    •    Infecciones respiratorias por regurgitaciones, traqueo-bronquitis, neumonitis.
    •    Desnutrición leve a moderada.
    •    Carcinoma esofágico: 3 a 5%.
    •    2 a 4% de perforaciones durante dilataciones forzadas del E.E.I.

•    Tratamiento

Médico:
Tratamiento dietético.
Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), Dini-trato de Isosorbitol, Cisapride, etc.

Dilatación neumática mediante balones.-
Sólo el 50% de estos pacientes responde al tratamiento.

Cirugía:
Cuando la enfermedad ha avanzado y fallan las dilataciones, debe procederse a la cirugía: cardiomiotomía extramucosa extensa con cirugía laparoscópica o cardiomiectomía convencional (Técnica de Pinotti), agregando fundoplicatura parcial cubriendo la zona de la mucosa desnuda.

En los casos muy avanzados con esófagos sumamente dilatados que se han convertido en una bolsa inerte, está indicada la esofaguectomía siendo la técnica transmediastinal la de elección, restituyendo el tránsito digestivo mediante la elaboración de tubo gástrico con curvatura mayor del estómago y ascenso por mediastino posterior a la región del cuello para realizar esofago-gastroplastía cervical.

La experiencia que tenemos en el servicio de cirugía de esófago del hospital Rebagliati es de 20 pacientes con Acalasia del Esófago que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. En cuatro (04) fue necesario realizar esofaguectomía con esofago-gastroplastía cervical, catorce (14) pacientes fueron sometidos a cirugía abierta realizando cardiomiectomía más fundoplicatura parcial (técnica de DOR), cubriendo la mucosa expuesta que toma 6 cm apróximadamente del esófago distal y 3 cm por debajo del cardias. En dos (02) casos se realizó la misma técnica de la cardiomiectomía, pero por vía laparoscópica.

2.    DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

•    Clasificación

    •    Por origen:
        Congénitos (múltiples, mediotorácicos).
        Adquiridos: por pulsión.

    •    Por localización:
        Faringoesofágicos (Zenker).
        Epibrónquicos o mediotorácicos.
        Epifrénicos.

    •    Por patogenia:
        Pulsión: Zenker, Epifrénicos, intramurales.
        Tracción: Epibrónquicos.

El más frecuente es el divertículo de Zenker o faringoeso-fágico (75%).

Es un saco que se forma en la pared posterior de la faringe, aprovechando una región débil (triángulo de Killian), con el límite inferior conformado por las fibras del músculo cricofaríngeo (Lámina 32:2).

El tratamiento consiste en diverticulectomía por abordaje cervical izquierdo, miotomía del cricofaríngeo y cierre transversal.

En el servicio hemos operado dieciocho casos; en un caso se presentó fístula cervical que cerró espontáneamente. Cero por ciento de mortalidad operatoria y buenos resultados a largo plazo.

Los divertículos por tracción son sintomáticos, requieren de toracotomía derecha para su extirpación.

Nuestra experiencia se refiere a cuatro casos con excelentes resultados, excepto el dolor por la toracotomía que es evidente en el postoperatorio.

El tratamiento con sección del cricofaríngeo por vía endoscópica, es otra alternativa en el  manejo de esta patología.

3.    Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo

La hernia hiatal por deslizamiento es la que con mayor frecuencia se asocia con esofagitis de reflujo.

El 80% de pacientes con esofagitis de reflujo significativa presentan hernia hiatal.
La hernia diafragmática paraesofágica rara vez se relaciona con reflujo gastroesofágico (Lámina 32:5).

La esofagitis de reflujo gastroesofágico es una enfermedad común y representa alrededor del 70% de las dolencias esofágicas. Las complicaciones relacionadas como esofagitis, esófago de Barret y estenosis se presentan en el 50% de los pacientes que sufren este desorden.

Es importante que todo paciente con enfermedad de reflujo gastroesofágico sea sometido a estudio minucioso.

1)     Valoración de los síntomas característicos,
2)     Endoscopía,
3)     Estudios histopatológicos,
4)     Exámenes radiológicos contrastados (presencia o no de hernia hiatal),
5)     Manometría para estudio de motilidad y tono del Esfínter Esofágico Inferior (E.E.I.),
6)     pHmetría de 24 horas,
7)     La cintigrafía con isótopos (en casos especiales).

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico fundamentalmente están relacionadas con:

1)     La persistencia de síntomas de reflujo con o sin esofagitis o hernia hiatal,
2)     Incremento de la exposición al jugo gástrico, que debe mostrarse con el examen de
        pHmetría de 24 horas,
3)     Demostración mediante manometría de la incompetencia del E.E.I.,
4)     Complicaciones de la Esofagitis como Esófago de Barret, hemorragia, estenosis,
       aspiración traqueobronquial que conlleva a cuadros pulmonares a veces asmatiformes,
       etc.

En lo posible la cirugía debe realizarse antes de que los pacientes presenten las complicaciones de la enfermedad.

•    Técnica Quirúrgica

Desde que Nissen en 1956 introdujo la Fundoplicatura para el tratamiento de la enfermedad de reflujo esofágico, se produjo un cambio radical en los conceptos existentes.

Algunos autores presentaron modificaciones, pero manteniendo el mismo principio. Hiebert y Belsey en 1961; Toupet en 1963, Lind y col. en 1965; Hill y col. en 1966.

La técnica fundamentalmente consiste en incrementar y restaurar la presión en el E.E.I. mediante envoltura de la porción distal del esófago con el fondo gástrico (valvuloplastía antirreflujo) y aproximación de los pilares del diafragma. La envoltura varía de 270 a 360 grados (fundoplicatura parcial o total); y debe comprometer una extensión de 4 a 5 cm de esófago distal como mínimo.

Hay tendencia actual a utilizar fundoplicatura total (Nissen) sobre todo en las esofagitis severas de grado III o IV según clasificación de Savary-Miller, al parecer los resultados son mejores a largo plazo.

En los casos de recidiva, cuando falla la operación antirre-flujo, se han reportado mejores resultados mediante gastrectomía subtotal y reconstrucción del tránsito digestivo por el procedimiento de Y de Roux, para evitar el reflujo ácido y biliar al esófago.

Los pacientes con estenosis y disfagia requieren dilataciones preoperatorias y a veces ser mantenidas éstas en el post-operatorio; el 10% de estos casos son tributarios de esofaguec-tomía, siendo la técnica transmediastinal de elección.

Es importante efectuar una selección cuidadosa de los pacientes que son sometidos a cirugía antirreflujo, determinando si existe alteración peristáltica del cuerpo esofágico, disturbios en el vaciamiento gástrico o reflujo duodenogástrico alcalino, casos en que la exclusión biliar debe ser considerada.

En los últimos años el advenimiento de la cirugía video. laparoscópica ha incursionado en este campo. La corrección de reflujo gastroesofágico por vía laparoscópica constituye un procedimiento que permite realizar prácticamente las mismas técnicas de la cirugía convencional, con resultados tan efectivos que han venido siendo corroborados mediante manometría y pHmetría; las ventajas están relacionadas con el menor trauma quirúrgico, menos tiempo de permanencia hospitalaria, recuperación más rápida del paciente y su reincorporación más temprana a sus actividades habituales.

La incidencia de esofagitis de reflujo en nuestro medio en general es baja si la comparamos con otros países como Brasil, Chile, Argentina, etc. Al parecer la presencia muy alta de Helico-bacter pilori en nuestros pacientes sería uno de los factores a estudiar para explicar este hecho.

En los últimos 10 años, nuestro grupo de cirugía del esófago, ha realizado 51 intervenciones quirúrgicas por esofagitis de reflujo. En 29 casos la técnica utilizada fue hiatoplastía diafragmática (cierre de los pilares) con fundoplicatura tipo Lind. En 10 casos se ha realizado la técnica de Nissen (envoltura completa del esófago distal con fondo gástrico de 360o, 4 pacientes con estenosis severa que no respondió a dilataciones, incluyendo las intraopera-torias, fueron sometidos a esofaguectomía, restituyendo el tránsito mediante esofagogastroplastía cervical en 03 casos y en un caso se realizó esofaguectomía parcial más interposición yeyunal siguiendo la técnica de Merendino, manteniendo el meso de irrigación de un segmento de yeyuno de 25 cm que une el esófago con el estómago distal.
Finalmente en los últimos años 8 pacientes fueron sometidos a hiatoplastía más fundoplicatura total con técnica de Nissen mediante cirugía laparoscópica.

4.    ESOFAGITIS CÁUSTICA

Las lesiones cáusticas severas causadas por ingesta de álcalis o ácidos fuertes (soda cáustica, drano, ácido muriático, ácido nítrico, ácido sulfúrico, etc.), luego del tratamiento de la inflamación aguda, evolucionan con proceso cicatricial, que causa estenosis de la faringe, esófago, estómago y duodeno, en forma aislada y más frecuentemente mixta. Cuando estas lesiones son muy extensas, no responden a las dilataciones y requieren de manejo quirúrgico. Cirugía muy compleja que frecuentemente obliga a transposiciones de vísceras: esofagogastroplastías, esofagocolo-plastías, faringocoloplastías, etc. con la finalidad de restituir el tránsito digestivo (Lámina 31:2).

•    Técnica Quirúrgica

La técnica quirúrgica empleada fue la esofagocoloplastía o faringocoloplastía, con transposición de un segmento colónico irrigado por la arteria cólica izquierda, rama de la mesentérica inferior; quedando ubicado el segmento colónico transpuesto en posición retroesternal.

La intervención quirúrgica en su totalidad se realizó en un solo tiempo.
Incisión abdominal mediana desde la región xifoidea hasta 4 ó 5cm por debajo del ombligo, profundización de ésta con extirpación del apéndice xifoides, apertura de la cavidad abdominal e individualización del colon ascendente, transverso y descendente, así como del mesocolon correspondiente, determinando la ubicación de los pedículos vasculares, lo que puede objetivarse fácilmente mediante transiluminación.

Ligadura de la cólica media y cólica derecha manteniendo la irrigación del colon a través del arco vascular por la arteria cólica izquierda. Durante este procedimiento es importante comprobar una adecuada irrigación del segmento distal del colon a transponer antes de seccionarlo en su extremo distal y proximal.

En la región cervical se realiza incisión oblicuadisecando los tejidos y replegando el músculo esternocleidomastoideo y el paquete vascular hacia afuera, siendo necesario ligar los vasos tiroideos medios e inferiores y seccionar el músculo omohioideo para ingresar al espacio prevertebral e individualizar el esófago; durante esta maniobra se debe visualizar el nervio recurrente izquierdo y evitar lesionarlo, éste se encuentra ubicado en el ángulo diedro entre los bordes del esófago y la tráquea.

El segmento colónico preparado es ascendido a través del mediastino anterior hasta la región cervical y anastomosado al esófago; comprobando previamente que la región esofágica donde se realiza la anastomosis no esté afectada por la sustancia cáustica ingerida, que mantenga un adecuado diámetro de la luz y que la mucosa tenga aspecto macroscópico de normalidad.

Finalmente se realiza la anastomosis cologástrica término- lateral y colocolónica término-terminal, para restituir el tránsito del intestino grueso, practicando además yeyunostomía que cumple función de drenaje intestinal descompresivo los primeros días, y es utilizada para nutrición enteral cuando se restituyen los ruidos intestinales.

En los pacientes que presentan compromiso severo del estómago, la anastomosis del colon se realiza directamente con el duodeno.

En el Servicio de Cirugía de Esófago del Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”, hemos realizado intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor en 103 pacientes: Faringocoloplastía más Tunelización esofágica en 40%, esofagocoloplastía en 57%, gastrectomía más dilatación esofágica en el 3%. Últimamente en 3 pacientes se realizó esofaguectomía más gastroplastía cervical con tubo gástrico confeccionado con curvatura mayor; teniendo en cuenta la alta incidencia de cáncer en esófago residual después de 2 ó 3 décadas de la cirugía.
La mortalidad operatoria fue del 1% y los pacientes restantes se han restituido a una vida normal, recuperando satisfactoriamente su estado nutricional. Dos casos de los pacientes operados reincidieron en la ingesta de sustancia cáustica.

5.    NEOPLASIA DEL ESÓFAGO

A.    Tumores Benignos

Los tumores benignos del esófago son raros, pero en algunas oportunidades pueden crecer y dar sintomatología obstructiva (disfagia) y/o hemorragia por ulceración. Los pólipos inflamatorios o granulomas pueden asociarse con esofagitis.

El tumor benigno que con mayor frecuencia se encuentra en esófago es el leiomioma, sobre todo en la región toracoabdominal donde predomina la musculatura lisa.
Podemos encontrar con menor incidencia fibromas, lipomas, mixomas, etc.; así como tumores quísticos congénitos.

Debe hacerse el diagnóstico diferencial con el cáncer. El tratamiento es la extirpación endoscópica y quirúrgica sobre todo en casos de localización intramural; vía de abordaje quirúrgico depende de la localización del tumor.

B.    Cáncer de Esófago

No muy frecuente, 1% de las neoplasias malignas y el 4% de las neoplasias del tracto gastrointestinal; pero su manejo constituye un desafío permanente debido al estado generalmente avanzado en que consultan los pacientes, localización en diferentes segmentos del esófago (cervical, torácico y abdominal), acompañado de las consecuencias nutricionales que causa la enfermedad. Sin embargo, geográficamente la incidencia es variable: baja en la mayoría de los países (3 a 10/100,000 habitantes por año); mayor a 100/100,000 por año en el litoral Caspio de Irán; Transkei, África del Sur, en Lilian, China.

En el Japón está en tercer lugar después del de estómago e hígado.

La incidencia es mayor en países subdesarrollados (hábitos, factores nutricionales, etc.)
La frecuencia es de 2 a 5 veces mayor en sexo masculino y generalmente entre quinta y sexta década de la vida.

El alcohol y tabaco predisponen fuertemente a sufrir la enfermedad, como se puede apreciar en el siguiente cuadro.

Asimismo deben mencionarse como factores predisponentes la ingesta de nitrosamidas y alimentos contaminados con hongos.

Constituyen lesiones premalignas: acalasia, esofagitis cáustica, esofagitis de reflujo (Barret), divertículo de esófago, síndrome de Plummer-Vinson y la tilosis. El siguiente cuadro muestra la incidencia en nuestros pacientes.

Clasificación Anatomopatológica:
(World Health Organization, 1977).

Epiteliales:
•    Benignos: Papiloma espinocelular
•    Malignos: Carcinoma espinocelular: Epidermoide.
    -    Adenocarcinoma,
    -    Carcinoma adenoide cístico,
    -    Carcinoma muco epidermoide,
    -    Carcinoma adenoescamoso,
    -    Carcinoma Indiferenciado,
    -    Carcinoide..

No Epiteliales:
•    Benignos: Leiomioma
•    Malignos: Leiomiosarcoma
    -    Rabdomiosarcoma
    -    Mioblastoma
    -    Coriocarcinoma
    -    Melanoma

La neoplasia maligna más frecuente de esófago es el carcinoma epidermoide (90 a 95%), el adenocarcinoma constituye el 9 a 10% y los tumores malignos no epiteliales se presentan en menos del 1% (Lámina 32:3).

La incidencia de los tipos histológicos de cáncer en los casos operados por nuestro equipo, considerando las neoplasias del esófago distal, se distribuyó en la forma siguiente :

•    Síntomas y Signos

*    Disfagia: es el síntoma que predomina en las estadísticas, primero a sólidos y progresivamente a líquidos marchando finalmente a la obstrucción total. La disfagia, teniendo en cuenta la distensibilidad del esófago, generalmente está relacionada con enfermedad avanzada.

*    Pérdida de peso:

• Dolor torácico: casi siempre relacionado con extensión local importante.

• Síntomas broncopulmonares: por regurgitación y/o compromiso de estructuras bronquiales o fístulas.

• El sangrado digestivo no es frecuente, aunque en un paciente nuestro constituyó un síntoma temprano, que permitió el diagnóstico del cáncer en el estadío I.

Los síntomas en nuestros pacientes pueden apreciarse en el siguiente cuadro.

•    Diagnóstico

    *    Radiológico: nos permite ver las características del lumen esofágico y la lesión. Si existe o no pérdida del eje esofágico (factor pronóstico importante), presencia de fístula; morfología gástrica, etc.

    *    Endoscópico: visión directa del tumor, que permite diagnosticar lesiones pequeñas, con mayor efectividad si nos ayudamos con el uso de colorantes (Toluidina, lugol); incrementando la eficacia diagnóstica mediante biopsia.

Igualmente nos permite realizar biopsias y citología dirigida, que incrementa el diagnóstico en un 99%.

Se debe tener en cuenta la clasificación endoscópica japonesa: polipoide, elevado, plano, erosivo, para cáncer superficial, ulcerado y mixto.

La ultrasonografía endoscópica nos permite estudiar las lesiones en profundidad.

La broncoscopía, TAC, Rx de tórax, ultrasonografía, RMN y otros, nos permiten establecer si existe o no diseminación neoplásica.

Es multidisciplinario: Cirugía, quimioterapia y radioterapia, o combinación de estos métodos. Según el avance de la enfermedad, el caso será considerado para tratamiento “curativo o paliativo”.

Los resultados en el tratamiento quirúrgico de los casos resecables dependen fundamentalmente del estadío de la enfermedad y la biología del tumor.

ClasificaciÓn Tnm y Estadios

ESTADÍOS

Las técnicas quirúrgicas que más se utilizan en los servicios especializados son: la esofaguectomía mediante resección en block en tres campos para disección ganglionar extendida.

La esofaguectomía transmediastinal se realiza mediante abordaje del mediastino posterior, con apertura amplia del diafragma desde el apéndice xifoides hasta el hiato esofágico, lo que permite disección prolija del esófago toracoabdominal con limpieza adecuada del tejido areolar y linfáticoperi-esofágico, así como de los grupos ganglionares 1 y 2 y adyacentes al tronco celiaco. Si la pleura mediastinal se encuentra comprometida con el tumor, debe ser extirpada en block con el esófago, agregando drenaje torácico uni o bilateral. El procedimiento puede facilitarse aún más con ayuda de videolaparoscopía asistida, sobre todo en la parte alta del mediastino.

En los casos irresecables teniendo en cuenta el estado general del paciente, las alternativas paliativas son:

Esofagogastroplastía por mediastino anterior sin resección, generalmente buena evolución, fácil y rápida ejecución del procedimiento en manos experimentadas, disminuyendo el tiempo operatorio con la utilización de sutura automática (Lámina 32:2).

En 30 casos hemos colocado prótesis quirúrgica utilizando tubos de silicona diseñados por el Dr. Oswaldo Malafaia.

En 10 años nuestro grupo ha realizado cirugía mayor por cáncer en 78 casos. El 58,9% de los pacientes fueron sometidos a esofaguectomía total más gastrectomía proximal más esofago-gastroplastía cervical. En el 17,8% se efectuó esofagogas-trectomía total más esofagogastroplastía cervical; en el 2,6%, esofaguectomía total más faringocoloplastía. Y en el 19,2% esofagogastroplastía con tubo gástrico doble.

MANEJO QUIRÚRGICO - HNERM

La mortalidad operatoria fue de 2,6%. En los restantes, la evolución postoperatoria fue satisfactoria, mejorando su estado nutricional y calidad de vida.