CÁNCER DE FOSA NASAL Y SENOS PARANASALES

 

Anatómicamente, las fosas nasales son órganos accesibles al examen clínico, a diferencia de los senos paranasales. Es por ello que la patología tumoral nasal, cuyo síntoma principal es la obstrucción o hemorragia, puede tener un diagnóstico temprano. Las otras cavidades mencionadas difícilmente dan molestias iniciales, se les conoce como silentes y el diagnóstico casi siempre encuentra lesiones avanzadas con compromiso de estructuras vecinas.

Constituyen el 0,2 % a 0,5 % de los tumores malignos del cuerpo humano (1-86-126), siendo el del seno maxilar el más frecuente. Los exámenes auxiliares son de suma importancia en el diagnóstico para precisar localización de enfermedad y su extensión. Los indicados son las radiografías de senos paranasales en posición de Waters y la Tomografía Axial Computarizada. La Resonancia Magnética y la Ultrasonografía no son indispensables.

En el examen sinusal del maxilar, se utilizan: la Sinuscopía con aparato de fibra óptica, que se introduce por el vestíbulo bucal superior, con anestesia local, que permite visualizar la cavidad y su contenido, y la Toma de Biopsia.

Estos avances han permitido que, con antelación, se haga el planeamiento operatorio, la extensión de resección quirúrgica y vías de abordaje.

En algunas ocasiones, la tomografía axial computarizada nos da información inadecuada, como lo hemos comprobado en un paciente de 26 años de edad con sintomatología de obstrucción nasal moderada, sin tumor macroscópico endonasal: ese examen auxiliar mostraba zona osteolítica del seno maxilar en su pared interna, piso de órbita y compromiso del seno etmoidal; sin embargo, en el acto quirúrgico, sólo se halló tumor fibroso benigno que ocupaba parte del seno, con paredes óseas íntegras.

Situación semejante ha sido publicada por Madjian, del Mount Sinai Medical Center de Nueva York, en un joven de 15 años con pseudotumor del seno maxilar (84).

La localización del tumor maligno en senos maxilares tiende, en su crecimiento, a manifestar signos importantes. Cuando se localiza en la parte superior y posterior, usualmente los signos son oculares, con proptosis ocular y prominencia de la región geniana. Cuando se desarrolla en la parte inferior y anterior, el tumor aparece en la bóveda palatina, surco vestibular y encía.

No existe factor causal conocido para el Cáncer de Fosa Nasal y Senos Paranasales; se atribuye a sinusitis crónica, degeneración maligna de pólipos nasales o sinusales, fístulas oro-antrales crónicas, sin mayor sustento científico.

Las neoplasias malignas del etmoides (N.M.E.) son raras, se manifiestan con signos oculares (proptosis), secreción nasal purulenta o sanguínea, alteraciones del olfato por invasión de la lámina criboides, siendo éstos, signos y síntomas tardíos de una lesión avanzada. Como factor etiológico se ha atribuido la aspiración de vapores emanados de barnices, de sustancias sintéticas que usan quienes trabajan con cueros o en carpintería. Su base es estadística, mayor frecuencia en gente joven y en quienes se dedican a dichas labores.

 

CLASIFICACIÓN

Se hace desde dos parámetros; localización del tumor (esto es exclusivo de los senos maxilares) y desde el punto de vista Histológico, que abarca a todos los senos paranasales.

Para la localización en los senos maxilares, se toma como referencia la línea de Ohngrens, que va desde el punto frontonasal hasta el ángulo del maxilar inferior y divide el compartimento sinusal en dos partes, el ántero-inferior o de infraestructura y póstero-superior o de supraestructura.

Esta clasificación es válida desde el punto de vista clínico y pronóstico; los tumores que asientan en el segmento ántero-inferior tienen síntomas y signos referidos a las fosas nasales (obstrucción, sangrado) y a la bóveda palatina (tumor en el techo de la cavidad bucal, aflojamiento de piezas dentarias, borramiento del surco vestibular superior). El pronóstico es favorable, pues la sintomatología es temprana y en su crecimiento no invade estructuras nobles y vitales.

Los tumores localizados en el segmento póstero-superior, tienen pronóstico sombrío, pues al crecer invaden órganos importantes como el globo ocular, el etmoides, lámina cribiforme, esfenoides y base del cráneo. Por su propia localización, los signos son tardíos y se manifiestan con proptosis ocular, sangrado nasal y aumento de volumen de región geniana.

En cuanto a la clasificación histológica, se puede afirmar que, mayoritariamente, son espinocelulares o epidermoides; siendo los del segmento ántero-inferior y nasal bien diferenciados y los del póstero-superior indiferenciados, esto como regla general (38).

El adenocarcinoma alcanza el 10% y se desarrolla a expensas de las glándulas salivales menores que tapizan los senos y mayoritariamente son de variedad adenoquística. Su tendencia agresiva es marcada y lo hace siguiendo las vainas nerviosas que le permiten invadir al cerebro; las metástasis son por vía sanguínea más que linfática (38).

ESTESIONEUROBLASTOMA
.- Es un tumor raro. En nuestra casuística hemos tenido sólo un paciente joven de sexo masculino. Se origina usualmente en los nervios olfatorios que asientan en la lámina cribiforme.

Es por ello que los signos son tardíos y se caracterizan por sangrado nasal, tupidez, lagrimeo, proptosis ocular, semejante a tumores etmoidales. Se acompaña de anosmia en algunas oportunidades.

El pronóstico es sombrío por su tendencia a la recurrencial local, capacidad metastasiante linfática y por vía hemática, siendo los pulmones los más comúnmente comprometidos (2).

Localmente la invasión es al etmoides, la órbita, la lámina cribiforme y el seno maxilar.

MELANOMA
.- Se encuentra muy raramente en la mucosa nasal y sinusal; en la cavidad oral son más frecuentes, comparados con los de localización previamente mencionada (158).

Es lógico que el pronóstico sea mejor cuando se localizan en la fosa nasal, por su mayor accesibilidad al examen, lo que facilita su diagnóstico y tratamiento.


ESTADÍOS CLÍNICOS

El Cáncer del Seno Maxilar es el más común y al cual debe aplicarse la siguiente clasificación. Tumores etmoidales y nasales podrían también seguir esta regla. Los que se inician en el esfenoides y seno frontal son muy raros.

La evaluación del tumor primario del seno maxilar se basa en inspección y palpación de la órbita, cavidad nasal y nasofaringe, así como la evaluación neurológica de los nervios craneales.

Estudios incluyen radiografías y tomografías para evaluar el compromiso óseo. Los ganglios del cuello se evalúan por palpación y la metástasis a distancia por radiografías pulmonares.


CLASIFICACIÓN T.N.M.


Tabla Nº 8

TUMOR PRIMARIO (T)

Tx : Tumor primario no puede ser evaluado
To :

Sin evidencia de tumor primario

T1 : Tumor limitado al seno sin compromiso óseo
T2 :

Tumor con erosión o destrucción de la infraestructura incluyendo el paladar duro o el meato medio nasal

T3 :

Tumor que invade piel de región geniana, pared posterior del seno, piso de la órbita y seno etmoidal anterior

T4 :

Tumor que invade contenido orbitario o lámina cribiforme, parte posterior de etmoides, seno esfenoidal, nasofaringe, paladar blando, fosa temporal o base del cráneo

 


                                                                     GANGLIOS REGIONALES (N)

Nx : Ganglios no pueden ser evaluados
No : Sin metástasis ganglionar
N1 : Metástasis en ganglio único del mismo lado, de 3 cm o menos
N2 : Metástasis en ganglio único del mismo lado, mayor de 3 cm, pero menor de 6 cm
Ganglios múltiples del mismo lado, pero ninguno mayor de 6 cm
Ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 8 cm
N2a : Metástasis en ganglio del mismo lado, mayor de 3 cm, pero menor de 6 cm
N2b : Metástasis en múltiples ganglios del mismo lado, ninguno mayor de 6 cm
N2c : Metástasis bilateral o contralateral, ninguno mayor de 6 cm
N3 : Metástasis en ganglio de más de 6 cm

                                                   

                                                            METÁSTASIS A DISTANCIA

Mx : Metástasis no pueden ser evaluadas
Mo : Sin metástasis
M1 : Metástasis presente

 

ESTADÍO CLÍNICO

Tabla Nº 9

ESTADÍOS

Estadío "0" Tis - No Mo

Estadío I

T1 - No Mo
Estadío II T2 - No Mo
Estadío III T3 - No Mo
T1 - N1 Mo
T2 - N1 Mo
T3 - N1 Mo
Estadío IV T4 - No Mo
T4 - N1 Mo
Cualquier T N2 Mo
Cualquier T N3 Mo
Cualquier N M1

                                       

TRATAMIENTO

Ningún examen auxiliar, por más sofisticado que sea, puede delimitar con exactitud, la extensión del tumor en estas lesiones malignas.

Muchas sorpresas se encuentran en el momento de la intervención quirúrgica, cuando estructuras vecinas se hallan invadidas por la neoplasia y no se evidenciaban en los exámenes por imágenes o a la inversa.

El tratamiento de estas lesiones es multidisciplinario, siendo el quirúrgico el básico; la radioterapia y quimioterapia se usan como elementos complementarios. Con ello se ha mejorado notablemente la sobrevida (2-38-126-127).

La modalidad de combinar las diferentes formas de terapia depende mucho del compromiso tumoral y de la concepción del médico tratante. Se supone que la radioterapia preoperatoria reducirá el tamaño del tumor y la mutilación quirúrgica será menor. La postoperatoria eliminará la lesión residual, considerando que en estas operaciones es imposible delimitar márgenes de seguridad quirúrgica.

La quimioterapia postoperatoria ayudará a eliminar microscópicos residuos tumorales que, de otro modo, podrían causar metástasis.

TÉCNICA OPERATORIA

Las lesiones malignas endonasales (mucosa) deben ser tratadas radicalmente aún siendo pequeñas; el margen de seguridad de 2 cm debe ser factor prioritario y para ello se requiere de exposición adecuada.

Es conocido que lesiones de la mucosa nasal tienden a infiltrarse a mucha mayor distancia de su sitio de implante. Es por ello que la vía de abordaje debe ser una rinotomía lateral, que permitirá una buena exposición y resección adecuada. Nunca deberá ser económica la eliminación de este tipo de tumores.

La reconstrucción es mejor posponerla para cuando haya seguridad de ausencia de recurrencia.

Cuando se trata del maxilar superior, es clásico usar la incisión de Weber Ferguson, que permite una excelente exposición.

Lesiones localizadas en el segmento ántero-inferior pueden ser resecadas con margen de seguridad adecuado. En las del segmento póstero-superior difícilmente se consigue ello, pues compromiso orbitario, etmoidal y esfenoidal es casi la regla. La exenteración orbitaria debe acompañar a la maxilectomía cuando hay invasión del globo ocular; cuando la infiltración es etmoidal o esfenoidal o de la fosa pterigo-maxilar, sólo se podrá extirpar el tumor en fragmentos, confiando en que la radioterapia y quimioterapia complementaria logren erradicar el tumor residual (48).

La cirugía Cráneofacial ha llenado este vacío quirúrgico y, aplicada en los casos en que el estudio preoperatorio demuestra la factibilidad de la intervención, es exitosa.

La invasión craneal contraindica cualquier tipo de cirugía con fines curativos, así como la presencia de metástasis regionales irresecables o metástasis a distancia.

La maxilectomía total o parcial tiene como paso inicial el abordaje quirúrgico con una incisión que se inicia en el labio superior, donde deberán evitarse cicatrices retráctiles y para ello la incisión no debe ser vertical, sino angular o en Z. Luego sigue el surco nasogeniano, reborde palpebral inferior y puede prolongarse hacia la parte externa. Practicada la hemostasia, la incisión inicial del labio se extiende hacia el surco vestibular superior y bóveda palatina. La extensión de resección de la bóveda va a depender del tamaño del tumor y puede comprender la línea media o parte de la otra hemibóveda. Usualmente el paladar blando es respetado. Levantando el colgajo cutáneo se expone la parte ósea.

La resección del hueso se hace con cincel y martillo, comenzando en la encía y siguiendo la unión nasomaxilar; si hay compromiso de la órbita se le incluye en la pieza operatoria. Si ello no acontece, la resección respeta esa parte anatómica.

La excisión incluye al hueso malar, dependiendo de la extensión que requiera la extirpación tumoral. La resección total o parcial del maxilar también estará supeditada a los mismos factores.

A nivel del etmoides y esfenoides no puede resecarse en bloque y la extirpación fragmentaria o el curetaje es lo indicado. En algunos centros utilizan técnicas quirúrgicas cráneobasales para resecar el tumor totalmente.

El sangrado del lecho quirúrgico, eliminada la pieza operatoria, se cohíbe con gasas compresivas. Luego se colocan injertos de piel delgada a la parte interna del colgajo cutáneo. La zona dadora del injerto es el muslo.

El colgajo se sutura con afrontamiento adecuado. A continuación, taponamos con gasa yodoformada el defecto quirúrgico y colocamos sutura en canastilla de la bóveda palatina, consiguiendo hemostasia de compresión más efectiva que con prótesis de acrílico, que algunos usan.

Después de 6 u 8 días se retira la compresión de la canastilla y se cambian gasas, que se mantendrán en posición sin sutura.

Dos semanas después se coloca la prótesis somática, que se ha confeccionado previamente (48-126-127).

El tratamiento complementario de radiaciones o quimioterapia ha permitido una mejora de supervivencia que sobrepasa el 50%. Sin ello, jamás logró superarse el 20%.

Es importante remarcar un hecho que consideramos trascendental: si la órbita no está invadida por el tumor y sólo lo está el piso, entonces el contenido orbitario debe respetarse. El concepto, ya superado, de que se necesita del hueso para mantener en posición el globo ocular, no es válido. El tejido fibroso y muscular sirve como hamaca para cumplir dicha función.




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