Cirugía General


Mama

25.1. LESIONES BENIGNAS DE LA MAMA

Dr. César Lara Paredes


La glándula mamaria es un órgano destinado a la producción de la leche. Contiene de 15 a 20 lóbulos, ordenados radial-mente, cada lóbulo está compuesto por lobulillos y durante la lactancia cada lobulillo termina en aproximadamente 100 pequeños bulbos llamados acinos o alveolos glandulares donde la leche es producida. El número de lobulillos varía enormemente entre mujeres y aun en la misma mujer en diferentes épocas. Los espacios entre los lóbulos son llenados por tejido graso y fibroso (Lámina 51).

Los acinos, lobulillos y lóbulos están conectados por una red de conductos galactóforos y de cada lóbulo sale finalmente un conducto lactífero en dirección del pezón, al llegar a éste se ensancha como una pequena bolsa el seno galactífero, el cual se comunica al exterior en el pezón a través de orificios puntiformes por donde se excreta la leche. El pezón está rodeado por un círculo de piel oscura compuesta en la subdermis por músculo liso circular que causa la erección del pezón ante algunos estímulos como el frío y el tacto. La glándula mamaria está cubierta por una fascia superficial que se encuentra entre la piel y el tejido mamario y una fascia profunda que separa la mama de los músculos pectorales y la pared torácica. La mama se extiende desde el borde del esternón a la línea axilar anterior y de la primera a la séptima costilla hay una prolongación de la mama hacia la axila que se llama cola de la mama (Lámina 49).

Los dos músculos situados por debajo de la mama son los pectorales mayor y menor. La mama se mantiene en su posición por el ligamento suspensorio de Cooper, que es una fascia fibrosa que discurre entre la piel hasta la aponeurosis del pectoral mayor transversalmente proporcionando un armazón fibroso que sostiene a los lóbulos mamarios.
Es importante conocer la irrigación e inervación de la mama y sobre todo su estructura y drenaje linfático que es fundamentalmente hacia la axila por sus implicaciones quirúrgicas (Lámina 50:1).

Aunque una variedad de procesos puede sugerir cáncer de mama por presentarse como nódulos, inflamación o descarga de flujo por el pezón, pocos de estos desórdenes corresponden a tumores malignos; cerca del 80% de las biopsias de mama se informan como lesiones benignas.

Debido a que el diagnóstico a menudo es clínicamente difícil, una biopsia puede ser necesaria para distinguir una enfermedad benigna de un Cáncer de Mama, y algunas mujeres en el curso de su vida requieren de varias biopsias por tener nódulos recurrentes.
Los cambios tisulares de la mama son muy comunes, la 1/2 de las mujeres en edad reproductiva tienen nódulos mamarios palpables y las mamas de cerca del 90% de todas las mujeres estudiadas muestran tejido, microscópicamente, con características de enfermedad fibroquística.

Es importante hacer el diagnóstico de enfermedad benigna de la mama apropiadamente, sobre todo cuando hay indicadores de riesgo de cáncer de mama en la paciente y en la cual se tiene que realizar una biopsia.

1.    ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA DE LA MAMA (DISPLASIA MAMARIA)

La enfermedad fibroquística de la mama se presenta a partir de los 30 años y desaparece con la menopausia, está con relación a la estimulación hormonal cíclica en la etapa fértil de la mujer, y después de años en que esta estimulación se repite a través de los estrógenos y progesterona en cada ciclo, la glándula mamaria desarrolla algún grado de pequeñas áreas nodulares en una mama, o bilateralmente.

Cuadro Clínico

Las pacientes refieren molestias mamarias de congestión y mastodinia, que se acentúa antes de la menstruación. Al examen de mamas se palpan nódulos pequeños, múltiples, en una o en ambas mamas. Todas estas molestias tienden a disminuir después de la menopausia. Para confirmar el diagnóstico, la aspiración con aguja del quiste o una biopsia del nódulo es siempre necesaria, también es útil una mamografía.

Patología

Macroscópicamente pueden encontrarse quistes y fibroade-nomas y microscópicamente crecimiento celular excesivo en los conductos galactóforos, lóbulos y tejido conectivo mamario.

Tratamiento

Está dirigido a aliviar los síntomas (mastodinia y congestión) y a resolver el dilema diagnóstico, en algunos casos, que tienen mayor riesgo de cáncer por presentar nódulos recidivantes, secreción por el pezón, mamografía sospechosa, por lo cual se tiene que recurrir a repetidas biopsias o exéresis de todos los nódulos.

La vitamina B1 ayuda al hígado a metabolizar el exceso de los estrógenos. La vitamina E ha demostrado que produce mejoría clínica en el 85% de los casos.

La combinación de estrógenos y progesterona similar a los anticonceptivos producen también mejoría clínica.

Agentes hormonales

Se administran para las molestias severas, el andrógeno Danazol disminuye el dolor, la congestión y la nodularidad de las mamas. El antiestrógeno Tamoxifen igualmente alivia el dolor y disminuye el tamaño de los nódulos.

Tratamiento quirúrgico

Consiste en la extirpación local de los nódulos y a veces se llega hasta la mastectomía simple cuando hay historias de múltiples biopsias y dolor intratable.

2.    FIBROADENOMA

El fibroadenoma es un tumor sólido de la mama compuesto de tejido fibroso y glandular, es la neoplasia benigna más frecuente de la mama. Aparece en la mujer joven después de la pubertad hasta los 40 años; es raro después de la menopausia, y puede ser único o múltiple hasta un 20% de los casos, afectando las dos mamas.

Al examen se palpa como un nódulo no mayor de 2 cm, aunque algunos pueden ser más grandes, es sólido, no doloroso, móvil, no está adherido a planos profundos ni produce retracción de la piel.

Microscópicamente es un tumor bien encapsulado, blanquecino, brillante y homogéneo. Es fácilmente visualizado en las mamografías; la biopsia es obligatoria, sólo el examen histológico descartará el cáncer de mama.

Existen 2 tipos de fibroadenoma: el pericanalicular y el intracanalicular. El primero se caracteriza por la proliferación concéntrica del tejido fibroso denso alrededor de los conductos hiperplásicos. El fibroadenoma intracanalicular se caracteriza por la proliferación de tejido conectivo fibroso menos denso dentro de la luz de los conductos, y que al crecer toma un aspecto polipoide o foliáceo que reduce la luz del conducto, mostrando generalmente una degeneración mucoide o mixomatosa en el componente conjuntivo, lo que lo hace presentarse de menor consistencia como un “Fibroadenoma blando”. El componente epitelial de los conductos es mínimo y se aplana por el crecimiento del tejido conectivo. Clínicamente es difícil distinguir el tipo de tumor.

El tratamiento de los fibroadenomas es quirúrgico (biopsia) y consiste en la extirpación completa de la lesión tumoral bajo anestesia local, y la pieza extirpada debe ser sometida a estudio anatomopatológico para descartar un cáncer; la incisión más adecuada y estética es una incisión curva al nivel del borde de la aereola y una incisión submamaria curva en fibroadenoma de gran tamaño.

3.    QUISTE DE LA MAMA

Son pequeños sacos llenos de fluido seroso, los que son grandes pueden ser palpados fácilmente como un nódulo o quiste dentro de la glándula mamaria.

Aparecen antes de la menopausia en la época de desequilibrio hormonal, o después de ella, entre los 35 y 50 años de edad, es raro en la gente más joven y muy raro en ancianas, su aparición puede ser brusca.

Al examen se palpa como un nódulo móvil, redondeado, de superficie lisa, blando y renitente, no adherido a tejidos vecinos, puede ser único o encontrarse varios quistes en una o en ambas mamas y aparecer periódicamente.

Pueden ser dolorosos especialmente en los días premens-truales.

El diagnóstico se hace por punción y aspiración con jeringa, extrayéndose un líquido cristalino y colapsándose completamente el quiste; si desaparece después de la aspiración, ningún tratamiento más es necesario, pero si la aspiración se frustra o si el fluido es sanguinolento, o el nódulo no desaparece completamente, una biopsia quirúrgica está indicada.
Los quistes que recidivan con frecuencia deben ser extirpados, la mamografía y el ultrasonido también pueden contribuir al diagnóstico en los casos dudosos.

4.    PAPILOMA INTRADUCTAL

Es una lesión solitaria o múltiple del sistema ductal de la mama cerca del pezón, tomando generalmente los conductos subaereolares más grandes.

Afecta a las mujeres entre los 45 y 50 años; son tumores muy pequeños, o tienen un tamaño que lo hace palpable de 3 a 5 mm, de consistencia blanda y localización subaereolar; y lo más característico de los mismos es que eliminan una secreción sanguino-lenta por el pezón en un 50%, que es lo que primordialmente lleva a la paciente a la consulta médica.

El diagnóstico diferencial con cáncer de mama es imperativo teniendo en cuenta que el 50% de nódulos centrales de la mama corresponden a cáncer. Para esto, se palpe o no un nódulo, debe realizarse una biopsia, preservando el pezón y extirpándose todos los ductos galactóforos porque los papilomas pueden ser múltiples.

5.    CISTOSARCOMA PHYLLODES

Es un tumor de mama que llega a tener gran tamaño, hasta 25 cm, por su crecimiento muy acelerado.

Aparece en mujeres maduras entre los 30 y 40 años. Es el único tumor benigno de la mama que se puede malignizar a expensas del tejido conectivo y no del epitelial, convirtiéndose en un sarcoma; por patología es un fibroadenoma con crecimiento excesivo del tejido conectivo del estroma. Por su gran tamaño a veces son colgantes sin infiltración ni adherencia a planos profundos o piel, muy móviles con venas dilatadas bajo la piel.

El tratamiento es quirúrgico; consiste en la resección local radical porque puede recidivar; es recomendable resecarlos con mayor margen de tejido mamario normal, si es muy grande puede requerirse de una mastectomía simple.

Este tumor puede malignizarse en un 15% a 20% comportándose como un sarcoma de la mama, es el estroma conectivo el que degenera, el componente epitelial permanece indemne.

6.    GINECOMASTÍA

Es el aumento excesivo del volumen de la mama en el hombre sin semejanza histológica ni funcional con la mama de la mujer, generalmente es unilateral.

Cuando la causa es una alteración endocrina es bilateral y puede tratarse de una insuficiencia testicular de tumores femini-zantes de la corteza suprarrenal, administración de estrógenos (Cáncer de próstata), insuficiencia hepática y otros.

En el estudio histológico se observa hiperplasia del epitelio de los conductos que se torna estratificado y descamativo; el estroma conjuntivo es hiperplásico con infiltración difusa, no hay formación de lobulillos mamarios.

Clínicamente la ginecomastia es propia de la pubertad y es transitoria; cuando aparece en hombres de 20 a 30 años ya no involucionan espontáneamente. Puede ser secundario a otros procesos patológicos como ya lo señalamos. Al examen se palpa como un nódulo subaereolar, duro sin límites precisos, debiendo diferenciarse de la lipomastia, que es un aumento de grasa en la región mamaria.

Tratamiento: La ginecomastia primaria de la adolescencia puede involucionar espontáneamente, no responde a ningún tratamiento médico y generalmente es preocupante estéticamente para el joven que lo padece.

El tratamiento es quirúrgico, bajo anestesia local se realiza una incisión en el borde inferior de la aereola en semicircunfe-rencia, se levanta el colgajo de piel de la aereola, se diseca el nódulo, aislándolo del tejido adiposo circundante y se extirpa la tumoración completamente. Hay que cuidar de no adelgazar la piel de la aereola para evitar la necrosis. La cicatriz es estética y casi invisible

7.    MASTITIS AGUDA

Es un proceso inflamatorio de la mama que es visto con más frecuencia en mujeres que están lactando. La infección o absceso se localiza en un área limitada o en un cuadrante de la mama y aparece con todos los signos de flogosis: dolor localizado, eritema o rubor de la piel y se palpa una tumefacción indurada, con aumento local de la temperatura; si la infección sigue progresando, en el centro del área inflamada se percibe con el pulpejo de los dedos cierta fluctuación en la consistencia del tejido mamario que nos indica la presencia de una colección fluida purulenta o abs-ceso.

La mastitis es causada usualmante por bacterias, generalmente estafilococos, que invaden la mama a través del pezón que se puede lesionar con una fisura, mientras la madre está lactando durante las cuatro semanas de puerperio.

En un primer estadío la mastitis puede ser curada con antibióticos y antiinflamatorios pudiendo continuarse con la lactancia. Si la enfermedad progresa hasta formarse una masa inflamatoria la lactancia debe suspenderse y el absceso debe ser drenado.

El tratamiento quirúrgico de la mastitis abscedada consiste en una incisión transversa y semicircular en la zona de mayor fluctuación, drenaje de la colección purulenta, desbridamiento de tractos fibrosos de las celdas del absceso con el dedo, extracción de tejido esfacelado y necrosado, lavado con solución acuosa o antiséptica y colocación de drenaje laminar. Las curaciones serán diarias.