Cirugía General


Hernias y Eventraciones

23.1. Hernias

Dr. German Cabrera Romero


BREVE RESEÑA HISTORICA

El conocimiento de la Hernia Inguinal como enfermedad, es seguramente tan antiguo como el hombre, en razón de que su patogenia se vincula con un defecto de las estructuras anatómicas regionales, condicionado al adoptar el género humano la bipedestación. Además, es una afección accesible a la inspección y a la palpación y, por lo tanto fácilmente detectable. No extraña entonces, que se la mencione en el papiro de Ebers. 1500 a.C., y se le encuentre representada en terracotas griegas muy antiguas. No obstante ello, en el Corpus Hipocraticum ha sido omitida toda cita al tratamiento de las hernias, según lo acotan Zimmerman y Veith.

Celso, en la primera centuria después de Cristo, realizó varias operaciones por hernia inguinal, en las que extirpaba solamente el saco y dejaba intactos el cordón espermático y el testículo.
Hacia la séptima centuria de nuestra era, Pablo de Egina sacrificaba siempre el testículo en sus operaciones y Albucasis, en el año 1000 de la era cristiana, después de exponer el saco, trataba la hernia por el cruento procedimiento de la cauterización. La alta mortalidad postoperatoria y el elevado índice de recidivas que seguía a estos procedimientos primitivos y empíricos pusieron freno a la Cirugía Herniaria durante varios siglos.

Con los descubrimientos de Pasteur y las enseñanzas de Lister, la cirugía recobró un nuevo ímpetu. Este último, en 1869, practicó la primera operación de hernia estrangulada siguiendo los principios antisépticos.

Las bases anatómicas para el desarrollo de esta cirugía fueron establecidas por Scarpa, Cloquet, Gimbernat, Cooper, Hesselbach, etc., cirujanos relevantes en Europa y Estados Unidos, quienes a fines de la centuria pasada, describieron técnicas diversas. Czerny, Kocher y Lucas Championniere quien fue el primero que descubrió el trayecto inguinal, incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor, en Europa, y Marcy, en los Estados Unidos, le dedicaron preferente atención y literatura señera. Pero la moderna Cirugía de la Hernia Inguinal tiene nacimiento cuando Eduardo Bassini (1844-1929), de Pavia (Lombardía), presentó su operación por primera vez ante la Sociedad Italiana de Cirugía reunida en Génova el 7 de abril de 1887. En esa ocasión leyó un trabajo titulado "Sulla cura rodicalle dell´ Ernia Inguinale". Fundamentó su exposición en 42 hernioplastías realizadas en 38 pacientes, 22 de las cuales habían sido seguidas en el postoperatorio desde 6 a 28 semanas, sin advertir recidivas. Los restantes tenía menos de 6 meses de intervenidos. No habría en la serie morta-lidad.

El procedimiento de Bassini fue modificado por infinidad de cirujanos y de las maneras más insólitas. Cada operador suele ejecutar a su modo esta técnica sin inquietarse por acudir a la fuente original. Además, y ha sido dicho recorriendo la literatura quirúrgica, se tiene la impresión de que muchos operadores no han encontrado la mejor forma de legar su nombre a la posteridad que dejándolo asociado a una modificación o agregado; no siempre útil y a veces desgraciada, al procedimiento de Bassini. Es dudoso que alguna de las múltiples variantes propuestas sea apta para mejorar los resultados que se obtienen con un método de Bassini bien realizado, propiamente de Bassini. Doce días antes de morir en 1922, Halsted expresó “Indudablemente ya no he visto ninguna publicación, desde la de Bassini, que haya aportado algo nuevo”.

Por otra parte es el procedimiento más difundido en el mundo entero y está fuera de discusión que ha curado miles de pacientes. No obstante las series publicadas presentan un porcentaje más o menos similar de recidivas que, naturalmente, se busca reducir por distintos caminos.

En 1987 Lotheissen usó el ligamento de Cooper para anclar el complejo oblicuo menor-transverso, al haber resecado accidentalmente el ligamento de Poupart mientras operaba a una mujer de 45 años de Hernia Inguinal recidivada. Fue otro jalón importante en el desarrollo de la Cirugía de la Hernia Inguinal Crural. Aplicó y aconsejó su operación también para las crurales, en las que Ruggi ya había propuesto ir al Cooper.
Halsted, Postempski, Andrews, Mugnai y Fergusson son nombres memorables en el desarrollo histórico de esta cirugía. Todos ellos aportaron ideas y concepciones destinadas a reducir al mínimo el problema de la recurrencia.

Actualmente debemos ser más cautos en el manejo de la hernia inguinocrural, para evitar fallas, tomando solamente lo positivo de estas técnicas, que al principio eran como guías en el tratamiento herniario y así evitaremos recidivas molestas para el paciente.

•    Anatomía de la Región Inguinal

PLANOS:    De superficie y profundidad

1.     Piel.

        Con características propias del resto de piel del cuerpo.

2.    Tejido celular subcutáneo con dos hojas.

a.    Camper: Lámina grasa areolar “amarillenta”, que se prolonga a tórax y muslo, acá identificamos: venas, arterias subcutáneas abdominales.

b.    Scarpa: Esta lámina toma contacto con la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, de allí que muchos confunden a esta lámina con la aponeurosis de este músculo; por eso llamada por algunos como pseudoaponeurosis.

c.    Por debajo de ésta encontramos nervios como:

        •    El abdominogenital mayor, que perfora a la aponeu-rosis del músculo oblicuo mayor.
        •    El abdominogenital menor, éste se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por sobre de
             la espina iliaca anterosuperior.

•    Conducto Inguinal

Llamado así anatómicamente; pero quirúrgicamente se le denomina trayecto inguinal, porque en el sujeto vivo no es conducto, ya que las paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la presión intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordón espermático en el hombre y por el ligamento redondo del útero en la mujer, ocultando a éste se encuentre el pelotón graso de Imlach.

•    Paredes del Trayecto Inguinal

  1. Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor .

  2. Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamento reflejos de la zona.

  3. Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.

  4. Pared Inferior o Piso: Arco crural, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

•    Músculo Oblicuo Mayor o Externo (Lámina 33:1)

Origen

En las últimas ocho costillas, del borde libre de éstas, de allí se proyecta en forma de abanico a la espina iliaca anterosuperior y continúa el trayecto de sus fibras aponeuróticas a la espina del pubis y sínfisis pubiana donde forma el anillo inguinal externo.
Se reclina esta condensación aponeurótica de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante; constituyendo el conocido ligamento Inguinal, llamado por otros autores Arco crural, arco de Falopio, arcada de Poupart, arco crural o femoral, la base de éste se denomina cintilla ilipubiana (blanca nacarada) de Thompson.

La inserción de las fibras del músculo oblicuo mayor entre la espina del pubis y la sínfisis pubiana forma el anillo inguinal externo llamado también subcutáneo o superficial. Este anillo desde el punto de vista anatómico era llamado interno, por el principio de plano anatómico de orientación que dice: Todos las estructuras cercanas a la línea media del cuerpo se denominan internas y las que se alejan de ella externas, lo cual en cirugía no se utiliza porque el anillo inguinal interno es aquél que se encuentra en el punto medio de la línea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis; emergiendo de la cavidad abdominal llamada por ello: Anillo Peritoneal, abdominal interno, profundo o posterior. Éste tiene forma de la letra “U” mayúscula invertida formada por los músculos transverso y oblicuo menor, y se ubica a 1,5 a 2 cm, equidistante del punto medio de la línea imaginaria anteriormente descrita. Asimismo el anillo inguinal externo formado por fibras aponeuróticas del músculo oblicuo mayor toma la forma de una letra “V” invertida por fuera de la espina del pubis. (Lámina 33:2)

•    Músculo Oblicuo Menor o Interno

Sus fibras se dirigen con dirección opuesta a las del oblicuo mayor, de abajo hacia arriba y adelante, a insertarse a la aponeurosis lumbodorsal del intersticio de la cresta iliaca y mitad externa de arco crural hacia las 4 últimas costillas.

•    Músculo Transverso

Existe escasamente en la región inguinal, más notorio en los 2/3 superiores de la pared abdominal, pero el borde inferior de este músculo forma un ángulo diedro con el músculo oblicuo menor formando así el tendón conjunto.

Topográficamente

Trayecto inguinal de 2,5 cm de longitud formado por la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor, el cual forma una lámina continua, constituida por las fibras aponeuróticas gruesas nacaradas de dirección anteriormente descritas, formando el arco crural de la siguiente manera:

En la parte inferior se observa que las fibras se condensan, unas por fuera del cordón que van a la espina iliaca anterosuperior, y a la espina del pubis, constituyendo el pilar externo; otras fibras pasan por encima del cordón espermático y se van insertar en la sínfisis pubiana formando el pilar interno y por último uniendo ambos pilares se observan fibras arciformes constituyendo el pilar anterior o superior; al seccionar éstas identificamos al cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer. Al levantar el cordón espermático identificamos al pilar posterior formado por fibras pertenecientes al pilar interno del músculo oblicuo mayor del lado controlateral (llamado ligamento de Colles), que desde la sínfisis pubiana sigue hasta insertarse en la espina del pubis controlateral.

La reunión de estos pilares forman el anillo inguinal externo, con la forma y características descritas.

2.    HERNIA

Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las paredes que las contienen (Lámina 34).

•    Clases de Hernias

A)    De acuerdo a su Localización

    1.    Inguinal
    2.    Crural
    3.    Umbilical
    4.    Obturatriz
    5.    Izquiática
    6.    Perineal
    7.    Diafragmatica, etc.
   
B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano

    8.    Intestino Delgado
    9.    Intestino Grueso
    10.    Vejiga
    11.    Apéndice
   
C)    De acuerdo a su Condición

  1. Reductibles: Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad abdominal con facilidad.

  2. Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser variable.

  3. Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente (Lámina 35).

D)    De acuerdo a su Etiología

  1. Congénita

  2. Adquirida

  3. Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventración)

  4. Traumática

    Congénita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) (Lámina 36) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer.

    Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los músculos, manifestándose después de cierto tiempo.

E)    De acuerdo a su Incidencia

    Inguinal         80 - 90 %
    Crural            2 - 5 %
    Umbilical        2 %
    Incisional       1,5 %
    Epigástrica     1 %
    Otros            1 %

•    Etiología y Patogenia de las Hernias

Base Etiológica: Combinación de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congénita es la más importante por persistencia del saco preformado.

A)    Factores Predisponentes
   
1.    Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto peritoneovaginal permeable.
   
2.    Edad:

•    Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los 15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.

•    Hernia Inguinal Directa
: Más frecuente en la edad adulta, rara en niño

3.    Sexo:

  • Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.

  • Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.

4.    Obesidad: Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, favoreciendo así deslizamiento de serosa, y de esta manera formando así el lipoma preherniario, dando como consecuencia:

  • Infiltración grasa del músculo transverso,

  • Deterioro musculoaponeurótico especialmente en las directas,

  • Otros factores posturales que a la larga van a relajar los músculos y anillos inguinales.

5.    Se describe que en algunas zonas andinas de Perú y Bolivia se atribuyen al consumo de cierto tipo de habas, que afectan en la formación del tejido conjuntivo dando cierta elasticidad en ligamentos y aponeurosis.

B)    Factores Desencadenantes

Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.

1.    HERNIA INGUINAL DIRECTA (Lámina 37)

Es de naturaleza adquirida y la más común en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porción media, por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento inguilnal y desplazan al cordón hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulación, pero pueden contener en sus paredes una víscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma diverticuli-forme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulación. Una forma poco común puede ser la presentación conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en pantalón, rara en mujeres.

Una maniobra útil para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa; si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta.

Dentro de los diagnósticos diferenciales para hernias de la región inguinal, debemos mencionar las hernias crurales, adeno-patías infecciosas, quistes de cordón, hindrocele, Criptorquídea, lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fríos del pubis o vertebrales.

2.    HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Toda hernia inguinal indirecta es congénita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de triángulo de Hessalbach y la directa por dentro de éste y por un súbito esfuerzo traumático, que se limita a forzar la víscera dentro del saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro).

Pasado el primer mes de nacido la obliteración de éste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4 años se presenten anomalías peritoneovaginales.

En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre 15 a 30 %, la obliteración espontánea ocurre por estenosis en varios puntos llamados también estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes:

  • Anillo profundo interno,

  • Anillo superficial o externo,

  • Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal),

  • Unión del proceso funicular con la vaginal del testículo, entre estas estrecheces hay espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y momento determinado.

Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congénito por falta de obliteración del proceso vaginal o canal de Nuck. Éste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudiéndose hallar permeable entre el octavo y décimo mes de nacida.

•    Síntomas de la Hernia

Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar:

  1. Dolor: Uno los primeros síntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la región dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre el lugar de la hernia o el testículo afectado. El dolor aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y los esfuerzos.

  2. Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con; náuseas y vómitos llamándose a todo este conjunto de síntomas “Dispepsia Herniaria”.

  3. Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida.

  4. Signo principal de la hernia es la “Tumoración”.

  5. Signos físicos: Hacer inspección exhaustiva de toda la pared abdominal y de la región inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecerá de pie y el examinador sentado.

•    Complicaciones de la Hernia Inguinal

  1. Hernia Incarcerada (Obstruida o Atascada). Es irreductible, hay interrupción del tránsito intestinal, sin comprometer la irrigación sanguínea de la víscera incarcerada.

  2. Hernia Estrangulada. Este tipo de complicación se presenta de la siguiente manera: La hernia es irreductible, hay bloqueo del tránsito intestinal y de la irrigación del asa herniada, pudiendo ir la víscera a la necrosis, gangrena y perforación. La estrangulación herniaria, complicación más frecuente y grave. Las vísceras contenidas en el saco quedan bruscamente aprisionadas en su interior por una fuerte contracción que detiene el curso de las materias líquidas y gaseosas y bloquea la irrigación, comprometiendo la vitalidad del asa estrangulada.

Síntomas Locales de la Hernia Estrangulada

Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.

Síntomas Generales de la Hernia Estrangulada

Taquicardia, shock, íleo mecánico típico de la oclusión intestinal. Dolor abdominal difuso, ondas peristálticas aumentadas, tratando de vencer el obstáculo; náuseas y vómitos; más frecuente, en niños y ancianos. Taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal.

•    Tratamiento de la Hernia Estrangulada

Reducción Manual

Indicaciones:

  • Ausencia de medios para la intervención quirúrgica;

  • Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes descompesada, insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar.

Contraindicaciones:

  • Contraindicación absoluta, estrangulación de varias horas (No cuando han pasado más de 4 horas);

  • Fracaso de la reducción;

  • Shock y síntomas que hagan pensar en gangrena de la víscera.

•    La Hernia Estrangulada

Es urgencia quirúrgica, se realizará según técnica que describiremos más adelante. Se realizará la Quelotomía: simple incisión del anillo herniario, controlando el líquido depositado en el asa estrangulada (que no se disperse), por ser éste altamente tóxico, reducir el contenido herniario previo examen de la víscera. Seguidamente el tratamiento completo con tratamiento del saco y de la pared, se hará minilaparotomía si es que hay que resecar víscera. Luego tratamiento médico: suspender dieta. Hidratación, y antibioticoterapia de acuerdo al caso.

•    Tratamiento Quirúrgico de las Hernias

Toda Hernia Inguinal debe ser operada:

Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberación del saco herniario: Abrir y examinar el contenido herniario y reingresar las vísceras al abdomen. Disección del saco hasta el cuello de éste, ligar y extirpar el excedente de éste, observar que el muñón proximal del saco se retraiga y oculte espontáneamente bajo las fibras del músculo oblicuo menor.

Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstrucción parietal inguinal por criterio anatómico y fisiológico. Lo que se llama plastía de reconstrucción, con elementos anatómicos locales con injertos propios o ajenos. Según cómo esté la anatomía, ya sea conservada, perturbada o destruída. Entonces se podría llamar como regla en cirugía de las hernias:

    •    Respetar lo conservado,
    •    Corregir lo perturbado,
    •    Reemplazar lo destruido (prótesis o mallas),

Herniorrafía:

Técnica quirúrgica con tensión.

Hemioplastía:

Técnica quirúrgica usando prótesis (Marlex o Gorotex).

I)    Técnica de Bassini

a)    Plano Profundo.- Puntos en “U” con material de sutura irreabsorbible se unen los siguientes elementos: Tendón conjunto con cintilla iliopubiana por debajo del cordón espermático en el hombre y del ligamento redondo en la mujer. Se recortan los elementos de sutura, se ubica el cordón espermático en su lugar.

b)    Plano Superficial.- Reconstrucción de las paredes del trayecto inguinal. Unión del pilar interno con el pilar externo (aponeurosis del músculo oblicuo, mayor u oblicuo externo).

c)    Sutura de piel con puntos separados.
       
II)    Técnica de Halsted

HALSTED 1

a)    Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los músculos: oblicuo interno o menor, músculo transverso, fas-cia transversalis, ligamento inguinal; toda esta operación queda por debajo del cordón espermático en el hombre o ligamento redondo en la mujer. El cordón espermá-tico queda en el tejido celular subcutáneo.

b)    Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del cordón espermático también.

HALSTED 2

a)    Plano Profundo.- Se sutura el músculo cremáster por debajo del músculo oblicuo interno (oblicuo menor), tendón conjunto, sutura al ligamento inguinal, cordón espermático queda sumergido.

b)    Plano Superficial.- Reconstrucción del oblicuo mayor, cierre de piel a puntos separados.
       
III)    Técnica Andrews

ANDREWS 1

a)    Plano Profundo.- Sutura con puntos en “U”, material irreabsorbible, músculo oblicuo mayor o externo, músculo oblicuo menor o interno. Tendón conjunto y, ligamento inguinal, toda esta reparación queda por debajo del cordón espermático y éste queda en el tejido celular subcutáneo.

b)    Plano Superficial.- Se sutura piel a puntos separados.

ANDREWS 2

a)    Plano Profundo.- Sutura con puntos en “U” material irreabsorbible, pilar interno, tendón conjunto, arcada crural.

b)    Plano Superficial.- Pilar externo sobre el pilar interno (sutura) cubriendo el cordón espermático. Puntos separados a piel.

IV)    Tecnica de Postempski

a)    Plano Profundo.- Pilar interno se sutura con punto en “U” con material irreabsorbible al tendón conjunto, a la fascia trasnversalis, arcada crural y el pilar externo se sutura doblando este flap sobre el plano descrito como refuerzo y el cordón espermático queda en el tejido celular subcutáneo. Puntos a piel con material irreabsorbible.
   
V)    Tecnica de Mayni

Unión con material irreabsorbible, pilar interno con tendón conjunto, pilar externo con ligamento inguinal. Cordón espermático queda sobre esta sutura de elementos, puntos a piel.

VI)    Técnica de Squirru-Finochietto

Sutura de pilar externo con tendón conjunto. Pilar interno con cintilla iliopubiana, cordón queda sobre esta sutura. Cierre de piel con puntos de material irreabsorbible. Esta técnica descrita sólo como referencia, actualmente en desuso.

VII)    Técnica de Mc-Vay

a)    Plano Profundo.- Sutura con material irreabsorbible, puntos en “U” ligamentos de Cooper. Tendón conjunto o arco del músculo transverso o borde del músculo recto abdominal (por ser el tendón conjunto inconstante). Cordón espermático o ligamento redondo de la mujer queda sobre este plano.

b)    Plano Superficial: Se reconstruye el trayecto inguinal uniendo mediante sutura a puntos separados o sutura continua, al pilar externo y pilar interno.

c)    Puntos a piel.
   
VIII) Técnica de Lichtenstein
   
Sutura con material irreabsorbible, puntos en “U” de músculo transverso con su aponeurosis y fascia transversalis, a la cintilla iliopubiana. Aplicación de malla sobre el músculo transverso y la cintilla iliopubiana (prótesis según el defecto). Luego se restituye el trayecto inguinal uniendo el pilar interno con el pilar externo tratando de reconstruir el pilar anterior. Toda esta reparación queda por debajo del cordón espermático y éste queda en el tejido celular subcutáneo. Puntos a piel.

IX)    Técnica de Dowd Ponka (Similar a la Técnica de Shouldice)
        (Lámina 38)

a)    Plano Profundo.- Levantamos aponeurosis del oblicuo menor y se une a la aponeurosis del músculo transverso (estos dos músculos se imbrican). Transverso al ligamento inguinal en sutura continua. Cordón queda sobre este plano.

b)    Plano Superficial.- Se une el pilar externo con el pilar interno. Puntos a piel.
   
X)    Técnica de Orlando Marcy

Solamente reduce mediante puntos separados (2 a 3 puntos) al anillo inguinal interno previa reducción del saco herniario, puntos a piel, con material irreabsorbible. El cierre de piel para cualquiera de las técnicas descritas se hará con puntos separados o puntos subcutáneos con material reabsorbible, queda a elección, experiencia y condiciones del cirujano.

XI)    Técnica de Ruggy Parlovechio-Dujarier

Sutura con puntos en “U” y material irreabsorbible, tendón conjunto, ligamento de Cooper a la cintilla iliopubiana. Cordón espermático queda sobre este plano. Luego se une mediante sutura a puntos separados o continuos con material reabsorbible o irreabsorbible el pilar externo en el pilar interno.

XII)    Técnica de Lloyd Nyhus

Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis, se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior, se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.

•    Técnica Laparoscópica para el Tratamiento de las Hernias

Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)

  • Anestesia: General intubada.

  • Antibioticoprofilaxia.

  • Sonda vesical, después de la inducción anestésica.

  • Se prepara el abdomen lavado con solución jabonosa antiséptica.

  • Luego se realiza la asepsia con solución antiséptica.

  • Colocación de campos estériles.

  • Posición del paciente (Lámina 39:1) con Trendelemburg leve.

  • Cirujano al costado del paciente, en posición opuesta a la hernia a tratar.

  • El asistente al frente del cirujano.

  • Instrumentista junto al cirujano o al asistente según preferencia.

  • Monitor de video a los pies del paciente del mismo lado de la hernia a tratar.

  • Neumoperitoneo con dióxido de carbono y se insufla la cavidad abdominal hasta una presión que no exceda 12 mmHg.

  • Colocación de trócares varía entre los pacientes de acuerdo a la contextura de éstos, por lo general se colocan 3 trócares (Lámina 39:2) uno de 10mm en el ombligo y a cada lado de los bordes laterales de los músculos rectos abdominales 1 a 2 cm por debajo del plano del ombligo.

A continuación.

  • se coloca un laparoscopio de 30 grados y 10 mm a través del ombligo.

  • Se examina brevemente la cavidad abdominal y se dirige la atención a las áreas inguinales. Se identifica la presencia de la Hernia Inguinal y luego se inspecciona la región inguinal contra lateral, para localizar hernias no sospechadas (Lámina 39:3,4).

  • Se examina el defecto herniario en relación con las estructuras anatómicas circundantes: (Lámina 40) Se debe identificar el triángulo de Doom, que inicialmente por los años 90 se le denominaba triángulo de la muerte. Actualmente está definitivamente identificado.

  • Está formado por el conducto deferente de los vasos espermáticos, como vértice los vasos epigástricos inferiores y como base el flap que se formará al seccionar el peritoneo en la disección; como contenido de este triángulo se encuentran los vasos iliacos (de allí el nombre de triángulo de la muerte por lesión de estos que al inicio de la técnica sucedía en algunos casos descritos).

  • Se disecará en forma horizontal (Lámina 40) sección del peritoneo.

  • Identificación del espacio avascular de Bogros, que no es sino al levantar el peritoneo (Lámina 40: A, B y C) parietal, luego de identificar el contenido herniario y reducirlo se efectuará la colocación de la malla tratando de colocar dentro del espacio disecado el tamaño adecuado del material protésico, para cubrir (Lámina 40: A, D) todos los demás defectos que allí se encuentren ya sea para hernia directa, indirecta y crural; este material protésico se fija con grapas de titanio mediante un aplicador llamado endohernia que es de 10 mm de diámetro o con tacker (de 5 mm) que son grapas espiraladas del mismo material, éstas serán colocadas sin lesionar vasos o nervios del tracto ilioinguinal.

  • Malla queda fijada entre tendón conjunto y ligamento de Cooper (Lámina 41:1), lugar donde sucederá el fenómeno de velcro o proceso de fibrosis que se llevará a cabo a través de los orificios de la malla.

Técnica Totalmente Extraperitoneal (TEP)

  • Esta técnica se aplicará después de que se haya tenido suficiente experiencia con la TAPP.

  • Colocación de los trócares en la línea media infra-umbilical.

  • Un trócar de 10 mm en el ombligo, para el laparoscopio, en el punto medio entre la línea del ombligo al pubis otro trócar de 5 mm y sobre el pubis otro trócar de 5 mm.

  • La ubicación del cirujano es la misma según esquema anterior y de acuerdo a la ubicación de la hernia; se diseca con balón.

  • La colocación de gas dióxido de carbono solamente va en el espacio preperitoneal, no se ingresa a cavidad en esta técnica, la malla se colocará en el mismo lugar del defecto y el tamaño de ésta según defecto.

Técnica Ipom (Intraperitoneal Onlay - Mesh)

  • Todo el procedimiento es idéntico al de la TAPP excepto que no se abre peritoneo, se reduce el saco y se coloca malla intraperitonealmente, se lo fija con grapas; pero esta técnica no se está realizando porque las vísceras en contacto con la malla se lesionan aun, colocado Gorotex o material que viene fabricado con dos caras, lisa hacia las vísceras y rugosa para la pared peritoneal.

3.    HERNIA CRURAL

La hernia crural es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural (Lámina 37).

El conducto crural es un conducto fibroso, que en el triángulo de Scarpa contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral. Su longitud varía según la desembocadura de la safena interna; aproximadamente 3 a 4 cm.
El conducto crural es un prisma triangular (Lámina 42:1,2), cuya cara anterior es la fascia cribiforme. El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa. Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del anillo (ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfáticos, que ascienden desde el muslo hacía la pelvis. También se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y por abajo a la región crural.

La fascia transversalis a nivel de este anillo rodea a los vasos femorales, sin dejar espacio entre ellos y formando así el infun-díbulo crural, el cual tiene también forma de un prisma triangular y cuyos límites son:

Externo: Vena Femoral; Interno: Músculo pectíneo; Anterior: Fascia cribiforme. Generalmente por adentro de éste emergen las hernias crurales, pudiendo ser:
Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales. Retrovasculares si emergen por la cara posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos femorales.

La hernia crural usualmente tiene un saco, pero puede estar constituida sólo por grasa preperitoneal.

La hernia de Ritcher; se llama así al pellizcamiento que sufre la víscera en el saco herniario (Lámina 42:3) se produce con más frecuencia en la región crural que en otros sitios, habitualmente es unilateral y con más frecuencia ocurre en el lado derecho.
Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias inguinales, en una relación reportada de 1:15 y con más frecuencia en mujeres que en varones, en relación de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 años, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo.

La hernia pasa por el infundíbulo crural y emerge en el tejido celular subcutáneo de la fosa oval sobre el lado medial del muslo, exactamente por debajo del ligamento inguinal. La masa puede extenderse hacia arriba, apoyándose sobre el ligamento inguinal, en cuya posición puede fácilmente confundirse con una hernia inguinal.

La hernia crural tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por incarceración o estrangulación. El signo que usualmente se encuentra es una tumoración blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniano no puede ser palpable y raramente reductible.

Se hará diagnóstico diferencial con la hernia del obturador, várices de la safena en la fosa oval, ganglio inflamado, absceso del psoas y linfomas.

La estrangulación es la complicación más frecuente incluso más que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces más frecuentes. Reportándose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias crurales y la mayor parte con hernia de Ritcher. Es más frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30 y 60 años.

•    Tratamiento

El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser tratada de inmediato a su diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulación.

Se habla de muchas técnicas, como la denominada tratamiento por vía femoral cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operación inguinal, es cuando el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia crural), el cual puede ser por vía extraperitoneal o intraperitoenal.

Cada uno de estos abordajes queda a criterio del cirujano.

El tratamiento inguinalizando la hernia crural es el más adecuado para el tratamiento de las hernias crurales difíciles, evitándose así el gran riesgo en abordaje femoral, la lesión del saco y de los vasos femorales.

•    Otras Hernias

  1. Hernia Umbilical: Formada por defecto de cierre de la fascia de Richet, del ombligo.

  2. Hernia Epigástrica: Son aquéllas que aparecen a 5 cm por sobre de la cicatriz umbilical y se producen por los orificios de emergencia de vasos perforantes de la pared abdominal llamados los orificios de Rieder.

  3. Hernia de Richter: Es aquélla en que una sola porción de la pared de la víscera herniada está en el saco, llamada también por esta naturaleza hernia por “pellizcamiento”.

  4. Hernia de Littré: Se llama así a aquélla cuyo contenido del saco herniano es el divertículo de Meckel

  5. Hernia de Spipegel: Es aquélla que se manifiesta por debajo del arco de Spiegel a 6 cm por debajo donde se ubica el cinturón.

  6. Hernia Deslizada: Se denomina así a aquella hernia donde la pared del saco es una víscera, intestino o vejiga.

  7. Hernias Raras: Se denomina así a este tipo de hernias que se presentan con menor frecuencia.

  8. Hernia de Grynfelt: Se denomina así a aquella hernia lumbar que emerge por el cuadrilátero de Grynfelt.

  9. Hernia de Petit: Aquella hernia que emerge por el triángulo de Petit.