Cirugía General


Abdomen Agudo

Drs. Alejandro Bazán Gonzales,
Germán Cabrera Romero


Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo que la presenta y para el equipo médico que la afronta.

Aquél porque se siente gravemente enfermo y éste porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronóstico del paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.

DEFINICIÓN

El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores).

Otros lo definen

El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente (1) (5).

El abdomen agudo es la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital (8).

1.    DOLOR ABDOMINAL

1.1.    Tipos de Dolor Abdominal

  1. Dolor Visceral.- Es de carácter poco definido, mal localizado:
    Medial. Compromiso de vísceras peritoneales.
    Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.

  2. Dolor Somático.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular.

  3. Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.

    Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis.

1.2.    Etiología del Dolor Abdominal

- Dolor originado en el Abdomen:

  1. Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc.

  2. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria.

  3. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclución de la arteria mesentérica o aorta abdominal.

  4. Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado.

- Dolor originado fuera del Abdomen

  1. Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.

  2. Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc.

  3. Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular .

  4. Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.

1.3.    Características del Dolor

Está en relación con la forma como el paciente requiere su dolor:

Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción intensa de la víscera.

Ardor.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa, de esófago, estómago o duodeno.

Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano, generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos.

Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy.

1.4.    Ubicación del Dolor Abdominal

Localización

Órgano

Irrigación

Epigastrio

Estómago
Duodeno
Vías Biliares   
Páncreas
Bazo    

Tronco Celiaco

Mesogastrio

Yeyuno
Ileón    
Apéndice
Colon derecho

Arteria Mesentérica Superior

Hipogastrio

Colon Izquierdo

Arteria Mesentérica Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los órganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno, vías biliares, páncreas y bazo.

Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho.

Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas por la arteria mesentérica inferior: colon izquierdo.

2.    EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal intenso que domina la escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompañado de signos de compromiso peri-toneal, tales como “Rebote Positivo”, a la palpación el dolor exacerba durante la descompresión brusca.

En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una adenopatía, en todo caso su palpación es siempre selectivamente dolorosa.

El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer.

3.    EXÁMENES AUXILIARES

Los consideramos como exámenes auxiliares mínimos y los más indispensables, por su valioso apoyo al diagnóstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes:

3.1.    Hemograma, hemoglobina y hematocrito

Son básicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicará desviación izquierda, orientándonos hacia un proceso infeccioso.

Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal.

3.2.    Examen de orina

Es muy valioso, para descartar infección del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son más frecuentes las infecciones urinarias.

3.3.    Dosaje de amilasa y lipasa

Se deben realizar rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnóstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y así disminuiremos la morbimortalidad en el paciente.

3.4.    Radiografía simple de abdomen

La radiografía del abdomen sin preparación proporciona una valiosa información; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:

  1. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroaéreos.

  2. Placa de abdomen frontal en decúbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decúbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el líquido en las zonas declives, así por ejemplo: aerobilia en el íleo biliar por fístula colecistoduodenal.

  3. Placa de abdomen en decúbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal.

Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa de tórax frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumo-patía de localización basal, que provoque sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar de una patología subdiafragmática.

3.5.    Ecografía y Tomografía

- Signos Ecográficos

  1. Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensión de la vesícula diámetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfología: más redondeada, se observan litiasis, bilis ecogénica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del ecógrafo).

  2. Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamaño del páncreas en forma difusa que puede alcanzar más de 3 a 4 veces; diámetro anteroposterior mayor de 3 cm.
    Alteraciones de contorno; poco nítido, definido y borroso.
    Estructura hipoecogénica, debido al edema inflamatario que sufre la glándula.

  3. Apendicitis Aguda.-
    -    Engrosamiento de la pared del órgano; signo de doble contorno.
    -    Rigidez no deformable con la presión.
    -    Lumen: sonolucente, ecogénico (gas o coprolito).
    -    Adenopatías mesentéricas.

    En conclusión, la ecografía abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis aguda, aerobilia, tumor hepático, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo ectópico.

- Signos Tomográficos

  1. Colestitis Aguda Litiásica.- Distensión de la vescícula biliar mayor de 5 cm. En el diámetro anteroposterior y transversal.
    -    Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar.
    -    Cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico.
    -    Borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado.
    -    Anillo delgado de líquido pericolecístico.
    -    Aumento de la densidad de la bilis.

  2. Pancreatitis:
    -    Aumento de volumen del páncreas.
    -    Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
    -    Captación del contraste pancreático en su totalidad.
    -    Engrosamiento de fascias.
    -    Derrame pleural.
    -    Zonas de hiperdensidad hemorrágicas

  3. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un riñón de volumen normal.

  4. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.

  5. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observará: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis.

  6. Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la zona adyacente al ciego.

  7. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación del colon, pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias.

  8. Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa pericólica, engrosamiento de la pared y presencia de divertículos.

  9. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceración hepática y/o esplénica.

  10. Lesiones traumáticas del bazo.-
    -    Hematoma  subcapsular: forma  de  media luna hipodensa a lo largo del borde
         lateral del bazo, isodenso al inicio, después de 10 días hipodenso.
    -    Desgarro esplénico

3.6.    Lavado Peritoneal

Con suero fisiológico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto es clásico este procedimiento no deja de tener valor diagnóstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo práctico y rápido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitará al laboratorio análisis de líquido de lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor hará decidir la intervención quirúrgica.

4.    CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes:

  • Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.

  • Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.

  • Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.

Es válido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesión automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo traumático, que puede ser peritoneal o hemorrágico o comprometer a ambos.

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5.    MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

  1. Hospitalización

  2. Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y descartar hemorragia digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.

  3. Sonda vesical. Para medición de diuresis.

  4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones.

  5. Antibioticoterapia de amplio espectro.

  6. Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico quirúrgico.

  7. Control seriado de las funciones vitales.

  8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares.

  9. Laparotomía.

*    CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que parezca el cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en su afán de resolver lo más pronto posible la situación, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente.

Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las posibilidades diagnósticas correctas, efectuar e interpretar los exámenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada.

Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles. El criterio clínico debe primar y los documentos que consignan los resultados de los exámenes auxiliares serán considerados como tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresión diagnóstica clínica.

El facultativo ha de tener presente que de su decisión correcta depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que deberá fijarse cuidadosamente.

  1. Operar de inmediato.

  2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podrá ser médica o quirúrgicas.

  3. No operar definitivamente, porque una intervención quirúrgica agrava la situación o está contraindicada.

El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple información. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar. Considerando que lo más importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando éste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rígido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales.

El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rápidamente si se trata de un shock hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica adecuada.

Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen físico integral ya iniciados simultáneamente con anterioridad.

De aquí en adelante hay que proceder a individualizar las acciones específicas para cada caso. Racionalizar los análisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clínico que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clínica y la terapéutica según los resultados obtenidos en los “exámenes de rutina del abdomen agudo”.

Ya se mencionó que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al diagnóstico etiológico preciso de la situación y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opción correcta de las tres alternativas enunciadas anteriormente.

Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirúrgica o no, debiéndose entonces considerar a la cirugía como un procedimiento de diagnóstico y a la vez terapéutico.

Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico las siguientes condiciones:

  1. Aire libre introperitoneal,

  2. Sangre libre introperitoneal,

  3. Obstrucción del tubo digestivo,

  4. Peritonitis generalizada,

  5. Peritonitis posttraumática,

  6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,

  7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento médico.

En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en él.

El rol protagónico que corresponde al médico tratante lo obliga a considerar:

  • El valor de la anamnesis y el examen físico iterativo al evolucionar una situación que puede ser cambiante.

  • La interpretación adecuada y las limitaciones de los análisis y procedimientos auxiliares.

  • Lo fundamental del diagnóstico diferencial.

Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecuánime del equipo de atención integrado por clínicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.