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CAPÍTULO 24

 

PSIQUIATRÍA INFANTIL

Elsa FELIPA REJAS

 

INTRODUCCIÓN

La psiquiatría infantil es una disciplina que todo médico debe conocer. El Perú es un país de gente joven: casi el 50% de su población es menor de 18 años, y el 20%, menor de 6. Paralelamente, múltiples factores generan malestar y sufrimiento en esta población, entre ellas: la desorganización familiar y social, sumadas a las infecciones, intoxicaciones, traumatismos y deshidratación como fenómenos cotidianos, todo lo cual torna prioritaria la atención de salud general y mental de los niños, pues evidencian conductas de riesgo altamente significativas tales como el consumo de alcohol y drogas a la edad temprana de 8 años, y el maltrato infantil -relacionado o no con conflictos parentales- cada vez más detectados a través de la exploración clínica.

Los estudios epidemiológicos en países desarrollados indican que la prevalencia de patología mental en el período infanto-juvenil varía entre 3 y 5%. Los escasos estudios epidemiológicos realizados en el Perú, sitúan la prevalencia alrededor del 15%. La cifra real posiblemente se aproxime al 25%, señalada para países latinoamericanos y del área andina.

Aunque el primer servicio psiquiátrico para niños se organizara en nuestro país en el Hospital Victor Larco Herrera, en 1938, cincuentisiete años después, la organización de los Servicios de Psiquiatría Infantil no guarda relación con el desarrollo explosivo de la población. La enorme tarea de atender los problemas de Salud Mental Infantil en el Perú consiste no solamente en diagnosticarlos y tratar de remediar sus daños, sino, particularmente, en prevenirlos.

 

DESARROLLO PSÍQUICO INFANTIL

El niño es un ser en evolución permanente, con grandes cambios que se operan en tiempos cortos. El desarrollo afectivo se realiza en la interrelación del niño con su ambiente, especialmente el humano (desde la vida intrauterina está unido intimamente con la madre, con la que intercambia elementos vitales). Poco a poco se estructuran, se incorporan y hacen propios, emociones y sentimientos. Puede existir daño por carencia o por exceso.

El desarrollo infantil ha sido objeto de diversos estudios con variada orientación y según la doctrina psicológica de cada autor. Intentaremos un esquema descriptivo en concordancia con las escuelas de psicología más conocidas: la de J. Piaget, H. Wallon y la psicoanalítica de S. Freud.

 

1. Estadios del Desarrollo según J. Piaget.

Su enfoque se centra en el estudio de la operación intelectual (estructura cognoscitiva). No guarda orden cronológico sino secuencial.

1.1. Primer Período, de 0 a 24 meses. Inteligencia sensorio-motriz, anterior al lenguaje y al pensamiento. En su adaptación al medio, el niño pasa por 6 estadios: sensorio motor, de reacciones circulares primarias y secundarias, de conducta inteligente, de reacciones circulares terciarias y de representación mental.

1.2. Período preoperatorio, de 2 a 7 años. Con el lenguaje, el desarrollo se acelera. Aparecen los actos simbólicos y se inicia el pensamiento intuitivo.

1.3. Período de las operaciones concretas, de 7 a 11 años. Socialización y objetivación del pensamiento, operaciones simples.

1.4. Período de las operaciones formales, Adolescencia. Aparición del Pensamiento formal con coordinación de operaciones lógicas hipotético-deductivas.

 

2. Estadios del desarrollo según H. Wallon

Este autor orienta sus estudios al proceso de socialización:

2.1. Primer estadio. Impulsivo puro, de 0 a 6 meses. De actividad motora refleja, conducta refleja ante los diferentes estímulos.

2.2. Segundo estadio. Emocional, de 6 a 12 meses. Aparece la simbiosis afectiva, hay necesidad de afecto, de compartir emociones.

2.3. Tercer estadio. Sensorio motor, de 1 a 2 años. Hay orientación hacia los objetos. La marcha y el lenguaje contribuyen al desarrollo.

2.4. Cuarto estadio. Proyectivo, de 2 a 3 años. La acción estimuladora lleva al niño a la necesidad de proyectarse a las cosas para percibirse a sí mismo.

2.5. Quinto estadio. Personalismo, de 3 a 11 ó 12 años. Se llega a la conciencia del Yo. Con la escolaridad entra en la fase de personalidad polivalente.

2.6. Valor funcional de la adolescencia. Donde prima la afectividad y hay acceso a los valores sociales.

 

3. Estadios del desarrollo libidinal según el psicoanálisis de S. Freud

El psicoanálisis valora el funcionamiento psíquico, da importancia al inconsciente y a los impulsos sexuales en forma dinámica. Distingue los siguientes estadios o fases:

3.1. Fase oral, de 0 a 2 años. El niño obtiene placer a través de la excitación bucal, succionando primero y mordiendo después.

3.2. Fase sádico-anal, de 2 a 3 años. La organización de la libido va unida a la retención y evacuación de orina y heces, y a la destrucción de objetos ambivalencia.

3.3. Fase fálica, de 3 a 5 años. Las zonas erógenas son los organos genitales. La tensión se descarga por la masturbación. En esta fase se desarrolla el Complejo de Edipo, deseos amorosos y hostiles del niño hacia el padre del sexo opuesto y del mismo sexo respectivamente.

3.4. Fase de latencia, con disminución de la intensidad de los impulsos, permitiendo el paso a otros intereses (culturales).

3.5. Fase genital. El impulso sexual se centra en la zona genital. Reaparecen las tendencias desplazadas, el joven trata de desligarse de los padres convirtiéndose gradualmente en adulto.

 

4. Integración de los tres enfoques

Partiendo de un punto común, el estudio ontogenético de la personalidad, la integración de los tres enfoques organiza la observación clínica y permite observar los siguientes pasos evolutivos distribuidos en el ciclo vital:

En el niño de 0 a 12 meses, la afectividad consiste en reacciones emocionales como respuesta de un psiquismo de control precario. El bebé reacciona con ansiedad cuando el medio lo frustra. Las emociones de risa, satisfacción, distensión, son indicadores de seguridad, como la primera sonrisa ante la madre al 3° mes. La angustia al 8º mes, ante el extraño, es señal de inseguridad.

Durante el primer año, las reacciones emocionales están ligadas a la presencia de la madre.

Entre el primer y tercer año se adquieren el lenguaje y la marcha, que lo llevan a explorar el mundo; las respuestas emocionales se tornan más adaptadas y variadas. Se hacen adquisiciones psicomotoras y se estructuran lazos afectivos. El niño tiende a independizarse. También en este período ocurre el aprendizaje del control esfinteriano. La conducta del niño dependerá en gran parte de la actitud de los adultos. El Yo va configurándose dentro de un mundo del cual el niño forma parte.

Entre los 3 y 6 años, período pre-escolar, la relación se establece entre varias personas: madre-padre-hermanos-otros. El niño va accediendo a su propia identidad, toma conciencia de las diferencias sexuales anatómicas y se inicia la sociabilidad.

Alrededor de los 7 años se logra la lateralización definitiva de ojo, mano y pie dominantes. El niño puede ser diestro, zurdo o ambidiestro, con lateralización total o cruzada. La relación con otros niños, inicialmente de rivalidad, se dirige progresivamente hacia el compañerismo y la participación.

Entre los 6 a 11 años, el niño se orienta hacia el mundo que lo rodea (extrafamiliar), se acelera el desarrollo de la socialización y la disciplina. Es la etapa escolar que favorece la influencia cultural, facilitada por la acción pedagógica y los contactos sociales. El pensamiento va tornándose más lógico y racional.

De los 11 a los 13 años, período puberal, con cambios psicofísicos notables, el carácter va estructurándose, adaptándose el comportamiento a la realidad. Empieza el control del mundo interior.

Hacia el 14º año comienza la adolescencia. Los desarrollos físico, psicomotor, intelectual y afectivo, cursan paralelamente. Las observaciones de la evolución somática y psicomotora son tan importantes que, particularmente al principio de la vida, pueden tener valor pronóstico y diagnóstico.

La adolescencia, es la etapa final de la edad evolutiva, considerando como tal el lapso comprendido entre el nacimiento y la adquisición de la estabilidad somática y psicológica propias del adulto. Dos procesos ocurren en ella, el crecimiento de la masa corporal con la configuración sexual definitiva, y el desarrollo de la personalidad; en ambos intervienen factores endógenos, genéticos y fisiológicos, así como exógenos, provenientes de la familia, el medio y la cultura.

La antropología nos dice que las culturas primitivas carecen de adolescentes, pues cuando el individuo alcanza cierta edad, pasa a integrar el grupo de adultos. Muchos jóvenes, sobre todo de países subdesarrollados y del estrato socioeconómico inferior, deben afrontar, desde la adolescencia, responsabilidades de adulto, bien sea por la ausencia de éstos en el hogar o por precariedad de recursos, enfrentando un mundo agresivo y alienante y sin los elementos básicos formativos.

En la adolescencia se distinguen teóricamente tres períodos: la adolescencia temprana, que comprende el promedio de 10 a 15 años; la adolescencia intermedia, de los 13 a los 18 años; y la adolescencia avanzada, de los 16 a los 21 años; siendo siempre más precoz en la mujer. Cada uno de estos períodos tiene expresividades propias en las áreas del pensamiento, sexualidad, socialización, esquema corporal y conducta.

La adolescencia sigue siendo un tema de palpitante actualidad, pues ella es, si cabe el término, un producto cultural, integrado por una constante psicodinámica universal y con variables de dimensiones ecológicas e históricas. Todo se inicia en la pubertad con una verdadera crisis fisiológica. En esta etapa se desencadenan los conflictos y los desajustes de conducta. El adolescente comienza a experimentar sus necesidades propias, a sentirse dueño de sus derechos (situación lógica en un ser que completa su evolución para adquirir un estado definitivo); nacen las amistades, la integración con grupos afines (afinidad muchas veces imaginada por la necesidad de conseguir apoyo para afirmar la propia personalidad); descubre la naturaleza, la cultura, la sociedad, el sexo y el amor. Su curiosidad infinita y su instinto exploratorio lo arrastra a todos los campos del conocimiento. De la calidad y cantidad de sus contactos dependerá su personalidad adulta.

Normalmente, en el adolescente encontramos: la búsqueda de sí mismo y de su identidad, su tendencia a agruparse, la necesidad de intelectualizar y fantasear, la crisis religiosa, vocacional y existencial, su desubicación temporal, su evolución sexual, su actividad social reivindicatoria, las contradicciones sucesivas en todas las manifestaciones de su conducta, la separación progresiva de sus progenitores y las constantes fluctuaciones de su afectividad.

 

EXPLORACIÓN DEL PSIQUISMO

Debe realizarse por medio de la entrevista, en primer lugar con los padres, luego con el niño. Cuando se trata de adolescentes puede prescindirse de la información paterna (no siempre) con el propósito de obtener la información pertinente. La entrevista implica la observación directa durante períodos variables.

Debe evaluarse: las conductas problema (quejas), el desarrollo global, la historia familiar, tanto en su organización y dinámica como en sus indicadores de patología; y, especialmente, lo que significa la conducta del niño para los padres. Al niño debe explorársele aparte, tratando de romper las barreras de la inhibición.Una buena técnica es a través del juego y del dibujo libre, para después llegar al diálogo directo cuando el lenguaje del niño lo permita. Si el problema tiene relación con la vida escolar, debe establecerse comunicación con los profesores; cuando tenga relación con la salud física, la comunicación se hará con el pediatra. Todo esto con el conocimiento y consentimiento de los padres. Se tendrá siempre en cuenta el secreto profesional. Aislamiento, silencio, no interrupción, deben ser normas a cumplir estrictamente en la consulta paido-psiquiátrica.

 

CLASIFICACIÓN

En el Capítulo V (F) de la CIE-10 se evidencian los resultados de un enorme esfuerzo para mejorar el diagnóstico en psiquiatría. Hay una versión para la práctica psiquiátrica infantil, por lo que existen secciones específicas para trastornos que exclusivamente se encuentran en niños, pero otras categorías pueden presentarse a cualquier edad de la vida, por lo que pueden utilizarse en niños y en adolescentes. Se describen con detalle trastornos emocionales de la infancia; trastornos del comportamiento social que comienzan a expresarse en la infancia. Por considerar esta clasificación adecuada y necesaria para el diagnóstico en paidopsiquiatría, la tomamos en cuenta.

 

TRASTORNOS PSÍQUICOS INFANTO-JUVENILES MÁS FRECUENTES

1. Trastornos del sueño

La psicopatología del sueño está en relación al grado en que éste se afecte, sea en cantidad, calidad, o duración del mismo.

1.1. Insomnio del primer año de vida, que casi siempre responde a una relación perturbada entre el niño y el medio.

1.2. Insomnio precoz severo, que puede ser agitado o tranquilo. No cede al cambio de actitudes, puede traducir severa alteración, como autismo u otra psicosis tempranas.

1.3. Insomnio inicial, normal y transitorio entre 2 y 6 años, ocurre cuando las condiciones externas son perturbadoras.

1.4. Rituales al momento de dormir, frecuentes entre 3 y 6 años, como: uso de frazadita de seguridad o algún juguete. Puede intensificarse hasta llegar a ser una fobia para acostarse; depende de la actitud del entorno.

1.5. Terror o pavor nocturno, constituye una conducta alucinatoria que se inicia mientras el niño está durmiendo. Llora, grita atemorizado, no reconoce a los padres; tras unos minutos se calma y sigue durmiendo; hay amnesia posterior. Se la relaciona con ansiedad, severas tensiones y problemas orgánico-cerebrales.

1.6. Pesadillas, sueños de angustia. Son frecuentes en el niño desde temprana edad y en cualquier tiempo de la vida infanto-juvenil. Después del mal sueño, el niño recuerda el contenido penoso del ensueño. Sólo es importante si es muy frecuente.

1.7. Ritmias del sueño, son movimientos rítmicos de oscilación de la cabeza, miembros o de todo el tronco, que preceden al sueño. Desaparecen hacia los 3 años y no tienen connotación patológica. Bruxismo (rechinar los dientes) y somniloquia (hablar dormido) pueden indicar ansiedad.

1.8. Hipersomnia, generalmente de causa neurológica, tóxica, infecciosa o traumática.

La orientación terapéutica de los trastornos del sueño, debe dirigirse hacia mejorar las relaciones del adulto frente al niño.

 

2. Trastornos del desarrollo del lenguaje.

La psicopatología del lenguaje en la infancia revela alteración de las pautas normales de su adquisición, tornando deficiente la capacidad para comunicarse a través de su uso.

2.1. Trastornos en la articulación del lenguaje. La pronunciación está por debajo del nivel que se espera para la edad mental del niño. Hay omisiones, distorsiones, sustituciones de fonemas. Requieren de reeducación ortofónica.

2.2. Retraso simple en la adquisición del lenguaje. Ocurre en niños solitarios o con problemas intelectuales. Sólo es importante si persiste más allá del tercer año.

2.3. Tartamudez. Puede ser tónica, con bloqueo, o clónica con repetición explosiva de la primera sílaba. Puede acompañarse de movimientos (muecas) o de manifestaciones emocionales. Requiere de reeducación ortofónica y de reducción de la ansiedad concomitante. En la etiopatogenia intervienen factores hereditarios, emocionales, de lateralidad y de aprendizaje.

2.4 Mutismo electivo. Ausencia de lenguaje como medio de comunicación en niños capaces de hablar. Puede ser de oposición o por un impacto afectivo. Requieren de psicoterapia.

 

3. Trastornos de la conducta alimentaria en la etapa infanto-juvenil.

Alteración de la conducta alimentaria temprana en la infancia y en la niñez. Rechazo a la alimentación, caprichos alimentarios en niños, púberes y adolescentes, son frecuentes y generan ansiedad en la madre.

3.1. Anorexia en la infancia, falta de apetito, rechazo a los alimentos. Vinculado a relaciones perturbadas madre-hijo.

3.2. Bulimia, apetito exagerado, que origina obesidad. En la etiopatogenia se encuentran los mismos factores que generan la anorexia.

3.3. Anorexia nervosa, trastorno caracterizado por pérdida del apetito y peso inducido o mantenido por el propio paciente. Más frecuente en mujeres muy jóvenes, púberes y adolescentes. Tiende a hacerse crónico. En la etiopatogenia se consideran factores socioculturales y biológicos que interactúan, además de la perturbación severa en la relación padres-hijos. Puede llegarse a la desnutrición y hasta la muerte. Ocasionalmente ocurren períodos bulímicos alternados con la anorexia, vómitos provocados, utilización de laxantes que producen severa alteración electrolítica. Se detiene el crecimiento, hay trastornos endocrinológicos severos y una persistencia obsesiva de la idea y temor a engordar.

 

4. Trastornos en el control de esfínteres.

Puede considerarse alteración psicopatológica cuando la maduración para esta adquisición está dada y no se ha logrado el control.

4.1. Enuresis, emisión involuntaria de orina, diurna o nocturna. Primaria, cuando nunca hubo control. Secundaria, cuando se pierde el control ya adquirido. Sólo se considera enuresis cuando el niño tiene 5 años o más.

4.2. Encopresis, emisión voluntaria o no de materia fecal en lugares no adecuados (ropa, cama, otros) de acuerdo a las pautas socioculturales del grupo. Hay oposición o resistencia a aceptar normas sociales. En la etiopatogenia de ambos trastornos, son importantes las tensiones entre padres e hijos y el aprendizaje del control perturbado por exigencia o negligencia de los adultos. Es necesario hacer descarte de problemas orgánicos.

 

5. Trastornos de las conductas motoras.

En la motilidad infantil hay concordancia entre la conducta motora y la actividad psíquica. Piaget dice que en toda acción lo motor y lo energético son de naturaleza afectiva.

5.1. Trastorno específico del desarrollo psicomotor, retraso del desarrollo de la coordinación de los movimientos, con buen CI y un buen desarrollo neurológico. Hay torpeza de movimientos con torpeza visomotora. La coordinación fina y gruesa puede estar alterada desde el inicio del desarrollo, apareciendo como torpeza motora.

5.2. Onicofagia, rinodactilomanía, succión del pulgar, masturbación excesiva y tricotilomanía son trastornos psicomotores que indican ansiedad, abandono afectivo o sufrimiento ante situaciones de conflicto parental.

5.3. Síndrome de déficit de atención (sindrome hiperquinético), presenta como síntomas frecuentes y persistentes: actividad motora intensa, distraibilidad (atención dispersa), impulsividad (conducta impredecible), períodos de atención muy cortos, inestabilidad emocional, bajo rendimiento escolar. Más frecuente en varones. Son propensos a accidentes y plantean problemas de disciplina. Síntomas similares se han descrito como respuesta a injurias cerebrales (síndrome de daño cerebral). Cuando el daño cerebral no es factible de ser evidenciado, solía hablarse de disfunción cerebral mínima (en desuso actualmente). Ahora se engloba bajo el rubro de déficit de atención al síndrome hiperquinético y a la disfunción cerebral mínima. En la estrategia asistencial y terapéutica debe involucrarse al niño, los padres y la escuela. El examen debe ser completo, físico, mental y social. De inicio precoz, entre 3 y 4 años va hasta la adolescencia, donde se diluye y transforma. Es importante el apoyo terapéutico. Los psicofármacos de elección son los psicoestimulantes que mejoran la adaptación del niño a la escuela y al hogar, porque disminuye la hiperactividad. La terapia educativa individual es útil cuando se requiere mejorar las destrezas de aprendizaje. A los padres hay que explicarles adecuadamente el caso y el porqué de las intervenciones terapéuticas para evitar actitudes equivocadas.

5.4. Trastornos de tics. Movimientos involuntarios, absurdos, repetidos, imperiosos, que desaparecen durante el sueño y se incrementan en situaciones de tensión. Los hay motores y fonatorios: guiños, sacudidas, parpadeos, protrusión de lengua, movimientos de cuello y tronco. Van desde muy simples y transitorios hasta muy severos como el sindrome de Gilles de la Tourette, que es un trastorno crónico e incapacitante. Comienza en la infancia o adolescencia y puede ir hasta la adultez.

 

6. Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar.

Para el aprendizaje de lectura, escritura y cálculo se requiere de integración de los estímulos visuales, auditivos y táctiles; orientación espacial normal, dominancia cerebral organizada y lateralidad establecida. La etiología de los trastornos no es conocida; se consideran factores biológicos y psicosociales. Ocurren en los primeros años de la escolaridad y pueden persistir rezagos del trastorno en la adolescencia y en la adultez. Hay deficiencia en rendimiento escolar con buen CI.

6.1. Trastorno específico de la lectura. Déficit específico y significativo del desarrollo de la capacidad para leer que no tiene otra explicación. Está afectada la capacidad de comprensión de lectura y el reconocimiento de las palabras leídas. También se llama Dislexia de evolución.

6.2. Trastorno específico de la ortografía. Déficit específico y significativo del desarrollo de la capacidad de deletrear en voz alta y de escribir las palabras correctamente, problema que no tiene otra explicación.

6.3 Trastorno específico del cálculo. Alteración específica de la capacidad de aprendizaje de la aritmética, dificultad para conceptualizar los números y operaciones matemáticas simples. Las capacidades viso-espacial y viso-perceptiva están afectadas.

6.4. Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar. Cuando están alteradas significativamente las capacidades para el aprendizaje de lectura, escritura, ortografía y cálculo, con CI normal. El diagnóstico de estos trastornos debe ser precoz; los padres y maestros deben conocer la dificultad del niño para evitarle presiones y exigencias que generen sufrimiento innecesario. Requieren de terapia pedagógica especializada de apoyo.

 

7. Problemas generales de bajo rendimiento escolar.

Niños con CI normal y bajo rendimiento escolar que puede llegar hasta el fracaso. Es necesario identificar los factores causales.

7.1 Por perturbaciones físicas o sensoriales (alteraciones de audición o visión). Enfermedades crónicas de larga evolución (asma, nefritis crónica, leucemias, desnutrición y anemias, de alta prevalencia en nuestro país).

7.2. Por factores socioculturales y económicos, la cultura de la pobreza y sus implicancias, falta de estímulos familiares, condiciones lingüísticas limitadas, familias numerosas, migración de las regiones andinas, problemas de adaptación, etc.

7.3. Por problemas emocionales, sintomas aislados perturbadores del aprendizaje, ansiedad, agresividad, depresión, pobre imagen de sí mismo, que se traducen en actitudes hostiles y negativas.

7.4. Trastornos de conducta, hiperactividad, agresividad y otros, en niños provenientes de zonas deprimidas, donde la conducta antisocial se imita por generaciones.

Es importante evaluar cuidadosamente al niño que fracasa en la escuela. El retardo mental leve no advertido en la etapa preescolar, puede ser causa del mal rendimiento. Debe también prestarse atención a los niños con cociente intelectual limítrofe (CI: 75-85) y aquellos con ritmo de aprendizaje lento.

 

8. Ausentismo y rechazo a la escuela

8.1 Por problemas menores. Enfermedades físicas crónicas. Por problemas familiares y de trabajo de los padres en zonas marginales y del interior (migraciones y choque cultural), en niños abandonados (niños de la calle).

8.2 Por problemas mayores:

a. Con vagancia; el niño sale de casa hacia la escuela y no asiste a ella, o si entra se escapa. Usa el tiempo escolar para vagar, jugar, formar parte de una banda antisocial. Generalmente los padres se enteran mucho después. El rendimiento escolar es pobre, libros y cuadernos mal conservados. En el tratamiento debe incluirse al niño, los padres y al maestro.

b. Fobia escolar; niño de inteligencia normal o brillante, con buen rendimiento escolar, libros y cuadernos ordenados, de pronto se niega a ir al colegio sin dar justificación real, presenta en las mañanas dolores abdominales, cefalea, náuseas, luego hace crisis aguda de ansiedad, promete ir al colegio y no puede hacerlo. Los fines de semana son menos tensos, la sintomatología reaparece el primer día de la semana, pierde el apetito, hay dificultades en el sueño, hay dolores erráticos. Ni amenazas ni recompensas consiguen que vuelva a la escuela. Por la rracionalidad de los temores del niño, se denomina "fobia escolar", pero el problema de fondo es ansiedad de separación de la madre y de la casa. Frecuentemente se trata de niños sobreprotegidos y dependientes. Muchas madres de estos niños tienen tendencias neuróticas. Las edades de mayor vulnerabilidad a la fobia escolar son el inicio de la escolaridad, primer grado y el inicio de la pubertad. En los niños mayores los síntomas conforman un cuadro depresivo, el inicio de una psicosis o una tendencia a personalidad anormal. El tratamiento se orienta a que el niño retorne a la escuela, para lo que se requiere de la colaboración de padres y profesores. Puede usarse psicofármacos que alivien la tensión emocional. El enfoque cognitivo-conductual suele ser muy efectivo.

9. Trastornos generalizados del desarrollo.

Son trastornos severos, caracterizados por alteración en la interacción social, en la comunicación (lenguaje) y presencia de estereotipias. Generalmente se inician muy temprano en la infancia, entre 0 y 5 años.

9.1. Autismo infantil, síndrome de Kanner o psicosis infantil temprana. Es un trastorno generalizado del desarrollo, que se refleja en un comportamiento anormal desde los primeros meses de vida, con rechazo al contacto físico, ausencia de sonrisa al tercer mes, ausencia de temor al extraño al 8° mes; la madre puede no ser reconocida por el niño; éste no mira a los ojos, es indiferente, se interesa por objetos duros, sonoros o por ruedas a las que hace girar incansablemente. No hay lenguaje, la comunicación no se establece. Más frecuente en varones que en niñas. Hay falta de respuesta a las emociones de los demás. Cuando el cuadro comienza después de adquirido el lenguaje, éste no es usado para comunicarse. Hay juego estereotipado, el niño olfatea las cosas y las personas. Puede haber trastornos del sueño y alimentarios, rabietas, conducta autoagresiva. Leo Kanner, en 1943, describió por primera vez este síndrome, que tiene una prevalencia de 1 a 4 por 10 000.

9.2. Otras psicosis infantiles algo más tardías, se inician más allá del segundo año, con lenguaje ya adquirido y variedad semiológica: crisis de angustia, inestabilidad motora, rituales defensivos, ambivalencia afectiva, regresión, incapacidad para tolerar frustraciones, etc.

9.3. Psicosis de la segunda infancia; aparecen entre los 5 y 6 años, son más raras que las precoces y a veces derivan de psicosis tempranas. Evolucionan hacia la deficiencia severa en la mitad de los casos, otras van al autismo, en el cual se instalan. Puede haber mejoría parcial con desarrollo irregular, manteniendo conductas psicóticas. Pueden excepcionalmente alcanzar un mejor desarrollo global que permita la escolaridad cuando el grupo familiar colabora. En el tratamiento de las psicosis de la infancia debe enfatizarse la estimulación y la reeducación precoces y sostenidas.

9.4. Otras patologías infantiles, como el síndrome de Rett en niñas y el síndrome de Asperger en varones, caracterizados por autismo y pérdida de capacidad de interacción. No son frecuentes.

9.5. Psicosis de comienzo tardío o "esquizofrenia infantil", que se inicia después de los 6 años. Muchos niños son detectados, tras una minuciosa historia clínica, en la edad escolar. El cuadro es insidioso, con conducta impredecible, ansiedad intensa, autismo, dificultad en la relación con los compañeros de juego. Hay movimientos repetitivos y rutinarios, que de ser interrumpidos por alguien ocasionan gran molestia; bajo rendimiento escolar con dificultad para culminar las tareas; presencia de hábitos extraños, como oler las cosas, apego a ciertos objetos (telas, ruedas, papeles, etc.). Suelen presentar actitudes de autodestrucción (inferirse rasguños o heridas). Se diferencian de las psicosis más tempranas por la presencia de alucinaciones y delusiones semejantes a las del adulto. El lenguaje es ecolálico y disparatado. Puede haber obsesiones y ambivalencias. La prevalencia es de 2.5 en 10,000, más frecuente en varones. Una buena evaluación dará pautas para el tratamiento médico, social y educativo. Puede usarse drogas antipsicóticas de acuerdo a la intensidad del cuadro clínico.

9.6. Psicosis del adolescente, se inician generalmente con insomnio, irritabilidad, disminución brusca en el rendimiento escolar, aislamiento y depresión; muchas veces son monosintomáticas. Las más frecuentes son las esquizofrenias cuyo inicio en la adolescencia suele ser característico. Las psicosis afectivas son de pobre aparición en edades tempranas, aunque hay informes de casos que se inician en la pubertad.

 

10. Trastorno de las emociones de comienzo específico de la infancia.

La mayoría de los niños y de adolescentes con estos problemas suelen convertirse en adultos normales. Muchos de los trastornos de las emociones se desarrollan en etapas críticas, donde el factor psicosocial suele estar presente.

10.1. Trastorno de ansiedad de separación, surge ante la separación real o la amenaza de separación de un adulto significativo (madre), lo cual genera ansiedad marcada. Se presenta como preocupación injustificada a posibles daños que pueden ocurrir a los adultos significativos. El niño no acepta quedarse en el colegio; presenta temor a dormir solo o a quedarse solo. Hay pesadillas frecuentes sobre el tema de la separación, así como también síntomas somáticos: náuseas, vómitos, gastralgias, anorexia.

10.2. Trastornos de ansiedad fóbica de la infancia, consisten en temores a objetos, animales o situaciones. Son muy frecuentes y se presentan en períodos evolutivos. Puede llegar al terror o pánico acompañado de síntomas neurovegetativos. Es frecuente registrar miedo intenso a las intervenciones médicas o a lugares de atención médica tales como hospitales o consultorios, temor a las inyecciones o al sillón del dentista; muchas veces el temor es generado y mantenido por madres muy ansiosas o punitivas. Las fobias sociales se inician en la adolescencia y llevan a evitar situaciones sociales determinadas.

10.3 . Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia, desconfianza intensa ante extraños, con temor persistente y ansiedad marcada ante situaciones nuevas, extrañas o amenazantes y que ocurren antes de los 6 años. Hay conductas de evitación.

10.4. Trastorno de rivalidad entre hermanos, celos marcados con agresividad hacia el hermano generalmente más pequeño. La agresividad puede ser abierta o velada; comienza después o poco antes del nacimiento del hermano. El niño compite con el hermano por la atención de los padres. A veces se observan pequeñas regresiones o pérdida de capacidades ya adquiridas con comportamiento de bebé.

10.5. Ansiedad en niños mayores, pueden presentarse estados de ansiedad como respuesta ante situaciones de estrés que pueden llegar a perturbar el desarrollo normal. Cuando el niño tiene más de 12 años los síntomas se asemejan mucho a la ansiedad adulta, a las conductas obsesivo compulsivas, reacciones disociativas o histéricas. La ansiedad puede hacerse crítica y aparecer manifestaciones conversivas o disociativas.

 

11. Trastornos depresivos.

Klein, Spitz, Mahler y Bowlby han demostrado la existencia de sintomatología depresiva en el niño frente a la separación de la madre. La sintomatología depresiva infantil es variable y diferente de la del adulto. Los síntomas más frecuentes suelen ser: inhibición, desinterés, búsqueda de castigo, irritabilidad, conductas de oposición, de agresividad y fracaso escolar.

11.1. Depresión en el niño de menos de 2 años, caracterizado por: postración, abatimiento, aislamiento, autoestimulaciones y retraso en el desarrollo. Son frecuentes la anorexia, los trastornos del sueño, las afecciones dermatológicas y respiratorias. El factor etiológico fundamental es la ausencia materna (carencia afectiva).

11.2. Depresión de niños menores de 5 años; ya el niño está más preparado para enfrentar situaciones difíciles, protesta, lucha y muestra manifestaciones de agresividad e inestabilidad. Las separaciones y pérdidas afectivas pueden generar depresión cuando ocurren entre los seis meses y los 5 años. Cuando el padre es depresivo y la madre inaccesible, el niño puede padecer un episodio depresivo.

11.3. Depresión en niños mayores de 6 años; frecuentemente el fondo depresivo esta oculto por síntomas somáticos o conductuales. Los niños presentan reacciones afectivas desproporcionadas. Suelen ser síntomas frecuentes: irritabilidad, llanto fácil, lentitud en los actos, pobre rendimiento escolar, falta de energías, preocupación excesiva por los demás, falta de interés por jugar con sus compañeros, etc. Puede haber agresividad que llega hasta el vandalismo y que expresa miseria y pena. El síndrome depresivo se acompaña de síntomas somáticos, que son los que motivan la primera consulta médica (pediátrica): cefaleas, dolores abdominales, perturbaciones del sueño, pesadillas, náuseas, diarreas, etc. Se requiere evaluación completa, psicoterapia de apoyo y uso de psicofármacos de acuerdo a la intensidad de los síntomas.

11.4. Depresión en adolescentes. La depresión es semejante a la del adulto. Sus características de inicio suelen ser: anorexia, hipersomnia, ansiedad y desesperanza. Se inicia en forma insidiosa. El trastorno bipolar es de rara aparición antes de la adolescencia, y cuando lo hace suele presentarse con historia familiar clara.

 

12. Trastornos disociales.

En los cuales el comportamiento disocial, antisocial, agresivo o retador se presenta en forma persistente o reiterada; en casos extremos pueden llegar a violar las normas establecidas con la conocida rebeldía de los jóvenes, pudiendo derivar en verdaderos trastornos de personalidad. Muchos de estos casos se facilitan por la presencia de un ambiente psicosocial desfavorable, relaciones familiares insatisfactorias o la vinculación a ambientes con conflictos abiertos.

12.1. Pueden limitarse al grupo familiar, desde los primeros años de vida, con comportamiento destructivo deliberado, rompiendo objetos ajenos o con actos de violencia contra las personas. Se oponen activamente a la autoridad y tienen baja tolerancia a las frustraciones. En niños más grandes se puede apreciar comportamiento disocial persistente y agresivo.

12.2. Niños mal integrados a sus compañeros, o niños bien integrados a otros que ya están en actividades disociales o delictivas. El común denominador de estos niños es: malas relaciones con algunos adultos; en su evolución puede encontrarse: períodos de vagancia, con ausentismo escolar, robos, crueldad con los animales y personas. Muchos de estos casos entran en conflicto con su entorno e incursionan en el consumo de sustancias psicoactivas, incluyendo alcohol, con o sin abuso y dependencia. En nuestro medio el consumo de alcohol y drogas es cada vez más precoz en gente joven. Perales y Sogi han descrito que la edad media de inicio en el consumo de alcohol en población urbano-marginal es 12,2 años en el varón (DE:2,3), y 13,3 años en la mujer (DE:1,9)

 

TRATAMIENTO

1. En los niños, la psicofarmacología está restringida a algunas situaciones específicas y sólo después de haber realizado un estudio muy detenido y haber dado orientación a los padres antes quienes se insistirá por lograr un cambio de actitudes significativo. De usar ansiolíticos y antidepresivos, que es lo más frecuente, se hará a dosis bajas y por tiempo corto, con controles frecuentes.

2. La psicopedagogía es tratamiento indispensable en casos de trastornos del aprendizaje, una de las causas más frecuentes de consulta paidopsiquiátrica.

3. La ortofonía o terapia del lenguaje, es un tratamiento requerido por muchos niños que consultan por problemas en esta área.

4. Las psicoterapias son tratamientos de elección en muchos casos de niños y, muy especialmente, de adolescentes. La ludoterapia es muy importante; puede ir asociada o no a la orientación psicoterapéutica de los padres. La Escuela para Padres, que da información a ambos padres y permite la discusión en grupo de los problemas infantiles, suele ser una buena experiencia y mejora la relación de familia.

Recordemos que los trastornos psíquicos de la infancia no siempre derivan en alteraciones en la edad adulta. Que muchos de los trastornos que se encuentran en la clínica, si son leves, constituyen una exageración de los estados emocionales y reactivos normales para la edad ante situaciones difíciles a las que son expuestos los niños. Que en el tratamiento de niños con trastornos psiquiátricos es indispensable contar con un Equipo Terapéutico que los evalúe y ayude en las diferentes áreas afectadas.

 

LECTURAS RECOMENDADAS

1. AJURIAGUERRA, J. de; y, MARCELLI D. Manual de Psicopatología del niño. Edit. Toray, 1982.

2. RUTTER, M. Developmental Psychiatry. Washington American Psychiatric Press Inc. 1987.

3. PERALES, A. & SOGI, C., Conductas Violentas en Adolescentes. Serie Monografía de Investigación Nº 2.Lima, Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi", Lima. 1995.

 

CAPÍTULO 24: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

PSIQUIATRÍA INFANTIL

 

1. La prevalencia de patología mental en el período infanto-juvenil en el Perú, probablemente se sitúe:

( ) Entre el 3 y el 5%.

( ) Entre el 6 y el 14%.

( ) Entre el 15 y el 25%.

( ) Entre el 30y el 40%.

( ) Sobrepasa el 50%.

2. Correlacione:

(a) Inteligencia sensorio-motriz.

(b) Período pre-operatorio.

(c) Período de las operaciones concretas.

(d) Período de las operaciones formales.

( ) De 2 a 7 años.

( ) De 0 a 24 meses.

( ) Adolescencia.

( ) De 7 a 11 años.

3. Correlacione:

(a) Emisión involuntaria de orina.

(b) Apetito exagerado.

(c) Emisión involuntaria de heces.

(d) Déficit de atención.

( ) Síndrome hiperquinético.

( ) Enuresis.

( ) Bulimia.

( ) Encopresis.

 

4. El síndrome de déficit de atención se caracteriza por:

( ) Atención dispersa.

( ) Impulsividad.

( ) Su buena respuesta a los psicoestimulantes.

( ) Todos ellos.

( ) Ninguno de ellos.

5. El autismo infantil se caracteriza por las siguientes manifestaciones, excepto:

( ) Ausencia de sonrisa al tercer mes.

( ) Ausencia de temor al extraño al octavo mes.

( ) Dificultades en el lenguaje.

( ) Intensa respuesta emocional.

( ) Tendencia al juego estereotipado.

6. Ante un niño de ocho años que muestra conducta impredecible, dificultad para relacionarse con otros niños, angustia intensa, movimientos repetitivos, delusiones y alucinaciones, Ud. piensa en:

( ) Síndrome de Rett.

( ) Psicosis de la segunda infancia.

( ) Esquizofrenia infantil.

( ) Autismo infantil.

( ) Ninguna de ellas.

 

7. En los niños mayores de seis años la depresión suele:

( ) Estar oculta por síntomas somáticos.

( ) Traducirse en reacciones afectivas desproporcionadas.

( ) Manifestarse por irritabilidad y por llanto fácil.

( ) Todas ellas.

        ( ) Ninguna de ellas.

8. Ante un niño de inteligencia normal, con buen rendimiento escolar, que de pronto se resiste -sin justificación alguna- a ir al colegio, presentando manifestaciones somáticas de ansiedad y trastornos del sueño, Ud. piensa en primer término en:

( ) El inicio de una psicosis.

( ) Una fobia escolar.

( ) Un problema de vagancia.

( ) Un caso de inteligencia limítrofe.

( ) Un trastorno de hipersensibilidad social.

9. En el problema de bajo rendimiento escolar deben descartarse:

( ) Perturbaciones físicas y sensoriales .

( ) Retardo mental

( ) Factores socioculturales

( ) Todos ellos

( ) Sólo los dos primeros son válidos

10. Los tratamientos más empleados en psiquiatría infantil son (marque el que no corresponda):

( ) Las psicoterapias.

( ) La orientación a los padres.

( ) Los psicofármacos.

( ) La terapia del lenguaje.

( ) La hipnoterapia.

 

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