MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES


McCAY y WILL observaron que al colocar dientes en 50 ml de bebida carbonatada de cola o solución de sucrosa y ácido fosfórico con una concentración similar a la de la bebida de cola, desmineralizaba los dientes durante tiempos de exposición que iban desde 3 hasta 336 horas.²³

RYTOMAA et al. usaron la medición del perfil de superficie para evaluar la profundidad de la erosión del esmalte después de la exposición a bebidas y productos lácteos ácidos por cuatro horas bajo constante agitación. Con este sistema una bebida de cola, bebida de naranja y bebida para deportistas fueron las más erosivas. Un jugo de naranja y una bebida dietética de cola fueron las menos erosivas. La cerveza, café, yogurt de fresa, y agua mineral carbonatada produjeron poca o ninguna erosión bajo estas condiciones experimentales. Con este sistema in vitro las bebidas con un pH sobre 4 no causaron erosión, mientras que los productos con un pH menor a 4 causaron diferentes grados de erosión.³¹

GROBLER et al. evaluaron el potencial erosivo de diferentes frutas determinando la cantidad de calcio que liberaba el esmalte luego de exposiciones repetidas por periodos de 40 minutos a 120ul de suspensión de jugo de frutas centrifugado. La erosión inicial más alta (en los 10 primeros minutos) la produjo el albaricoque que tenía mayor acidez. La uva y guayaba produjeron valores intermedios, mientras que la manzana y naranja tuvieron los valores más bajos de erosión. Después de esta fase inicial la erosión decreció excepto la producida por la uva.¹² En un estudio paralelo GROBLER evaluó jugos de frutas y bebidas carbonatadas usando un método similar, el jugo de naranja y las bebidas de cola causaron la mayor desmineralización durante los primeros periodos de tiempo, seguidos por el jugo de manzana. La cola dietética causó la menor erosión; esto se atribuyó a la concentración de calcio de la cola dietética que es mayor del doble que el de las otras bebidas.¹³

MEURMAN et al. Evaluaron la disolución de la hidroxiapatita producida por trece bebidas para deportistas que contenían ácido cítrico o ácido maleico. Dos bebidas deportivas experimentales con un pH más alto que el de los productos comercialmente disponibles también fueron probadas, una contenía ácido cítrico y la otra ácido maleico. Estas bebidas produjeron menos disolución de calcio que las comercialmente disponibles. Una comparación adicional de las dos bebidas experimentales fue hecha usando esmalte bovino como el sustrato a evaluar, el grado de erosión fue valorado por un análisis perfilométrico de la superficie y la medida de la microdureza superficial. El ácido maleico resultó ser ligeramente menos erosivo que el ácido cítrico contenido en las bebidas; sin embargo la conclusión de que el ácido maleico es menos erosivo que el ácido cítrico no fue soportado por el análisis estadístico de los datos presentados en éste artículo.25 En un estudio subsecuente, MEURMAN y FRANK observaron, basados en los cambios de la superficie del esmalte, que el ácido maleico contenido en las bebidas deportivas (pH 3,4) fue menos erosivo que el ácido cítrico contenido en dichas bebidas (pH 2,8) o el ácido fosfórico contenido en las bebidas de cola (pH 2,6) después de 15 - 30 minutos de exposición. Sin embargo esto podría apuntar a que las diferencias de pH entre las bebidas puede ser en gran parte responsable de los efectos experimentales.²⁴

LUSSI et al. evaluaron el potencial erosivo de diferentes bebidas después de exponer especímenes de esmalte por 20 minutos a 5 ml de cada una de ellas. Se encontró que una bebida carbonatada dietética de limón tuvo mayor capacidad erosiva en el esmalte y fue determinado por cambios en la microdureza superficial. Un jugo de naranja, una bebida carbonatada de cola, una bebida para deportistas y un vino blanco también resultaron en cambios estadísticamente significativos de la microdureza superficial del esmalte.²⁰

LARSEN y BRUUN, mediante un estudio in vitro demostraron que cuando el esmalte es expuesto a una solución acuosa inorgánica con un pH de cuatro a cinco, insaturada en relación a hidroxiapatita y fluorapatita, la superficie del esmalte es alterada, formando una lesión macro y microscópicamente semejante a la erosión que se desarrolla en la cavidad bucal. Esta situación puede ocurrir clínicamente cuando los niveles de pH salival son inferiores a 4,5 por medio del consumo de frutas o bebidas ácidas.¹⁷

LUSSI, et al. Realizaron un estudio para comparar el potencial erosivo de diferentes bebidas en dientes primarios y permanentes. Los especimenes de esmalte fueron inmersos por tres minutos en las soluciones bajo estudio. La microdureza superficial fue medida antes y después de la exposición. La microdureza superfical inicial fue menor en los dientes primarios. Tanto en dientes primarios como en permanentes, la bebida carbonatada Sprite â produjo mayor disminución en la microdureza superficial, mientras que un yogurt demostró un incremento en la microdureza superficial en los dientes primarios. La comparación de la susceptibilidad a la erosión en este modelo in vitro demostró que los dientes primarios no fueron más susceptibles comparados con los dientes permanentes.²¹



2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 ESMALTE DENTARIO

El esmalte es el tejido más duro del organismo que cubre a manera de casquete a la dentina en su porción coronaria. Estructuralmente está constituido por millones de prismas (compuestos por cristales de hidroxiapatita) altamente mineralizados que lo recorren en todo su espesor, desde la conexión amelodentinaria a la superficie externa en contacto con el medio bucal.¹¹

El esmalte está constituido químicamente por una matriz orgánica (1-2%), una matriz inorgánica (95%) y agua (3-5%).³⁹ El componente orgánico más importante es de naturaleza proteica, y constituye un complejo sistema de multiagregados polipeptídicos 

La matriz inorgánica está constituida por sales minerales cálcicas básicamente de fosfato. Dichas sales se depositan en la matriz de esmalte, dando origen rápidamente a un proceso de cristalización que transforma la masa mineral en cristales de hidroxiapatita11,39 Ca10(PO4)6(OH)2 del cual el 37% de su peso es calcio, el 52% es fosfato (18% es fósforo) y el 3% es hidroxilo.¹⁷ Existen también sales minerales de calcio como carbonatos y sulfatos, y oligoelementos como potasio, magnesio, hierro, flúor, manganeso, cobre, plomo, zinc. Éstos son raramente distribuidos de forma uniforme a través del esmalte. Algunos de los componentes muestran una alta concentración en las capas superficiales debajo de las cuales la concentración cae significativamente, tal es el caso del flúor, plomo, zinc. Otros elementos exhiben un gradiente invertido (sodio, carbonato, magnesio); mientras que otros no varían con la profundidad (estroncio, cobre). En total, estos componentes menores comprenden aproximadamente el 3%, de los cuales el sodio y el carbonato representan más de las 9/10 partes.¹⁷ 

Los cristales apatíticos están constituidos por la agregación de celdillas unitarias que son las unidades básicas de asociación iónica de las sales minerales en el seno del cristal. Estas celdillas unitarias que asociadas conforman el cristal poseen, en una síntesis muy esquemática, una configuración química y cristalográfica hexagonal en cuyos vértices existen iones calcio y en cuyo centro se localiza un ion OH-. Existe también otro grupo de iones calcio dispuestos en la periferia del hidroxilo y por dentro del anterior hexágono de calcio. Los iones fosfato se colocan entre los iones de calcio que ocupan los vértices del hexágono externo. En la periferia del cristal se localiza agua constituyendo la denominada capa de hidratación, o capa de agua absorbida. Por debajo y más hacia el interior, en el cristal, se ubica la denominada capa de iones y compuestos absorbidos, en la que el catión Ca2+ puede ser sustituido por Na+, Mg2+, e H3O+, y el anión OH- por F-, Cl-, etc.¹¹

Los cristales de hidroxiapatita del esmalte se hallan densamente empaquetados miden aproximadamente 0.03 por 0.04 por 0.2 um y son de mayor tamaño que el de los otros tejidos mineralizados. Éstos están dispuestos de manera ordenada formando prismas y espacios interprismáticos. Cada cristal está separado de su vecino por un tenue espacio intercristalino. Estos espacios no se encuentran vacíos, sino llenos de agua y material orgánico.. Los espacios intercristalinos forman todos juntos una red de vías de difusión potencial, las cuales son a menudo referidas como microporos o simplemente poros en el esmalte.¹⁷ Si se extrae mineral por la disolución, los cristales individuales disminuyen; esto origina un agrandamiento de los espacios intercristalinos, lo cual puede ser observado como un aumento de la porosidad del tejido.

Estos cristales son susceptibles a la acción de los ácidos constituyendo esta característica el sustrato químico que da origen a la caries y erosión dental. El esmalte frente a una noxa reacciona con pérdida de sustancia siendo incapaz de repararse, es decir no se reconstruye, aunque puede haber remineralización.¹¹


2.2.2 SOLUBILIDAD DE LA APATITA

La integridad fisicoquímica del esmalte dental en el ámbito oral depende totalmente de la composición y la conducta química de los líquidos que lo rodean. Los principales factores que rigen la estabilidad de la apatita del esmalte con la saliva son el pH y las concentraciones de calcio, fosfato y flúor en solución.¹⁷

Las concentraciones totales de calcio y fosfato en la saliva varían según los individuos y dentro del mismo individuo, dependiendo de la velocidad del flujo y de las proporciones de saliva que se origina en las glándulas parótida y submaxilar, gran parte del calcio y fosfato está ligado a las proteínas salivales o están presentes en forma de complejos.¹⁷

Una disminución del pH de los líquidos que bañan los dientes puede ser causada directamente por el consumo de frutas y bebidas ácidas, o indirectamente por la ingesta de carbohidratos fermentables que permiten una producción de ácidos por las bacterias de la placa bacteriana.¹⁷,35 Con la caída del pH, la solubilidad de la apatita del esmalte aumenta drásticamente. Cálculos simples revelan que una caída del pH de una unidad dentro del rango de pH de 7 a 4 da origen a un aumento de siete veces la solubilidad de la hidroxiapatita.³⁴ La solubilidad de las apatitas es afectada por el pH, debido a que la concentración de hidroxilos es inversamente proporcional a la concentración de hidrogeniones, y la concentración de los complejos fosfatados iónicos depende del pH de la solución.

El pH, al cual la saliva es exactamente saturada con respecto a la apatita del esmalte, es denominado a menudo "pH crítico". El valor de este pH dependerá de las concentraciones de calcio y fosfato en la saliva. Estudios sugieren que el pH crítico varía entre 5.2 y 5.5. Cuando la saliva está llegando a una hiposaturación con respecto a la hidroxiapatita, todavía permanece sobresaturada con respecto a la flúorapatita. El pH al cual la saliva está exactamente saturada con respecto a la flúorapatita ha sido determinado cerca de 4.5. ¹⁷

Dependiendo de estas condiciones químicas, el esmalte puede ser disuelto de dos maneras diferentes: por una pérdida gradual del esmalte de la superficie mediante la erosión, o por una pérdida preferencial de mineral de la profundidad a una zona de la superficie, formando un tipo de lesión como el de la caries. Los experimentos de laboratorio han mostrado que cuando el esmalte está expuesto a un pH de 4.5 - 5.0 el cual está hiposaturado con respecto a hidroxiapatita y flúorapatita, la superficie queda grabada dejando una lesión con la misma apariencia macro y microscópica que la erosión natural. Esta situación existe en la saliva a un nivel de pH más bajo de 4.5 y puede ocurrir localmente sobre las superficies del diente en conexión con el consumo de frutas y bebidas ácidas. Sin embargo, cuando el esmalte es expuesto a un líquido hiposaturado con respecto a hidroxiapatita, pero sobresaturado con respecto a flúorapatita se forma una lesión como la caries con una capa superficial relativamente poco afectada por una desmineralización de la subsuperficie; estas condiciones se presentan en la saliva dentro de unos límites de pH entre 5,5 - 4.5 y pueden prevalecer en el líquido de la placa in situ.¹⁷


2.2.3 EROSIÓN DENTAL

2.2.3.1 DEFINICIÓN

El término "erosión" deriva del verbo latín erodere, erosi, erosum (corroer), describe el proceso de destrucción gradual de la superficie de algo, usualmente por procesos electrolíticos o químicos.¹⁵ Eccles en 1979 definió la erosión dental como la pérdida progresiva e irreversible del tejido duro dental por un proceso químico que no involucra la acción bacteriana.²⁰ El término clínico de erosión dental o erosio dentium se usa para describir el resultado físico de la pérdida patológica crónica, localizada e indolora de tejido dental duro por acción química y/o quelación de un ácido sin intervención de bacterias.¹⁵

Inicialmente, la característica clínica más común de la erosión es la pérdida de brillo del esmalte. Se forma una lesión larga en forma de "U" sin ángulos nítidos. Cuando compromete dentina, provoca sensibilidad al frío, calor y presión osmótica. Cuando se presenta en dientes restaurados, las restauraciones se tornan prominentes, proyectándose encima de la superficie dental.¹⁹


2.2.3.2 ETIOLOGÍA

Los ácidos responsables de la erosión no son productos de la flora intraoral sino provienen de fuentes intrínsecas y/o extrínsecas, llamados también factores intrínsecos y/o extrínsecos.¹⁵,¹⁰,³⁸

A. FACTORES INTRÍNSECOS

La erosión dental debida a factores intrínsecos es causada por el ácido gástrico que llega a la cavidad oral como resultado del vómito o reflujo gastroesofágico. Puesto que la manifestación clínica de la erosión dental no ocurre hasta que el ácido gástrico ha actuado sobre el tejido duro dental regularmente por un periodo de varios años, la erosión dental causada por factores intrínsecos ha sido observada solo en aquellas enfermedades las cuales están asociadas con vómitos crónicos o reflujo gastroesofágico persistente por un largo periodo de tiempo. Ejemplos de tales condiciones incluyen desordenes del tracto digestivo superior, específicamente desórdenes endocrinos y metabólicos, casos de efectos secundarios de algunos medicamentos, abuso de drogas, y desordenes psicosomáticos como vómito psicosomático inducido por estrés, anorexia y bulimia nerviosa.32

B. FACTORES EXTRÍNSECOS

Las causas extrínsecas de la erosión dental pueden ser agrupadas bajo las categorías: ambiental, dieta, medicación, y estilo de vida.

Los factores ambientales involucran principalmente exposiciones a vapores ácidos por trabajadores en algunas fábricas y piscinas cloradas con bajo pH debido a un inadecuado mantenimiento.⁴³ 

Los factores dietéticos han recibido mayor atención y son los que afectan a un mayor segmento de la población. Con respecto a la dieta ácida, una atención particular ha sido dada a las frutas y bebidas, muchas de éstas han sido evaluadas por su potencial erosivo en el laboratorio y en experimentos con animales.³⁸

Diversos estudios han asociado medicamentos y productos de salud oral (enjuagatorios orales) con erosión. Muchos de estos productos exhibían un bajo pH y pueden ser erosivos cuando se usan frecuentemente. En la mayoría de casos, el riesgo asociado a un producto podría ser reducido por una u otra modificación en éste, tal como encapsulación de medicamentos ácidos, o por cambios de hábitos de consumo como abstenerse de chupar tabletas de vitaminas. Especial atención se debería dar a los sustitutos salivales, indicados en pacientes con secreción salival reducida o xerostomía. Estos sustitutos con frecuencia tiene un bajo pH y pueden ser muy dañinos para aquellos pacientes quienes necesitan inducir la producción de saliva por tiempos prolongados.³⁸,⁴³

El incremento en el consumo de bebidas para deportistas durante el ejercicio, el excesivo consumo de jugos de frutas y frutas cítricas como parte de regímenes dietéticos, una excesiva frecuencia en el consumo de bebidas ácidas durante el día son factores de estilo de vida que son considerados muy importantes con respecto al desarrollo de erosión dental.³⁸,⁴³


DIETA Y ESTILOS DE VIDA (HÁBITOS)

Basados en el volumen de publicaciones acerca del tema, el rol de la dieta en la etiología de la erosión dental ha recibido la mayor atención. Tempranas observaciones en la literatura del rol de la comidas ácidas en la erosión dental datan de Darby y Miller. Miller concluyó que todos los ácidos eran capaces de producir erosión dental, incluyendo los ácidos encontrados en el vino.²⁶ La evidencia clínica actual disponible apoya fuertemente el rol en la erosión dental de muchas comidas y bebidas ácidas comúnmente consumidas.⁴³ Las lesiones por erosión desarrolladas debido a la ingesta de frutas y bebidas ácidas se localizan con mayor frecuencia en el tercio cervical vestibular de los dientes anteriores, a pesar de existir la posibilidad de ocurrir en cualquier región dental. El área cervical es normalmente la más afectada porque la autolimpieza es menor que en otras regiones, la saliva no actúa rápidamente en este lugar y su efecto tampón demora en ocurrir, debido a ésto el ácido permanece en esta área por un periodo más prolongado.³⁵

- Factores conductuales.- En las historias de casos clínicos de erosión hay gran cantidad de individuos con una conducta inusual o abusiva de consumo diario de jugos de fruta o bebidas ácidas, los cuales han sido ligados a una excesiva erosión dental.¹,¹⁴ Los hábitos inusuales de comer, tomar o deglutir que incrementen el tiempo de contacto directo de las comidas y bebidas ácidas con los dientes son factores obvios que incrementan la erosión dental. El consumo de bebidas ácidas antes de la hora de dormir también ha sido implicado.28,27,33 En la actualidad hay varios estudios que denotan una preocupación por el incremento en la prevalencia de erosión o desgaste dental en niños. Estos autores se refieren al incremento dramático en el consumo de jugos de frutas ácidas, néctares de fruta y bebidas carbonatadas como base de su preocupación.²¹,²²,²³

La conducta puede estar fuertemente influenciada por el estrato socioeconómico. Varios estudios han evaluado la relación entre el estrato socioeconómico y la erosión dental. Milleward y col.27 reportaron que los niños de 4 años de un estrato socioeconómico bajo tenían estadísticamente menos erosión que los niños de estratos socioeconómicos mas altos. Se conjeturó que las diferencias observadas entre los grupos podrían deberse a las diferencias en los patrones dietéticos y las prácticas de higiene oral.

- Estilo de vida saludable.- hoy en día muchos individuos están siguiendo estilos de vida más "saludables" que incluyen ejercicios y una dieta considerada sana con más frutas y vegetales. Esto ha sugerido que los individuos con actividades deportivas extenuantes pueden tener un riesgo más alto debido al frecuente consumo de bebidas ácidas para deportistas, jugos de fruta u otras bebidas ácidas carbonatadas o no.42 El ejercicio incrementa la perdida de fluidos corporales y puede llevar a la deshidratación y disminución del flujo salival. Satisfacer una creciente demanda de energía y necesidad por fluidos mediante el consumo de bebidas ácidas para deportistas con azúcar durante el tiempo en el que el flujo salival está disminuido puede ser doblemente peligroso para la dentición.

Las dietas sanas involucran un mayor consumo de frutas y vegetales. Una dieta lacto-vegetariana que incluye el consumo de comidas ácidas ha sido asociada con una mayor prevalencia de erosión dental.18 El estilo vegetariano es común en ciertos grupos étnicos o religiosos.

Por otro lado un estilo de vida insano también puede estar asociado con erosión dental. Duxbury 9 sugirió que el uso de la droga llamada "éxtasis" comúnmente consumida por los "raves" puede contribuir a la enfermedad dental. La combinación de xerostomía inducida por la droga, deshidratación por la vigorosa actividad física del "rave" y el excesivo consumo de bebidas carbonatadas con bajo pH puede incrementar la probabilidad de erosión y caries dental.

- Regímenes dietéticos.- Mundialmente hay una obsesión rampante por la pérdida de peso. Se ha notado que un alto consumo de frutas cítricas o jugos de fruta son parte de los planes para la reducción de peso. Además individuos con desordenes alimenticios como la bulimia pueden complicar su problema de erosión por regurgitación, con el consumo de grandes cantidades de jugos, frutas ácidas o bebidas carbonatadas.³ 

Con respecto a la frecuencia de consumo, las personas que consumen frutas cítricas más de dos veces al día presentan un riesgo 37 veces mayor de desarrollar lesiones por erosión que aquellas que no consumen. Riesgos semejantes parecen ocurrir con el consumo de vinagre de manzana (10 veces mayor), bebidas para deportistas (4 veces mayor) bebidas carbonatadas (4 veces mayor) cuando son consumidas diariamente.¹⁶ El progreso en la pérdida de estructura dental por erosión puede ser de aproximadamente 1um al día.³⁶

2.2.4 BEBIDAS INDUSTRIALIZADAS

Las bebidas son comidas que se distinguen de las otras por dos principales características: primero, son líquidos o son consumidos en estado líquido, y segundo, son generalmente usados para satisfacer la sed.²⁹

Los mayores grupos de bebidas, las cuales comparten estas características son las bebidas carbonatadas no alcohólicas comúnmente conocidas como soda o bebidas gaseosas y las bebidas suaves, tales como refrescos de fruta o jugos de fruta. Todas las bebidas antes mencionadas tiene una característica adicional en común que es la relativa carencia de valor nutritivo.


2.2.4.1 BEBIDAS CARBONATADAS

Las bebidas carbonatadas pueden ser definidas como aquellas bebidas que son generalmente endulzadas, saborizadas, y acidificadas y cargadas con dióxido de carbono (CO2). Este nombre fue derivado del método original de cargar el agua con dióxido de carbono preparado de bicarbonato de sodio o carbonato de sodio.²⁹

La industria de las bebidas gaseosas nació del hecho de que las aguas minerales de determinados manantiales contienen un exceso de gas carbónico disuelto, en contacto con el aire este gas se escapa. En Seltz, población de la provincia alemana de Hesse Nassan, se encuentra la más popular de las aguas minerales de esta clase. Fue para fabricar seudos "aguas de Seltz" que se instalaron las primeras industrias de bebidas carbónicas. ⁴

En estas bebidas se permite el uso de varios acidulantes, de los cuales el ácido cítrico es el más utilizado. Cada uno tiene sus propias características y algunos como el ácido fosfórico y el acético presentan una aplicación limitada a ciertos refrescos.40 El sabor y la calidad de las bebidas carbonatadas dependen en alguna medida de la cantidad y características del ácido adicionado.

La acidez es un importante factor en todos los tipos de refrescos. El valor del pH también influye sobre los conservantes, los cuales tienen una mayor actividad a bajos valores de pH, por ejemplo el ácido benzoico y benzoatos cuya máxima actividad la realizan a valores de pH inferiores a ³.⁴⁰

El CO2 es un gas incoloro con un ligero olor picante que se disuelve parcialmente en agua formando ácido carbónico. El ácido es inestable, se forman dos clases de sales, los carbonatos y los bicarbonatos. En la práctica el CO2 es el único gas apropiado para conseguir refrescos "chispeantes". El ácido carbónico es el responsable de una viveza adicional en el cuerpo, del gusto y del "picor" que distingue a los refrescos carbonatados de sus similares sin carbonatar.⁴⁰


2.2.4.2 ZUMOS Y NÉCTARES

Es posible que los zumos de fruta, en una u otra forma, se hayan consumido durante muchos años. Sin embargo, hasta el siglo XIX el único medio de conservación conocido era la fermentación y la consiguiente transformación a vino o sidra. La industria comercial de zumos se inicia en 1869 con el embotellado de zumo de uva sin fermentar por la compañía Welch de Vineland, New Jersey. Esta industria introdujo el principio de conservación mediante la pasteurización. En la segunda mitad de los años 70 tuvo un enorme incremento de su consumo, esto fue como consecuencia de una demanda de bebidas que fueran compatibles con la idea de adoptar un estilo de vida saludable.⁴⁰

En muchos países el zumo de fruta y el néctar se definen de un modo bastante preciso. Esto se considera necesario para evitar la confusión entre el zumo de fruta y las bebidas que lo contienen, tales como refrescos y gaseosas. En la Comunidad Económica Europea (CEE), una directiva define el zumo de fruta como el zumo obtenido mediante procesos mecánicos, fermentable pero sin fermentar, que tiene las características de color, olor y sabor típicas de la fruta de la que procede. La definición se ha ampliado para incluir al producto obtenido a partir de un concentrado, el cual debe poseer las características sensoriales y analíticas equivalentes al zumo obtenido directamente de la fruta.⁴⁰

Los néctares de fruta, según la directiva de la CEE, se definen como los productos no fermentados, pero fermentables, obtenidos mediante la adición de agua y de azúcares al zumo de fruta, zumo de fruta concentrado, puré de fruta o puré de fruta concentrado, o una mezcla de los anteriores. Los néctares pueden contener hasta un 20% de azúcar añadido (o de miel).²,⁴⁰


2.2.4.3 YOGURT

Es una de las leches fermentadas más antiguas que se conocen. Ha sido desde hace mucho tiempo un alimento de importancia en países del Medio Oriente, en especial en aquellos de la costa oriental del Mediterráneo.

Toda leche de vaca (o de alguna otra especie animal), que experimenta una fermentación microbiana ya sea natural o controlada, viene a ser una leche fermentada. En ambos casos de fermentación, el ácido predominante como consecuencia de ésta, es el ácido láctico. El tipo de cultivo láctico inoculado, es el que va ha determinar el nombre de la leche fermentada.⁴¹

La fermentación mediante cultivos lácticos (llamados también fermentos lácticos), comprende dos procesos fundamentales: producción de acidez y producción de aroma.
El 90% de la lactosa puede ser transformada a ácido láctico por acción de la flora láctica, descendiendo el pH a 4,5 - 4,3; nivel muy por debajo del necesario para precipitar la proteína y coagular la leche. El ácido láctico es el responsable del sabor ácido. El ácido láctico puede ser producido por una gran cantidad de cultivos lácticos, homo fermentativos empleados en la tecnología de la leche, siendo los microorganismos más ampliamente difundidos y utilizados el Streptococcus lactis y el Streptococcus cremoris. La acidez final depende de las preferencias del mercado consumidor, pero la mayoría parece preferir un producto con acidez de 0.85 a 0.90%. Para llegar a esta acidez, muchos fabricantes detienen la incubación cuando la titulación da un valor de 0,65 a 0,70%, pues la acidificación continúa aumentando durante el enfriamiento.⁴¹

Con respecto al aroma éste es producido por acción de otros microorganismos, hétero fermentativos, en general aquellos que al desarrollarse en la leche, producen además de ácido láctico, cantidades importantes de aromas volátiles, tales como el Leuconostoc dextranicum o el Leuconostoc citrovorum, sobre los citratos de la leche. Al fermentar, los citratos producen los siguientes compuestos aromáticos: Diacetilo, ácido acético, ácido propiónico, acetil-metil-carbinol y 2,3 butilenglicol, como productos principales. Pero también originan pequeñas cantidades de alcohol, aldehidos y otros.⁶,⁴⁰


2.2.5 DUREZA SUPERFICIAL

La dureza es la resistencia superficial de una sustancia a ser rayada o a sufrir deformaciones permanentes de cualquier índole, motivadas por presiones; o capacidad que tiene la superficie de la sustancia para resistir la penetración de una punta bajo determinada carga.²²,⁷,⁸,³⁰ De la definición surge el método para medirla: se trata de penetrar o rayar una muestra del material en estudio por medio de un penetrador o indentador definido aplicando sobre éste una carga establecida. Relacionando la carga aplicada con la magnitud de la penetración o raya puede establecerse el valor de la dureza. Cuanto mayor sea el valor de ese número mayor será la resistencia de ese material a la penetración. ²²,⁷,⁸,³⁰

El esmalte presenta una dureza que corresponde a cinco en la escala de Mohs (es una escala de uno a diez que determina la dureza de ciertas sustancias) y equivale a la apatita. Una dureza knoop (KHN) 8 de 360-390 Kg/mm2 y una dureza Vickers de 324.1 ± 87.35 kg/mm2 La dureza adamantina decrece desde la superficie libre a la conexión amelodentinaria o sea que está en relación directa con el grado de mineralización. La dureza del esmalte se debe a que posee un porcentaje muy elevado (95%) de matriz inorgánica y muy bajo (1-2%) de matriz orgánica.¹¹

Cuando se produce la erosión, la desmineralización inicial está caracterizada por una superficie reblandecida con disolución de prismas periféricos sin formación de lesión subsuperficial. En este caso la microdureza superficial es suficientemente sensitiva para lesiones superficiales ya que puede detectar estados tempranos de desmineralización (Featherstone, 1992).²⁰

Hay diversos métodos para medir la dureza. Todos se basan en el mismo principio ya descrito, la diferencia de ellos radica en el tipo de penetrador utilizado. Los métodos más exactos son los basados en el empleo de indentadores de diamante tallado en formas especiales.²²

Las pruebas utilizadas con mayor frecuencia son la Brinell, la Rockwell, la Vickers y la Knoop. La elección de la prueba la determina el material que se va a medir.


2.2.5.1 DUREZA VICKERS.

En la prueba Vickers se utiliza un diamante en forma de pirámide de base cuadrada. El ángulo entre las caras de la pirámide es de 136°. Para calcular el número de dureza Vickers se divide la carga por la superficie de la indentación. Las longitudes de las diagonales se calculan y promedian. Estos valores se trasladan a una tabla donde se obtiene el número de dureza²²,³⁰ . Ésta prueba se presta para determinar la dureza de materiales bastante frágiles, por eso se utiliza para medir la dureza de la estructura dentaria.³⁰

2.3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La erosión dental es producida por factores intrínsecos y extrínsecos, dentro de éstos, la literatura reporta que el factor extrínseco "dieta" está llegando a ser el más importante ya que en la actualidad hay un incremento en el consumo de alimentos y bebidas ácidas. 

Observamos que en los últimos años se viene produciendo un consumo masivo de bebidas envasadas tales como: néctares y zumos de fruta, yogurts, refrescos en sobre, bebidas para deportistas y especialmente bebidas carbonatadas gracias al marketing que las vende como una solución práctica, rápida y barata a la falta de tiempo especialmente cuando se trata de preparar loncheras y refrigerios, afectando directamente esta situación a los niños y adolescentes. Por otro lado se observa un incremento en el número de personas que por evitar ganar peso se vienen sometiendo a dietas basadas en el consumo de muchas ensaladas, vegetales y frutas; predominando los cítricos. 

Los estudios revisados plantean que el consumo frecuente de bebidas ácidas conlleva a una destrucción del tejido dental conocido como erosión. Los experimentos de laboratorio han mostrado que cuando el esmalte está expuesto a un pH de 4.5-5.0 el cual está hiposaturado con respecto a hidroxiapatita y flúorapatita, la superficie queda grabada dejando una lesión con la misma apariencia macro y microscópica que la erosión natural, una manera de demostrar este efecto es a través de la evaluación de la microdureza superficial ya que ha demostrado ser una prueba suficientemente sensitiva cuando se trata de lesiones superficiales debido a que puede detectar estados tempranos de desmineralización.

Por lo expuesto anteriormente y debido a que existe poca información sobre los efectos erosivos de las bebidas industrializadas que se comercializan en nuestro medio, nos planteamos el siguiente problema:

¿Cuál de las bebidas industrializadas de alto consumo en la ciudad de Lima, produce mayor efecto erosivo al evaluar la microdureza superficial del esmalte dentario?


2.4 JUSTIFICACIÓN

La comercialización masiva de bebidas industrializadas en nuestro medio y el desconocimiento por parte de los consumidores de los efectos que tienen en la estructura dental constituyen gran preocupación, ya que, día a día este consumo se va incrementando. 

Este estudio nos permitió conocer en que proporción algunas de estas bebidas, afectan a la estructura dental, específicamente al esmalte, y determinar cual es la que produce mayor daño; para de esta manera tener una base y orientar a las personas principalmente a los padres de niños y adolescentes en cuanto al consumo de estas bebidas que es fundamental para lograr un adecuado tratamiento y prevención en lesiones de erosión dental.



2.5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN


2.5.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar cual de las bebidas industrializadas de alto consumo en la ciudad de Lima teniendo en cuenta su grado de acidez, produce mayor efecto erosivo valorado a través de la microdureza superficial del esmalte dentario.


2.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Determinar el efecto erosivo producido por una bebida carbonatada de alto consumo en la ciudad de Lima cuyo pH es de 3.04, mediante la variación de la microdureza superficial del esmalte dentario.

2. Determinar el efecto erosivo producido por un yogurt de alto consumo en la ciudad de Lima cuyo pH es de 4.04, mediante la variación de la microdureza superficial del esmalte dentario.

3. Determinar el efecto erosivo producido por un néctar de alto consumo en la ciudad de Lima cuyo pH es de 3.77, mediante la variación de la microdureza superficial del esmalte dentario 

4. Comparar el efecto erosivo producido por las tres bebidas en estudio 



2.6 HIPÓTESIS

2.6.1 HIPÓTESIS GENERAL 

Existe diferencia significativa del efecto erosivo producido por las tres bebidas en estudio al evaluar la variación de la microdureza superficial del esmalte dentario.


2.6.2 HIPÓTESIS OPERACIONALES

1. Existe diferencia significativa entre el valor inicial y final de la microdureza superficial del esmalte dentario al ser sometido a la acción de una bebida carbonatada cuyo pH es 3,04.

2. Existe diferencia significativa entre el valor inicial y final de la microdureza superficial del esmalte dentario al ser sometido a la acción de un yogurt cuyo pH es 4,04.

3. Existe diferencia significativa entre el valor inicial y final de la microdureza superficial del esmalte dentario al ser sometido a la acción de néctar cuyo pH es 3,77.

4. La bebida carbonatada cuyo pH es 3,04 produce mayor efecto erosivo que el yogurt y el néctar al evaluar la variación de la microdureza superficial del esmalte dentario.

5. El yogurt cuyo pH es 4,04 produce menor efecto erosivo que la bebida carbonatada y el néctar al evaluar la variación de la microdureza superficial del esmalte dentario.


2.6.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE: Bebida industrializada de alto consumo

DEFINICIÓN: Líquido que se bebe producido en una planta industrial, consumido en forma masiva por los diferentes grupos etareos y que posee en su composición una sustancia ácida.

VARIABLE DEPENDIENTE: Efecto erosivo valorado a través de la microdureza superficial del esmalte dentario.

DEFINICIÓN: Superficie hipomineralizada del tejido duro dental producido por un proceso químico que involucra la acción de ácidos, sin intervención de microorganismos que puede valorarse a través de la microdureza superficial, ya que esta prueba puede detectar estados tempranos de desmineralización.