Características del tratamiento quirúrgico de las fracturas de paleta humeral en niños. Lima 1997- 2001. Bermúdez García, Alejandro Josué.

 

DISCUCIÓN DE RESULTADOS

 

La profilaxis antibiótica se realizo en 33.3% de los casos, en el HCPNP solo se consignó en 4% de los pacientes y en el HEP en 42.55% de los pacientes, en todos los casos se utilizo cefalosporina de primera generación un gramo al inicio de la intervención. Es muy importante el uso de profilaxis antibiótica en este tipo de fracturas, por más que sea una cirugía comprobadamente limpia, siempre existe el riesgo de infección (11), en el HEP, generalmente se continua con antibiótico por 2 o 3 días luego de la intervención vía oral, mientras que en el HCPNP, se prefiere la vía IV por el mismo tiempo, ya que el paciente se encuentra hospitalizado.

Los abordajes tuvieron directa relación con el tipo de fractura, prefiriéndose el abordaje posterior tipo Van Gorder, es decir aperturando una lengüeta triangular a nivel del tríceps para las fracturas supracondíleas, un abordaje lateral para las fracturas de epicóndilo y uno medial para las fracturas de epitroclea, tal como lo recomiendan Blount (3) y Tachdjian (38) , estos abordajes permiten evacuar los hematomas y proporcionan la visión ideal para una reducción muy anatómica, protegiendo los nervios y vasos. Actualmente según Basagoitia (23) se prefieren abordajes anteriores, pero no se tiene experiencia sobre ellos.

El método de fijación utilizado fue en todos los casos el alambre de Kirschner, este se utilizo de 3 maneras, la primera fue con 2 alambres cruzados principalmente en fracturas supracondíleas en 68.99% de los casos, este es el método que tradicionalmente se utiliza, ya que material de osteosíntesis de mayor tamaño daña el cartílago de crecimiento; está en discusión cual debería ser la posición de los clavos, por ejemplo Skaggs (39) nos dice que la fijación con solo clavos laterales es efectiva para lesiones tipo Gartland II y III de las fracturas supracondíleas de húmero en niños. El uso de clavos laterales previene las lesiones iatrogénicas del nervio cubital, el prefiere no utilizar el clavo medial de forma rutinaria y si se debe de usar, el codo no debe estar en hiperflexión durante su inserción. También Ziants (40) nos habla que en sus estudios utilizando modelos cadavéricos demostró que si bien el modelo más estable de fijación son los clavos cruzados, los clavos paralelos son el segundo más estable y no se diferencia demasiado del primero. Topping (44) encuentra en sus estudios resultados similares entre clavos paralelos y cruzados en fracturas supracondíleas. Los alambres paralelos se utilizaron de elección en fracturas de epicóndilo y epitroclea, como lo constata Farsetti (41), Flynn (42) y Fowles (43).


Foto: Claudia, niña de 5 años que sufre caída con apoyo de antebrazo izquierdo

 


Foto: Posición para la intervención quirúrgica

 


Foto: Fractura supracondílea



Foto:  Configuración lateral de los alambres

 


Foto: Vista lateral


Mención importante merece el tratamiento percutáneo de las fracturas de paleta humeral, que encontramos en 4 casos (3.10%) todos realizados en el HCPNP, autores como Arino(45) nos habla que en una revisión de 189 fracturas supracondíleas con tratamiento percutáneo 85% tuvieron excelentes resultados. Cheng (46) también nos dice que debido a las posibles lesiones del nervio cubital al colocar los alambres, es preferible el uso de solo 2 alambres percutáneos laterales; France (47), Aronson (48) , Boyd (49) profundizan aun mas diciendo que solo se debe permitir esta reducción si se obtiene un ángulo de Bauman menor a 4º y Kallio (50) refiere que la técnica tiene una curva de aprendizaje larga y es mayor si no se cuenta con un intensificador de imágenes.


Foto: Jorge, varón de 7 años que sufre una caída con apoyo de palma izquierda.

 


Foto:  Se evidencia la deformidad a nivel del codo izq.

 


Foto: Diagnóstico Fractura supra condílea 

 


Foto: Reducción con  alambres de Kirscher cruzados

 


Foto: La reducción fue percutánea. (Se evidencia imagen de intensifcador)

 


Foto 7:  Jorge sale de alta el mismo día


El tiempo post operatorio que se obtuvo en promedio fue de 96 minutos, siendo en el HCPNP 87 minutos y en el HEP 100 minutos, no existiendo diferencia significativa entre ellos, ni con los de otros centros (23). 

El método de inmovilización post quirúrgica de preferencia es el yeso tubular braquio palmar con 101 casos (78.29%) ya que en los niños, por su carácter, la inmovilización es difícil y ponen en riesgo el éxito de la intervención quirúrgica.

El tiempo de inmovilización y retiro de material coinciden en todos los casos, el promedio es 23.6 días, en el HCPNP es un poco mayor (30.28 días) básicamente por el volumen de pacientes manejados en consulta externa que dificulta disminuir el tiempo entre las citas. Todos los retiros se realizaron en consultorio externo. Es muy importante realizar el retiro del material de osteosíntesis y los puntos dentro del lapso de 3 semanas, ya que esto permitirá al niño una movilización temprana, y un rango articular mayor en el menor tiempo posible como lo recomienda Aronson (48).

La rehabilitación del paciente debe realizarse inmediatamente después del retiro del material como aconseja Tachdjian (38). El promedio de rehabilitación especializada (indicada por un especialista en medicina física y rehabilitación) solo se observó en 27.9% de los casos y solamente en el HCPNP, esto se debe a que esta atención es gratuita para los pacientes de este nosocomio, en cambio en el HEP al no haber servicio de rehabilitación, estos pacientes son derivados a otros centros o se les indica rehabilitación personal en su domicilio, al aumentar los costos del tratamiento, generalmente los padres eligen solo la segunda opción.
El costo del tratamiento de las fracturas de paleta humeral en el grupo estudiado es asumido en 41.86% por los propios padres, en 315 de los casos por el Seguro Escolar Gratuito y en un 27. 3 % por el Fondo de Salud Policial. Hay que destacar que anteriormente al Seguro Escolar Gratuito, muchos pacientes con necesidad quirúrgica no eran operados, debido a los costos del tratamiento y simplemente dejaban el establecimiento de salud (Fernández comunicación personal), se debe destacar que casi el 30% de la población tendría que hacer un gran esfuerzo para solucionar esta lesión o simplemente dejarla y aceptar las limitaciones que acompañan a este tipo de fracturas.

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