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CAPÍTULO XVI
Aneurismas Cerebrales
en Pediatría
Dr. Edgar Morales Landeo
(Morlan)
1. DEFINICIÓN
Lesión vascular congénita producida en el tercer mes del embarazo, con falla de la pared
vascular muscular.
• Incidencia:
2% de todos los aneurismas son de la infancia
0,5% a 1, 9% en adolescentes.
1% a 2% de los aneurismas de la infancia son por TEC
0,2% a 7,9% es en adultos
Es más frecuente en menores de 4 años.
Es raro encontrarlo en período neonatal.
Relación hombre/mujer es de 2/1.
Poshemorragia intraaracnoidea puede presentarse en vasoes-pasmo con
hidrocefalia en 62% de casos; el vasoespasmo sin hidrocefalia en 11% de casos e
hidrocefalia sin vasoespasmo en 27% (según Peter Mc L Black).
La hidrocefalia poshemorragia intraaracnoidea, puede ser precoz en
12,4% de casos, tardía en 10,5% de casos y a presión normal en 7% de casos (según
Vassilouthis). De estos casos el 10% requieren shunt o válvula de derivación ventrículo
peri-toneal (según Yasargil).
Debe descartarse otras entidades clínicas ante la evidencia del Debe
descartarse otras entidades clínicas ante la evidencia del aneurisma cerebral en
pediatría, como:
• hipertensión arterial
• enfermedades del colágeno
• anomalías cromosómicas
• enfermedad poliquística renal
• neurofibromatosis
• esclerosis tuberosa o enf. de Bourneville
• síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
• displasia fibromuscular
• coartación o interrupción de la aorta
• malformación arteriovenosa
• irradiación craneal
• trauma con fractura craneal (lesión
penetrante)
• mixoma metastásico arterial
• enfermedad de Moya Moya
• postoperatorio de craneofaringioma
• tendencia familiar
• infección HIV como complicación tardía
• infección a retrovirus.
• Localización
40% en arterias cerebrales media y anterior en su porción distal
20% a 30% van con aneurismas múltiples.
5% a 15% en bifurcación de arteria vertebro basilar, en la
bifurcación.
90% a 95% son de arterias carótidas y sus vasos, así:
30% en arteria comunicante anterior
25% en arteria comunicante posterior
20% en arteria cerebral media
15% en la carótida intracraneal
Los aneurisma micóticos y traumáticos periféricos corticales son
más frecuentes después del TEC con fractura craneal en niños, con hematoma parenquimal
asociado a displasia vascular.
Prevalencia según el tamaño del aneurisma
En niños mayores de 5 años:
50% son aneurismas grandes mayores de 10 mm (27% en adultos)
27% son aneurismas gigantes mayores de 25 mm (2% en adultos) esta
propensión estará relacionado con la compliance vascular del niño.
• La ruptura aneurismática es la más frecuente presentación.
• La lesión neurológica por efecto de masa en niños es del 18%
mientras que en el adulto es del 7,5%.
2. OBJETIVOS
Atender oportunamente, con menor riesgo y costo a los pacientes portadores de ruptura
aneurismática, ofreciendo atención quirúrgica especializada del más alto nivel en la
Unidad de Neuro-cirugía Pediátrica del HNERM que actualmente ostenta el 0% de mortalidad
quirúrgica.
3. NIVEL DE ATENCIÓN
Todos los casos de aneurisma cerebral con hemorragia intracerebral o hemorragia
intraaracnoidea detectados en los servicios de emergencia, luego de una punción lumbar
con líquido céfalo raquídeo LCR hemorrágico deberán ser de inmediato referidos al
hospital nivel IV que cuenta con un Servicio de Emergencia Pediá-trica, con una Unidad de
Neurocirugía Pediátrica y con un servicio de cuidados intensivos.
El personal responsable de la atención es el médico de guardia, el neurocirujano
pediatra, el médico intensivista, la enfermera especializada, etc.
4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• SINTOMATOLOGÍA
• cefalea súbita con apoplejía o inconciencia
• algunos casos tienen rigidez
• hemiparesia o hemiplejía
• convulsión parcial
• hemiatetosis
• compromiso de par craneal (en el 33% de casos
con aneurisma 2,5 mm).
Se calificará el grado de severidad de la hemorragia cerebral, usando la Escala Hunt-Hess
(de 1968).
Escala Hunt Hess
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GRADO I. Asintomático, cefalea mínima, rigidez nucal +
GRADO II. Cefalea moderada a severa, rigidez nucal +++. No déficit neurológico,
excepto pares craneales.
GRADO III. Somnolencia, confusión, déficit focal mediano
GRADO IV. Estupor, hemiparesia mediana a severa, rigidez de descerebración precoz y
trastorno vegetativo.
GRADO V. Coma profundo, rigidez de descerebración (moribundo)
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5. MANEJO
• Procedimientos Auxiliares
• TAC Cerebral:
Hemorragia intraaracnoidea en 2 a 5% de casos
Hemorragia intracerebral en 20 a 40% de casos
Hemorragia intraventricular en 15 a 35% de casos
• RMN Cerebral - con Angiorresonancia en casos
de aneurisma gigante.
• PAN Angiografía Cerebral en la URVI (Unidad
de radiología vascular intervencionista) con cateterismo vía femoral y anestesia general
en Craneógrafo con o sin sustracción de imágenes, visualizando el aneurisma en
proyecciones A-P, lateral, transorbitaria y oblicuas.
La Angiografía de carotidas y arteria vertebro basilar es
imprescindible en todos los casos sospechosos de aneurisma cerebral roto porque permite:
a. la planificación de la operación
b. la localización del aneurisma
c. relación con otras estructuras
d. buscar otros aneurismas e identificar el aneurisma
roto
Este examen es ideal realizarlo antes de la 48 horas de la ruptura
aneurismática según la gravedad del caso y de la disponibilidad del equipo, sala y
personal quirúrgico o después de
10 días, para evitar los días de vasospasmo y alta morbi mortalidad.
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(1) Aneurisma de
sifon carotídeo derecho(edad: 14 años). (2) Aneurisma con Clip
YASARGIL(en el mismo tiempo operatorio) . (3) Aneurisma de sifon
carotídeo izquierd(de la misma paciente de 14 años). (4)
Aneurisma con Clip YASARGIL (en el mismo tiempo operatorio). (5)
Vista del cuello aneurismático. (6) Incisiones pterionales al
momento de alta sin déficit neurológico. |
• PUNCIÓN LUMBAR. (Realizado en hospitales que no tengan
tomógrafo o resonador magnético, con guantes estériles, máscara, manómetro de Claude
y anestesia local, debiéndose hallar líquido hemorrágico con crenocitos.
Cuando se realice la manometría sólo se permite evacuar el volumen de
LCR hemático, estrictamente necesario y suficiente para dejar el nivel del manómetro
reduciendo un tercio de la Presión Inicial, Debiéndose anotar en la historia clínica,
estos datos, incluyendo la Presión Final.
• MANEJO CLÍNICO INICIAL:
• Sedación, con diazepam EV o PO
• Analgésicos condicional a dolor, vía MI o PO
• Hipotensores Arteriales: Nifedipino PO. 10 mg.
• Corticoterapia: dexametasona EV. 1 mg/k/dia,
dosis c/4 h.
• Cama: reposo absoluto por una semana o más.
En semi Fowler.
• Laxantes, PO diario en gotas.
Nota: No Usar: antifibrinoliticos porque predisponen a vaso-espasmo y
la hidrocefalia. Las punciones lumbares seriadas es un tratamiento histórico en desuso.
• QUIRÚRGICO
• Drenaje Ventricular. En los casos de hemorragia por ruptura
aneurismatica e inundación ventricular cerebral que comprometa progresiva y severamente
el sensorio del paciente; se le colocará de emergencia, bajo anestesia general, un
drenaje sistema Poppen del ventrículo a una bolsa colectora estéril de LCR. Previa
manometría ventricular con el manómetro de Claude y conexión del equipo digitalico o
monitor de control de presión ventricular.
• Clipaje Aneurismático. Con técnica depurada de microcirugía
vía craneotomía, pterional, subfrontal o subtemporal etc. según la localización del
aneurisma. El tiempo operatorio ideal para este procedimiento es entre las primeras 72
horas o después de los 12 días de la ruptura aneurismática.
• Otras Alternativas Quirúrgicas. El embarrilamiento con
resi• Otras Alternativas Quirúrgicas. El embarrilamiento con
resina plástica, o músculo en caso de aneurisma fusiforme o gigante, o el by-pass con
arteria temporal segmentarizada y luego resección del saco aneurismático. Otro recurso
es la ligadura de carótida como complemento al embarrilamiento y finalmente, el recurso
más reciente es la técnica del cateterismo endo-vascular con minibalón descartable y la
técnica de microem-bolización o trombosis con catéter endovascular y coils.
• MEDlDAS GENERALES:
• Para los pacientes, que tuvieron aneurisma roto, el que no se
visualice angiográficamente se repetirá cuantas veces sea necesario este examen hasta
demostrar, meses después, la imagen del aneurisma que deberá ser clipado
quirúrgicamente. Mientras tanto tendrán tratamiento con fármacos hipotenso-res
arteriales, ansiolíticos y anticonvulsivantes prn.
• Para los pacientes operados se indicará control médico
angio-gráfico dentro del primer mes, del alta, verificando el buen clipaje y asegurando
el pronóstico bueno, con calidad de vida óptima.
• TERAPIA ESPECÍFICA
• QUIRÚRGICA: CLIPAJE ANEURISMÁTICO
• TERAPIA COADYUVANTE
• DE REHABILITACIÓN. En los casos que el proceso de la enfermedad
se acompañara de lesión neurológica motora, psicológica o en el área de lenguaje. Se
indicará luego del alta de la UNCIP.
6. CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIAS
• ALTA. ALTA I. Se otorgará, 5 a 10 días posteriores al clipaje
aneurismático o angiográfico sin evidencia de aneurisma, indicando control ambulatorio
con Cardiología, Neurocirugía y otras especialidades si fueran necesarias.
ALTA II: Se otorgará en el consultorio externo de la UNCIP finalmente
a los 30 días postoperatorios.
• CONTROL. Se realizará en consultorio externo de la Unidad de
Neurocirugía Pediátrica, inmediatamente después del ALTA I y a los 30 días
postoperatorios. Otros controles mediatos serán indicados según convenga. Si se sospecha
de hidrocefalia se indicará un control TAC Cerebral y se reevaluará el caso en junta
médica de la UNCIP.
• REFERENCIA. Los casos detectados en los servicios de emergencia
serán inmediatamente transferidos a la emergencia del HNERM para tener atención
especializada del médico de guardia, intensivista y neurocirujano de guardia.
• CONTRARREFERENCIA. Los casos atendidos en la Unidad de
Neurocirugía Pediátrica - UNCIP, después de el alta en consultorio externo serán
contrarreferidos, para los controles que requieran en los hospitales de nivel inferior,
precisándose la fecha probable de nueva referencia si el caso lo amerita.
7. DESCANSO MÉDICO
Se otorgará al paciente escolar, por los días comprendidos entre el ALTA I y el ALTA II
debiendo reincorporarse al colegio después de los 30 días postoperatorios.
8. COSTO TOTAL APROXIMADO
• En pacientes que requieren de
UCI-Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos realizándose angiografías, TAC, exámenes
de laboratorio pre y postoperatorios, RQ, terapia con fármacos, sala de operaciones,
anestésicos y tratamiento quirúrgico: clipaje aneurismático, el costo total aproximado
es S/. 8200 nuevos soles (no están incluidos en este costo los honorarios de personal
médico, neurocirujanos, enfermeras, etc.).
9. ANEXOS
FLUJOGRAMA
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