Neurocirugía

Volumen1


 

TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR
(Continúa)

 

 

2. LA COLUMNA LUMBAR

2.1. Daños en Rotación

La rotación entre las vértebras lumbares es limitada por la orientación vertical de los procesos articulares. La resistencia a la rotación ejercida por las facetas limita la posibilidad de daño, aunque la evidencia experimental sugiera que a considerables giros hay fracaso de la faceta articular con un aumento permanente en el movimiento giratorio.

2.2. Daños en extensión y flexión

Los movimientos de extensión y flexión en la espina lumbar son considerables a causa de la orientación vertical de los procesos articulares. El alcance de movimiento en proyección sagital aumenta desde 12 grados en L1-L2 y a 20 grados en L5-S1. Porque los ligamentos y cápsula articular son fuertes en la región, la luxación lumbar en flexión o extensión no es evidente radiográficamente. Sin embargo, a causa de la dorlosis lumbar, las fuerzas considerables se ejercen sobre los pares interarticulares, la mayoría frecuentemente en L5-S1, pero

también en niveles más altos. Esto ocurre aproximadamente en 5% de la población en general, pero la incidencia es mayor en atletas, particularmente en quienes se someten a severas fuerzas de hiperextensión y hiperflexión.

3. LA FRACTURA DE LA COLUMNA DORSAL

Los daños a las vértebras torácicas y superiores representan menos de 10% de los 11 000 daños vertebrales que ocurren en EE.UU. Frecuentemente, las fracturas torácicas se encuentran agrupadas como toracolumbares. La fisiopatología y los aspectos clínicos, sin embargo, hacen de estas fracturas distintas, desde daños a los segmentos más móviles de la columna vertebral y particularmente a la región toracolumbar.

Al revisar los daños de la columna torácica, es evidente que son necesarias fuerzas importantes para producir una fractura o luxación. Esto es debido en parte al tamaño y dimensiones de las vértebras torácicas.

Desde una perspectiva histórica, el daño vertebral torácico ha sido no operable. La reducción y fijación han sido empleadas principalmente para comodidad del paciente, pero también en un intento de lograr alineamiento vertebral. La laminectomía se usa para descompresión neurológica, especialmente en casos de daños vertebrales torácicos incompletos. Actualmente ha habido un cambio en el énfasis hacia la rehabilitación y movilización temprana. Esto ha sido posible por el uso de métodos de instrumentación vertebral de fijación interna. Claramente, sin embargo, tales métodos no se han mostrado para alterar la recuperación de función neurológica, particularmente en esos pacientes con un daño completo medular.

Durante la década pasada, los enfoques operatorios anteriores y el mejoramiento de los dispositivos internos de fijación han expandido las alternativas para la estabilización de la columna torácica, mientras que a su vez se realiza la descompresión medular.

3.1. Anatomía de la Columna Torácica

El canal vertebral tiene un diámetro promedio de 12 mm. En la sucesión descendente desde céfalo a acaudado, el disco y los cuerpos vertebrales aumentan de tamaño. La médula espinal torácica también tiene dimensiones límites como promedio sagital un diámetro de 8 a 10 mm. Las raíces medulares en la región torácica se limitan también en el tamaño reflejando sus modestas funciones aferentes y eferentes. La región torá-cica media comúnmente recibe una única mayor arteria radicular que frecuentemente acompaña a las raíces de T4 o T5. Como resultado de cualquier trauma dorsal puede producirse isquemia o comprensión, las fracturas y luxaciones son causa de lesión permanente. La columna media de la región torácica es más estable en los traumas, y esto es por el ligamento longitudinal posterior, cuerpo posterior y disco, pedículos y procesos costovertebrales, proveen un mayor efecto de estabilización.

9. FRACTURAS EN LA REGIÓN TORACOLUMBAR.

EL CONCEPTO DE TRIPLE COLUMNA DE DENIS

a. Columna anterior, constituida por la parte anterior del anillo fibroso, más el ligamento longitudinal anterior, y la pared anterior del cuerpo vertebral.

b. Columna posterior, formada por las estructuras osteoliga-mentarias situadas posteriormente al ligamento longitudinal posterior, sin incluir a éste (arco vertebral y ligamento supra-espinoso, interespinoso, capsular y amarillo).

c. Columna media o 3ra. columna de Denis, formada por la mitad posterior del anillo fibroso, más el ligamento longitudinal posterior y la pared posterior del cuerpo vertebral.

A esta columna Denis le otorga una gran importancia en cuanto a la estabilidad se refiere.

 

1. Lig. Interespinoso
2. Lig. Intertransverso
3. Lig. amarillo
4. Lig. Longitudinal posterior
5. Lig. Longitudinal anterior
6. Parte anterior cuerpo vertebral
7. Parte posterior cuerpo vertebral
8. Lig. capsular
9. Lig. supraespinoso
 
Concepto de: a)Doble columna de Holsworth, a la izquierda del esquema.
b)Triple columna de Denis, a la derechadel esquema . c)Triple columna de Louis, resaltada en puntos.

 

 

VI. EXÁMENES

Estudios por imágenes: con paciente inmovilizado y movimientos en bloque. Incluso si es necesario bajo tracción.

1. RX simple

- Craneal, para descartar lesiones asociadas, occipitales preferentemente.

- Cervical: frontal, lateral, oblicua. Deben obtenerse placas con la boca abierta para ver la apófisis odontoides. Ante la sospecha de lesión occipitocervical por el mecanismo de lesión, deben tomarse placas focalizadas a ese nivel. Tomas funcionales bajo supervisión del neurocirujano. El paciente no debe salir de sala de RX si es que no se ven las siete vértebras cervicales.

- Dorsales, lumbares y sacras en incidencias frontal y lateral; de ser posible tomas focalizadas.

2. TAC vertebral, por segmentos y reconstrucción. Es muy útil cuando existen fragmentos óseos, en fractura de carillas articulares y pedículos. La mieloTAC puede generar agravamiento del cuadro neurológico por la punción.

3. Resonancia magnética, en cuadros clínicos en que se ven comprometidas las raíces y médula, cuando la radiografía y la TAC no muestran lesiones, para evidenciar lesiones ligamentarias.

VII. TRATAMIENTO

1. MEDIDAS DE ORDEN GENERAL

Traslado del paciente; es un hecho que aceptan neurocirujanos y traumatólogos: el tratamiento de un traumatismo de la columna vertebral empieza en el mismo lugar del accidente, donde por desgracia el personal que asiste como voluntario es neófito en la materia.

Para trasladar al paciente se debe movilizarlo en bloque, sobre una tabla, con bolsas de arena para inmovilizar ambos lados de cuello. La posición en decúbito dorsal es preferible; la fijación externa se hace en tres niveles del tronco y extremidades con tiras de esparadrapo u otro material. De inmediato se conduce a un centro asistencial, con preferencia en especialistas en neurotraumatología.

Control de vías respiratorias, sobre todo en los TVM cervicales y dorsales, a través de oxigenoterapia, estudio en serie del equilibrio acidobásico, respiración asistida hasta traqueotomía.

La mayor causa de la muerte en los TVM dorsales es la influencia respiratoria por parálisis de los músculos intercostales. Se señala la importancia de la hipoxia que persiste en las primeras 48 a 72 horas del traumatismo medular, de allí que en algunos casos se utiliza como tratamiento oxígeno a los tejidos con lesiones. Por último si se confirma hemotórax, debe drenarse de inmediato, para facilitar el buen ritmo y mejorar la expansión pulmonar.

- Control del SHOCK traumático: cuando está presente como expresión de hemorragia en el tórax o en el abdomen el paciente evoluciona con signos típicos de hipotensión, taquicardia, taquis-fignea, pulso débil, palidez y sudación. De inmediato debe trans-fundirse sangre e investigarse el origen de la hemorragia.

- Control del SHOCK espinal: muchas veces no se advierte por lo fugaz. Es más frecuente en los traumatismos cervicales y se traduce por un buen estado de conciencia, de hipotensión arterial por pérdida del control vasomotor. A diferencia del choque hemorrágico, el pulso es fuerte, no hay taquicardia y la piel está seca. Como tratamiento son de gran valor la psicoterapia, el apoyo emocional y el estímulo a estos pacientes que en forma súbita se paralizan.

- Control de la vejiga: se dirige en primer lugar a evitar la distensión vesical prolongada; se coloca una sonda vesical con doble vía que facilite a la vez la irrigación con sustancias antisépticas y la evacuación intermitente, una forma precoz de reeducación vesical. La reeducación temprana de la vejiga implica el retiro de la sonda vesical en los primeros diez días que siguen al traumatismo, y se enseña al paciente a practicar el autocateterismo en forma progresiva cada cuatro, seis, ocho, horas hasta que logre la micción espontánea.

La infección vesical es una complicación frecuente, por ello deben observarse los máximos cuidados de esterilidad durante el cateterismo vesical. Una dieta exenta de leches y frutas previene la formación de cálculos, otra complicación habitual. Según Mauhoudeau, tres son las causas más frecuentes de litiasis: infección urinaria, dilatación de vías urinarias superiores y actividad sedentaria.

- Control de los trastornos tróficos: se instala de manera precoz la fisioterapia a base de masajes y movilización pasiva, el uso de la cama Stryker y una dieta rica en proteínas.

Con las precauciones necesarias, todo paciente será movilizado en su cama, lateralmente, cada dos o tres horas, para evitar las escaras de decúbito.

En conclusión, las medidas de orden general se supeditan a la labor en conjunto de un grupo de especialistas; neurocirujanos, traumatólogos, urólogos, fisioterapeutas, psicólogos.

ANEXO 1

TRATAMIENTO MÉDICO

El uso de Metilprednisolona: Está indicado si su aplicación puede iniciarse antes de ocho horas de producido el traumatismo.

• Dosis inicial 30 mg/kpc EV en 15 minutos

• Pausa de 45 minutos

• Luego colocar 54 mg/kpc en infusión continua durante las siguientes 23 horas.

El fundamento es la conclusión de la National Acute Spinal Cord Injury Study NASCIS II, publicado en 1990, dio como resultado que el uso a grandes dosis de la metilprednisolona en las 8 horas posteriores a la lesión, producían una mejoría significativa de la función motora, de la sensibilidad al tacto y a los pinchazos con agujas, a las 6 semanas y a los 6 meses posteriores a la lesión sorprendentemente, la administración de metilprednisolona 8 o más horas después de la lesión no parece ser beneficiosa. Bracken y colaboradores registraron una mejoría global de la función motora del 55%.

El NASCIS III publicado en1995, extiende a 48 horas el uso de metilprednisolona, si se aplica dentro de las 3 horas de producida la lesión, y si se coloca entre las 3 y 8 horas, sólo se da las 23 horas restantes.

Aún se están estudiando el empleo del nuevo inhibidor de la peroxidación lípica tirilazod, el gangliósido GM-1, la naloxona (antagonista opiáceo) y el monosialgangliósido para estimular la regeneración nerviosa.

2. TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Los objetivos de la terapéutica son corregir la alineación del raquis, proteger el tejido neural indemne, restablecer la función del tejido nervioso con daño reversible y lograr una estabilidad raquídea permanente. A fin de satisfacer estos objetos, las prioridades máximas son reducir e inmovilizar cualquier fractura o luxación.

El alineamiento defectuoso del raquis cervical casi siempre se reduce mediante tracción esquelética en posición neutral, que puede aplicarse con tenazas para cráneo o un aparato de corona o halo.

Ambos se fijan percutáneamente a través de la tabla externa del cráneo en tanto se conserva al paciente en posición supina e inmóvil. A continuación se traslada a una cama especial y se inicia la tracción. Se toman radiografías laterales frecuentes para comprobar que se ha reducido y evitar cualquier distensión excesiva que pueda lesionar más la médula espinal.

Una vez que reduce la lesión del raquis, se conserva la tracción.

Enseguida se obtienen placas de vigilancia para confirmar que la alineación es correcta. La actividad terapéutica correctoria depende del tipo de lesión y el nivel tipográfico.

NIVEL CERVICAL

- El período máximo de observación antes de actuar con cirugía no debe exceder de 24 horas.

- La tracción esquelética debe ser inmediata.

Tracción recomendada por niveles de lesión

Nivel vertebral
Cervical
Peso mínimo
en kg
Peso máximo
en kg.
Primera 2,3 4,5
Segunda 2,7 4,5 - 5,4
Tercera 3,6 4,5 - 6,8
Cuarta 4,5 6,8 - 9,0
Quinta 5,4 9,0 - 11,3
Sexta 6,8 9,0 - 13,5
Séptima 8,1 11,3 - 15,8

 

- Cada media hora se debe ir incrementando el peso, con control radiográfico hasta la reducción de la luxación, y luego se reduce el peso a la mitad.

- En los traumatismos del segmento posterior se indica laminectomía posterior con artrodesis posterior y fijación con alambres.

- En los traumatismos, en los cuales el componente anterior se lesiona, se impone la vía anterior con resección del disco y artrodesis anterior.

Indicaciones relativas de las vías de abordaje anterior de la columna vertebral

a. Traumática

1. Fracturas con compresión neurológica comprobada secundaria a fragmentos de hueso o disco sobre la cara anterior de la duramadre

2. Lesión incompleta de la médula espinal (para recuperación medular) con compresión extradural anterior.

3. Lesión completa de la médula espinal (para recuperación de raíces) con compresión extradural anterior.

4. Dolor o parálisis tardías tras lesiones previas con compresión extradural anterior.

5. Disco vertebral herniado.

b. Infecciosa

1. Biopsia diagnóstica abierta

2. Desbridamiento e injerto estructural anterior

c. Degenerativa

1. Radiculopatía espondilítica cervical

2. Mielopatía espondilítica cervical

3. Hernia de disco torácica

4. Artrodesis intersomática cervical, torácica o lumbar

d. Neoplásica

1. Enfermedad metastásica extradural

2. Tumor primario del cuerpo vertebral

e. Deformidad

1. Cifosis congénita o adquirida

2. Escoliosis congénita adquirida o idiopática

NIVEL DORSAL

En las fracturas o luxaciones de la columna dorsal no se realiza tracción. Algunos autores encuentran que el reposo en cama con hiperlordosis puede causar mayor daño medular y lo proscriben, por lo que se limitan a mantener al paciente en decúbito dorsal. Al haber pruebas de lesión neurológica, la conducta quirúrgica de exploración posterior se realiza a través de laminectomía amplia y resección del disco si hubiera luxación.

En este sentido, la laminectomía debe ser tan amplia que permita una buena exploración de las regiones anteriores y laterales de la médula. Muchas veces existen protrusión discal o un espolón óseo que debe resecarse para recuperar el diámetro del conducto.

Cuando la luxofractura afecta el complejo D11-D12-L1 deben seguirse los siguientes pasos:

1. Laminectomía amplia con resección de disco si hace protrusión de los espolones óseos, o de ambas cosas.

2. Reducción de la luxofractura.

3. Fijación posterolateral con:

- Injerto óseo en barras laterales.

- Injerto óseo en barras unilateral y barra metálica, y fijación con tornillos y alambre.

- Barra de Harrington unilateral o bilateral.

Cuando existen signos de lesión de la meninge a cualquier nivel debe suturarse.

NIVEL LUMBAR

Para el tratamiento quirúrgico a este nivel es necesario tomar en consideración que el componente lumbar alto corresponda al cono medular, y el componente lumbar bajo, a la cola de caballo. En la laminectomía se sugieren idénticos conceptos:

- Exploración amplia de caras anteriores y lateral del saco dural.

- Resección del disco si se protruye.

- Sutura si hay desgarro de la duramadre, previo lavado de espacio subaracnoideo.

- Si una raíz se secciona debe suturarse, con auxilio de la microcirugía.

- Reducción de la luxación y fijación con injertos óseos, barra metálica, barra de Harrington que se colocan a los lados.

- Cuando existe estallamiento del cuerpo vertebral procede su reposición por vía anterior.

Puede resumirse la actividad quirúrgica en los traumatismos vertebromedulares en los siguientes puntos:

1. Fractura Corporal con Lesión Discal

- Resección del disco y artrodesis anterior para el segmento cervical

- Laminectomía amplia y resección del disco para el componente dorsal

- Laminectomía amplia, resección del disco y artrodesis posterior para la región dorsolumbar

2. Fractura Corporal y del Componente Articular

- Reducción y desarticulación lateral

- Artrodesis anterior

3. Fractura del Componente Posterior

- Laminectomía y artrodesis posterior

4. Lesión de la Apófisis Odontoides

- Reducción de la luxación

- Laminectomía y artrodesis posterior

- Tracción exclusivamente

- Técnica transbucal en luxofractura atlantoaxoidea sin reducir o compresión anterior por fractura odontoidea

- Tornillo transodontoides

La aplicación de cada una de estas medidas quirúrgicas se facilita cuando se analiza clínica y radiológicamente el complejo cinético vertebral en dos semicírculos, uno anterior y otro posterior.

 

(3)
(3) Luxofractura L3-L4
INESTABLE

 

(4)
(4) Fractura en Cuña
D-12

 

LUXOFRACTURAS

(1)

 

(2)

 

(3)

Luxofractura L3, aplastamiento vertebral , listes anterior,
 instrumentalización barras de Luque + autoinjerto

 

LUXOFRACTURAS

 

 

 

 

 

ANEXO 1

TRATAMIENTO MÉDICO

El uso de la Metilpredinisolona: Está indicado si su aplicación puede iniciarse antes de ocho horas de producido el traumatismo.

• Dosis inicial de 30 mg/kpc EV en 15 minutos.

• Pausa de 45 minutos.

• Luego colocar 5.4 mg/kpc/hora en infusión continua durante las siguientes 23 horas.

El fundamento es la conclusión de la National Acute Spinal Cord Injury Study NACSIS II, publicado en 1990, dio como resultado que el uso a grandes dosis de la metilprednisolona en las ocho horas posteriores a la lesión, mostraron una mejoría significativa de la función motora, de la sensibilidad al tacto y a los pinchazos con agujas, a las 6 semanas y a los 6 meses posteriores a la lesión sorprendentemente, la administración de metilprednisolona 8 o más horas después de la lesión no parece ser beneficosa. Braken y colaboradores, registraron una mejoría global de la función motora del 55%.

 

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