Neurocirugía

Volumen1


 

SÍNDROME COMPRESIVO RADICULAR
(Continúa)

 

 


(1)

 

 


(2)


(1) Hernia foraminal lumbar al nivel de espacio L4, L5, comprime raíz L4, territorio de hipoestesia por compresión de raíz L4.

(2)Hernia lumbar foraminal espacio L5, S1, comprimiendo la raíz que sale L5.

 

 

La compresión de las fibras sensitivas causará en un primer momento áreas de hiperalgesia y posteriormente parestesias y adormecimientos en las dermatomas correspondientes.

La compresión de las fibras motoras generalmente no es detectada por el paciente, salvo pocos casos que presentan dificultad para la flexión del pie (stepage).

Trastornos esfinterianos: Disuria, retención o incontinencia y esfuerzo para iniciar la micción, que generalmente acompañan a las discopatías altas en L1-L2 o hernias voluminosas a niveles inferiores que comprimen la cola de caballo.

4. SIGNOLOGÍA

4.1. Alteraciones de la estática vertebral

- Pérdida de la lordosis lumbar fisiológica, condicionando la rigidez del eje vertebral.

- Escoliosis derecha o izquierda (se denomina por el lado de la convexidad, presente en el 60%).

- Signos de RAMOND: contractura muscular paralumbar uni o bilateral es el fenómeno de defensa, presente en más del 60%. Consiste en una escoliosis, descenso de las costillas, del omóplato y elevación de la cresta ilíaca. (Lámina 79-1-2).

4.2. Alteraciones radiculares

- La flexión del tronco provoca un dolor en la pierna, es un signo de conflicto disco radicular (Lámina 79-3).

- La presión de las masas musculares paravertebrales podrá desencadenar un dolor en la pierna (Signo del timbre).

4.3. Alteraciones motoras

- Se hará caminar de puntillas (S1) y de talones (L5).

- Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión del pie (S1).

- Se verificará la fuerza del cuadríceps (L3 y L4).

- Se investigará la presencia de atrofia muscular y fasciculaciones.

- Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquillano para la raíz L5 y S1.

4.4. Alteraciones sensitivas

- Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (raíces, L1, L2 y L3).

- Se explora la cara interna de la pierna (raíz L4).

- La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el dedo mayor (raíz L5).

- La mitad externa del dorso del pie incluyendo el dedo menor (raíz S1).

- Asimismo, se explorará la sensibilidad de la región perianal y cara posterior del muslo, pierna y región plantar para las raíces S1, S2.

4.5. Alteraciones esfinterianas

- Se explora la presencia de globo vesical.

4.6. Maniobras dolorosas radiculares

a) Específicas:

- Maniobras de Lasegue: Es positiva cuando al levantar el M.I. el dolor desciende hacia la pierna.

Está en relación a compromiso de L5 y S1 y el dolor es por elongación del N. ciático. (Lámina 80-1-2).

- Lasegue cruzado: Al levantar el M.I. no doloroso se induce el dolor ciático en el otro M.I.

Es sugestivo de HNP expulsada.

- Maniobra femoral o de Wassermann: En D.V. se coloca la mano en la región poplítea y se flexiona la pierna sobre el muslo; provocará dolor en la cara anterior del muslo en relación a compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a elongación del N. femoro-cutáneo (Lámina 80-3).

- Maniobra de Fernández: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo colocando la mano en la región poplítea, provocará dolor en cara anterior del muslo, en relación a compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a elogación del N. femorocutáneo.

La maniobra de Lasegue para las ciatalgias y las maniobras de Wasserman o femoral y Fernández para las crurociáticas.

b) Inespecíficas:

- Maniobra de Neri: Estando el paciente en posición sentada se le levanta la pierna hasta la horizontal y provocará dolor a lo largo del miembro inferior. Se sugiere iniciar la maniobra con el miembro no doloroso para comparar.

5. MANIOBRAS DOLOROSAS OSTEOTENDINOSAS

- Maniobra de Patrick Bonette: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo, con el talón a nivel de la rodilla opuesta, y se realizan movimientos de abeducción y aducción del muslo; despertará dolor en caso de lesiones en la cadera y pelvis.

- Lasegue invertido: En D.D. al levantar el M.I. y ponerlo vertical, al bajarlo bruscamente provocará intenso dolor en lesiones de la cadera.

- Maniobra de Gaenslen: D.D. con la rodilla flexionada sobre el muslo y el muslo sobre la pelvis (Maniobra de Thomas). El médico ayuda con una mano, mientras que con la otra le hiper-extiende la cadera opuesta al borde de la camilla y provocará dolor en caso de lesión de la articulación sacroilíaca.

6. EXÁMENES AUXILIARES

RX de columna lumbosacra: frente, perfil y oblicua se observa disminución de la lordosis, escoliosis, pinzamiento, espondilo-artrosis, espondilolistesis, espondilolisis, espina bífida oculta, Mal de Pott, tumores óseos (propios y metastásicos).

• Electromiografía: Es de gran importancia cuando hay fibri-lación, denervación o disminución del potencial de interferencia en la contracción muscular.

La Mielografía: Empleando contraste hidrosoluble (Iopa-miron 300) se visualizan:

a) Hernia discal mediana: En P.F. disminución del contraste a nivel del espacio, en P.L. compresión anterior del saco dural.

b) Hernia Lateral (o paramediana) muesca a nivel del saco dural, en P.L. comprensión anterior del saco dural. (Lámina 81-1-2).

c) Hernia Foraminal (pequeña): En P.F. falta de opacificación de la vaina radicular, igual sucede en P.O. No se visualiza en P.L.

d) Canal Espinal estrecho.

e) Tumores de la cola de caballo

• La Tomografía de la columna lumbar muestra:

a) Hernia discal mediana, lateral y foraminal

b) Canal espinal estrecho

c) Hipertrofia de las láminas

d) Artrosis interapofisiaria

e) Espondilosis y espondilolistesis

f) No se visualizan los tumores de la cola de caballo

• La Discografía: Consiste en la inyección intradiscal de contraste opaco para verificar la integridad o ruptura del annulus y ligamento vertebral posterior.

En caso de ruptura están contraindicadas la quimionucleolisis y la nucleotomía percutánea.

• La Resonancia Magnética Nuclear: Permite diferenciar el annulus del núcleo pulposo, la degeneración discal, visualizar las hernias discales, los tumores de la cola de caballo y todo lo demás que se puede apreciar por la TAC. (Lámina 82-1).

7. TRATAMIENTO

7.1. Médico

En el estadio 1 en caso de lumbalgia aguda está indicado el reposo en cama dura x 5 días, complementando con analgésicos, antiiflamatorios y relajantes musculares, posteriormente con fisioterapia y kinesioterapia (esguince discoligamentario).

En el estadio 2 en que predomina la lumbalgia sobre la ciática y que no ha respondido a las medidas anteriores después de 3 semanas y habérseles tomado sus exámenes auxiliares (RX lumbosacra, mielografía y discografía) se podrá realizar:

a) Nucleolisis.- Paciente en D.L., anestesia local a 9 cm por encima del espacio indicado y bajo control radioscópico, se introduce una aguja hasta el espacio discal y se inyectan 10,000 U. de papaína (1 cc), asimismo se le inyecta por V.I. cimetidina c/6 h para evitar reacciones anafilácticas.

Los resultados clínicos se obtienen después de 4 meses.

b) Nucleotomía.- Al igual que el anterior método se introduce un troca al espacio discal que fragmenta y aspira una parte del centro del disco. La tasa de éxito es de 65 a 75%.

En caso de H. foraminal no se realiza este método.

 

 

7.2. Quirúrgico

En nuestro medio los pacientes de larga evolución en los esta-dios 2 y 3 son intervenidos por presentar:

a) Lumbociática médicamente intratable

b) Signos neurológicos deficitarios:

-Disminución o abolición de los reflejos

-Disminución de la sensibilidad

-Disminución de la fuerza muscular

Asimismo, es una urgencia neuroquirúrgica una ciática aguda con compromiso de esfínteres y motor, debe operarse dentro de 48 horas para evitar grave daño neurológico.

8. ¿CÓMO SE OPERA UNA HNP LUMBAR?

a. Posición: De acuerdo a la experiencia del N.C :D.V., D.L. u oblicua (Lámina 82-2).

b. Localización.-Identificado el espacio o los espacios se hace una incisión mediana disecando unilateralmente el plano cutáneo y muscular exponiendo las apófisis espinosas, láminas y apófisis articulares. Luego se desliza el dedo índice sobre el sacro para identificar el 5.° espacio, 4.° espacio, y dejarlos claramente expuestos.

c. Se realiza una semi hemilaminectomía por encima y debajo del espacio indicado (L4-L5) sobre todo hacia afuera exponiendo totalmente el ligamento amarillo (Figuras 1 y 2).

d. Se reseca totalmente el ligamento amarillo, se explora el espacio peridural exponiendo el saco dural, la raíz y el disco herniado (Figura 3).

e. Con el separador de raíz angulado de Scoville se expone totalmente el disco herniado, se coagulan los pequeños vasos por encima y alrededor del disco y se hace una incisión en cruz del L.L.C. posterior y se extirpa la hernia con pinza Cloward y curetas de Popen y/o Cushing (Figura 4).

f. Si se extirpa una HNP del 4.° espacio, también debe explorarse el 5.° espacio y viceversa, porque a veces la otra raíz puede estar comprimida por una hernia foraminal o un entrampamiento radicular por osteofitos a nivel del agujero de conjunción.

 

 


(1)

 

 


(2)

 

 


(3)

(1) Alteración del eje, marcada escoliosis lumbar por compresión radicular (H.N.P Lumbar), escoliosis de convexidad del lado del dolor, nótese la asimetría de altura de los hombros y de las crestas ilíacas; gran contractura paravertebral(signo de Ramond). (2) El mismo paciente por la cara anterior obsérvese la marcada escoliosis, la caída del hombro y la asimetría de las crestas ilíacas. (3)  Limitación de la flexión de la cintura por dolor nótese que flexiona la rodilla.

 

 

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