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CAPÍTULO 30
MEDICINA Y PSIQUIATRÍA Raúl MUJICA
INTRODUCCIÓN
Considerada en perspectiva amplia, la condición de enfermo, en cualquier especialidad médica, determina tales condiciones psicológicas que es imposible concebir la falta de relación entre éstas y el curso de la enfermedad. Aceptado este principio universal, es necesario referirse a aquellos factores psicológicos que afectan las enfermedades médicas. ROL DE LOS FACTORES PSICOLÓGICOS EN EL INICIO Y CURSO DEL CÁNCER Pese a que experimentados oncólogos aceptan la relación citada, la investigación sistemática es aún controversial. Se reconocen las conexiones del cáncer con los estados afectivos, los estilos de defensa y los rasgos de personalidad, las relaciones interpersonales, los eventos estresantes, y las intervenciones psicológicas. La relación entre la depresión y el cáncer ha sido enfocada desde varias perspectivas. Un estudio epidemiológico realizado en Estados Unidos permitió evidenciar que los síntomas depresivos estaban asociados a una incidencia más alta de cáncer que la observada en la población general en los primeros 10 años de seguimiento, y a un riesgo dos veces mayor de muerte por cáncer, 17 años después. Estudios recientes, sin embargo, han demostrado resultados negativos, pues otros autores, como Daltre, et al, demostraron índices más bajos de depresión en hombres que subsecuentemente desarrollaron cualquier tipo de cáncer. Finalmente, Zonderman, et al, luego de un estudio de seguimiento de 10 años, concluyeron que ningún síntoma depresivo significativo podría ser considerado como predictor de morbilidad o mortalidad en cáncer. Otros estudios realizados, en pacientes con cáncer mamario demostraron que las pacientes que negaban su enfermedad o tenían un "espíritu luchador", tenían una tasa de supervivencia más alta que aquellas que mostraban aceptación estoica o expresa desesperanza e impotencia. Diversas investigaciones han descrito mayor incidencia de eventos estresantes previos al cáncer cervical, gástrico, pancreático y pulmonar. Eventos estresantes han sido también asociados con la evolución progresiva y recurrencia del cáncer. Sin embargo, muchos otros estudios no han podido demostrar tal relación. Por lo expuesto, en el momento actual de los conocimientos conviene mantener una actitud abierta a nueva información, pues si los factores psicosociales no parecen ser definitivos en la etiología, sí muestran decidida influencia en la evolución de la enfermedad. Por ello, en su extensa revisión en estudios humanos y animales, Fox, en 1982, concluyó que si los eventos estresantes y/u otros factores psicológicos tenían algún efecto en la incidencia (etiología) del cáncer, éste era pequeño, conclusión que parece apropiada mantener hasta el presente. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL, CURSO Y DESENLACE DEL CÁNCER Contrastando con la falta de evidencia convincente entre los factores psicosociales y el cáncer, recientes indagaciones como las producidas por Fawzy et al, en 1990, han mostrado mejoría en la calidad de vida de pacientes cancerosos que reciben terapia grupal. El entrenamiento en relajación y la terapia cognoscitiva-conductual han reducido los niveles de ansiedad y depresión. Spiegel y colaboradores, en un estudio controlado de mujeres con cáncer mamario que recibieron terapia de apoyo grupal asociado con entrenamiento en auto-hipnosis, encontraron que estas intervenciones disminuyeron marcadamente el dolor, la depresión y los síntomas fóbicos. También aumentó el tiempo de supervivencia de 18,9 meses en controles a 34,8. La mayor longevidad fue asociada con menor depresión y mayor energía. Fawzy et al, homologaron estos resultados con un tratamiento grupal estructurado de 6 semanas en pacientes operados de melanoma. Encontraron que seis meses después la función inmunológica también había mejorado. Otros autores (Grossarth, Maticek & Eysenck) han hallado aumento en la supervivencia y cuenta linfocitaria en mujeres con cáncer mamario metastático que recibieron psicoterapia. Por ello, la pregunta de cómo influyen los factores psicológicos en el inicio y progresión del cáncer, tiene varias respuestas potenciales. El duelo, la depresión, el estrés y el apoyo social parecerían afectar el sistema inmunológico, aun cuando su mecanismo todavía no esté claro. Además, considerando que la depresión y la ansiedad suelen presentarse comúnmente asociadas al cáncer, aunque son relativamente sub-diagnosticadas, los médicos deben recordar que las intervenciones psico-sociales contribuyen a mejorar la calidad y no la cantidad de vida de estos pacientes. FACTORES PSICOLÓGICOS Y ENFERMEDAD ENDOCRINAS 1. DIABETES MELLITUS Desde el siglo XVII se especuló sobre el rol de estos factores en el inicio de la enfermedad. Estudios recientes sugieren relación entre eventos estresantes y la diabetes insulino-dependiente. Hagloff et al., en una población de 338 niños con este tipo de diabetes, demostraron que tales niños habían sufrido mayores pérdidas o amenazas de pérdida familiar previos a la enfermedad, concluyeron que no era el número de eventos estresantes en el año precedente al inicio de la diabetes, sino la calidad de aquellos lo que actuaba como factor precipitante. Otros investigadores, sin embargo, no han encontrado la misma evidencia. Múltiples estudios se han realizado sobre el curso de la enfermedad con resultados no concluyentes, sugiriendo que en algunos pacientes, los factores psicológicos sí alteraban los niveles de glucosa y en otros, no. Con relación al tratamiento psico-social en la diabetes, tampoco los datos son concluyentes, aunque dos grupos de investigadores, Lemman et al, y Sunwit & Feingler, encontraron que el entrenamiento en relajación mejoraba el control de la glucosa en la diabetes no insulino-dependiente. 2. ENFERMEDAD DE GRAVES El hipertiroidismo se caracteriza, además de por su conocido cuadro clínico, por múltiples síntomas psicológicos, conductuales y neuropsiquiátricos. En un estudio reciente, Winsa et al., sugieren que los eventos estresantes pueden constituir factores de riesgo. Estos autores encontraron mayores índices de tales estresores en los doce meses precedentes al diagnóstico de la enfermedad en los pacientes afectos. Lamentablemente, todavía no se ha hecho un estudio prospectivo que corrobore tales hallazgos. 3. ENFERMEDAD DE CUSHING Aunque el propio Cushing argüía que el estrés emocional contribuía al desarrollo de la enfermedad que lleva su nombre y es ampliamente conocido que los estímulos estresantes incrementan la secreción de corticosteroides aunque no necesariamente causen enfermedad, aún no se han realizado estudios prospectivos confirmatorios. Hay, sin embargo, fuerte evidencia que el hipercorticoidismo de varias etiologías se asocia con el desarrollo de variados fenómenos neuropsiquiátricos. En general, y debido a las íntimas conexiones del sistema neuroendocrino y el aparato mental, es tentador hipotetizar una íntima relación entre estas variables aunque científicamente debemos aceptar que todavía no está comprobada. PSICOCARDIOLOGÍA Ya William Harvey, en el siglo XVI, había reconocido los efectos de la emoción sobre el corazón. En los últimos 20 años la investigación sobre el rol de los factores psicosociales y conductuales se ha focalizado sobre la hipertensión, la enfermedad coronaria, incluyendo el infarto, y la muerte súbita. El 85% de hipertensiones son clasificadas como esenciales, es decir, sin etiología precisada. Factores psicosociales han sido ampliamente implicados, sobre todo la denominada intensidad de reactividad, así como las características de personalidad y de la conducta. Existe alguna evidencia de que ciertos individuos sobrerreaccionan al estímulo ambiental y a diversos estresores. Sin embargo, la evidencia que pudiera enlazar la hiperreactividad en sujetos normotensos y el desarrollo eventual de hipertensión es inconsistente. Se acepta, así, que la hiperreactividad en hipertensos puede acelerar el proceso mórbido. Investigaciones sobre rasgos de personalidad han sido criticadas por la falta de diseños prospectivos longitudinales. El hallazgo mas positivo ha sido el relativo al estilo como el paciente maneja la cólera. Existe evidencia epidemiológica de que individuos que trabajan en ambientes que no favorecen el éxito, o sea, se encuentran frustrados, están más predispuestos a sufrir hipertensión. El estrés produce una reacción de alarma simpático-adrenal caracterizada por excesiva secreción de catecolaminas que, a su vez incrementan, el pulso, con tractilidad y velocidad de conducción con menor período refractario atrioventricular conducentes a eventos adversos. Por ello puede constituirse como factor de riesgo en la enfermedad coronaria. Engel, en un estudio sobre muerte súbita, encontró que la incertidumbre y el miedo a perder el control contribuían a un sentimiento de abandono que resultaba en síncope vasodepresor, arritmias y muerte súbita en sujetos predispuestos a enfermedad miocárdica. Deanfield, et al., utilizando PET (tomografía por emisión de positrones), midió la perfusión del miocardio durante el estrés mental en pacientes con angina; 75% de los pacientes demostraron anormalidades de perfusión producidas por un estresor automático. Resultados similares se han comprobado con ventriculografía radionucleótida. Son clásicos los estudios de Friedman y Rosenman (1959) sobre los tipos A y B de personalidad*, concluyendo que el tipo A es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria. Una vez establecida ésta, ya no es afectada en su curso por tal comportamiento, lo que sugiere presencia de otros factores. Cabe citar aquí el estudio seminal de Vaillant sobre las defensas "maduras". En un estudio prospectivo de 30 años este autor encontró que aquellos sujetos que utilizaban el humor, la sublimación, la supresión y el altruismo, estaban libres de enfermedad coronaria, la cual estaba presente en mas del 50% de aquellos que utilizaban defensas "inmaduras" tales como cólera, negación y proyección. Los estados afectivos han sido ampliamente implicados en la patología cardíaca, por ejemplo Carvey, et al., mostraron que una depresión mayor era el mejor predictor de eventos cardíacos durante 12 meses después de la cateterización. Otros, como Reich et al., encontraron que el inicio de arritmia ventricular maligna estaba asociada a eventos psicosociales estresantes identificables. Finalmente, se ha demostrado que diversos factores sociológicos como el exceso de trabajo y la falta de apoyo aumentan el riesgo coronario. Sujetos solteros con enfermedad coronaria tienen más riesgo de muerte que controles casados. ENFERMEDADES PULMONARES Históricamente el asma fue considerada la enfermedad psicosomática clásica. Tanto médicos como pacientes describen exacerbación de síntomas como resultado del estrés. Modelos modernos, psicoanalíticamente orientados, enfatizan las funciones regulatorias óptimas de un apego madre-niño positivo. La confirmación de estos modelos deriva, en parte, de observaciones en monos con vínculo de apego perturbado, que producen disregulación afectiva y alteración fisiológica del sueño, la temperatura y el pulso. Por ello, Hofar y otros, propusieron que los asmáticos que demostraban poca habilidad para el manejo de situaciones de pérdida afectiva, así como de otros estresores a través de la verbalización y el llanto, que constituyen mecanismos de "desahogo normal", tenían mayor riesgo de ataques asmáticos. En cuanto a rasgos de personalidad, Sharma & Nandkumar, encontraron alta asociación entre asma y extrema inhibición, agresividad encubierta y necesidades de dependencia marcadas. Dentro de la perspectiva biológica se ha propuesto que en los asmáticos existe un estado de relativa dominancia parasimpática. El estrés y la ansiedad, al generar mayor actividad simpática, teóricamente, no debieran producir empeoramiento ni la crisis de asma; sin embargo, esta paradoja puede ser explicada por la comprobación que muchos asmáticos responden al estrés con secreción de adrenalina anormalmente disminuida. ENFERMEDAD REUMÁTICA Una amplia experiencia clínica acepta que los factores emocionales afectan el curso de la artritis reumatoide. Moos describió que los pacientes reumatoideos eran autosacrificados, masoquistas, inhibidos, perfeccionistas y predispuestos a desarrollar un trastorno psiquiátrico. Sin embargo, últimos estudios han señalado que estos pacientes presentan más frecuentemente depresión, hipocondriasis y hasta síntomas psicóticos en las pruebas psicológicas. La pérdida de movilidad, trabajo y relaciones contribuye al alejamiento y a la depresión; erosionan así los sistemas sociales de apoyo tan necesarios en el tratamiento y rehabilitación de pacientes crónicos; por ello debe concluirse que los rasgos de personalidad y los desórdenes psiquiátricos asociados representan complicaciones y no causas de la enfermedad. Ciertos factores psicológicos, sin embargo, parecen predictivos de un curso pobre; entre ellos citamos: un nivel bajo de inteligencia y motivación, depresión, pobre control de impulsos y deficiente fuerza del ego. En la fibromialgia se considera a la depresión como factor causal. Los síntomas incluyen puntos dolorosos específicos, insomnio y variadas mialgias. Los pacientes frecuentemente presentan equivalentes depresivos y los antidepresivos serotoninérgicamente activos suelen ser efectivos. DESÓRDENES GASTROINTESTINALES La úlcera péptica es considerada como una enfermedad influenciada por situaciones de estrés. Ciertos estudios sobre úlcera familiar indican estilos defensivos inadecuados, influencia del desarrollo emocional infantil, herencia genética en cuanto a secreción de ácido, pepsina y mucus, o todos estos elementos combinados. Tanto la depresión como la ansiedad pueden distinguir a los pacientes ulcerosos de los no ulcerosos. Las características de agresión descritas en la personalidad del tipo A, el sentido de urgencia de tiempo, y la competitividad han sido rasgos caractereológicos asociados con úlcera. Igualmente, una capacidad disminuida para expresar emociones. El pepsinógeno del suero, precursor en la vía secretora del ácido gástrico, se correlaciona positivamente con índices de hostilidad, irritabilidad e hipersensibilidad. Estudios relevantes sobre la asociación entre úlcera y divorcio, separación y viudez, han ofrecido resultados fascinantes. Tales asociaciones sugieren que el insulto patogénico lo constituye la pérdida del vínculo de apego, el cual sirve como regulador de variados procesos fisiológicos que neutralizan afectos perturbadores. En el síndrome de colon irritable, una hipersensibilidad a los estímulos mecánicos y químicos juega un rol preponderante; el aumento de la actividad vagal y los disturbios de la motilidad parecen relacionarse con síntomas psicológicos. Aunque la morfología intestinal se muestra normal, las actividades motora y eléctrica están incrementadas en estos casos comparadas con sujetos control. DESÓRDENES DERMATOLÓGICOS La piel sirve como medio de intercambio emocional con el mundo interpersonal. Un rango diverso de emociones afecta su apariencia por medio del rubor, la palidez y el sudor. Los procesos psicopatológicos se manifiestan a dicho nivel por medio de negligencia en su cuidado normal, lesiones autoinfligidas como cortes, rasguños y rascado. La ansiedad y el estrés se asocian a un número de dermatosis por mecanismos todavía no bien dilucidados. Debido al rol cosmético, psicológico y social de la piel, sus enfermedades producen, consecuentemente, reacciones psicológicas tales como tristeza, vergüenza, alejamiento social y rabia, que agravan la condición primaria. Por ello, la consulta psiquiátrica es importante en estas afecciones. La psoriasis afecta a 3 millones de personas en U.S.A. La ansiedad, vergüenza y rechazo anticipado y el sentimiento de estigma contribuyen al alejamiento social, desesperanza y desmoralización del paciente; y, finalmente, a la falta de cumplimiento con el tratamiento. Más del 50% no alcanza la remisión sintomática aumentando el riesgo de mayor aislamiento social y contribuyendo, así, a incrementar la carencia de relaciones potencialmente útiles. La presencia de prurito severo anuncia un mal pronóstico a pesar que no se asocia con eventos estresantes, estado civil o uso de alcohol. La coexistencia de migraña, colon irritable y dermatitis estimuló el interés por encontrar un mediador neuroquímico común: la serotonina. Índices de estrés familiar correlacionan con severidad sintomática. Muchos estudios psicológicos de pacientes con acné muestran alta prevalencia de síntomas emocionales con pobre auto-estima y auto-imagen negativa. Aunque un tratamiento exitoso del acné severo tiende a revertir síntomas tales como la depresión y la ansiedad, no produce cambios en la personalidad. En general, la psicoterapia de apoyo, con o sin complemento de fármacos, es útil en el tratamiento de las dermatosis. ENFERMEDAD RENAL TERMINAL Dos áreas principales de interés actual presenta esta enfermedad: diálisis y trasplante renal, en cuanto a la calidad de vida y funcionamiento psicosocial del paciente sometido a tales tratamientos. Un gran número de investigadores ha encontrado ventaja en el segundo, aunque otros han encontrado que la diálisis peritoneal ambulatoria continua se asocia con mejor ajuste psicológico. Investigadores canadienses han hallado que la depresión es un mejor predictor de menor supervivencia que la variable edad o un complejo fisiológico de variables clínicas. En otros casos, la depresión estaba asociada con mayor morbilidad y mortalidad. Contrariamente, otros estudios no han demostrado efectos de depresión en la supervivencia. Algunos estudios en trasplante renal han demostrado que el incumplimiento preoperatorio predice incumplimiento post-operatorio y falla en el trasplante. Estos pacientes son deprimidos y tienen mas problemas psicosociales. La discontinuación de la diálisis involucra problemas clínicos de consulta y de enlace, además de éticos. Desde que la depresión es el desorden mas frecuente en estos pacientes, y sus síntomas son difíciles de distinguir de la uremia u otra condición médica, el diagnóstico diferencial cuidadoso identificará aquellos pacientes que deben ser tratados por depresión con mejoría en su calidad de vida y capacidad funcional. Si la decisión es la de morir, el psiquiatra tiene un rol crucial en tratar al paciente en tal situación y ayudarlo a lidiar con la última transición de la vida. FACTORES DE RIESGO EN EL ESTILO DE VIDA Estos factores están ampliamente aceptados como contribuyentes al índice de mortalidad en U.S.A. Los más estudiados son el abuso de tabaco y la obesidad, ambos responsables del desarrollo, cronicidad y exacerbación de enfermedades médicas. Fumar contribuye al infarto miocárdico, muerte súbita, enfermedad vascular periférica y apoplejía. En 1985, el hábito de fumar se asoció en los Estados Unidos al 87% de muertes por cáncer pulmonar y al 82% por enfermedad pulmonar obstructiva. Dejar de fumar detuvo el desarrollo de la morbilidad y mortalidad de la enfermedad aun la de la ya iniciada. Rosenberg, demostró que el riesgo de sufrir enfermedad coronaria disminuía dos años después del cese de fumar, a un nivel similar al de hombres que nunca fumaron. Desafortunadamente, dejar de fumar es difícil, sobre todo en pacientes psiquiátricos que lo "necesitan". Existe una fuerte asociación entre obesidad, hipertensión, diabetes e hipercoleste-rolemia, todos ellos factores de enfermedad coronaria. Además, incrementa el riesgo de cáncer prostático, colónico, rectal en hombres, y endometrial, cervical, ovárico, mamario y vesicular en mujeres. Más de 45 libras de sobrepeso incrementan, mas aún, el riesgo de muerte súbita, cardiomiopatía, neuropatías, disfunción hepática, insuficiencia cardíaca congestiva y tromboembolia. Demás esta abundar en las limitaciones funcionales y secuelas psicosociales negativas de tal exceso. Sin embargo, es difícil bajar de peso y ello está complicado por diferencias sociales, psicológicas y culturales, con ansiedad, depresión y estrés como contribuyentes a comer más. El aprendizaje infantil, el refuerzo ambiental, la propaganda comercial y un fácil acceso a la sobrealimentación contribuyen a esta dolencia. Otras conductas de riesgo incluyen: vida sedentaria, prácticas sexuales riesgosas (SIDA), exposición solar excesiva, falta de uso del cinturón de seguridad vehicular y abuso de sustancias psicoactivas y alcohol. EL PACIENTE TERMINAL El morir como proceso psicofisiológico mantiene al cuerpo en la vanguardia de la mente. Habiendo contraído una enfermedad que eventualmente lo derribará (corazón) o lo devorará (cáncer), el paciente anticipa e interpreta cambios corporales como ominosos. El cuerpo, antes tan amigo, parece ahora un adversario listo para la traición. Existe miedo de pérdida de autonomía, de completa dependencia, de ser una carga, del desfiguramiento, de tornarse repulsivo, de decepcionar a los seres queridos y de enfrentarse a lo desconocido. Al percibir la realidad de morir, de acuerdo a Kubler-Ross, el paciente pasa por cinco fases: 1º de shock y negación, el paciente dice "no, yo no", se adormece psicológicamente ante las malas nuevas, desacuerda con el diagnóstico, o permanece indiferente a sus implicaciones, la negación puede ser sólo de instantes, o penetrar al resto de la vida del paciente. Generalmente es fluctuante a través del curso de la enfermedad. 2º De cólera; el paciente dice "¿por qué yo?" descargando su cólera contra los médicos, el personal, el régimen de tratamiento, la familia, y la vida... y por supuesto contra Dios, la vida pasada se revisa sin encontrar "falta para merecer esta pena", sentimientos de injusticia, frustración e invalidez generan rabia y amargura. 3º De negociación; el paciente dice "Sí, soy yo...pero..." y comienza a poner condiciones de aceptación, con esbozos de esperanza o planes mitigantes para paliar el desengaño; una transacción frecuente es que la vida dure hasta completar algún evento significativo: boda, graduación, nacimiento, etc. 4º De depresión, el paciente al contemplar la tristeza de su realidad dice "Sí, soy yo", puede llorar, aislarse, ponerse silencioso, reservado, y sopesar la carga de su infortunio; la desesperación y el suicidio son comunes preocupaciones en este período. 5º De aceptación, conceptualizada como un estado psicológico alcanzado a través del trabajo emocional; de haber alimentado las pérdidas y anticipar el fin con una actitud de quieta expectativa y aunque hastiado, con reposo y casi sin sentimiento. Como proceso dinámico el morir es un caso especial de pérdida; sus estadíos representan un modelo de adaptación emocional a cualquier pérdida física o emotiva. En este caso la pérdida es masiva: uno mismo y la propia vida. No es necesario ayudar al paciente a transar sucesivamente estas fases. Es más acertado, y terapéuticamente práctico, referirse a ellas como reacciones normales frente a cualquier pérdida, sobre todo cuando estas fases se pueden presentar simultáneamente, desaparecer y reaparecer en cualquier orden. El tratamiento en estos casos se puede simplificar con el esquema de las seis C’s: 1. COMPETENCIA profesional. 2. CONCURRENCIA, con empatía y humanismo. 3. CONFORT físico, con la ayuda de medicamentos. 4. COHESION familiar. 5. CONSISTENCIA y perseverancia en la relación médico-paciente. 6. COMUNICACION abierta, hábil y honesta.
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