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CAPÍTULO 29
PSIQUIATRÍA DE ENLACE
Gustavo VÁSQUEZ-CAICEDO NOSIGLIA
DEFINICIÓN
Es el área de la psiquiatría clínica que incluye todas las actividades diagnósticas, terapéuticas, docentes y de investigación que realizan los psiquiatras en las áreas no psiquiátricas de un hospital general. Considerando la salud y la enfermedad como resultantes de una interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales, enfoca en particular las relaciones existentes entre los componentes somáticos y psicosociales de la enfermedad, da énfasis al estudio de aquellos problemas psiquiátricos relacionados con enfermedades e incapacidades físicas, o a los casos en los que el distrés emocional se manifiesta en forma de síntomas somáticos. Igualmente, supone la integración del especialista en el equipo de salud del servicio no psiquiátrico, hecho que facilita obtener directamente la información sobre las situaciones que puedan requerir su aporte como experto en salud mental. Un programa de Psiquiatría de Enlace cumple los siguientes objetivos:
EL SISTEMA SOCIAL DEL HOSPITAL GENERAL Y LA PSIQUIATRÍA DE ENLACE. El escenario principal en el que se desarrollan las actividades de la Psiquiatría de Enlace es el hospital general. El hospital moderno se ha formado en base a las necesidades de la sociedad y refleja sus actitudes, creencias, valores e incluso su economía. El mayor conocimiento científico, la creciente especialización, la utilización de complicadas técnicas y procedimientos de ayuda al diagnóstico y los avanzados procedimientos terapéuticos, demandan instalaciones especiales y apoyo técnico de otros profesionales no médicos; y muchos de los aspectos rutinarios del cuidado médico deben realizarse en modernos y bien equipados centros. La atención que el avance científico y tecnológico ha hecho posible, está a cargo de numerosas personas (médicos y enfermeras, auxiliares y técnicos diversos, empleados de servicio, asistentes sociales, psicólogos, el sector administrativo y gerencial) que constituyen una organización social con su propia estructura y funciones. El hospital moderno es un hotel, un laboratorio, una escuela, un centro de investigación de complicadas tareas administrativas, un lugar de trabajo para muchos y diferentes tipos de profesionales y trabajadores. La formación de quienes conforman cada uno de estos sectores es diferente, cada uno con sus propios valores y cultura. La coordinación de estos componentes de la organización por una gerencia es posible, por compartir todos el valor universal de la salud, creándose una cultura propia que actualmente está en proceso de cambio activado por las tendencias modernas en la administración que hacen del hospital una EMPRESA cuyo producto final es la SALUD. En este sistema social el paciente puede verse inmerso en diversas situaciones problema en cada una de las etapas posibles, desde su acceso al hospital o servicios de salud en demanda de atención. Algunas son principalmente dependientes de las necesidades de automantenimiento de la organización impuestas al paciente; otras, constituyen casos particulares que el sistema debe tener en cuenta para no complicarlos. Este es el escenario en el cual el médico ejerce sus habilidades profesionales y se desarrollan las actividades de la Psiquiatría de Enlace. Los conflictos entre los diversos componentes de este sistema social son frecuentes. Los problemas en las relaciones médico-paciente y en las relaciones entre los diferentes miembros del servicio y los pacientes son, quizá, los más notorios por su influencia directa sobre el enfermo; sin embargo, pueden también depender del nivel del sistema social hospitalario en el que se expresan o confluyen otros conflictos. Muchos de ellos pueden darse a nivel de la gestión organizacional misma, sobre todo cuando la administración moderna, no encabezada por médicos, mengua el status del médico. Las crecientes presiones burocráticas pueden limitar el rol del médico dentro del hospital, o él puede sentirlo así, y esto debido a las exigencias de control sobre diversos aspectos de su actividad, sobre los costos que demandan cada una de ellas y sobre la utilización de recursos. El reciente interés de los médicos en los temas de gestión de servicios de salud podría cambiar el tipo de conflictos actualmente frecuentes aunque, tal vez, generar otros. Son múltiples los conflictos que surgen entre colegas médicos o entre los de otros grupos profesionales. Son comunes los que surgen por la delimitación de funciones de cada miembro del equipo de trabajo, liderazgo, problemas en la definición de límites entre diversas especialidades o áreas de trabajo. Igualmente, se dan dificultades en las relaciones entre los diversos sectores profesionales o técnicos (médico-enfermera, enfermera-personal auxiliar de enfermería, etc.). La permanencia de los conflictos mencionados crea una atmósfera psicológica llena de tensiones y, a veces, de condiciones aversivas para el trabajo eficiente. Constituyen estresores psicosociales y pueden afectar al paciente, por ejemplo a nivel de la relación con el médico u otro sector del personal como el de enfermeras. En la Fig. 1 se presenta en forma gráfica estas interacciones y sus posibilidades de generar conflictos. El psiquiatra, experto en la evaluación de los aspectos psicosociales, puede contribuir al alivio de tensiones en el sistema afectado, asesorando en el reconocimiento de estresores psicosociales que amenacen la estabilidad y productividad de un servicio por la aparición de comportamientos inapropiados o contradictorios, sobre todo cuando éstos afectan a los pacientes. En este complicado sistema social son comunes algunas situaciones problema, cuya importancia es con frecuencia descuidada, y son consideradas parte "inevitable" del desarrollo de las actividades en una organización de este tipo: "el costo" a pagar por la atención en un buen hospital moderno. Mencionamos algunas de Las situaciones problema más frecuentes: 1. Acceso al hospital Presiones burocráticas (problemas administrativos diversos, sala de espera) vs. síntomas de la enfermedad y/o reacciones a la misma (dolor, temor a la muerte o incapacidad, ansiedad, depresión). Los trámites administrativos de la admisión, registros, pagos o verificación de la vigencia de derechos y, posteriormente la espera en una sala a veces atestada, inevitablemente afectan al paciente en forma y medida que él médico debiera interesarse en conocer mejor. 2. Atención Médica Brevedad de consulta vs. oportunidad de expresar "problemas", obtener información "completa" respecto a su enfermedad y tratamiento (expectativas de la relación médico-paciente insatisfechas). La consulta, por la brevedad de su duración impuesta por el sistema, puede ser una situación frustrante y generadora de mayores tensiones. 3. Hospitalización Asumir el Rol de paciente durante el período de hospitalización le impone Aislamiento y Suspensión de SUB actividades y responsabilidades que afectan su identidad personal y roles propios-Anonimato, pérdida de la individualidad e identidad. A esto contribuyen: a) Ambiente extraño que impone rutina ajena a sus hábitos (de alimentos, restricción en el uso de sus pertenencias, de visitas y otras restricciones). b) "Intrusión" de numerosas personas extrañas (técnicos de laboratorio, personal de servicio, médicos, internos y estudiantes). c) Diversos acontecimientos (propios de la mecánica de la organización). 4. Situaciones especiales Son comunes diversas situaciones que implican reacciones psíquicas que el médico debe considerar. Mencionamos algunas: a) Dependientes de la condición médica del paciente: Enfermedades de sintomatología vaga y difusa que constituyen un "problema diagnóstico"; atención quirúrgica y/o procedimientos instrumentales que crean expectativa ansiosa y necesidad incrementada de seguridad y, a veces, verdadero terror; la atención en la Unidad de Cuidados Intensivos que impone aislamiento en medio de instrumentos complicados, presencia de casos graves y muerte; la necesidad de Diálisis renal y la inevitable Dependencia de la máquina; los Trasplantes de órganos; los estados de gravedad y terminales. b) Dependientes del entorno personal del paciente: Situaciones de duelo, complicaciones en el ámbito familiar, económicas; laborales. c) Dependientes del Sistema Social del Hospital: Conflictos con médicos o personal ("paciente problema"). El listado de problemas presentado, como puede verse, incluye prácticamente todos los aspectos de la organización y funcionamiento del sistema hospitalario; en estos casos, la Psiquiatría de Enlace puede contribuir sumándose a los esfuerzos de los servicios correspondientes, preparando al personal para la identificación de problemas y las intervenciones en las crisis. LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN PSIQUIATRÍA DE ENLACE Los problemas más frecuentes en una sala de medicina que suelen ser motivo de consulta a los psiquiatras, aparecen en el cuadro Nº 1. La tarea del psiquiatra es reunir toda la información posible del enfermo, su familia, el médico general y el personal paramédico; identificar los trastornos psiquiátricos y las respuestas psicológicas a la enfermedad física, los rasgos de personalidad de los pacientes y sus técnicas de manejar problemas; reunir información sobre los aspectos sociales, económicos y otras influencias ambientales, enfocando sobre los estresores psicosociales que puedan influenciar sobre el inicio, curso, tratamiento y la recuperación o empeoramiento de la enfermedad; y para recomendar las intervenciones terapéuticas. Es fundamental el contacto personal con el médico consultante.
EL DIAGNÓSTICO Al enfrentar la tarea diagnóstica, se encontrará con más frecuencia las situaciones siguientes: 1) condiciones médicas que se inician o cursan con síntomas psiquiátricos, incluyendo las enfermedades orgánico-cerebrales; 2) complicaciones psicológicas de una enfermedad 3) reacción a la enfermedad y trastornos secundarios a situaciones estresantes debidas y/o asociadas a condiciones médicas; 4) trastornos somatomorfos y trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos; 5) síntomas físicos de los trastornos psiquiátricos; y, 6) factores psicológicos que afectan condiciones médicas. 1. Enfermedades médicas que se inician o cursan con síntomas psiquiátricos Una serie de cuadros clínicos suelen iniciarse con síntomas depresivos o ansiedad que enmascaran la enfermedad médica subyacente. Si su inicio coincide con estresores psicosociales, como ocurre en el caso de duelo en personas de la tercera edad con un cuadro neoplásico incipiente, la confusión es mayor. El carcinoma de páncreas frecuentemente se inicia con depresión. Diversas condiciones médicas y el empleo de ciertos agentes farmacológicos: enfermedades endocrinas como el Hipotiroidismo, enfermedades nutricionales metabólicas y virales, el Apnea del sueño, neoplasias (cuadro Nº 2) se asocian con el inicio de la Depresión, los corticoesteroides, el síndrome de Cushing, la influenza y la neurosífilis, pueden producir depresión o manía. Es frecuente el inicio de Manía en algunas condiciones médicas como la tirotoxicosis, el Lupus Eritematoso Sistémico y la Influenza. Así mismo, es común la asociación con el inicio de Manía con la administración de algunos agentes farmacológicos como los Corticoesteroides, Levodopa, Bromocriptina, Anfetamina, Metilfenidato, Cocaína, IMAOs y Antidepresivos. La CIE-10 incluye en, anexo, los Capítulos I, IV, VII, VIII, IX, X y XIII, que contienen una lista de procesos y de medicamentos de uso común que se asocian con frecuencia con alteraciones incluidas en el Capítulo F (V) correspondiente a los Trastornos Mentales y del Comportamiento. Los pacientes con disfunción o lesión cerebral transitoria o permanente, cursan con manifestaciones psicopatológicas identificables como síndromes en los que es característico el trastorno de funciones cognoscitivas superiores, conciencia y atención, o síndromes en los que destacan los trastornos de la percepción (alucinaciones), del pensamiento (delirio) o del humor y emociones (depresión, ansiedad) (Ver el Capítulo correspondiente a Trastornos y Síndromes Orgánicos Cerebrales). Incluye las Enfermedades del Sistema Nervioso del Capítulo VI de la CIE-10, (códigos G00-G99) como las presentadas en el cuadro Nº 3, que señala, además, algunos agentes farmacológicos. La identificación de estos problemas es importante; los síntomas psiquiátricos pueden llevar a confusión que retarde el diagnóstico y el tratamiento apropiados. El diagnóstico debe incluir para su tratamiento tanto las condiciones médicas como las psíquicas, considerar ambas con sumo cuidado y cooperar mutuamente en su
esclarecimiento. El inicio de tratamientos psiquiátricos en los casos en que esté indicado, tiene como efecto la disminución de costos en exámenes innecesarios y en estancias hospitalarias prolongadas. 2. Complicaciones psíquicas de algunas enfermedades o condiciones médicas No es infrecuente la aparición de síntomas psíquicos como el delirium, en pacientes hospitalizados por diferentes cuadros clínicos, como consecuencia de la abstinencia de alcohol o drogas. El problema es la falta de información, sobre todo en pacientes accidentados o quirúrgicos. Ocurre también como complicación de cirugía cardiaca u oftalmológica, aunque se considera un riesgo potencialmente serio asociado a todo tipo de procedimiento quirúrgico. Pueden producirse cuadros de confusión mental y delirio como complicación del uso de fármacos (ver cuadro Nº 6), entre los que debe tenerse en cuenta los antiparkisonianos y los antiasmáticos. Casos especiales son algunas formas de depresión asociada a infecciones como la brucellosis, en las que se hace necesario administrar tratamiento antidepresivo, junto al correspondiente a la infección y enfocar sobre la conducta de enfermedad que puede ser la base de algunas convalescencias prolongadas; en muchos casos, en el manejo terapéutico, es de gran ayuda el enfoque cognoscitivo-conductual sobre la enfermedad. Una serie de entidades médicas están frecuentemente asociadas con síntomas de angustia que también pueden ser inducidos por drogas. Entre las enfermedades causantes de angustia destacan las cardiovasculares (angina péctoris, arritmias, hipertensión, infarto del miocardio, enfermedad valvular)
(ver capítulo sobre angustia) De otro lado, diversos trastornos inducidos por medicamentos (cuadros Nº 4 y 5), pueden ser la causa de confusiones diagnósticas y/o de abandono de tratamientos y un curso negativo de la enfermedad. Igualmente, el condicionamiento de los síntomas que complican la quimioterapia en oncología, suele perpetuar los síntomas creando gran ansiedad y rechazo del tratamiento con la resultante pérdida de la oportunidad de una mayor sobrevivencia con calidad de vida aceptable. 3. Reacción a la enfermedad y trastornos secundarios a situaciones estresantes debidas y/o asociadas a condiciones médicas Las reacciones de los pacientes a la enfermedad tienen influencia en el curso y la evolución. Un concepto afín es el de conducta de enfermedad. Movilizan o retardan la puesta en acción de comportamientos protectores que favorecen la recuperación o, por lo contrario, de comportamientos que afectan negativamente el curso, el tratamiento y retardan la recuperación. Dependen de los siguientes factores: a) naturaleza de la enfermedad, b) edad del paciente, c) personalidad del paciente y su conducta de enfermedad habitual, d) circunstancias en las que aparece la enfermedad, e) experiencias anteriores y marco cultural, f) condiciones propias
del tratamiento. En el cuadro 6 aparecen algunas de las reacciones más frecuentes. Es importante señalar que éstas pueden complicarse por diversas condiciones propias de la organización del hospital, que constituirían agentes estresores psicosociales como ya fue mencionado. El manejo de la información dentro de una adecuada relación médico paciente evitará o disminuirá la posibilidad de algunas de estas reacciones. 4. Trastornos somatomorfos y Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas En consulta médica y salas de hospitalización se encontrarán pacientes con síntomas somáticos múltiples y variables sin explicación somática adecuada; son los trastornos somatomorfos que pueden ser abordados inadecuadamente con excesivas exploraciones e incluso llegan a ser intervenidos quirúrgicamente o recibir tratamientos medicamentosos, cuyo consumo crónico crea tolerancia o dependencia (sedantes y analgésicos). Este es un grupo de diagnóstico y manejo difícil en el que se requiere establecer una adecuada relación médico-paciente y, de ser necesario, el uso de psicofármacos, entre otras medidas (Ver Capítulo 11) 5. Síntomas físicos de trastornos psiquiátricos Diversos estudios informan que, en la práctica médica general, se identifica menos
de la mitad de los casos con componente psíquico y sólo 1 de cada 75 ó 100 acude al psiquiatra. El diagnóstico requiere habilidad puesto que en muchos casos el paciente puede ser habitual o renuente para describir sus síntomas psicológicos y reporta sólo los síntomas somáticos. Su atención primaria en el hospital general requiere la consideración de la depresión larvada o enmascarada, en la cual los síntomas somáticos se presentan en primer plano, y de los equivalentes depresivos, en los que faltan las manifestaciones psíquicas. 6. Factores psicológicos que afectan condiciones médicas La presencia de uno o más factores psicológicos o conductuales específicos puede afectar adversamente una condición médica general. Juegan un rol potencial en la presentación o el tratamiento de casi toda condición médica general: pueden influir el curso de una condición médica general, lo que puede ser inferido por una íntima relación temporal entre los factores y el desarrollo o exacerbación del cuadro o un retardo en la recuperación, interferir con el tratamiento, constituir un riesgo adicional para la salud, como en el caso de una continuada sobreingesta de alimentos en diabetes relacionada con el peso; precipitar o exacerbar síntomas al desencadenar respuestas psicofisiológicas relacionadas con el estrés, causando, por ejemplo: dolor precordial en individuos con enfermedad arterial coronaria o broncoespasmo en individuos con asma. Debe existir una evidencia razonable que sugiera la asociación de factores psicológicos y condiciones médicas, aunque no sea posible una demostración directa de la causalidad o de los mecanismos subyacentes. Estas condiciones pueden afectar el curso de casi todas las categorías mayores de enfermedad incluyendo condiciones cardiovasculares, dermatológicas, endocrinológicas, gastroinstestinales, neoplásicas, neurológicas, pulmonares, renales y reumatológicas. En los cuadros Nº 8, 9 y 10 se presenta un listado de diversos factores psicológicos que afectan a condiciones médicas generales.
El diagnóstico diferencial de este tipo de condiciones debe hacerse con otras que hemos considerado en este capítulo y que son tratadas in extenso en los capítulos correspondientes: Trastornos Mentales debido a condiciones médicas, en los que las condiciones médicas causan el trastorno mental. Ya hemos comentado brevemente este grupo; los Trastornos por uso de sustancias (dependencia al alcohol y a la nicotina); Trastornos somatomorfos, en los que no existe una condición médica general que explique los síntomas somáticos. EL TRATAMIENTO En Psiquiatría de Enlace se hará uso de todas las modalidades terapéuticas que el especialista juzgue aplicables. No obstante, éste deberá tener en cuenta que los pacientes se encuentran en un contexto médico general y que el paciente ha acudido por un tratamiento médico, que generalmente tiene prejuicios respecto a la psiquiatría y que los mismos profesionales de la salud pueden tenerlos. Como regla general, comunicará al médico consultante el resultado de su evaluación y explicará al mismo la conveniencia del procedimiento que debe recomendar al paciente. Esta tarea se vincula con la integración del psiquiatra al equipo de la sala o servicio en el trabajo diario, en las actividades académicas y en los proyectos de investigación. Es importante el uso de psicofármacos. La actitud de los pacientes y de los mismos profesionales no psiquiatras a todo lo que afecte al SNC es de tal índole, que cualquier efecto inesperado, peor si es un efecto secundario molesto, puede motivar críticas al psiquiatra y abandono del tratamiento. Conviene tener muy en cuenta la dosificación, la vía de administración, la farmacodinamia y la farmacocinesis del producto. Estos son, igualmente, temas para la docencia en servicio. ACTIVIDAD DOCENTE Aspecto fundamental de la Psiquiatría de Enlace. Integrado en el servicio médico, el especialista participará en las actividades académicas ya sea en conferencias, discusión de casos, revisiones bibliográficas y otras, sean éstas formales o informales. Son temas de importancia, entre muchos otros: las técnicas de la entrevista, el papel de los estresores psicosociales, aspectos de las relaciones médico-paciente, el uso racional de la psico-farmacoterapia, las estrategias de intervención en las crisis, el duelo. INVESTIGACIÓN La Psiquiatría de Enlace, entre otros aspectos, ha contribuido con estudios diversos en los campos que acabamos de mencionar; pero, también en los de la medicina psicosomática; de las interacciones recíprocas entre las variables biológicas, psicológicas y sociales de la salud y la enfermedad; las respuestas psicológicas ante la enfermedad y la muerte. LECTURAS RECOMENDADAS
CAPÍTULO 29: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS PSIQUIATRÍA DE ENLACE
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