Cirugía General

Hemorragia Digestiva

10.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Drs. Germán Cabrera Romero,
Víctor Macedo Peña


DEFINICIÓN

Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede ser:

•    Hemorragia digestiva leve (anemia crónica),
•    Hemorragia digestiva moderada,
•    Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo).

Puede presentarse como:

Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena.

El carácter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,
- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gástrico,
- Puede ser: Macroscópica y microscópica.

Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para producirla–. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de hidrógeno sobre el fierro de la Hb.

La melena sin hematemesis generalmente indica lesión distal del píloro.    
       
1.    ETIOLOGÍA

1.1.    Úlcera Péptica

50-75 % de casos.

La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.

La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional.

*    Localización:

a)    Bulbo duodenal.
b)    Curvatura menor.
c)    Zona prepilórica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero la duodenal, en general, es la más frecuente.

La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se debe a la lesión de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria estomáquica, la pilórica y la gastroduodenal.    

*    Mecanismo:

a)    Fibrosis agudas con vasodilatación intensa de la lesión por el avance en la destrucción ulcerosa. Habrá sangrado difuso.
b)    Úlcera Angioterebrante: con lesión de arteria. Esta lesión es más importante y tienen consecuencias más graves. Además se produce la hemostasia espontánea que depende de la formación de un coágulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por la hipontensión, aumenta la coagulabilidad sanguínea posthemorragia y hay disminución de la luz arterial por retracción de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial.

1.2.    Lesiones agudas de la mucosa/gastritis

Estas lesiones pueden ser:

  • Solitarias o múltiples (las más frecuentes).

  • Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrágica).

  • No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son úlceras verdaderas.

  • Localización más frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las úlceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las úlceras de estrés:

Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. Además, en sepsis hay anomalías de coagulación, o por administración de:

  • Corticoterapia prolongada.

  • Antiinflamatorios no esteroideos.

  • Alcohol: secretagogo gástrico.

1.3.    Várices Esofágicas

Es la causa más común de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstrucción     extrahepática de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta).

Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica.

Puede ser también por: hepatitis aguda o infiltración de grasa hepática.

Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro de     la várice y las úlceras postesofagitis.

1.4.    Hernia Hiatal

Puede acompañar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva.
Se produce por esofagitis péptica por reflujo.

1.5.    Neoplasias

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cáncer gástrico es ocasionada por erosión de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada.

Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el síntoma principal

1.6.    Desgarro de la Mucosa Esofágica

Síndrome de Mallory-Weiss

Laceración de mucosa se produce en la zona de unión esofagástrica; entonces habrán arcadas y vómitos no hemáticos. Seguidos de hematemesis.

1.7.    Lesiones Vasculares

Síndrome de Rendu-Osler-Weber,
Angiomas, telangiectasias hemorrágicas.

1.8.    Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos

Puede romperse al intestino delgado.

1.9.    Discrasias Sanguíneas Primarias

Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10.    Uremia

Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucusa del estómago e intestino delgado.

2.    CUADRO CLÍNICO

-   

En muchos casos pueden encontarse antecedentes de sufrimiento digestivo crónico o diagnóstico casual previo.

-   

En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por días al episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin síntomas, prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crónicos o previos a la hemorragia, ésta es la primera manifestación de la enfermedad.

-   

Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son:
Hematemesis y melena
Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorización según la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.

-   

La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa más probable serán várices esofágicas.
La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia.

-   

Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas.

-   

La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory-Weiss.

-   

Si existe dolor asociado localizado o difuso:

*   

Úlcera aguda o crónica de reflujo.

*   

Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones.

*   

Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia.

*   

Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la palpación abdominal:
Descartar perforacion visceral.

*   

Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona desgarro hepático.

-   

Síntomas sistémicos:    
Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa infla-matoria infecciosa. Disminución de peso. Neoplasia.

*    Examen Físico

  • Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, Palidez de piel y mucosas.

  • Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.

  • Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal.

  • Hiperactividad simpática: Sudoración fría.

  • Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión borrosa, zumbido de oídos.

*    Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total).

CLASE I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.

CLASE II:
Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.
   
CLASE III:
Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de 30/minuto.
Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental.

CLASE IV:
Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto.
P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.
F.R.: más de 35/m.
Anuria, gran confusión mental, letargia y coma.   

3.    TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Es una emergencia Médico-Quirúrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad están influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en equipo.
Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta patología.

FASE I: REANIMACIÓN

Esta fase consta de:

1.-    Realización de la historia clínica escueta y completa.
2.-    Medidas específicas de reanimación.
3.-    Solicitud de exámenes auxiliares.
        Estos actos se realizan simultáneamente y tienen como objetivos:
        Estabilizar hemodinámicamente al paciente y definir los criterios pronósticos de
        riesgo iniciales.

*    El diagnóstico clínico se hace por la presencia de: Hematemesis.

-    Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnóstica:
-    La instalación precoz de una sonda nasogástrica (SNG).
-    Tacto rectal durante el curso del examen físico.

*    Las medidas específicas de reanimación incluyen:

-    Mantener una vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración, vómito o sangre mediante el lavado gástrico.

*    La intubaciónen traqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo y alteración del sensorio y en aquellos que están con agitación psicomotriz y hematemesis.

-    El acceso a la circulación mediante una vía periférica adecuada y/o una vía central. Esta última es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolémico establecido, pues no sólo permitirá la reposición del volumen sanguíneo perdido sino también la monitorización de la presión venosa central (PVC), esta vía central permitirá la administración racional de líquidos y el diagnóstico precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas.
-    La administración de oxígeno deberá ser de uso rutinario en ancianos y pacientes hemodinámicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en aquéllos con enfermedad isquémica cardiaca conocida.

Además de lo mencionado se debe:

Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la endoscopía de urgencia.
Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debería mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar funciones vitales.

*    Los exámenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresión general de sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguíneo y Rh, plaquetas, electrolitos, bioquímica hepática, gases arteriales y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad hemodinámica.

FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

El valor de la endoscopía de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad diagnóstica está sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado.

La causa más frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales según cual sea la población examinada son: Lesión aguda de mucosa gástrica (L.A.M.G.), úlcera péptica (Duodenal-Gástrica) y várices esofágicas, que representan alrededor del 80% de las causas de este síndrome; son causas menos frecuentes: Cáncer gástrico, síndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc.

Este examen permite la determinación de signos endoscópicos de valor pronóstico aplicados a pacientes con úlcera y L.A.M.G. y también en el síndrome de Mallory-Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy alta, aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa, menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido tratamiento endoscópico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y vaso visible requieren cirugía de emergencia.

FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA

Los bloqueadores H2 son los fármacos de elección en el tratamiento de H.D.A. por úlcera péptica, aunque no todos los trabajos indican que éstos controlan el sangrado agudo o resan-grado.

La terapéutica no endoscópica de las várices esofágicas sangrantes incluye: el balón de Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presión del esfínter esofágico inferior, por tales motivos, actualmente estos tratamientos son cuestionados.

Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las 48 hrs, la supresión de la vía oral debería mantenerse por ese lapso, lo que permitiría además la realización de cualquier procedimiento endoscópico terapéutico.

La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento de la várices esofágicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado efectivo varía entre el 74 a 100%.

FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO

El momento de la indicación y la técnica a realizar son los pilares principales de una desición correcta. Las técnicas a realizar serán de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirúrgico del enfermo. Tales como: Vagotomía troncular piloroplastía, es más rápida y menos traumática, elimina factor vagal, baja mortalidad postoperatoria, pero alto índice de recidiva del sangrado .

Vagotomía más Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso de otras técnicas.

Gastrectomía total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad, obesidad, repetición de sangrado indican la técnica a usar.

En Úlcera Duodenal la Vagotomía más piloroplastía y sutura de la úlcera es lo más adecuado.

En Úlcera Gástrica, Gastrectomía y Sutura de la Úlcera: Gastrectomía subtotal Bilroht I, resección en cuña de úlcera

Várices esofágicas: sonda de Sengstaken o de Linton.

Técnica de desconección portoacigos o Tanner modificada.

4.    CRITERIOS CLÍNICOS DE ALTO RIESGO

1.-    Edad: 60 años

2.-    Enfermedades concurrentes importantes:

    -    Hospitalizaciones frecuentes.
    -    Hematemesis repetidas.
    -    Melena frecuente.
    -    Dolor abdominal.
    -    Hematoquezia
    -    Cambios ortostáticos de inicio rápido.

3.-    Palidez

    -    Hipotensión sistólica menor de 100 mm Hg.
    -    Hipotensión ortostática: caída de la presión sistólica mayor de 20 mm Hg.
    -    Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.
    -    Sangre roja rutilante por S.N.G.

4.-    Transfusiones (Unidades)

    -    Primeras 24 hrs (4 u )
    -    Con 2 episodios de resangrados
    -    Transfusión de un total de 6 a 8 unidades

*    Signos Endoscópicos de Valor Pronóstico

    FORREST I:   
        Presencia de sangrado activo.
        Ia:    Sangrado en chorro.
        Ib:    Sangrado en sábana.

    FORREST II:
        Estigmas recientes o sangrado reciente.
        IIa:    Vaso visible no sangrante.
        IIb:   Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo
                ulceroso o coágulo oscuro adherido.

    FORREST III:
        Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión.

5.    PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

*    Métodos Endoscópicos:

    1.-    Métodos que requieren contacto con el tejido:
        a)    Técnicas de inyección endoscópica,
        b)    Electrocoagulación,
        c)    Sonda térmica,
        d)    Clips ligaduras.

    2.-    Métodos que no requieren contacto con los tejidos:
        a)    Fotocoagulación con láser,
        b)    Electrohidrotermosonda,
        c)    Técnicas de pulverización endoscópica.
   
*    Técnica de Inyección Endoscópica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son químicos con fuertes propiedades irritantes del tejido. La concentración ideal del esclerosante ha sido determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. Los agentes esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de ácidos grasos:
Ethanolamina y agentes sintéticos: Polidocanol.

Electrocoagulacion

Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a través del electrodo activo aplicado a la lesión sangrante. La corriente se convierte en calor provocando coagulación debido a la alta densidad de energía en el punto de contacto entre el electrodo y el tejido. La corriente vuelve después a través de una placa, estableciéndose una amplia área de contacto con el paciente.

La electrocoagulación bipolar endoscópica emplea dos electrodos activos que se aplican el uno cerca del otro.

Sonda térmica: La hemostasia más efectiva y la menor lesión se obtienen mediante aplicaciones múltiples de un segundo de 150 a 160 ºC. Esta modalidad termoterapéutica consigue hemostasia en un 80-90% de pacientes.

 

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ángulo de Treitz, se manifiesta por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso, grosella).

Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogástrica que obtiene bilis clara en la succión descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de margen de error.
La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas, generalmente son de tipo crónico e intermitente, pero cuando se presentan son de difícil diagnóstico.

Para el diagnóstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios usados en el diagnóstico de hemorragia digestiva alta.

No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en las estadísticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa más frecuente de sangrado. Cuando se sospecha de hemorragia digestiva baja hay que hacer el diagnóstico preciso del sitio de sangrado para poder realizar una técnica adecuada.

Historia u examen clínico bien realizado, la sonda nasogástrica descarta el sangrado alto.
Estudio endoscópico, proctoscopía en rectorragias, colonoscopía con fibroscopía.
Gammagrafía, usando tecnesio 99 inyectado por vía endove-nosa, se obtienen estudios gammagráficos computarizados determinándose el sitio del sangrado, da resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de mucha ayuda para determinar el punto de sangrado en intestino delgado y colon derecho.

Arteriografía: usando la arteria mesentérica superior, también da diagnóstico de localización, pero se necesita de radiólogos expertos.
Estudio de Rx, usando para confirmar un posible dignóstico después del cese del sangrado; divertículos intusucepción.

1.    CAUSAS DE SANGRADO

Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes mayores de 60 años, pérdida de sangre oscura o rectorragia, se hace diagnóstico con colonoscopía. Tratamiento: monitorización y colectomía izquierda.

Cáncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon izquierdo.

Tratamiento: hemicolectomía.

Malformaciones arteriovenosas, lesiones angiodisplásicas o tumores vasculares, pueden sangrar profusamente, generalmente localizados en el colon derecho, en personas mayores de 60 años la colonoscopía y radiografía de colon nos dan diagnóstico. La arteriografía da mayor utilidad en el colon derecho y en el divertículo de Meckel en personas jóvenes; usar tecnesio 99 para confirmar el diagnóstico (Gammagrafía). Pólipos del colon son frecuentes en niños y la colitis ulcerosa puede sangrar.

En úlcera tífica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jóvenes con úlcera tífica sangrante, con varias úlceras, incluso en el ciego y colon ascendente, se debe hacer hemicolectomía derecha y parte del ileon terminal con anastomosis ileocólica. En Fístula Aortointestinal, con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber sido operados con injertos sintéticos en la aorta abdominal. Es un cuadro grave.
El procedimiento de diagnóstico y tratamiento médico general es similar al utilizado para hemorragias digestivas altas.

*    La Hemorragia Mayor

Pacientes, que requieren transfusión sanguínea de 4 unida-des (500 ml) o más dentro de las 24 horas son tributarios de cirugía.

Sitio más común de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido por mucho autores; para justificar una empírica hemicolectomía derecha que controla la hemorragia. En la mesa de operaciones: Lavado del intestino y colonoscopía intra- operatoria, puede ayudar a identificar el lugar preciso del sangrado si la condición del paciente es estable, con un tubo por cecostomía o en la base del apéndice removiéndo ésta o administrar a través de éste solución salina tibia, para limpiar el colon (aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopía por vía anal hasta identificar el punto de sangrado y así realizar una colectomía segmentaria apropiada.