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Nutrición en
Cirugía
Drs. Sergio Echenique Martínez,
German Cabrera Romero
INTRODUCCIÓN
La Terapia Nutricional ha sido parte de la práctica médica desde tiempos remotos. La
Historia de la Terapia Nutricional Enteral se remonta a hace más de 3500 años cuando se
utilizaron los enemas de nutrientes. La nutrición orogástrica fue descrita en el siglo
XII aunque no fue usada de manera frecuente hasta el siglo XVI mediante el empleo de tubos
huecos a veces hechos de plata. A mediados del siglo XVII utilizaron tubos flexibles de
plomo para abordaje nasogástrico. John Hunter dio inicio a una era moderna en 1790 cuando
administró comida licuada (huevos, agua, azúcar, leche o vino) a través de un catéter
cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por primera vez una sonda de
caucho elástico. El año de 1910 marcó un hito cuando se implementó la nutrición
nasoduo-denal mediante la administración por parte de Einhorn de comida licuada. Ravdim y
Stengel implementaron la nutrición oroyeyunal en pacientes quirúrgicos en 1939. En 1980,
Ponsky introdujo la gastrostomía endoscópica percutánea y la técnica de
implementación, desde entonces esa técnica ha sido utilizada para el acceso duodenal y
yeyunal(1).
La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo después de que
William Harvey describiera en 1628, que las arterias y venas concurren para formar un
cauce único y continuo para la sangre. En 1656, Cristopher Wren fue el primero en
introducir vinagre, vino y opio en las venas de perros, para lo cual usó una pluma de
ganso atada a una vejiga de cerdo. Fue la primera administración endovenosa de
medicamentos y nutrientes de que se tenga noticia. En 1622, Richard Lower describió la
aplicación de soluciones intravenosas y transfusiones sanguíneas en animales. En 1624,
Escholtz publicó el nuevo método de administración de medicamentos por vía
intravenosa. En 1667, en Montpellier, Jean Baptiste Denis transfundió sangre de borrego a
tres voluntarios humanos. En 1818 James Blundell transfundió sangre de ser humano a ser
humano por primera vez.
En 1831, Thomas Latta fue el primero en administrar soluciones con sal en un enfermo de
cólera. En 1891, Rudolph Matos, en Nueva Orleans, infundió solución salina a un
paciente en estado de choque.
En 1843 Claunde Bernard introdujo azúcar en animales por vía endovenosa. En 1887,
Lauderer describió el tratamiento con solución glucosada en un paciente con hemorragia
postoperatoria.
En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos soluciones con una
emulsión de grasas. En 1961 Wretlind desarrolló una nueva fórmula a base de aceite de
soya y fosfolípidos de huevo, que sentaron las bases para el sitio que ahora ocupan los
lípidos dentro de la nutrición artificial (2).
Henriquez y Andersen fueron los primeros en dar precursores de proteínas intravenosas, en
1913, cuando mantuvieron unas cabras en equilibrio nitrogenado por 16 días por medio de
la infusión de un hidrolizado de proteínas, preparado por medio de la digestión de
músculo de cabra con extracto pancreático. En 1934, Rose sugirió por primera vez el uso
intravenoso de los aminoácidos para propósitos nutricionales. Tres años más tarde
definió los requerimientos de aminoácidos para los humanos y desarrolló una formula
para proveer las necesidades humanas de aminoácidos esenciales, al año siguiente Shohl y
Blackfan reportaron la primera administración intravenosa de una mezcla de aminoácidos
cristalinos en humanos(3).
En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que denominaron
“Hipernutrición intravenosa” estudio en perros que demuestra que es posible
alimentar un sujeto vivo por lapsos prolongados, empleando exclusivamente la vía
endovenosa (estudios y experimentos realizados desde 1962). El primer paciente sometido a
la técnica descrita fue una niña con atresia de intestino, a quien se alimentó así por
un período de 22 meses (2), marcando el inicio de la nutrición artificial moderna.
• DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA
Desde 1970, se ha realizado más de una centena de estudios sobre la desnutrición en
hospitales, siendo su frecuencia entre el 30 y el 50%. (4, 5)
En 1987, Detsky publicó un estudio realizado en 202 enfermos hospitalizados para ser
intervenidos con cirugía mayor del tracto gastrointestinal, concluyendo que el 31% tiene
algún grado de desnutrición; 10% desnutrición severa, 21% desnutrición moderada.(6).
En una estudio realizado por el Dr. Hernan Fritas, et al, donde evalúan el estado
nutricional de los pacientes del Servicio de Geriatría del Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen (HNGAI), de un total de 24 (100%) el 83,35 fueron desnutridos de los
cuales el 8,3% fueron marasmáticos, 29,2% Kwashiorko y 45,8% desnutridos mixtos. (7).
El Dr. José de Vinatea y el Dr.Luis Poggi refieren que la desnutrición en el Hospital
Nacional Guillermo Almenara Irigoyen , IPSS, Lima-Perú, es de 42%, siendo el Marasmo 21%,
Kwashiorko 10,5% y desnutrición Mixta 10,5%. La población del hospital estudiada (153
pacientes) equivale al 20%.
En la actualidad conocemos que la desnutrición hospitalaria nos lleva a mala
cicatrización de las heridas quirúrgicas, alteración de los mecanismos inmunológicos
de defensa, aumento de infecciones, aumento de estancia hospitalaria, mayor mortalidad, lo
que incide en aumento en costos hospitalarios (5, 8, 9, 10).
Por ello la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral, recomienda la
Terapia Nutricional Total, concepto que define la administración tanto de
macronutrientes, micronutrientes y la nutrición como parte integral del cuidado del
paciente.
1. DEFINICIÓN DE TERAPIA NUTRICIONAL
Es la administración de Nutrientes Artificiales ya sea por vía parenteral o enteral.
1.1. Nutrición Parenteral Parcial
Consiste en la administración de Soluciones nutritivas por vía endovenosa que no busca
anabolismo ni síntesis tisular, sino evitar una pérdida excesiva de masa celular. Se
administra por corto tiempo, no más de 7 a 10 días, a pacientes con buen estado
nutricional y con incapacidad de usar la vía digestiva.
1.2. Nutrición Parenteral Total
Consiste en la administración de soluciones nutritivas por vía endovenosa en busca de
anabolismo y síntesis tisular, puede darse por periodos cortos o prolongados tanto como
de por vida, como en los pacientes con Síndromes de Intestino Corto.
Indicado en pacientes con desnutrición moderada-severa, como en pacientes
hipercatabólicos, y con imposibilidad de usar la vía enteral.
Tanto la Nutrición Parenteral total como la parcial pueden usar la vía endovenosa
periférica como central.
1.3. Terapia Nutricional Enteral
Consiste en la administración de nutrientes artificiales (comerciales) tanto por
ingestión oral, mediante sondas Naso-gástricas, Nasoyeyunales, o Esofagostomía,
Gastrostomía, Enterostomía. Es candidato de Nutrición Enteral todo paciente que tenga
un tracto gastrointestinal funcional.
Objetivos del Grupo Nutricional
1. Disminuir la incidencia de Desnutrición Calórica
Proteica Hospitalaria,
2. Disminuir la morbimortalidad hospitalaria,
3. Mejorar el índice costo-beneficio en el Soporte
Nutricional,
4. Garantizar la calidad terapéutica,
5. Disminuir estancia hospitalaria.
2. CRITERIOS DE INGRESO A SOPORTE NUTRICIONAL
A. Indicaciones
• Nutrición Parenteral
1. Obstrucción intestinal
total o parcial,
2. Peritonitis,
3. Pancreatitis aguda
moderada-severa,
4. Síndrome de intestino
corto,
5. Íleo,
6. Enfermedades inflamatorias
intestinales,
7. Fístulas Enterocutáneas
- Biliocutáneas,
8. Politraumatismo,
9. Quemaduras mayores de 50%,
10. Otros.
• Nutrición Enteral
1. Tracto gastrointestinal
funcional,
2. Desnutrición Calórica
Proteica,
3. Quemadura 11 y 21,
4. Reseción intestinal
masiva, combinados con Nutrición Parenteral,
5. Fistulas intestinales de
Bajo Gasto,
6. Enfermedades Neurológicas
(TEC, DVC, GUILLIAN BARRE, etc.),
7. Paciente con radioterapia,
8. Paciente con
quimioterapia.
B. Contraindicaciones
• Terapia Nutricional Parenteral
1. Uso rutinario en el
preoperatorio y postoperatorio de pacientes quirúrgicos.
2. Paciente en estado
terminal de su enfemedad.
• Terapia Nutricional Enteral
1. Obstrucción intestinal,
2. Peritonitis,
3. Abcesos intraabdominales,
4. Vómitos incoercibles,
5. Diarreas persistentes
vol>1000.
3. NUTRICIÓN PERIOPERATORIA
Se define como la Terapia Nutricional y Metabólica administrada ya sea en forma Enteral o
Parenteral al enfermo quirúrgico, los días previos o posteriores a la intervención
quirúrgica, con el objetivo de preservar, mantener o recuperar la masa magra o masa
celular metabólicamente activa, con el fin de tener una mejor respuesta a la injuria, y
disminuir morbi-mortalidad.
Sin embargo, los estudios prospectivos diseñados para determinar la eficacia del soporte
nutricional perioperatorio en la reducción de la frecuencia de complicaciones
postquirúrgicas, arrojaron resultados contradictorios. Las dificultades para llegar a un
consenso en la literatura médica con relación a las indicaciones y uso de la nutrición
perioperatoria se debe a una serie de factores entre los cuales tenemos:
Fallas en el diseño experimental; los
estudios existentes no dividen los pacientes de acuerdo con su grado de desnutrición o
diagnóstico primario, o estadio de la enfermedad, edad del paciente o presencia de otras
enfermedades;
Los problemas técnicos
intraoperatorios, los cuales pueden influenciar en los resultados operatorios
independientemente del estado nutricional, no son comentados;
La duración del soporte nutricional
administrado en el preoperatorio es variable;
No existe un punto de repleción
nutricional adecuado que pueda ser fácilmente identificado;
Tratamientos inadecuados;
Definiciones imprecisas de
complicaciones y otros factores (5).
3.1. Nutrición
Preoperatoria
Para determinar qué pacientes serían tributarios a Nutrición Preoperatoria se sugieren
dos métodos:
1. Índice de Riesgo Nutricional (IRN)
IRN: 1,519 Albúmina sérica gr/l + 0,417 x
(peso actual/ peso usual) x 100
De acuerdo con la cifra obtenida:
Desnutrición leve 97,5
Desnutrición moderada 83,5 - 97,5
Desnutrición grave 83,5
2. Valoración Global Subjetiva
La evaluación clínica subjetiva es el método más antiguo, múltiple y de menor costo
usado para hacer una evaluación nutricional. En la actualidad se ha demostrado que tiene
una buena correlación con la valoración objetiva que puede ser aplicada con tan alto
grado de concordancia y exactitud como dichas pruebas; de allí el interés de la
FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL (FELANPE) de poner en
práctica en la mayor parte de hospitales esta herramienta de trabajo (Ver Anexo N° 1).
La Valoración Global Subjetiva consta
de 3 partes:
A. Historia
(anamnesis) que incluye:
1.
Cambios del peso corporal,
2.
Cambios en la dieta,
3.
Síntomas gastrointestinales,
4.
Capacidad funcional.
B. Examen físico.
Donde se evalúa:
1.
Pérdida de grasa subcutánea,
2.
Atrofia de músculos,
3.
Presencia de edemas.
C. Calificación:
1.
Bien Nutrido
A
2.
Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición
B
3.
Severamente desnutrido
C
Siendo tributarios de algún tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran
en las categorías B y C, se les completan sus estudios con una valoración Nutricional
Objetiva, para su monitoreo.
Buzby, en grupo de estudio cooperativo sobre NPT en el perioperatorio en pacientes
quirúrgicos, demostró menos complicaciones infecciosas y no infecciosas con NPT en
pacientes con desnutrición severa.
Se recomienda Nutrición Parenteral o Nutrición Mixta en todo paciente que vaya a ser
sometido a Cirugía Mayor no urgente y con desnutrición severa por un lapso de 7 a 10
días. El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o moderado, tendrá mejor beneficio con
cirugía inmediata y apoyo nutricional postoperatorio.
Actualmente se recomienda la Nutrición Enteral precoz, la cual se define como el inicio
de la Nutrición Enteral dentro de las primeras 36 horas del postoperatorio, ya sea a
través de sonda nasoyeyunal o yeyunostomía, ya que la actividad mioeléctrica se
recupera después de las 6 horas del postoperatorio; se ha demostrado disminuir la
respuesta metabólica a la injuria (8).
Para algunos autores es muy valiosa la información que puede obtenerse de índices
simples como son:
• La pérdida del peso >= 10% reciente no
intencional,
• El peso corporal menor 80% del peso ideal,
• La albúmina sérica menor de 30 gr/lt,
• Recuento total de linfocitos por debajo de
1200 m3,
• Circunferencia muscular media
del brazo menor 80 % del valor comparable
de la población.
Sin embargo, en el paciente con estrés esos cambios pueden tener difícil
interpretación, particularmente en un tiempo corto, porque pueden confundirse con
factores como retención de agua.
3.2. Requerimiento de Nutrientes
El cálculo de requerimientos pueden hacerse en general por 3 métodos.
Calorimetría Indirecta. Calcula el
Gasto Energético a partir del consumo de O2 (VO2) y de la producción del CO2 (VCO2).
También nos da el Cociente Respiratorio (RQ).
El RQ nos indica el combustible o sustrato que de preferencia está consumiendo nuestro
organismo.
RQ : VCO2/VO2
Para los:
Carbohidratos es 1,0
Grasas es 0,7
Proteínas es 0,8
Harris Benedict corregida por factor
actividad y de agresión, propuestas por Long. Cálculo del Gasto Energético Basal:
GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7)
GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x
5) - (edad-6,8)
A lo anterior añadir para el cálculo diario
de necesidades calóricas:
GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresión
x Factor Térmico:
Factor de Actividad :
Encamado = 1,2
No Encamado
= 1,3
Factor de Agresión:
|
Sin
complicaciones |
= |
1 |
|
|
Cirugía menor |
= |
1,1 |
|
|
Cirugía mayor |
= |
1,2 |
|
|
Infección leve |
= |
1 - 1,2 |
|
|
Infección moderada |
= |
1,2 - 1,4 |
|
|
Peritonitis
|
= |
14 |
|
|
TEC
|
= |
1,6 |
|
|
Quemaduras <
20% |
= |
1 - 1,5 |
|
|
Quemaduras
20-40% |
= |
1,5 - 1,8 |
|
|
Quemaduras >
40% |
= |
1,8 - 2 |
|
En la actualidad, se asume que esta
fórmula sobreestima los requerimientos de los pacientes entre 20 - 30%.
Nomograma obtenidos en base a
Calorimetría Indirecta 25 - 30 kcal/kg/dRa
Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la Tabla N° 1.
Los requerimientos de agua pueden variar de
acuerdo al Balance Hidroelectrolítico. Se
mencionan las dosis mínimas y máximas,
macronutrientes y micronutrientes (Tabla N° 1,
2, 3, 4).
Tabla N° 1: Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes
POR KG PESO CORPORAL
AGUA
30 - 50 ML
PROTEÍNAS
1 - 2 GR
CARBOHIDRATOS
2 - 7 GR
GRASAS
0,6 - 1,3 GR
Tabla N° 2: Recomendaciones de Electrolitos
POR KG PESO CORPORAL
Na
1 - 4 mEq
K
1 - 4 mEq
mg
0,10 - 0,40 mEq
Ca
0,15 - 0,20 mEq
P
0,20 - 0,30 mmol
Zn
0,15 - 0,30 MG
Cl
1 - 4 mEq
Tabla N° 3: Recomendaciones Oligoelementos
ZINC
2,5 - 4 mg
COBRE
0,5 - 1,5 mg
CROMO
0,01 - 0,02 mg
MANGANESO
0,15 - 0,8 mg
SELENIO
0,120 mg
YODO
0,120 mg
HIERRO (HOMBRES) 1
HIERRO (MUJERES) 2
COBALTO (Vit. B12) 0,002 - 0,005 mg
Tabla N° 4: Recomendaciones de Vitaminas
VITAMINAS
AMA ( * )
A UI
3300
D UI
200
E UI
10
K mg
0,5
B1 mg
3
B2 mg
3,6
NIACINA mg
40
B6 mg
4
B12 ug
5
PANTOTÉNICO mg 15
C mg
100
ÁCIDO FÓLICO mg 0,4
BIOTINA mg
60
(*) Asociación Médica Americana
Para el mejor aprovechamiento de los macronutrientes se recomienda mantener una
distribución adecuada de los insumos.
• Proteínas
10 - 20 %
• Carbohidratos
50 - 70 %
• Grasa
20 - 30 %
En pacientes en Cuidados Intensivos mantener una relación calórica/nitrógeno 80-100/1.
En pacientes más estables relación calórico/nitrógeno 100- 200/1, teniendo en cuenta
que la distribución de macronu-trientes y la relación calórico/nitrógeno puede variar
en patologías especiales (EPOC, Diabetes, Insuficiencia Renal Agudas y otros).
Los grupos de trabajo de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE)
y de la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMIUC), hacen recomendaciones
prácticas sobre:
A. Recomendaciones Calóricas Generales
Realizar el cálculo en función del
grado de estrés metabólico (TABLA N° 05).
Tabla N° 5:
Aporte Calórico y Nitrogenado en función del Grado de Estrés
GRADO
AA/Kg/DIA
Kcal/GR N
0
1,1 - 1,2 150:1
1
1,3 - 1,5 130:1
2
1,6 - 1,8 110:1
3
> 1.9 80/100:1
Evitar la sobrecarga calórica (Kcal
total/kg/día : 30 -35)
Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5
gr/kg/día)
Evitar la sobrecarga de grasa (<1,5
gr/kg/día)
Administrar la Nutrición Parenteral en
un periodo de tiempo no inferior a 10 horas/día
Utilizar el peso real en los pacientes
malnutridos y el peso corporal ajustado a los obesos:
(( (peso real -peso ideal) x 0,25) + peso ideal)
La proposición más habitual de
calorías en proteínas, lípidos e hidratos de carbono es de 20, 30 y 50 respectivamente.
Evitar el déficit de ácidos grasos
esenciales en Nutrición Parenteral (administrar un 3-6% del Total de calorías en forma
de Ácido Linoleico).
Sólo en situación de resistencia no
dominable a la insulina, podrán utilizarse polioles junto con glucosa, aunque en
determinados países de la Unión Europea están prohibidos.
B.
Recomendaciones de Proteínas
Realizar el cálculo en función del
grado de estrés metabólico (Tabla N° 5).
No parece útil sobrepasar el aporte de
2 gr de proteínas o de aminoácidos/Kg/día.
Para la administración se seguirán
las mismas pautas que para el aporte calórico.
Se prestará atención a los patrones
específicos de aminoácidos adaptados a la fase de estrés y a la enfermedad específica
del paciente.
3.3. Nutrición
Postoperatoria
Aún no se sabe cuál es el periodo de inanición postoperatorio que puede ser tolerado
sin complicaciones, pero seguramente depende del estado nutricional previo del paciente,
de la severidad del estrés operatorio y de la naturaleza e importancia de la enfermedad
concurrente. Idealmente, la alimentación postoperatoria puede ser administrada a través
del tracto gastrointestinal si se ha creado un acceso postpilórico o se dejó una sonda
nasoyeyunal durante la cirugía, si no es así, puede utilizarse nutrición parenteral
(5).
• INDICACIÓN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO
Paciente postquirúrgico de cirugía
mayor del que se sospecha inanición, o no pueda utilizar la vía oral por 7 días.
Pacientes que fueron intervenidos de
urgencia con desnutrición moderada a severa.
Pacientes que tuvieron indicación de
nutrición preope-ratoria.
• GUÍAS
DE PRÁCTICA: (5)
TERAPIA PERIOPERATORIA
Se debe administrar soporte nutricional
preoperatorio a los pacientes con malnutrición que necesitan una cirugía mayor, pero que
no pueden someterse a ella inmediatamente; también a aquellos pacientes que deberán
sobrellevar un período importante de inanición preoperatoria. Para los pacientes con
malnutrición severa, el soporte nutricional deberá instituirse dentro de los tres
primeros días de hospitalización.
El soporte nutricional preoperatorio no
está indicado ruti-nariamente para pacientes con malnutrición leve o moderada, que sean
candidatos para una intervención quirúrgica mayor, y que puedan someterse a ella pronto.
El soporte nutricional preperatorio administrado en cantidades adecuadas por 7 a 10 días,
puede ser benéfico para pacientes con malnutrición severa.
El soporte nutricional postoperatorio
puede estar indicado en pacientes con malnutrición que deberán sobrellevar un período
de inanición tras la cirugía. En los pacientes con malnutrición leve, el soporte
nutricional puede ser benéfico si se espera que el periodo de inanición puede ser
superior a una semana. Idealmente, el acceso para la nutrición enteral se obtiene durante
la operación. En los pacientes con malnutrición severa, es prudente instituir el soporte
nutricional dentro de los primeros tres días posteriores a la cirugía.
4. COLOCACIÓN
DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL
La sepsis relacionada a cateterismo venoso central (CVC) es la complicación más temida,
describiéndose en la literatura una incidencia de 0 a 25%. En nuestra unidad, de un total
de 116 CVC estudiados, se documentaron 13 (11,2%) catéteter infectados: 2 (1,72%) sepsis
relacionadas al catéter y 11 (9,48%) puntas de catéteres infectadas sin repercusión
clínica. De preferencia usamos la vena subclavia infraclavicular.
Por lo expuesto, en nuestra unidad, para la colocación del CVC se cumple con el siguiente
protocolo:
Antes de la colocación del CVC se
realizará baño del paciente si las condiciones lo permiten o lavado con agua y jabón de
cuello, tórax, miembros superiores, axilas. Rasurado de tórax y axila si fuese
necesario.
El paciente es llevado a la sala de
procedimientos de CVC.
Lavado de manos con agua y jabón,
antisépticos (yodopovidona en espuma) del médico que va a colocar el CVC.
Usar gorro, mascarilla, bata, guantes,
campos, gasas, equipos de curación y set de cateterismo estériles.
Desinfección de la piel de cuello,
tórax con agua, jabón, bencina yodada, alcohol yodado, yodopovidona.
Terminado el procedimiento, realizar
control radiográfico de tórax.
Llenar fichas de complicaciones de CVC.
El cuidado de las curaciones del CVC
está a cargo del personal de enfermería de la Unidad, exclusivamente, cumpliéndose con
las condiciones de usar gorro, mascarilla, bata estéril, guantes, y la desinfección de
piel, anteriormente mencionadas, dejando cubierta sellada y realizar el cambio cada 72
horas o cada vez que se moje o contamine.
De todo catéter retirado, la punta
será cultivada mediante la técnica descrita por Maki y colaboradores, cultivo
semicuan-titativo.
En caso de sospecha de sepsis
relacionada a catéter, se tomará cultivo de punta y extremo proximal de catéter y
hemocultivo periférico.
Los catéteres utilizados son de
poliuretano, se usa la técnica de Seldinger.
El catéter es de uso exclusivo de la Nutrición Parenteral, no debe administrarse
medicación, ni sangre, ni plasma, ni tomarse muestras de sangre por dicho catéter.
Usamos una extensión de 30 cm que se cambia en cada curación.
La línea de infusión de la Bolsa de Nutrición se cambia a diario.
4.1. Cuidado de Enfermería
Se procederá a la curación del CVC cada 72 horas o cada vez que se
moje o contamine el apósito que cubre el CVC .
Se recomienda:
Lavado de manos con agua, jabón y
solución antiséptica.
Colocarse máscara facial y guantes
estériles.
Retirar el apósito que cubre el
catéter y descatarlo.
Observar el catéter, el sitio de
inserción, la sutura y la piel, en busca de signos de infección, desprendimiento o
rotura del catéter, suturas flojas.
Tirar delicadamente del catéter para
evaluar la integridad de la sutura.
Realizar la curación de la piel desde
el sitio de inserción, empleando circulos concéntricos, con bencina yodada, alcohol
yodado y yodopovidona.
Limpiar el catéter con alcohol yodado
y yodopovidona.
Efectuar el cambio de línea de
infusión, siempre con una gasa de yodopovidona.
Cubrir con gasas o apósitos
transparentes la zona del CVC.
4.2.
Administracion de la Nutricion Parenteral
Hay dos sistemas ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros de material
ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan tóxicos.
• EL SISTEMA 2:1
Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminoácidos (5%, 8.5%,
10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA;
la cual puede ser administrada según su osmolaridad a través de una vena periferica o
una vena central. La infusión de lípidos se realiza por separado de la bolsa , a través
de una vena periférica o central conectado a una llave de doble vía.
• EL SISTEMA 3:1
Consiste en una mezcla de glucosa, aminoácidos, lípidos, electrolitos, oligoelementos,
vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede ser adminstrado según su
osmolaridad por una vena periférica o central.
La preparación del Sistema 3:1, requiere de un conocimiento de las incompatibilidades de
los productos a mezclar, y debe ser realizado por un Químico Farmacéutico miembro de la
Unidad de Terapia Nutricional.
5. ACCESOS ENTERALES
La Nutrición Enteral incluye la ingestión oral de alimentos, como el suministro no
voluntario de nutrientes mediante sondas, en el tracto gastrointestinal (5).
El suministro no voluntario con sondas se puede dividir en 2 grandes grupos:
Administración a corto plazo, que
cubre el tiempo de 4 a 6 semanas, se recomienda el uso de Sondas Nasogástricas,
Nasodu-denales o Nasoyeyunales de material poliuretano.
Administración a largo plazo, que
cubre el tiempo mayor de 6 semanas, se recomienda el uso de Gastrostomías o
Yeyunosto-mías que se pueden realizar por medio de procedimientos quirúrgico (a cielo
abierto o laparoscopía), radiológicos o endoscó-picos.
La selección de la vía de alimentación
por sondas, entonces dependerá del tiempo a usarla, como de las condiciones en que se
encuentre el tracto gastrointestinal (obstrucción esofágica, resecciones previas del
estómago, intestino, etc.) y del riesgo de aspiración.
Se presentan complicaciones importantes en un 4% o más de los pacientes (5). Una de las
complicaciones más graves es la aspiración pulmonar de la fórmula nutricional, la cual
puede ser el inicio de un síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto que puede ser
fatal.
Por ello se recomienda:
Mantener elevada la parte superior del
paciente en un ángulo de por lo menos 30°, posición semisentado.
Pasar la sonda de alimentación despues
del Píloro, en duodeno o mucho mejor en yeyuno.
Cuando la sonda está a nivel
gástrico, hacer control de residuo gástrico.
Realizar el lavado de la sonda con agua
10-20 cc cada 4-6 horas, para evitar obstrucciones.
La curación de la piel de las sondas
de gastrostomía o yeyunos-tomía se realizará cada 72 horas o cada vez que se moje el
apósito que las cubre, se utilizará bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona,
empleando círculos concéntricos de dentro hacia fuera, siguiendo las recomendaciones de
asepsia.
Por último, recuerda que la Terapia Nutricional ha sido parte de la práctica médica
desde tiempos remotos. Hoy la Terapia Nutricional es parte integral del manejo de nuestros
pacientes.
“UNA ALIMENTACIÓN
INSUFICIENTE EN UNA POBLACIÓN ES SIGNO DE POBREZA. LA DESNUTRICIÓN INADECUADA EN UN
HOSPITAL ES, EN LA ACTUALIDAD, UN SIGNO DE IGNORANCIA”
A. Wretlind
Anexo N° 1
VALORACIÓN GLOBAL DEL ESTADO NUTRICIONAL
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