VENTRICULITIS
(Continúa)

(10)	(11)

(13)	(14)
(10) Postretiro de DVP-2 Pudenz y tratamiento antiótico de 3 semanas. (11) IX operación endoscópico "retiro de catéter libre DVP-1 y aplicación de nuevo shunt DVP-3 Pudenz". (12) IgM 300 mg toxoplasma con calcificaciones. (13) Microcefalia y calcificaciones periventriculares por citomegalovirus. (14) Calcificaciones en fosa posterior y epéndimo por citomegalovirus.

c.    Criterios de Laboratorio

    Ante la sospecha clínica de ventriculitis con o sin meningitis de inicio; deberá realizarse la demostración en laboratorio de la alteración de las características del LCR, por lo que es necesario saber los factores de normalidad del líquido cefa-lorraquídeo.

Valores   Normales en el citoquímico de LCR

Rodríguez et al. 90. (el 80% de infantes tuvieron más de 1 semana de vida)

La interpretación del LCR en el recién nacido es dificultoso, especialmente para el límite de diagnóstico cuando se sospecha de meningitis-ventriculitis bacteriana.

Hallazgo de LCR en recién nacidos al margen de la
meningitis bacteriana

Nos preguntaremos:

¿La meningitis-ventriculitis está presenet?
¿Cuál es la etiología?
¿Cuál es el estado del sistema nervioso central?

5. MANEJO Y TRATAMIENTO

Procedimientos auxiliares indicados:

I.- Obtención de muestra de LCR para citoquímico, gram, tinta china y cultivo.

Recomendaciones:

1. Asepsia con yodopovidona, guantes estériles, máscara, agujas descartables.

2. Cada muestra enviar de inmediato en tubos de prueba diferentes y estériles.

3. Decúbito lateral para pacientes que requieran punción lumbar. Use siempre un manómetro convencional o de Claude.

4. Para los pacientes preescolares o escolares se recomienda el uso de xilocaína al 2% sin epinefrina, colocándose subcutáneo 1 cc y en el nivel próximo al ligamento amarillo 1cc. Además se recomienda el uso de aguja 22 G x3.

5. Decúbito dorsal para los pacientes que requieran punción transfontanelar(lactantes).

6. Repetir la toma de muestra de LCR cada cuatro días, para control de citoquímico, gram.

7. Para los pacientes lactantes que requieran sadación se indicará:

Hidrato de Cloral. Vía oral o rectal:
Sintetizado en 1832 e introducido como agente hipnótico en 1869.

Dosis. En menores de 2 años: 0,5 a 1mg/k peso corporal de 2 a 10 años...: 25 a 50 mg/k(hasta 1000 mg)
Efecto. A los 30 a 60 minutos.
Sedante e hipnótico en niños pequeños.
Duración. 6 a 8 horas.
Propiedades: No barbitúrico, seguro, confiable, de efecto rápido, induce al sueño, alivia la ansiedad, no deja al paciente mareado, sabor desagradable.
Reacciones Colaterales. Depresión respiratoria y presión arterial disminuída, naúseas-vómitos, vértigo-ataxia.
Precauciones: La dosis tóxica puede producir depresión respiratoria, hipotensión, hipotermia y coma.
Contrindicado. En pacientes con daño hepático o renal, hipersensibilidad, gastritis y úlceras.

Presentación:

• Jarabe 500 MG/5 cc

• Cápsula de 250 y 500 mg

• Supositorio de 650 mg
      

Administración del hidrato de Cloral:
Oral: H de C con agua, jugo o leche para reducir el malestar gástrico(se recomienda asociar 1 mg/k de PROMETAZINA <<fenergan>> elixir=25 mg/5 cc, supositorios de 25 y 50 ma, tabletas de 12,5 y 25 ma)

Rectal: H de C, 1cc/k peso, con una sonda nelaton y jeringa.

En discusión su posible efecto carcinogenético y genotóxico.

Meperidina: <<Demerol>>
Sintetizado en 1939, como agente atropínico.

Dosis. 2mg/k
Administración vía IM o subcutánea.
Efecto. De los 15 hasta los 60 minutos.
Duración: 2 a 4 horas.

Propiedades: Efecto narcótico. Potente analgésico, sedante debe acompañarse con anestesia local o general, indicado para el paciente agitado psicomotriz, espasmolítico ureteral, produce euforia.
    Reacciones Colaterales: Picazón de la nariz, náusea, bochorno, sequedad de boca, mareo, síncope, hipotensión postural, transpiración produce (diaforesis), depresión respiratoria.
    Contraindicado en pacientes con hepatopatías, intoxicación alcohólica, o con antidepresivos tricíclicos o hipertensión endocraneal.
    Presentación:
    •    Elíxir de 50 mg/5 cc
    •    Tableta de 50mg
    •    AMP de 25, 50 ó 75 mg/ml
    •    Mepergan = 25 MG c/u de meperidina más prometazina. AMP

Métodos para obtener muestra de LCR:

• Punción Lumbar extraer ‘x’ volumen de LCR, que permita el descenso del manómetro de Claude a un tercio de la presión inicial.

• Punción Transfontanelar con una aguja 22 G x 1 t/z, introducida en el ángulo externo de la fontanela, si el paciente lo tuviera.

• Punción del Reservorio del shunt DVP aplicado con anterioridad, utilizando aguja 25 G x 1/2, y una jeringa de 10 cc.

• El circuito del Drenaje Ventricular Externo de LCR, al que se le adicionó una llave doble vía para este fin.

II.    Hemocultivo: Cuando el paciente tenga crisis febril.
III.   Test de ADA sérico cuando se sospeche de meningitis                  específica-TBC.
IV.   Aglutinaciones para salmonella, si hay sospecha clínica y de gram.
V.    RX de cráneo y abdomen: AP y LAT, para mejor precisión de posición y longitud de los implantes o catéteres, tanto a nivel ventricular como a nivel intraperitoneal.   
VI.   Hemograma N- F y Ht - Hb.
VII.  Glicemia/Creatinina
VIII. Examen de Orina/si fuera patológica se solicitará cultivo.
IX.   RX Pulmones preoperatorios.
X.    Riesgo Quirúrgico, por el neonatólogo o pediatra clínico. Si existiera cardiopatía será realizada por el cardiólogo pediatra con EKG.
XI.   Cultivo e Identificación del Germen causal de ventriculitis que se negativiza, si tiene antibioterapia previa.
XII.  TAC o MRI Cerebral, para mayor precisión de las lesiones del SNC de manera especial al inicio y final de tratamiento antibiótico, o antes de decidir la definitiva derivación ventrículo peritoneal o atrial, cuando esté resuelta la ventriculitis.

Terapia Específica:

•    Antibioterapia:

    Para los gérmenes comunes o aerobios es frecuente la asociación de penicilina-cloranfenicol, ampicilina-gentamicina, y los tratamientos de preferencia con cefalosporinas de tercera generación, debiéndose corregir la terapia según el antibiograma, y mantenerse ésta por un período de tres o más semanas. Deberá evaluarse la resistencia bacteriana, así como las reacciones adversas. Para los anaerobios se iniciará el tratamiento con cefotaxima.

    En los casos de mycobacterium tuberculosae se mantendrá la terapia específica triple o cuadruple instalada (estreptomicina, isoniacida, myambuthol, pirazinamida). Se debe descartar en los casos resistentes la presencia de hongos, recibirán antibió-ticos según la posología que indique la Unidad de Farmacología del HNERM.
del HNERM.

    La antibioterapia esteriliza el LCR a partir de las 36 horas para unos gérmenes aerobios y a partir de 72 horas para otros gérmenes como los gram negativos y la pseudomona aeruginosa.

    Vía:    Parenteral, vía abbocath endovenoso, heparinizado o con CL Na 0,9%.
    Intraventicular o Intratecal, recomendándose el uso excepcional de gentamicina 10 mg/día, o vancomicina 50 mg/día, por un período continuo de 10 días < 2 que será corregido según el antibiograma y el germen hallado tanto en el gram como en el cultivo.

•    Quirúrgico:

• Punción ventricular transcoronal con aguja 22 G x 3 exclusivamente para toma de muestra de LCR.

• Punción del Reservorio del SHUNT con aguja 24 ó 25G x 1 para toma de muestra de LCR.

• Drenaje ventricular externo colocado de urgencia en sala de pequeñas intervenciones, utilizando aguja tipo abbocath. Nota: este procedimiento permite un drenaje promedio en duración de 2 a 4 días tiempo suficiente para realizar el preoperatorio electivo del paciente, en el Servicio de Emergencia .

• Drenaje Ventricular Externo (DVE):
  
  DVE para los casos que no tienen implante de shunt previo a la ventriculitis; debiéndose realizar DVE como cirugía electiva para la ventriculitis, utilizando bolsas de drenaje ventricular estéril tipo EDM, BECKER II u otros; que permitan control de volumen, presión, tome de muestras del líquido cefaloraquídeo (LCR) y la aplicación excepcional de antibiótico intraventricular. Este drenaje será recambiado en casos de obstrucción o después de 10 o más días de uso.
  
  DVE para los casos que tienen implante DVP o SHUNT Morlan - doble codo antisifon, exteriorizándose el catéter distal desde un nivel torácico abdominal hacia bolsa estéril de drenaje ventricular por un período ma-yor a 10 días, para ser recambiado por un sistema EDM o Becker II. En el trayecto hacia la bolsa de drenaje o sistema Becker II, colocar una llave doble vía para toma de muestra de LCR.

• Implante de un Sistema de Perfusión Intermitente Ventricular (SPIV), se recomienda en los casos de ventri-culitis severa, que cuenten con un drenaje ventricular externo (DVE). Este sistema SPIV necesariamente estará en el ventrículo opuesto al que tenga instalado previamente el drenaje ventricular externo.

• Retiro de implante o SHUNT con reservorio y su inmediato reemplazo con un sistema de drenaje DVE, para los casos de ventriculitis postimplante de válvula ventrículo peritoneal o atrial con reservorio como tratamiento de hidrocefalia.

• Endoscopía ventricular, fenestración multiquística y de instalación de shunt ventrículo peritoneal o ventrículo atrial, para los casos de cerebritis, ventriculitis y de encefalomalasia multiquística. Se usará endoscopio rígido o flexible de 4 y 6 mm, con micro-instrumentación para fenestración. Postantibioterapia de tres o más semanas.

• Derivación Ventrículo-Atrial (DVA). Para los casos de ventriculitis postimplante de shunt ventrículo peritoneal, luego de tratamiento antibiótico con demostración de LCR citoquímicamente normal. Se deberá considerar que el espacio intraperitoneal pasó por un período de peritonitis.

• Derivación Ventrículo-Peritoneal (DVP). Para los casos de ventriculitis postimplante de derivación ventrículo-atrial o cuando el diagnóstico de ventriculitis es tan precoz que no se ha instalado una peritonitis, quedando una oportunidad de implante en otro cuadrante del abdomen. Requiere LCR normal y antibioterapia mayor de 3 semanas.

•    Terapia Complementaria.

• En casos de ventriculitis que presentan mielome-ningocele infectado, esta última no estará sujeta a plastia hasta que transcurran más de 4 semanas postalta de DVP
  hasta que transcurran más de 4 semanas postalta de DVP o DVA posterapia de ventriculitis. Mientras tanto se realizará curación tópica diaria las primeras semanas.

• En los casos que cursan con infecciones de otros aparatos o sistemas diferentes al sistema nervioso central, que son causales o concurrentes a la ventriculitis, se realizarán las interconsultas respectivas a los especialistas para opinión y/o tratamiento.

• Los pacientes deberán estar en áreas de aislamiento mínimo disminuyendo el contacto con otros pacientes o familiares.
  

6.    CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y
    CONTRARREFERENCIA

• ALTAS: Se otorgará de acuerdo al tipo de ventriculitis.
  Con un mínimo de hospitalización, en el proceso de control de la infección ventricular así como en los postoperatorios.

• CONTROL: Se realizará en el consultorio externo de Neuro-cirugía Pediátrica, mensualmente. Se indicará TAC cerebral de control y los exámenes de laboratorio que se crean pertinentes.

• REFERENCIA: Todos los casos diagnosticados ventriculitis deberán ser referidos de las clínicas, de los servicios de emergencia, neonatología y clínica pediátrica hacia la Unidad de Neurocirugía Pediátrica del HNERM-IPSS, para su tratamiento especializado por un período mínimo de dos meses.

• Contrareferencia: Se otorga al paciente cuyo caso ha sido resuelto satisfactoriamente y requiere controles mensuales, bimensuales, semestrales o anuales por neurocirujano pediatra.
  

7.    COSTO TOTAL APROXIMADO (POR EPISODIO)

MÍNIMO: 15, 500 nuevos soles
MÁXIMO: 19, 500 nuevos soles

NOTA: No se incluye lo que corresponde a personal médico, enfermería o técnicas de enfermería, o tecnólogos de radiología o laboratorio.

8.    ANEXOS

(cuadro-imagen)

Anterior