Rev. Per. Soc. Med. Intern.     Vol. 15 • Nº 4 • 2002

 

LA GLICEMIA EN AYUNAS MAYOR DE 79 mg/dL COMO DIAGNÓSTICO  DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA EN LA GESTACIÓN


Percy Pacora-Portella, Lilia Huiza-Espinoza, Álvaro Santiváñez-Pimentel,
Ytala Buzzio-Veramendi, Máximo Ayala-Arias


. Resumen
. Introducción
. Material y Métodos
. Resultados
. Discusión
. Agradecimientos



Objetivo: Comparar los índices diagnósticos de la glicemia en ayuna, 1 hora y 2 horas postsobrecarga de glucosa como método de diagnóstico de la intolerancia a la glucosa en el embarazo. Diseño: Estudia de cohorte de 2523 gestantes no diabéticas con embarazos simples quienes fueron sometidas antes de la semana 36 de gestación a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) Con 75 g de glucosa después de 12 horas de ayunas y luego de la ingestión mínima de 150 g de hidratos de carbono por 3 días. Se tomó sangre venosa del pliegue antecubital. Se determinó la glicemia plasmática por el método de glucosa oxidasa en ayunas, 1 hora y 2 horas postsobrecarga. Estos valores de glicemia permitieron calcular los índices diagnósticos Para detectar una PTOG anormal empleando los criterios de Carpenter y Coustan y de la OMS.
Resultados: La prevalencia de intolerancia gestacional a la glucosa fue 0,9g% (22/2523) y 1,7% (42/2523) empleando los criterios de Carpenter y Coustan y OMS, respectivamente la edad de las pacientes fue 27,3 ± 6,1 (rango 13-50) años, talla 155,5 ± 5,3 (rango: 140-178) cm y Peso 64,5 ± 10,6 (rango; 20-120) kg. Los índices diagnósticos se muestran en la tabla. Conclusión: La glicemia en ayunas materna mayor de 79 mg/dl detecta a la intolerancia gestacional a la glucosa con igual certeza que la glicemia posprandial.

Palabras clave: Gestación, glicemia, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus

SUMMARY

Objective: To compare the diagnostic performance of fasting glucose, 1 hour-glucose load and 2 hour-glucose load as screening methods for diagnosing impaired glucose tolerance in pregnancy. Material and Methods: A cohort Study of 2523 Peruvian non-diabetic women with single Pregnancy underwent an oral glucose tolerance test with 75 g glucose load after 12 hours of fasting Prior to the 36-wk gestational age. Plasma glucose was measured at fasting state, 1 hour and 2 hours after glucose load using glucose oxidase method. Diagnostic index for diagnosing abnormal glucose tolerance test using Carpenter & Coustan (C&C) and WHO criteria was calculated using fasting glucose (FBS), 1h-glucose (G-1h) and 2h-glucose (G-2h)) values. Results: The prevalence of abnormal glucose tolerance test in pregnancy was o,g% (22/2523) and 1,7% (4212523) using C&C and WHO criteria, respectively. Maternal age 27,3 ± 6,1yr-old (range: 13-50), tall: 155,5 ± 5,3 cm (range:140-178) and weight 64,5 ± 10,6 Kg (range: 20-120). Diagnostic index (Dx Index) are shown at the table. Conclusion: Fasting blood glucose greater than 79 ingld identifies glucose intolerance in pregnancy as good as glycemia after postglucose load.

Key words: pregnancy, glycemia, glucose intolerance test, diabetes mellitus


Una de las complicaciones más frecuentes en el embarazo lo constituye la hiperglicemia-diabetes mellitus en el embarazo, entidad denominada intolerancia gestacional a la glucosa. La frecuencia de esta complicación médica ha sido reportada en nuestro medio en alrededor del 20%1.

Fisiológicamente a partir de las 20 semanas de gestación, la placenta humana produce mayor cantidad de hormonas antagonistas a la insulina (ej., lactógeno placentario, cortisol, estrógeno, progesterona, prolactina) lo que obliga a las células beta de los islotes de Langerhans maternos aumentar hasta 20 veces la producción basal de insulina para metabolizar la glicemia y mantener un estado de euglicemia durante el embarazo. Sin embargo, los descendientes de personas hiperglicémicas-diabéticas presentan en forma hereditaria una disminuida capacidad de producción de insulina lo que determina que estas mujeres cuando se embarazan desarrollan el síndrome de prediabetes-diabetes del embarazo 1-3. 

Considerando la fisiología del embarazo, la mayoría de los centros de atención materna en Norteamérica, Europa, Asia y Australia han empezado a emplear pruebas de sobrecarga de glucosa como el mejor método de detección de la intolerancia a la glucosa 4-7. Sin embargo, este método es poco práctico porque: 1) es incómodo, porque la gestante tiene que beber una solución azucarada que muchas veces resulta vomitiva; 2) porque resulta una "tortura moderna"; al resultar positiva la prueba, la ansiosa gestante tiene que regresar al laboratorio para una prueba de tolerancia oral a la glucosa que dura en algunos casos hasta 3 horas; 3) no se cumple con el procedimiento diagnóstico en la mitad de los casos positivos, pues sólo regresa para la realización de la prueba de tolerancia oral diagnóstica el 50% y el otro 50% va a la sala de partos sin el diagnóstico certero de intolerancia a la glucosa8.

Por lo tanto, urge encontrar formas más fáciles de detectar la intolerancia a la glucosa en el embarazo. El propósito de este estudio consiste en comparar los índices diagnósticos de la glicemia en ayuna, 1 hora y 2 horas postsobrecarga de glucosa como método de diagnóstico de la intolerancia gestacional a la glucosa en el embarazo en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODOS arriba

Se realizó el estudio de una cohorte de 2523 gestantes no diabéticas con embarazos simples (un solo feto) que acudieron a atención prenatal antes de la semana 36 de gestación en el Hospital San Bartolomé del 1 de enero 1997 al 31 de diciembre 2001. Las pacientes tuvieron examen ultrasonográfico antes de la semana 20 para el cálculo de la edad de gestación y la determinación de embarazo con feto único. Las pacientes además fueron sometidas a prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con 75 g de glucosa después de 12-16 horas de ayunas luego de ingesta mínima de 150 g de hidratos de carbono por 3 días antes de la semana 36 de gestación.

La PTOG consistió en la toma de sangre venosa del pliegue antecubital en ayunas, 1 hora y 2 horas postsobrecarga de glucosa. La glicemia plasmática se determinó por método el método de glucosa oxidasa. Estos valores de glucosa permitieron calcular los índices diagnósticos para detectar PTOG anormal empleando los criterios de Carpenter & Coustan (C&C) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS)9-10

La Cuarta. Reunión Internacional Sobre Diabetes Gestacional propuso que se emplee la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 gramos de glucosa, empleando los criterios de C&C para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa 11. Estos valores son: en ayunas, 95 mg/dL; a 1 hora, 185 mg/dL; a 2 horas, 165 mg/L; y a 3 horas, 145 mg/L9.

Por otro lado, un reciente grupo de expertos de la OMS ha propuesto que se emplee una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas con 75 g y se diagnostica intolerancia gestacional a la glucosa cuando la glicemia en ayunas es mayor de 125 mg/d o la glicemia a las dos horas es mayor de 139 mg/d10.

Análisis estadístico: Para fines de comparación se determinó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de diferentes valores umbrales de edad materna, glicemia en ayunas y glicemia 1 hora y 2 horas postsobrecarga de glucosa obtenidos con la prueba de tolerancia de 75 gramos y de la obesidad (peso materno mayor de 79 kg) para diagnosticar intolerancia a la glucosa el embarazo con ambos criterios (C&C y OMS).

La prevalencia de intolerancia gestacional a la glucosa fue de 0,9% (22/2523) y 1,7% (42/2523) empleando los criterios de C&C y de la OMS, respectivamente.

La edad materna fue 27,3 ± 6,1 años (rango: 13-50), la talla 155,5 ± 5,3 cm (rango: 140-178) y el peso 64,5 ± 10,6 kg (rango: 20-120). Las características maternas de las pacientes estudiadas aparecen en la Tabla 1.


La Tabla 2 muestra el índice diagnóstico de la obesidad (peso >79 kg) y edades mayores de 29 años, mayor de 19 años menor de 20 años para el diagnóstico de la intolerancia gestacional a la glucosa empleando el criterio de C&C y la OMS. Se encontró que la obesidad materna y la edad menor de 20 años presentaron las más bajas sensibilidad diagnóstica (obesidad: 9,5% y 22%; edad < 20 años: 4,5% y 4,5% para C&C y OMS, respectivamente) debida a la baja prevalencia de estas características maternas en la población de gestantes estudiadas (< 10%). De los diferentes grupos de edades, la edad mayor de 29 años ocurrió en el 34,7% de las gestantes estudiadas y tuvo la mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica (sensibilidad: 68,2% y 54,5%; especificidad: 65,6% y 65,6%, para C&C y OMS, respectivamente).

La Tabla 3 muestra los índices diagnósticos de diversos valores umbrales de glicemia para la identificación de la intolerancia oral a la glucosa empleando el criterio de C&C. La glicemia mayor de 79mg/dL ocurrió en el 35,7% de las gestantes y presentó la mayor sensibilidad diagnóstica (100%) y el mayor valor predictivo negativo (100%), siendo el valor predictivo positivo para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa mayor del doble que cualquier valor umbral de edad materna.

De los diferentes valores umbrales de glicemia 1 hora, la glicemia mayor de 149mg/dL ocurrió en el 8,3% y presentó la mayor sensibilidad diagnóstica (100%) y el mayor valor predictivo, negativo (99,9%), la especificidad (92,5%) fue mayor en 17% y el valor predictivo positivo (10,5%) mayor del doble del obtenido empleando el valor de glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa.

De los diferentes valores umbrales de glicemia-2 horas, la glicemia mayor de 109mg/dL ocurrió en el 13,9% de las gestantes estudiadas y presentó la mayor sensibilidad (86,4%) y especificidad (86,7%) para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa mayor del doble del obtenido empleando el valor de glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL. No hubo otras diferencias con respecto a la glicemia en ayuna mayor de 79 mg/dL.

La Tabla 4 muestra los índices diagnósticos de diversos valores umbrales de glicemia para la identificación de la intolerancia oral a ]a glucosa empleando el criterio de la OMS. La glicemia mayor de 79 mg/dL ocurrió en el 35,7% de las gestantes y presentó la mayor sensibilidad (72,7%) y especificidad (90,6%)) para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa.

De los diferentes valores umbrales de glicemia- 1 hora, la glicemia mayor de 129 mg/dL ocurrió en el 20,5% de las gestantes estudiadas y presentó la mayor sensibilidad (77,3%) y especificidad (80,5%) diagnóstica. El rendimiento de esta prueba no fue mejor que la de la glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL.

De los diferentes valores umbrales de glicemia-2 horas, la glicemia mayor de 139 mg/dL presentó los mayores índices diagnóstico debido a que este fue el valor considerado para el diagnóstico de intolerancia a la glucosa en el embarazo por los expertos de la OMS.

La Tabla 5 muestra el desempeño de la glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL comparado con la glicemia- 1 hora (G-1h) mayor de 129 mg/dL y glicemia-2 horas (G-2h) mayor de 109 mg/dL en la detección de la intolerancia gestacional a la glucosa empleando, el criterio de C&C, y el de la OMS. Las glicemias-1 hora > 129 mg/dL y glicemia-2 horas postsobrecarga > 109 mg/dL resultaron positivas con menor frecuencia que la glicemia en ayunas mayor de 79 mgl dL; sin embargo, el rendimiento de la glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL fue similar al de la glicemia-1 hora y 2 horas postsobrecarga.

 



Esta investigación demuestra que la glicemia en ayunas (GA) materna mayor de 79 mg/dL antes de la semana 36 detecta a las pacientes con intolerancia gestacional a la glucosa con igual certeza que las glicemias postsobrecarga empleando los criterios internacionalmente aceptados de Carpenter & Coustan y el de la OMS (Tabla 4).

Hemos encontrado además que la GA mayor de 79 mg/dL presenta mejores índices diagnóstico para la detección de la intolerancia a la glucosa que la edad de la paciente y la presencia de obesidad (Tabla 2).

Estos hallazgos tienen importancia desde el punto de vista de la práctica clínica por la posibilidad de identificar gestaciones con aumentado riesgo perinatal debido a la intolerancia gestacional a la glucosa con la determinación de la glicemia materna en ayunas.

En la actualidad el diagnostico de la intolerancia gestacional a la glucosa se ha convertido en una "tortura diagnóstica", debido a que las gestantes son sometidas a una prueba-de sobrecarga con una sustancia glucosada de 50 gramos durante 1 hora (test de 50 gramos) que muchas veces resulta vomitiva; si el test de 50 gramos resulta positiva, la preocupada y ansiosa gestante es sometida a una incomoda prueba de tolerancia oral a la glucosa con 100 gramos de glucosa y 3 horas de duración 10. En nuestro medio la mitad de las pacientes positivas al test de 50 gramos no regresan para la prueba de tolerancia oral a la glucosa diagnóstica habiendo incertidumbre en el diagnóstico de intolerancia a la glucosa en el momento del parto 8.

En vista de estos hechos nosotros proponemos que toda gestante con glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL antes de la semana 36 de gestación sea sometida a prueba de sobrecarga de glucosa con 75 gramos y determinación de la glicemia a las 2 horas, tal como propugnan los expertos de la OMS 10. El criterio de la OMS identifica mayor número de gestantes intolerantes a la glucosa que el criterio de Carpenter y Coustan.

(OMS: 42 pacientes; C&C: 22 pacientes, en esta investigación). Además, el criterio de la OMS resulta más práctico en realizar debido a que dura 2 horas y permite utilizar la misma sobrecarga de glucosa en la mujer en estado, grávido y no grávido evitando cualquier confusión en la cantidad de glucosa a utilizar 11,12. El hallazgo de la presente investigación que la GA mayor de 79 mg/dL es un indicador de intolerancia gestacional a la glucosa coincide con otras investigaciones. Así, el 90% (570/636) de las mujeres peruanas con diabetes gestacional diagnosticadas en el hospital San Bartolomé entre 1961 y 1991 presentaron GA mayor de 79 mg/dL en la primera visita prenatal, La GA mayor de 79 mg/dL hubiera permitido identificar a la mujer peruana con intolerancia gestacional a la glucosa con una sensibilidad del 90% y especificidad del 80% 15.

El 79% (44/56) de mujeres colombianas con diabetes gestacional presentaron GA mayor de 79 mg/dL durante la PTOG 16. Fuhrmann 17 encontró que la GA mayor de 79 mg/ dL presentaba una sensibilidad del 100%, debiendo el 26,8% de todas las gestantes ser sometidas a PTOG 17.

Agarwal y col 11 determinaron la GA en 1644 gestantes de alto riesgo en una población multiétnica empleando el criterio de Coustan y Carpenter como patrón de oro. En las mujeres con factores de riesgo por historia clínica un valor de GA <79 mg/dL descartó diabetes gestacional con una sensibilidad de 94,7%, y sólo 21 mujeres (1,6%) resultaron falsos negativos. Estos autores opinan que la GA en una población de alto riesgo constituye un método costo-efectivo y más cómodo para detectar la intolerancia a la glucosa 11.

Reichelt y col 12 evaluaron la GA como método de detección de la diabetes gestacional en 5,010 mujeres no diabéticas mayor de 20 años fueron sometidas a PTOG de 75 gramos en semana 24-28 de gestación. Estos investigadores encontraron que la GA = 89 mg/dL ocurría en 22% de las mujeres y presentaba la mayor sensibilidad (88%) y especificidad (78%). Estos autores mencionan que si se quiere detectar a la mayor cantidad de gestantes con intolerancia a la glucosa, se debería emplear la GA > 80 mg/dL.

Los resultados de este estudio nos permite determinar el costo-efectividad del diagnóstico de la hiperglicemia/diabetes en el embarazo empleando el criterio de la OMS. Asumiendo que el costo de la determinación de un valor de glicemia es $ 3.00 y el de la PTOG es $ 10.00. El costo de realizar PTOG a 2523 gestantes sería de $ 25230.00 y el costo por cada uno de los 42 casos diagnosticado de hiperglicemia/diabetes mellitus seria de $ 600.7

El identificar las 42 pacientes con hiperglicemia/diabetes mellitus de las 901 (35,7%) pacientes con GA >79 mg/dL seguidas de una determinación de glicemia 2 horas después de sobrecarga de 75 gramos ($ 3.00/test), tal como proponemos, hubiera costado $ 10272.00 y el costo por caso diagnosticado hubiera sido de $ 244,6.

El identificar los 42 pacientes intolerantes gestacionales a la glucosa de las 5 17 (20,5%) pacientes con test de 50 gramos > 129 mg/dL (costo $3,00/test) hubiera costado $ 12 739,00 y el costo por caso diagnosticado hubiera sido $303,3.

El identificar las 42 pacientes intolerantes gestacionales con la glicemia-2 horas con sobrecarga de 75 gramos (glicemia > 139 mg/dL) hubiera costado $ 7569,00 y el costo por caso diagnosticado hubiera sido $ 180,2. La tabla 6 resume los costos por procedimiento diagnóstico de la hiperglicemia/diabetes mellitus en el embarazo. En suma, comparado con la realizaron universal de la PTOG, el incorporar la GA dentro del examen de rutina de una gestante disminuye el costo de diagnosticar intolerancia gestacional a la glucosa en 59,3%. El procedimiento con mayor costo-efectividad en el diagnóstico de la hiperglicemia/diabetes mellitus en el embarazo lo constituye la determinación de GA >79 mg/dL seguido de una glicemia posprandial a ]as 2 horas ($ 244,6/caso) o la determinación de la glicemia 2 horas posprandial ($ 180,2/caso).

La determinación de GA tiene la ventaja de ser fácil de realizar, en caso de encontrarse una GA >125 mg/dL no requiere sobrecarga de glucosa y además tiene la capacidad de identificar a un mayor número de gestantes en riesgo maternoperinatal que el empleo de la PTOG con el criterio internacional 18 Así, el empleo de GA > 79 mg/dL nos ha permitido identificar un mayor número de mujeres con complicaciones maternofetales (hipertensión arterial, infección urinaria, parto pretérmino) y neonatales, tales como distocia de hombros, neonatos grandes para la edad, neonatos pretérmino, anomalías congénita neonatales, hiperbilirrubinemia neonatal y mortalidad perinatal18.

En conclusión, esta investigación demuestra que la glicemia en ayunas materna mayor de 79 mg/dL detecta a la intolerancia a la glucosa con igual certeza que la glicemia posprandial. La determinación de la glicemia 2 horas posprandial en las pacientes con glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL reduce el costo en la identificación por caso de hiperglicemia/diabetes mellitus durante el embarazo en 59,3% comparado con el uso universal de la prueba de tolerancia oral a la glucosa.


Este trabajo no hubiera sido posible sin la colaboración de la Sra. Martha Pando, el Dr. Augusto Valencia, Lic. Nancy Julca y Lic. Heyden Martínez.


CORRESPONDENCIA A: e-mail: kalebna@terra.com.pe