Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 10 Nº 2 - 1997

Comparación entre Captopril y Nifedipina en el tratamiento de
urgencias hipertensivas

Hellen Agurto Lescano, Katherine Sarmiento Rojas,
Mario Romero Castro y César Moncada Cárcamo*


RESUMEN

Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de Captopril y Nifedipina administradas vía sublingual en el tratamiento de las urgencias hipertensivas.
Diseño: Estudio clínico ramdomizado a doble ciego.
Ambiente: Servicio de Emergencia del Hospital III Cayetano Heredia - IPPS - Piura.
Pacientes: Muestra secuencial de 45 pacientes con urgencias hipertensivas. Treinta y siete pacientes (82.22%) completaron el estudio.
Intervención: Se administró Captopril 25 mg y Nifedipina 10 mg en forma aleatoria. Se controló la presión arterial y frecuencia cardiaca cada 10 minutos después de la administración de la droga durante dos horas. Si a los 30 minutos no disminuyó la presión arterial, se repitió una segunda dosis.
Mediciones y resultados: En 20 de 21 pacientes que recibieron Captopril sublingual bajó la presión arterial sistólica y diastólica. Sólo un paciente recibió una segunda dosis. El efecto hipotensor de Captopril fue más rápido que el de Nifedipina (10 vs. 20 min. para la presión arterial sistólica y diastólica). La presión arterial sistólica, diastólica y media bajó desde 203±15 (media ± DS) a 144±12 mm Hg (p < 0.05), desde 112±10 a 84±6 mm Hg (p < 0.05) y desde 142±10 a 104±16 mm Hg (p < 0.05) a los 120 min, respectivamente (caída máxima de presión arterial). Un paciente (5%) presentó rubicundez.
Nifedipina sublingual bajó la presión arterial sistólica y diastólica en todos los 16 pacientes que recibieron esta droga. La máxima caída de presión arterial sistólica, diastólica y media fue a los 100 min, desde 206±24 a 148±14mmHg (p<0.05); a los 9º min, desde 98±10 a 78±13 mm Hg (p <0.05); y a los 100 min, desde 129±11 a 98±12 mm Hg (p < 0.05), respectivamente. Dos pacientes (12.5%) presentaron rubicundez y otros dos (12.5%) taquicardia refleja.
No se encontraron diferencias significativas en la magnitud del efecto hipotensor en la presión arterial sistólica, diastólica y media, ni sobre la frecuencia cardiaca durante el tratamiento.
Conclusión: Captopril y Nifedipina administradas vía sublingual disminuyen en forma eficaz y segura la presión sanguínea arterial en pacientes con urgencias hipertensivas.


SUMMARY

Objective: Compare the eficacy and security of Captopril and Nifedipina administred by sublingual tract in the treatment of hypertensive urgencies.
Design: Ramdomized to double blind clinical study.
Place: Emergency Service of Hospital III Cayetano Heredia - IPSS - Piura.
Patients: Secuential sample of 45 patients with hypertensive urgencies. Thirthy seven patients (82.22%) complete the study.
Intervention: Captopril 25 mg and Nifedipina 10 mg were administred in fortuitous form. The arterial pressure and cardiac frequency were controlled each 10 minutes after the administration of the drug during two hours. If in the term of 30 minutes the arterial pressure didn't low, a second dose was repeated.
Measurements and results: In 20 of 21 patients that received sublingual Captopril, the sistolic and diastolic arterial pressure lowed. Only a patient received a second dose. The hypotensor effect of Captopril was more fast than Nifedipina (10 vs. 20 min for the sistolic and diastolic arterial pressure). The sistolic, diastolic and media arterial pressure lowed since 203±15 (media DS) to 144±12 mm Hg (p < .05), since 112±10 to 84±6 mm Hg (p <.05) and since 142+10 to 104±6 mm Hg (p <.05) after 120 min, respectively (maximum falling of arterial pressure). A patient (5%) presented a reddish face.
Sublingual Nifedipina lowed the sistolic and diastolic arterial pressure in all of the 16 patients that received this drug. The maximum falling of sistolic, diastolic and media arterial pressure was after 100 min, since 206±24 to 148±14 mm Hg (p <.05); after 90 min, since 98±10 a 78±13 mm Hg (p <.05); after 100 min, since 129±11 to 98±12 mm Hg (p <.05), respectively. Two patients (12.5%) presented a reddish face and two other patients (12.5%) reflexed tachycardia.
We didn't found significative differences in the magnitude of hypotensor effect in the sistolic, diastolic and media arterial pressure, nor under the cardiac frequency during the treatment.
Conclusion: Captopril and Nifedipina administred by sublingual tract, low in efficient and secure form the arterial blood pressure in patients with hypertensive urgencies.

* Hospital III Cayetano Heredia - IPPS, Piura .


INTRODUCCIÓN

En el manejo de las "crisis hipertensivas" cada paciente representa un particular desafío diagnóstico y terapéutico; por tanto, se debe considerar que la diferenciación entre urgencias y emergencias hipertensivas tiene importante utilidad clínica (1). En 1984, el Comité Nacional Con junto para la detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial de los Estados Unidos de Norteamérica, estableció tales diferencias (2) Este organismo definió las emergencias hipertensivas como aquellas situaciones en las cuales existe una gran elevación de la presión arterial (PA) la cual debe ser reducida en menos de una hora para prevenir o minimizar daños en órgano blanco. Éstas requieren un tratamiento intrahospitalarío, con agentes antihipertensivos parenterales. Por otro lado, las urgencias hipertensivas (UH) son situaciones en las que hay una severa elevación de la PA, pero no causan un daño inmediato en órgano blanco; por tanto, pueden ser controladas dentro de las 24 horas para reducir el riesgo potencial del paciente. Las UH son preferentemente tratadas con agentes orales de acción rápida, dentro o fuera del hospital, dependiendo de las circunstancias (1-3). Sin embargo, los pacientes hipertensos no deben ser categorizados de acuerdo a una escala binaria sobre la base del diagnóstico presuntivo. Algunos sujetos requieren una disminución más rápida de la PA; por lo tanto, en todos los casos debe instaurarse un tratamiento controlado (2,4).

En el pasado se utilizaron drogas antihipertensivas como la reserpina, metildopa y guanetidina para el tratamiento de las UH; sin embargo, por sus múltiples efectos colaterales, actualmente su uso a largo plazo no está recomendado (1,5). Así, tomando como base experiencias previas en relación al tratamiento de las UH, se definieron las características deseadas de una droga ideal (1) para el tratamiento de las mismas, incluyendo:
- Efecto de inicio rápido vía oral.
- Disminución de la PA proporcional al aumento de la misma.
- No excesivo efecto hipotensor.
- Innecesario monitoreo intensivo.
- Puede ser combinada con otras drogas.
- Pocos efectos colaterales.
- Puede ser administrada parenteralmente si la vía oral está contraindicada.

A pesar de ello, los requisitos para el tratamiento de una UH pueden variar de acuerdo a las circunstancias o condiciones concurrentes en un paciente determinado (2,4). Las drogas recomendadas habitualmente son Clonidina, Nifedipina, Captopril y Labetalol (1); sin embargo, cada una de ellas presenta ventajas y desventajas, las que deberían ser revisadas, y en la mayoría de los casos controladas con estudios de eficacia en diferentes poblaciones (1,6).
De las cuatro drogas antes mencionadas, Captopril (inhibidor de la enzima conversora de angiotensina) y Nifedipina (bloqueador de los canales de calcio) son las más usadas debido a su mayor accesibilidad; a diferencia de Labetalol y Clonidina, de las que se reportan mayores efectos colaterales y menor disponibilidad (1,2).

De esta manera, el propósito de nuestro estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de Captopril y Nifedipina vía sublingual en el tratamiento de las UH, a través de un ensayo clínico ramdomizado a doble ciego.


PACIENTES Y METODOS

Tipo de estudio
Estudio clínico ramdomizado a doble ciego.

Criterios de inclusión
Se incluyó en el trabajo a todos los pacientes que ingresaron al Servicio de Emergencia del Hospital III Cayetano Heredia - IPSS - Piura, con cifras de presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual que 180 mm Hg, y/o presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 110 mm Hg, en los que no se evidenció daños en órgano blanco.

Criterios de exclusión
- Insuficiencia ventricular izquierda.
- Desorden cerebrovascular.
- Infarto agudo de miocardio
- Hipertiroidismo.

Universo muestral
La muestra la constituyeron todos los pacientes con diagnóstico de UH que cumplieron con los criterios de inclusión para el presente estudio. De los cuarenta y cinco (45) pacientes que reunieron estos requisitos, dos (2) abandonaron el ensayo y en seis (6) pacientes no se completaron los datos exigidos por el protocolo, por lo que fueron excluidos del estudio. La muestra final estuvo constituida por treinta y siete (37) pacientes.

Metodología
Los 37 pacientes seleccionados fueron admitidos en el Servicio de Emergencia - HRCH - IPSS - Piura, durante el período comprendido entre enero y julio de 1995. A su ingreso fueron sometidos a un examen dirigido especialmente a tórax y sistema cardiovascular, para lo cual se elaboró una ficha clínica.

Los pacientes elegidos recibieron Captopril sublingual 25 mg, la cual es considerada la dosis mínima efectiva (2); o Nifedipina sublingual, 10 mg (1). Las tabletas correspondientes a ambas drogas fueron trituradas previamente, colocadas en cápsulas idénticas, numeradas con el propósito de identificarlas posteriormente y administradas a los pacientes en forma aleatoria. La medición de la PA fue registrada en un esfigmomanómetro de mercurio estándar con el paciente en posición supina (4). La desaparición del V ruido de Korotkoff fue considerada como la PAD (2,4,7).

Se evaluó la PA y la frecuencia cardiaca (FC) al ingreso y posteriormente cada diez minutos después de la administración de la dosis indicada hasta las dos horas. La medición de la PA y FC fue realizada por el mismo investigador o médico de turno. Si a los 30 minutos de ingreso, las cifras de PA no disminuyeron se repitió una segunda dosis (tal como se estipula en el protocolo), la misma que fue administrada por el médico de guardia.

El inicio del efecto se definió como el valor más bajo de la fórmula de la pendiente. El pico máximo de la caída fue considerado como la PA más baja obtenida durante las dos horas de evaluación. La magnitud del efecto hipotensor se calculó restando de la PA correspondiente al pico máximo, la PA correspondiente a la mayor pendiente.

La presión arterial media (PAM) fue calculada como un tercio de la sumatoria de la PAS más el doble de la PAD.

Análisis estadístico
Los resultados fueron expresados como la media ± desviación estándar y fueron evaluados mediante el análisis intergrupal de dos tratamientos; para lo cual se utilizó el test de 'T' Student y la prueba de exactitud de Fisher, siendo p < 0.05 considerado estadísticamente significativo.

Los programas de computación utilizados fueron Word for Windows, versión 3.1; QPRO, versión 4.0; FOXPRO, versión 2.1 y el paquete estadístico SYSTAC.


RESULTADOS

De un total de 37 pacientes, el 56.76% recibió Captopril 25 mg (21 pacientes) y el 43.24% Nifedipina 10 mg (16 pacientes).

La edad de los pacientes que recibieron Captopril sublingual se hallaba entre 41 y 88 años, de los cuales once pacientes (52%) fueron de sexo masculino y diez (48%) de sexo femenino. El tiempo de enfermedad hipertensiva estuvo comprendido entre 0 y 22 años. Trece pacientes (62%) presentaron diagnóstico de hipertensión asociada a otra patología (diabetes mellitus, obesidad, cardiopatía coronaria); cinco pacientes (24%) presentaron como antecedente sólo hipertensión arterial; y en tres pacientes (14%) se evidenció por primera vez valores de PA por encima de lo normal. En relación al tratamiento anterior, quince pacientes (71%) recibían tratamiento farmacológico, de los cuales cuatro (27%) lo hacían en forma regular.

Los cambios principales de la PA y PAM en los pacientes tratados con Captopril sublingual se muestran en los gráficos 1 y 2, respectivamente. Los pacientes mostraron una significativa caída en la PAS (desde 203±15 a 189±20 mm Hg, p<0.05) en la PAD (desde 112±10 a 104±9 mm Hg, p<0.05) y de la PAM (desde 142+_10 a 132±11 mm Hg, p<0.05), a los diez minutos de la administración de la droga. El pico de caída de la PAS (114_+12 mm. Hg, p<0.05), PAD (84±6 mm. Hg, p<0.05) y PAM (104±6 mm Hg, p<0.05) fue alcanzado a los 120 minutos. No hubo cambios importantes en la FC durante las dos horas de la evaluación.

En lo referente a los efectos colaterales, un paciente (5%) mostró rubicundez después de la administración de Captopril.

La edad de los 16 pacientes que recibieron Nifedipina sublingual estuvo comprendida entre 45 y 87 años, de los cuales cinco pacientes (31%) fueron de sexo masculino y 11 (69%) de sexo femenino.

El tiempo de enfermedad hipertensiva estuvo comprendido entre 0 y 25 años. Diez pacientes (62.5%) presentaron diagnóstico de hipertensión asociada a otra patología y seis pacientes (37.5%) presentaron como antecedente sólo hipertensión arterial.

En ningún paciente se presentó por primera vez cifras de PA por encima de lo normal. En relación al tratamiento anterior, once pacientes (87%) recibían tratamiento farmacológico, de los cuales tres pacientes (21%) lo hacían en forma regular.

Los cambios principales en la PA y PAM con Nifedipina se muestran en los gráficos 1 y 2, respectivamente. Los pacientes mostraron una significativa disminución de la PAS (desde 206±24 a 181±23 mm Hg, p<0.05), en la PAD (desde 98±10 a 85±15 mm Hg, p<0.05) y en la PAM (desde 129±11 a 113±16 mm Hg, p<0.05), 20 minutos después de la administración de la droga. El pico de descenso de la PAS (148±14 mm. Hg, p<0.05) de la PAD (78±13 mm. Hg, p<0.05) y la PAM (98±12, p<0.05) fue alcanzado a los 100, 90 y 100 minutos respectivamente.

En lo referente a efectos colaterales, dos pacientes presentaron rubicundez (12.5%) y otros dos (12.5%) taquicardia refleja.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad (64±14 vs. 62+14 años) ni patología asociada a hipertensión arterial (62% vs. 62.5%) entre los pacientes tratados con Captopril y Nifedipina. La PAS (203±15 vs. 206±24 mm Hg), PAD(112+10vs. 98±10mmHg), PAM (142_+10 vs. 129±11 mm Hg) y FC (98±22 vs. 89±22 latidos/ minutos) basales fueron similares en los dos grupos de pacientes (p<0.05). Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en la magnitud del efecto hipotensor de la PAS, PAD y PAM entre los grupos tratados con Captopril y Nifedipina (59±18 vs. 57±20 mm Hg, p<0.05; 28±12 vs. 23±11 mm Hg, p<0.05 y 38±11 vs. 34±11 mm. Hg, p<0.05; respectivamente). Sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas en relación a la duración de la hipertensión arterial (4.4±5.16 vs. 4.48±8.13; p<0.05). No se observaron complicaciones durante el uso de estas dos drogas.


DISCUSIÓN

Existen varios reportes publicados en la literatura en los que se describe el uso de Captopril y Nifedipina en el tratamiento de las UH, en ellos se afirma la eficacia y seguridad de ambas drogas en dicha terapia (1, 5, 8, 9).

GRÁFICO 1
PRESIÓN ARTERIAL

Cambios de la presión arterial (PA) sistólica (línea continua) y diastólica (línea entrecortada) en los pacientes que respondieron al tratamiento con Captopril y Nifedipina sublingual. Los datos son reportados como la media ± error estándar (t 0.05).
*Indica la mayor pendiente de la curva de la media.
**Indica la máxima caída de la PA.
& Indica paciente que no respondio al tratamiento inicial.

   

GRÁFICO 2
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA

Cambios de la presión arterial media (PAM) en los pacientes que respondieron al tratamiento con Captopril y Nifedipina sublingual. Los datos son reportados como la media ± error estándar (t 0.05).
*Indica la mayor pendiente de la curva de la media.
** Indica la máxima caída de la PA.
& Indica paciente que no respondió al tratamiento inicial.


El nivel al cual debería ser disminuida la PA en pacientes con UH es todavía controversial (1,15). En nuestro estudio, Captopril sublingual bajó en forma efectiva y segura la PA de los pacientes con UH. La disminución de la PAS, PAD y PAM en estos pacientes, se inició a los 10 minutos después de la administración de la droga, disminuyendo gradualmente hasta un máximo a los 120 minutos. Estos datos son similares a los encontrados por algunos investigadores (10-12); pero no por otros (13,14), quienes reportan un inicio de efecto más tardío.

El tratamiento de las UH con Nifedipina sublingual es ampliamente recomendado en base a su efectividad y seguridad (1,5,9). En nuestro estudio, Nifedipina sublingual disminuyó la PA en el 100% de los pacientes. En contraposición a lo observado por otros (15-18), el efecto hípotensor de Nifedipina sobre la PA fue visto más lentamente que el de Captopril, obteniéndose una caída significativa a los 20 minutos, datos similares a los encontrados por Watcher y col. (13); sin embargo, este tiempo es mayor al observado en otros trabajos (16~18). La disminución de la PAS, PAD y PAM alcanzó un máximo a los 100, 90 y 100 minutos respectivamente; siendo estos valores también superiores a los encontrados por otros autores (15, 17, 18).

No se encontraron diferencias significativas en la magnitud del efecto hipotensor de las dos drogas. Nuestro estudio tampoco encontró diferencias significativas en relación al efecto de las drogas sobre la FC.

Leves efectos adversos fueron observados en tratamiento con Captopril y con Nifedipina especialmente. Nifedipina es una droga de amplio uso, altamente efectiva; sin embargo, la disminución de la PA está altamente asociada a taquicardia refleja y síntomas de flushing (10,11). De acuerdo a Erbel y col. (16) y Opie y col. (8), la disminución de la PA no estuvo asociada con taquicardia refleja en los pacientes que recibieron Nifedipina sublingual. Por otro lado, algunos autores consideran triviales estos síntomas cuando son comparados con la severidad de la hipertensión arterial (S); por tanto proponen que Nifedipina sublingual podría ser el tratamiento preferido en las crisis hipertensivas (5). Captopril es una droga efectiva en todas las situaciones hipertensivas y no produce taquicardia refleja ni rubicundez (10,11); sin embargo esta droga demora en alcanzar su efecto máximo dependiendo de la absorción sublingual, sobre la cual todavía existen algunas controversias, entre otros factores (5,9,11).

Opie y Jennings (8) observaron que en determinadas situaciones clínicas (estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria renal en riñón solitario), los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina representan una contraindicación para el tratamiento, ya que se ha descrito severa insuficiencia renal (19, 20) producida por estas drogas; por ende, Nifedipina sería la preferida en dichas condiciones. Sin embargo, Captopril sublingual podría representar una terapia efectiva y un modo seguro de tratamiento, de forma similar, cuando existen contraindicaciones para la terapia con Nifedipina (estenosis aórtica severa, insuficiencia cardiaca severa o efectos previos a la droga) (6).

Cabe recalcar que más de dos tercios de los pacientes evaluados estuvieron recibiendo tratamiento farmacológico previo, factor que podría haber condicionado una respuesta favorable para ambas drogas; sin embargo, los pacientes que no recibieron tratamiento previo también presentaron una respuesta adecuada.

En conclusión, Captopril y Nifedipina administradas vía sublingual disminuyen en forma eficaz y segura la presión sanguínea arterial en los pacientes con UH.

El uso de ambas drogas no está limitado al tratamiento de las UH, ya que pueden utilizarse en otras situaciones clínicas (21-26). Sería recomendable investigar su eficacia y seguridad utilizando otras vías de administración.


REFERENCIAS

1. Ferguson RK & Valsses PH. Hypertensive emergencies and urgencies. JAMA 1986; 255 (12):16071613.

2. National High Blood Pressure Education Program. The 1984 Report of the joint National Committe on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (Bethesda, Maryland; U.S. Department of Health and Human Service National Heart, Lung and Blood Institute). NIH. Publication N° 84-1088, Jun 1984. Arch Intern Med 1984; 114:1045-1057.

3. Koch-Weser J. Hypertensive emergencies. N Engl J Med 1974; 290 (4): 211-214.

4. National High Blood Pressure Education Program. Measuring Progress in High Blood Pressure Control: An evaluation Handbook (Bethesda, Maryland: U.S. Department of Health and Human Service, National Heart, Lung and Blood Institute). NIH Publication N'86-2647, April, 1986.

5. Leigh Thompson W. Urgencias y emergencias hipertensivas en: Shoemaker, Ayres, Grenvik et al.
Tratado de medicina crítica y terapia intensiva.
The Society of Critical Care Medicine. EE.UU. 1981; 434-556.

6. Angel¡ P, Chieza M, Caregaro L et al. Comparison of sublingual Captopril and Nifedipide in inmediate treatment of hypertensive emergencies. Arch Intern Med 1991; 151: 678-682.

7. Frohlich Ed, Grim C, Labarthe DR et al. Recomendations of human blood pressure determination by sphygmamonometer: Report of a especial task force appointed by the Steering Committe. American Heart Association. Hypertension II (2):209A222A, Feb 1988.

8. Opie L & Jennings A. Sublingual Captopril versus Nifedipine in hypertensive crisis. Lancet 1985; 2:255.

9. Vidt DC, Bravo EL, Fauad EM et al. Captopril N Engl J Med 1982; 306 (4): 214-219.

10. Haugher-Klevene JH. Captopril in hypertensive crisis. Lancet 1985; 28: 732-733.

11. TschollarW,BelzGGetal.SublingualCaptoprilin hypertensive crisis. Lancet 1985; 6: 34-35.

12. Hipertensión arterial: Nuevos horizontes. Boletín Terapéutico del Centro Nacional de Información sobre medicamentos y tóxicos - IPSS - Red de Información Científica 1993; 2 (22).

13. Watcher RM. Symptomatic hypotension inclued by Nifedipine in the acute treatment of severe hypertension. Arch Intern Med 1987; 147:556-558.

14. Hauger-Klevene JH. Treatment of clonidine rebound syndrome with sublingual Captopril. N EngI J Med 1986; 314: 18.

15. Beer N, Gallegos I, Cohen A et al. Efficacy of sublingual Nifedipine in the acute treatment of systemic hypertension. Chest 1981; 5: 571-574.

16. Erbel R. Acute treatment of hypertensive crisis withNifedipine. BrJClinPharmacol 1983; 16:725727.

17. Huysman FT. Acute treatment of hypertensive crisis with Nifedipine. Br J Clin Pharmacol 1983; 16: 725-727.

18. Takekoshi N. Treatment of severe hypertension and hypertension emergency with Nifedipine and calcium antagonist agent. Jap Circ J 1981; 45: 852-860.

19. Huncik DE, Browning PJ, Kopelman Retal. Captopril induced funcional renal insuficiency in patients with bilateral renal artery stenosis or renal artery stenosis in solitary kidney. N Engl J Med 1983; 308 (7): 373-376.

20. Chrysant SG, Dunn M, Marples D et al. Severe reversible azotemia from Captopril therapy. Report of three cases and review of the literature. Arch Intern Med 1983; 143: 437-441,

21. Fagan TC. Acute reduction of blood pressure in asyntomatic patients with severe hypertension. Arch Intern Med 1989; 149: 2169-2170.

22. Bertel 0, Corman D, Radii E et al. Nifedipine in hypertensive emergencies. Br Med J 1983; 286 (1): 19-21.

23. Case BD, Atlas SA, Sullivan PA et al. Acute and chronic treatment of severe and malignant hypertension with the oral angiotensin converting enzime inhibitor Captopril. Circulation 1981; 64 (4): 765-771.

24. SetarojF &Black HR. Refractary hypertension. N Engl J Med 1992; 327 (8): 543-547.

25. Weber MA. Immediate treatment of severe hypertension. Arch Intern Med 1989; 2635-2637.

26. Kaplan N. Metas apropiadas dela terapia antihipertensiva: Ni mucho ni poco. Ann Intern Med 1992; 116: 686-690.