RESUMEN

Reportamos el caso de un paciente de 60 años con lesiones pulmonares y dolor en el hipocondrio derecho. El estudio bacteriológico del aspirado de una tumoración del hígado mostró abundantes Mycobacterium tuberculosis. Esta localización es muy frecuente, más aún teniendo en cuenta la alta incidencia de tuberculosis (TBC) en nuestro medio.

SUMMARY

We report a clinical record of a 60 years old patient with pulmonary lesions and a right upper cuadrant abdominal pain. The bacteriological exam from the aspirate from the liver tumor, was positive for Tuberculosis. This way of presentation of this disease is not frequent, even, considering the high incidence of this disease in our region.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de tuberculosis (TBC), por varias razones, está en marcado aumento, tanto en países desarrollados como en los del Tercer Mundo, estando un tercio de la población mundial infectada con el bacilo de Koch (1-3).

La TBC extrapulmonar usualmente requiere para su diagnóstico métodos invasivos y al curar quedan secuelas de importancia; su contagiosidad es mínima aun cuando el espécimen cultivado a partir de las lesiones sea positivo. El tratamiento es el mismo que para la TBC pulmonar (5-8).

Hasta la fecha no habíamos encontrado tumoración hepática en nuestros pacientes internados o evaluados en el consultorio por TBC. Este caso no sólo es de una presentación infrecuente, sino demuestra la rapidez, efectividad y bajo costo de un diagnóstico que sólo requiere maniobras tan simples como la punción, aspirado y examen del frotis.

REPORTE DEL CASO

Describimos el caso de un agricultor de 60 años que presentó tos, febrícula y pérdida de peso de un año de evolución 6 meses antes había recibido tratamiento por TBC, descontinuándolo a las 3 semanas; 2 meses antes del ingreso reinicia sintomatología, agregándose dolor en hipocondrio derecho por lo que se le hospitaliza.

En el examen de ingreso tenemos un paciente caquéctico de 39 kg, polipneico, afebril, ictericia++. Se auscultaron estertores húmedos en ambas bases pulmonares, se palpó hígado crecido irregularmente con tumoración en lóbulo derecho en la línea medio clavicular, doloroso, con altura hepática de 14 cm. El resto del examen fue normal.

Las transaminasas y las bilirrubinas fueron el doble de lo normal con disminución de las albúminas. La Rx de tórax mostró infiltrado retículo alveolar nodular híleo fugal bilateral y derrame pleural izquierdo.

La ecografía mostró masa hipoecoica de bordes regulares, de 2.7 x 3.2 x 6.9 cm en porción anterior del lóbulo derecho del hígado, con un volumen aproximado de 31.2 cm 3

Se realizó punción de la masa obteniéndose unos 2 cc de material caseoso. El estudio reveló abundantes Mycobacterium tuberculosis. La evolución fue desfavorable por presentarse vómitos y aumento de la ictericia, obligándonos a suspender el tratamiento. El paciente salió de alta a su solicitud, quedando en continuar su tratamiento y controles en forma ambulatoria.

DISCUSIÓN

Este caso es reportado por: 1)Lo poco frecuente de encontrar un granuloma abscedado hepático. 2) La relativa facilidad de su diagnóstico. 3) Insistir en el peligro de descontinuar el tratamiento, lo cual se ha reportado ser muy común en nuestro medio (3).

Aunque la TBC extrapulmonar no es rara (7-10), el compromiso hepático sí lo es y casi siempre depende de diseminación hematógena; además los órganos digestivos más comúnmente afectados son el intestino delgado y el peritoneo (11).

En nuestro hospital la TBC miliar da cuenta del 6.67% del total de los nuevos casos (9).

Al encontrar una masa hepática el ecografista pensó que podría ser un absceso hepático amebiano, entidad muy común en nuestro medio (12); también podía tratarse de hepatocarcinoma (13) y otras entidades (13-14).

Este paciente había abandonado el tratamiento a las 3 semanas de iniciado, lo cual favorece que al reiniciarse la enfermedad ésta sea extrapulmonar y más resistente al tratamiento (8). Aunque algunos autores reportan que la TBC extrapulmonar es más frecuente en jóvenes (10), sabemos que la resistencia nativa a la enfermedad depende de la nutrición (15), muy venida a menos en este paciente, además de su avanzada edad (60 años en nuestro caso).

Pensamos que el aumento de la ictericia y las náuseas se deberían a una reacción adversa medicamentosa, lo cual empeora el pronóstico de este paciente (6), sin descartar que tuviera algún grado de hepatitis reaccional, documentado también por el aumento en las transaminasas.