TRABAJOS ORIGINALES Amiloidosis renal: Estudio clínico y patológico Oscar Barrenechea, Elizabeth
Asenjo, * Servicio de Medicina y Servicio de Nefrología del Hospital Arzobispo Loayza. RESUMEN Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal en 28 pacientes con amiloidosis renal primaria y secundaria, evaluados en el Hospital Arzobispo Loayza entre enero de 1985 y febrero de 1994. La edad promedio fue 38.6 ± 13.9 años; 26 pacientes (92.8%) fueron de] sexo femenino y 2 del sexo masculino; el tiempo de enfermedad promedio fije de 7.2 ± 8.15 años. La presentación clínica fue: edema en el 100%, hipertensión arterial 7.1%, proteinuria 100% e insuficiencia renal 71.4%. Las causas de amiloidosis secundaria fueron: tuberculosis pulmonar en 20 pacientes (71.4%), bronquiectasias en 3 (10.7%); otras causas fueron osteomielitis en 2 pacientes (7.1%) y linfoma no-Hodking en 1 (3.5%). En 2 pacientes no se encontró enfermedad asociada. En los pacientes con tuberculosis pulmonar se encontró que el 100% presentaba lesiones fibrocavitarias, 75% BK en esputo positivo y 85% había recibido tratamiento en forma incompleta. Los hallazgos anatomopatológicos fueron: infiltrado amiloide a nivel glomerular en el 100%, sin relación con el grado de proteinuria ni con el nivel de función renal; la nefritis intersticial crónica se encontró en 10 pacientes evidenciándose relación entre ésta y el deterioro de la función renal (p < 0.01). La intensidad de la atrofia tubular guarda relación con la severidad. Los resultados de este estudio permiten establecer que la amiloidosis renal es secundaria a cuadros inflamatorios crónicos en particular a la tuberculosis, siendo la presentación clínica más frecuente el síndrome nefrótico. La nefritis intersticial crónica y atrofia tubular guardan una mejor relación con deterioro de la función que el compromiso amiloideo a nivel glomerular. SUMMARY A retrospective study was realized of a transversal cut in 28 patients with primary and secondary renal amyloidosis, evaluated in the Arzobispo Loayza between January 1985 and February 1994. The average age was 38.6 + 13.9 Years old; 26 patients (92.8%) were feminine and 2 patients masculine sex; the average illness period was about 7.2 ± 8.15 years old. The clinic presentation was: edema in the 100%, arterial hypertension 7.1%, proteinury 100% and renal insufficiency 71.4%. The secondary amyloidosis causes were: Pulmonary Tuberculosis in 20 patients (71.4%); other causes were osteomyelitis in 2 patients (7.1%) and lymphoma no-Hodking in 1 patient (3.5%). In two patients were not found associated illness. In the patients with Pulmonary Tuberculosis was found that the 100% showed fibrocavitary injuries, 75% with BK in positive sputum and 85% who received treatment in an incomplete way. The pathological anatomy findings were: amyloid infiltration at the glomerular level in the 100%, without relation with the proteinury grade neither with the renal function level; the chronic interstitial nephritis was found in 10 patiens proving relation among this and the renal function deterioration (p < 0.01). The tubular atrophy keeps relation with the severity. The results of this study show that the renal amyloidosis is secondary to inflammatory chronic pictures in particular with tuberculosis, being the clinic presentation most frequent the nephritic syndrome. The chronic interstitial nephritis and tubular atrophy keep a better relation with the function deterioration that the amyloid compromise to a glomerular level.
La amiloidosis fue reconocida por primera vez hace 300 años. Es una enfermedad sistémica caracterizada por depósitos extracelulares de fibras proteicas (amiloide); en uno o diversos órganos es de carácter progresivo y usualmente culmina con el compromiso generalizado del paciente que lo lleva a la muerte. La amiloidosis secundaria es la más frecuente encontrada en la clínica y generalmente es secundaria a la tuberculosis pulmonar. El patrón clínico usual es inespecífico y recién se sospecha de esta entidad ante la presencia de una enfermedad inflamatoria crónica que cursa con proteinuria y organomegalia. Para el diagnóstico definitivo se usa la biopsia de glándula salival, de la grasa subcutánea o de la mucosa rectal; así como la biopsia renal y hepática. El amiloide sometido produce birrefringencia verde. En presencia de compromiso renal, la presentación más frecuente es la de síndrome nefrótico y es causa de insuficiencia renal crónica. La relación causal de la amiloidosis con una patología tan frecuente en nuestro medio como la tuberculosis motivó el presente estudio, llevado a cabo en un hospital de referencia como lo es el Arzobispo Loayza en el lapso de 10 años (1985-1994). MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio retrospectivo transversal de 28 pacientes con los diagnósticos de amiloidosis renal primaria y secundaria, hospitalizados entre enero de 1985 y febrero de 1994 en el Hospital Arzobispo Loayza de Lima. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de amiloidosis renal por biopsia. Los datos clínicos evaluados fueron: edad, sexo y tiempo de enfermedad; los datos de laboratorio fueron: creatinina sérica, proteínas totales y fraccionadas, colesterol y proteinuria. El estudio histológico y de inmunofluorescencia se realizó en su mayoría en el departamento de patología del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. La evaluación de las biopsias se realizó bajo el sistema de clasificación semicuantitativa para el grado de infiltración amiloide en los glomérulos, intersticio, túbulis y vasos, así como los índices de cronicidad (fibrosis intersticial, atrofia tubular y esclerosis glomerular), bajo el siguiente grado de clasificación según la extensión del compromiso: • No significativo 10% El análisis estadístico se realizó bajo método de T de student para el contraste de medias. Para el presente estudio empleamos estas definiciones: • Insuficiencia Renal Crónica (IRC): Depuración de creatinina menor de 80 ml/ min en forma persistente. • Síndrome nefrótico: Proteinuria masiva y persistente (> 3.5 gr/24 hrs x 1.73 m2 de s.c.t.). • Proteinuria significativa: Mayor a 0.200 gr/24 hrs y menor a 3.5 gr/hrs x 1.73 m2 de s.c.t.) RESULTADOS La edad promedio de los pacientes fue de 38 +13.9 (19-64) años, el mayor número estuvo entre los 30 y 39 años. Hubo 26 mujeres (92%) y 2 varones (8%). Dos pacientes fueron considerados como amiloidosis primaria y en 20 de los 26 diagnosticados como amiloidosis secundaria la enfermedad de fondo más frecuente fue la tuberculosis pulmonar (71.4%o), la bronquiectasia en 3 (10.7%), la osteomielitis en 2 (7.1%) y el linfoma no-Hodking en 1 paciente (3.5%). El tiempo promedio de enfermedad fue de 7.2 ± 8.1 (0.25 - 29 años). Tabla 1
Los hallazgos clínicos fueron edema en 100% en los pacientes con tuberculosis pulmonar el patrón radiológico fibrocavitario estuvo presente en 20 (100%) y BK positivo en esputo en 15 (65%o). En laboratorio: Creatinina normal en 13 (40%) pacientes y elevada en 15 (64%), con promedio de 3.4±3.17 mg/dl (1.64-11.4 mg/dl); hipoalbuminemia, en 19 de 20 con 95%) (1.9 ± 0.3 gr/dl); y proteinuria patológica en el 100%: significativa en 6 (21%) y de rango nefrótico en 22 (79%) (de 6.75 ± 2.7 gr/24 hrs). Gráfico 1
Gráfico 2
La función renal fue normal en 8 pacientes (28.5%), se halló insuficiencia renal leve en 5 (17%), moderada en 8 (25%), severa en 5 (17%) e IRCT en 2 pacientes (7-1%). Según el infiltrado amiloideo en diversas zonas del riñón la variación fue así: los glómerulos estudiados de los 28 pacientes estuvieron comprometidos de la siguiente forma: severo, 11 pacientes (39%); moderado, 6 (21%); leve, 4 (14%); mínimo, 6 (21%); y no significativo, 1 paciente (5%). A nivel intersticial en 10 pacientes (35.7%), a nivel tubular en 8 (28.5%), a nivel vascular en 18 (64.2%), con grados variables de infiltración, de leve a severo. Se observó que a mayor grado de infiltrado amiloide a nivel glomerular hay mayor deterioro de la función renal: de los 11 pacientes con infiltrado severo a dicho nivel presentaron depuración de creatinina promedio 30 ± 25 ml/ min. vs. los 4 pacientes de infiltrado leve cuya depuración de creatinina fue 78 ± 32 ml/min. Pero esta relación no fue observada en el grupo de infiltrado moderado y en el de no significativo. Grafico 3
En cuanto a los índices de cronicidad, 6 pacientes (21%) presentaron esclerosis glomerular; 6 (21%) fibrosis intersticial y 11 (39,2%) atrofia tubutar. Al comparar estos 12 pacientes con daño intersticial crónico, la depuración de creatinina fue de 38 ± 29 cc/min; en los pacientes sin daño intersticial crónico la depuración de creatinina fue de 63 +-32 cc/min. Por lo tanto se estableció la relación de cronicidad con daño renal (p < 0.01), en especial en los pacientes con atrofia tubular severa (depuración decreatinina: 13±6.2cc/min). DISCUSION La amiloidosis se define como el depósito extracelular de fibras proteínicas de amiloide (sustancia que parece ser homogénea) en los diferentes tejidos del organismo (11). En general la amiloidosis se clasifica en primaria, secundaria, familiar o aislada. En el presente estudio se evaluaron retrospectivamente 28 pacientes con diagnóstico de amiloidosis renal. Dentro de la literatura nacional la amiloidosis representa una causa importante del síndrome nefrótico variando su frecuencia como etiología entre 21 % y 41% (5, 13, 23). En nuestro estudio la incidencia de amiloidosis desde 1988 hasta 1993 fue de 0.25 x 1000 pacientes hospitalizados. El promedio de edad fue de 38.6-13.9 años, encontrándose el 37.5% de los casos en el grupo de edad comprendida entre 30 y 39 años, cifra semejante a la descrita en la literatura nacional (5, 13,23). El 92% de nuestros casos pertenecieron al sexo femenino, lo que refleja el hecho de que el Hospital Arzobispo Loayza atiende predominantemente a pacientes de dicho sexo, siendo ésta la razón de la diferencia con otros estudios nacionales como el de Castillo y Cieza (5, 6). La enfermedad que con mayor frecuencia causa amiloidosis secundaria es la tuberculosis pulmonar (20 pacientes), lo que equivale a un porcentaje de 71.4%, comparable con el 87% reportado por Cieza (6). Esto puede estar relacionado con la alta frecuencia de tuberculosis en nuestro país, la que se estima en 128 casos x 100 mil habitantes (16, 17). Todos los pacientes presentaron tos crónica y radiológicamente lesiones fibrocavitarias con presencia de BK en el esputo en el 75% de ellos al momento de la biopsia; incidentalmente se determinó que el 65% de ellos habían recibido tratamiento específico irregular. La incidencia de amiloidosis secundaria a tuberculosis fue de 7.8 x 1000 pacientes con tuberculosis; por ello sería importante establecer un método simple y seguro que permita el diagnóstico definitivo de amiloidosis en ese tipo de pacientes. Otras causas de amiloidosis secundaria fueron, en orden descendente de frecuencia, la producida por bronquiectasia, osteomielitis y linfoma no-Hodking. En lo que respecta a bronquiectasia, 3 de nuestros pacientes la presentaban; incidentalmente se ha observado en ellos un tiempo de enfermedad de 8 meses, 1 año y 2 años, respectivamente. Dos casos fueron secundarios a osteomielitis (7.1%) y uno asociado a linfoma no-Hodking (3.5%). Encontramos sólo dos casos de amiloidosis primaria (7.1%); en otros estudios nacionales se ha reportado un caso secundario a artritis reumatoidea juvenil, así como uno asociado con mieloma múltiple (6,24,25). Con respecto al tiempo de enfermedad, el promedio fue de 7.2 años. Lo más notorio en el cuadro clínico fue la presencia de edema en 100% de pacientes; elevada incidencia (96%) que también encontró Cieza en su estudio (6). Se presentó hipertensión arterial en 2 pacientes (7.1%) que ya estaban sufriendo de insuficiencia renal crónica terminal, probable causa de la hipertensión arterial encontrada. En lo que respecta a los datos de laboratorio, la creatinina estuvo elevada en 15 pacientes con un promedio de 3.4 ± 3.17 mg/dl, muy similar a lo reportado en las series extranjeras que señalan que aproximadamente 60% de los pacientes presentan una creatinina de 3.0 mg/dl (20). También encontramos hipoalbuminernia en 19 de los 20 pacientes estudiados (con un promedio de 1.9 ± 0.3 gr/dl). Se encontró proteinuria en los 28 pacientes (100%): fue masiva o de rango nefrótico en 22 de ellos (79%) y significativa en 6, siendo el promedio 6.75 ± 2.7 gr/24 hrs. De acuerdo a esto se puede concluir que el hallazgo más constante del compromiso renal en la amiloidosis es la proteinuria. También se ha descrito que la amiloidosis es una de las patologías que produce las más importantes proteinurias (2, 5, 25). Asimismo se encontró una relación directa entre el grado de proteinuria y el de hipoalbuminemia; estudios extranjeros (3) establecen correlación entre proteinuria mayor de 8 gr/24 hrs, con hipercolesterolemia, aunque nosotros no hemos encontrado una correlación significativa entre estos parámetros. La insuficiencia renal crónica se presentó en 20 pacientes (71.5%): 25% presentó insuficiencia renal crónica leve, en 40% fue moderada, en 25% severa y en 10% cursaba con una insuficiencia renal crónica terminal. En lo que respecta al estudio histopatológico, encontramos que el 100% de los pacientes estudiados tuvieron infiltrado amiloide a nivel glomerular en diverso grado; se pudo apreciar que no hay una relación clara entre el grado de infiltrado amiloide a nivel glomerular y un mayor deterioro de la función renal, ya señalado en los resultados. Estos hallazgos no coinciden -debido tal vez al pequeño número de nuestra muestra con lo mostrado por el estudio de Larly-Mackensen (20), quien encuentra moderada correlación entre el depósito amiloide y la insuficiencia renal crónica. En 12 de los 28 pacientes del estudio se presentó infiltrado amiloide a nivel intersticial, cursado con mayor deterioro de la función renal. Estudios extranjeros reportan resultados similares a los nuestros (1.5, 20, 22, 24). Se encontró atrofia tubular en 11 pacientes, siendo "severa" en 3 de ellos que cursaron con una depuración de creatinina de 13 ± 6.2 ml/min y "moderada" en 2 cuya depuración de creatinina promedio fue de 32 ± 6 ml/min. No se encontró atrofia tubular en 16 pacientes (57%) que cursaron con una depuración de creatinina de 63.9 ± 32 mL/min. Similares resultados fueron reportados por Dikman en los pacientes con atrofia tubular e insuficiencia renal. Tabla 2
CONCLUSIONES
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