SITUA : Setiembre 00 - Febrero 01,  Año IX  Nº 17


VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA DESCENTRALIZACIÓN DEL SECTOR SALUD EN AMERICA LATINA


Antgonio Ugalde1, Nuria HomedeS2.


RESUMEN.
Este trabajo analízala experiencia Latinoamericana con la descentralización de servicios de salud como parte de la reforma de salud. Los autores examinan el significado del concepto de descentralización y discuten las diferentes modalidades de descentralización: geográfica, institucional y de funciones. Se identifican los objetivos que según los promotores de la descentralización la justifican y se documenta que en general no se han conseguido. Una revisión de la literatura y los estudios llevados a cabo por los autores sugieren que con frecuencia la descentralización ha producido resultados opuestos a los buscados, es decir, ha incrementado la inequidad, disminuido la eficiencia y calidad de los servicios, y aumentado los costos.

Se señala que la información existente no permite determinar con seguridad sí el fracaso de la descentralización se debe a la selección de políticas inadecuadas o a fallos en el proceso de implementación. Se reconoce que la descentralización es un proceso político complejo que no se puede diseñar ni imponer desde fuera y que antes de tomar la decisión de descentralizar es necesario identificar cual de las muchas modalidades de descentralización se quiere implementar, estimar los costos, anticipar los problemas que se pueden presentar en su proceso de implementación y buscar soluciones a los mismos. Los autores concluyen sugiriendo que los bancos m unilaterales han errado al forzar a los países a descentralizar de una manera improvisada sin tener en cuenta los diferentes contextos históricos, políticos, y socio-económicos.


Palabras clave:
centralización, descentralización, América Latina, reforma.


ABSTRACT.
This paper analyzes the Latin American experience wíth the decentralization of health services within the context of health reform. The authars examine the meaning of decentralization and discuss the different decentralization modalities: geographical, institutional and functional. The objectives proposed by the proponents of decentralizatio are identified and it is documented that in general they have not been achieved. After reviewing the literature and drawingfrom the authors'fieldwork, it is concluded that in many instances the Latin American programs of decentralization have produced results opposite to those intended, Le. they have increased inequality, reduced the efficieney and quality of care, and increased the costs of the services.

It is indicated that the existing information does not allow to determine of the fallure of decentralization is due to the selection of inadequate policies or constraints Jound during the process of implementation. It is recognized that decentralization is a complex political process, and it is suggested that before engaging in the decentralization of a health system policy makers sho uld decide the modality of decentralization they wish to implement, estimate the costs, and identify the potential obstacles which could surface during the implementation phase in order to find solutions. The authors conclude that the multilateral banks have erred by pressing governments to improvise the implementation of decentralization programs without taking into aecount the difterent historical, political, and socio-economic contexts.

Key words: centralization, decentralization, Latín América, reform.


Rev. Situa set 00 - feb 01; 9(17): 6-17


Introducción

El estudio de la descentralización hay que ubicarlo en su contexto histórico, contrario a lo que varios autores han insinuado (Burki (A al. 1999, Veldhuyzen van Zanten y Semidel 1996) en Latinoamérica algunos servicios de salud han estado descentralizados hasta no hace muchos años. En Colombia fue durante la presidencia de Carlos Lleras Restrepo (1966-70) cuando el ministro de salud pública decidió centralizar aquellos hospitales privados que recibían la mayoría de sus fondos del sector público. Casi en su totalidad eran de origen canónico y estaban regidos por juntas de cuatro o cinco vocales, Personas de la burguesía local bajo la presidencia del obispo quien era el que los nombraba. La Iglesia se oponía a la planificación familiar y el ministro sintió la necesidad de controlar los hospitales para ofrecer servicios de control de la natalidad y mantener tina calidad mínima en la red de servicios. El gobierno decidió cortar la financiación a los hospitales que no cediesen el nombramiento de los presidentes de las juntas y mayoría de sus miembros al ministro de salud. De esta forma, de hecho y de derecho se transfirieron los hospitales y su administración del nivel local privado al nivel central público y por primera vez pudo el ministro empezar a planear el uso adecuado de los recursos hospitalarios de la nación.

En este mismo país durante la administración de López Michelsen (1962-1966) un intento por parte del ministerio de salud pública de centralizar los servicios de salud del departamento de El Valle terminó en un contencioso entre el gobernador y el ministro que las tribunales colombianos resolvieron a favor del gobernador.

También en Colombia durante muchos años la seccional de los servicios de salud del departamento de Antioquía hacia caso omiso a la obligación de enviar al ministerio sus presupuestos para obtener su aprobación, es decir actuaba, gracias a su poder político, con una autonomía de hecho (Ugalde 1970).

En Paraguay la desconcentración del ministerio de salud empezó en 1940 con la organización de los distritos sanitarios de Concepción, Encarnación, San Pedro, San Ignacio y Guiara. Los distritos podían retener todos los recursos generados a nivel local y contratar personal de acuerdo a los criterios técnicos establecidos por el nivel central. El primer plan nacional de salud (1957) reconocía esta capacidad de los niveles periféricos al definir las funciones de las regiones, distritos y centros de salud (Semidei et al. 1996).

En El Salvador, en 1978 una evaluación de los servicios de salud del país para Agencia Internacional para el Desarrollo de los EE.UU (USAID) identificaba la descentralización y autonomía hospitalaria como los obstáculos más serios a la planificación, es decir a un eficiente viso de recursos. También indicaba que la regionalización de los servicios hacía difícil a las regiones administrar los niveles locales: "Los mayores problemas para la planificación incluyen la autonomía de los hospitales del ministerio de salud pública que resulta en su independencia del sistema administrativo del ministerio, y en menor grado en la imposibilidad de organizar un sistema técnico de referencias" (Ruiz et al. 1978:206, nuestra traducción).

Se debe recordar también que en los países en vías de desarrollo bajo la órbita del capitalismo fue el Banco Mundial el que insistió en la década de los años cincuenta en que los gobiernos crearan, como así lo hicieron, los consejos/agencias de planificación nacional con el fin de utilizar de una forma mas eficiente sus recursos. Los consejos nacionales de planificación fueron, y en algunos sitios siguen siendo, agencias descentralizadas encargadas de decidir los planes de desarrollo Y la asignación de los fondos de inversión. Como el Banco Mundial era el asesor principal de los planes de desarrollo y el mayor prestamista de inversiones pública tenía interés en que los consejos de planificación fueran descentralizados para que sus decisiones quedaran fuera del debate político y así poder imponer más fácilmente sus decisiones a la rama, ejecutiva. Ello aseguraba la falta de participación comunitaria.

Finalmente, hay que reconocer que las empresas públicas e institutos descentralizados han sido un parte importante del sector público latinoamericano. En el sector salud además de los institutos de seguridad social existen una variedad de institutos/centros descentralizados por ejemplo nutrición, de investigación de salud, de medio ambiente, etc. Parte de la reforma del estado está dirigida a privatizar estas entidades descentralizadas sin tener en cuenta que las empresas privadas, frecuentemente transnacionales, presentan cada vez una administración y gestión centralizada. En el sector salud, la entrada de aseguradoras y HMOs transnacionales alejan la toma de decisiones de los usuarios.

El concepto de descentralización. No hay un consenso claro sobre el significado de descentralización. Tradicionalmente se habla de desconcentración como una forma de transferencia decisoria limitada de tipo administrativo a niveles inferiores, Y de devolución como una transferencia de poder decisorio total a unidades gestoras de menor tamaño, que pueden o no coincidir con las divisiones administrativa-políticas tradicionales de un país (provincias/ departamentos/estados y municipios).

Por razones demográficas y/o niveles de tecnología el sector salud crea entidades administrativas, por ejemplo distritos o regiones de salud, que pueden incluir varios municipios, y la descentralización significa la des concentración o devolución de autoridad a estas unidades. En programas de control de enfermedades transmisibles por ejemplo malaria o TB, los límites geográficos no siempre coinciden con divisiones administrativa-políticas.

Cuando este es el caso la entidad administrativa que recibe la desconcentración o devolución del poder decisorio lo ejerce en varios estados/provincias o parte de ellos, y con frecuencia hay problemas de coordinación.

La descentralización puede incluir o limitarse a conceder cierto grado de autonomía a una unidad de provisión de servicios. En los últimos años está cobrando mucha vigencia la concesión de autonomía a los hospitales. También se distingue entre descentralización geográfica y descentralización de una institución pública con capacidad decisoria independientemente de los poderes legislativo y ejecutivo, que la literatura refiere como delegación de poder (Bossert 1996, Hommes 1995). En esta categoría se incluyen los institutos públicos descentralizados o para estatales. La descentralización que está teniendo lugar en la mayoría de los países del tercer mundo como parte del proceso de reforma del sector salud se refiere casi exclusivamente a la geográfica y en ella nos concentraremos en este trabajo.

Variables que influyen en la decisión de centro descentralizar. En todos los sistemas de salud hay actividades que no pueden descentralizarse. A modo de ejemplo y sin intentar ser exhaustivos, se pueden menciona las siguientes: las que establecen normas de control de calidad de servicios, de enfermedades transmisibles, de salud ocupacional, de calidad de agua y del medio ambiente; las que determinan la cantidad y distribución de los fondos de solidaridad, las dirigidas a definir la lista de medicamentos básicos; las que establecen el plan de desarrollo de recursos humanos para la provisión de servicios y para la administración de los mismos; las que establecen estándares; las que regulan las actividades económicas que tienen impacto en la salud como pueden ser la producción, transporte, y distribución de alimentos; y las que establecen las normas generales de financiación de los endeudamiento de los servicios. centralizadas porque son propios de un gobierno central.

Hay variables que condicionan las funciones que se pueden descentralizar. Entre ellas podemos mencionar: el tamaño de un país en términos de extensión o de población, el nivel de desarrollo socio-económico del país o de una unidad político-adininistrativa, el contexto histórico, el contexto político y el contexto cultural son variables que hay que tener en cuenta. Los siguientes ejemplos ilustran las limitaciones impuestas por estas variables. Economías de escala requieren que países pequeños centralicen la compra de insumos, incluyendo medicamentos. Difícilmente podrán países pequeños o de escaso desarrollo económico descentralizar licitaciones si quieren conseguir eficiencia. Dentro de países grandes como Brasil, México, Colombia jurisdicciones pequeñas como municipios o estados de escasa población pueden obtener economías de escala si hacen sus propias licitaciones.

Igualmente, resulta muy difícil a unidades político-administrativas pequeñas de escasos recursos económicos establecer normas de salud ambiental y de salud preventiva-promocional a las que se oponen las grandes compañías nacionales y mucho menos a las transnacionales. La regulación de las compañías multinacionales es uno de los grandes problemas incluso para los gobiernos nacionales.

Los servicios de atención médica necesitan un mínimo de población cuyo número aumenta a medida que aumenta la complejidad del servicio. Por lo tanto, no todas los municipios o incluso provincias pueden ofrecer servicios de cierta complejidad. Esto exige que hospitales, laboratorios den servicios a varios municipios pequeños, y hospitales especializados de tecnologías avanzadas quizá a varias provincias pequeñas. El estado de Sao Paulo, creó niveles administrativos intermedios entre el estado y los municipio llamados escritorios regionales de salud (ERSA). El ERSA es "una unidad de gasto del sistema presupuestarlo y financiero y un órgano subsectorial del sistema de administración de recursos humanos", agrupa el laboratorio regional, el hospital psiquiátrico y otros hospitales, el servicio ambulatorio de salud mental y los centros de salud" (Acevedo Mercadante et al 1994:388). Además los 65 ERSA dependen para algunas funciones de cinco coordinaciones generales de salud (CRS). Chile también regionalizó la atención hospitalaria al crear las áreas de salud, cuyos hospitales sirven a varios municipios. La necesidad de agrupar varios municipios/provincias en regiones de salud impone importantes limitaciones en la descentralización local y, provincial.

Las experiencias de Chile, Colombia y Brasil, países que han avanzado mas en el proceso de descentralización sugieren que la descentralización tipo regionalización crea problemas de coordinación y de ineficiencia al aumentar referencias innecesarias a niveles superiores. El problema se agrava cuando los sistemas de financiación de los niveles son independientes ya que los niveles inferiores disminuyen su gasto al transferir el cuidado del paciente, al nivel de especialidad, y/o aumentan la satisfacción de los usuarios. La ambigüedad técnica hace difícil reglamentar las referencias incluso con adecuados sistemas de control y supervisión.

Aún en países que han sido poco descentralizados como Costa Rica existe este problema entre las unidades descentralizadas a través de la privatización. Según el director médico de una de las cooperativas de salud, como el contrato con la Caja Costarricense de Seguridad Social (CCSS) que financia la cooperativa no normatiza las referencia s, hay una tendencia entre los médicos de la cooperativa a referir pacientes a hospitales y especialistas de la CCSS cuando probablemente no es necesario hacerlo. Hace unos años, al inicio de la cooperativa se referían entre un 5 y 10% de las visitas, hoy día el porcentq1e está entre el 20 y 25%. El médico se ahorra tiempo y la cooperativa dinero (Entrevista director de la cooperativa Tibás, mayo 2000). Si se tiene en cuenta que el costo per cápita de atención es entre 3 y 5% mas alto en la cooperativa que en la CCSS se explica que los usuarios de la cooperativa estén satisfechos. El modelo de sistema nacional/regional de atención médica organizado a través de institutos públicos descentralizados que a su vez estén desconcentrados se presenta como alternativa atractiva a la descentralización.

Modalidades de descentralización. Hay una gran variedad de posibles modalidades de descentralizar los servicios de salud. La Tabla 1 presenta una matriz que por razones de espacio es simplificada, que da una idea de la complejidad de la descentralización, La matriz no es estática, a medida que cambian las tecnologías y hay transformaciones políticas, demográficas, y económicas irán evolucionando las opciones. (Ver Tabla 1)

Tabla 1
Modalidades de Centralización del Sector de Salud


La gestión y administración del sector salud incluye muchas funciones, instituciones y niveles administrativos. Como enseña la Tabla 1, se puede descentralizar a varios niveles geográficos (regional, provincial, municipal, comunal) y dentro de cada uno de ellos a nivel de establecimientos (hospital, centro de salud, centros de diagnósticos etc.). La descentralización a nivel de establecimientos amerita la discusión pero por razones de espacio no podemos discutir las variedades de autonomía institucional que pueden diseñarse.

El número de funciones que se pueden descentralizar es grande. En términos generales, podemos distinguir funciones fiscales, programáticas, de recursos humanos, de mantenimiento, y compra de insumos; y cada una de estas incluye un sin fin de funciones que hay que identificar y decidir si son de control central o si pueden descentralizarse y a que nivel.

Funciones fiscales. La generación de fondos puede descentralizarse total o parcialmente, y la generación de fondos a nivel local puede estar o no estar reglamentada a nivel central. Las provincias y municipios pueden a su vez permitir que las unidades proveedoras de servicios generen fondos propios a través de cuotas de recuperación. Las entidades descentralizadas mas ricas tienen capacidad de captar mas recursos que como se verá más adelante ha aumentado la inequidad.

Es importante definir quien ordena el gasto. Se puede ordenar dentro o fuera del sector, y dentro del sector lo pude ordenar en todo o en parte las secretarías de salud provincial o municipal o las instituciones proveedoras de servicios. Cualquier variedad ofrece ventajas y desventajas. En Colombia el ordenamiento del gasto está reglamentado desde el nivel central a través de formulas muy complicadas que limitan la autonomía local.


Funciones programáticas.
Otra función del sector salud es la definición de los programas de prevención y promoción. En los niveles locales puede haber desincentivos para ejecutar programas que tienen externalidades. Departamentos, regiones y municipios de salud puede decidir no programar funciones con externalidades con la intención de beneficiarse del programa de la Jurisdicción vecina, o esperar hasta que la jurisdicción vecina lo haga para evitar un gasto que de ser hecho por una sola jurisdicción tendría un costo-beneficio alto.


Recursos humanos.
La descentralización del recurso humano incluye la transferencia de decisiones sobre la formación y el manejo del recurso humano. Los programas de formación de técnicos superiores (médicos, farmacéuticos, ingenieros sanitarios, enfermeras universitarias, etc.) Corresponden al ministerio de educación y son nacionales. La formación de personal de apoyo puede transferirse a provincias o municipios, por ejemplo los promotores de salud, pero el plan de capacitación puede estar diseñado en un nivel superior. El manejo de personal incluye funciones de planificación de necesidad de recursos, selección, evaluación, transferencia, promoción y despido de personal, formación continuada, determinación de escalas salariales, paquetes de beneficios, etc. Cada una de estas funciones puede estar centralizada o descentralizada a diferentes niveles. Por ejemplo, en Paraguay, los departamentos no tienen capacidad de reclutamiento pero pueden hacer transferencias de personal dentro de la Jurisdicción y pueden despedir. En México los estados pueden despedir pero corren el peligro que la plaza vacante desaparezca. Justificación para los actuales políticas de descentralización.

De acuerdo a los que impulsan la descentralización, cada día es mas evidente que los servicios descentralizados de salud facilitan una gestión mas flexible, planificación y toma de decisiones mas eficiente (Hombres 1995, Collins 1994, Mills et al. 1990, Cheema y Rondinelli 1983). De los 75 países en vías de desarrollo con población de más de 5 millones, 63 han transferido o están en el proceso de transferir poder político a los gobiernos locales (Dillinger 1994). Esta tendencia universal hacia la descentralización ha sido justificada por razones políticas, administrativas y económicas que surgen de diferentes y a veces contrastadas posiciones ideológicas (Collins 1996, Bossert 1996, Scarpaci 1992).


Participación comunitaria y democratización.
La declaración de Alma Ata (1978) consideró la participación comunitaria en atención primaria una garantía para que los servicios respondan a la necesidad de los usuarios y sean aceptados por ellos. Se piensa que la participación comunitaria es un medio que ayuda a los usuarios a definir sus necesidades. La comunidad conjuntamente con los proveedores deciden como satisfacerlas, lo cual facilita la implementación de programas, y asegura su aceptación (Hommes 1995, Winkler 1994 Acevedo Mercadante el at 1994). También se ha sugerido que la participación comunitaria incrementa la posibilidad de que usuarios exijan cuentas (accountability) a los trabajadores de salud ya que la supervisión y el control de las actividades del personal es mas fácil en un sistema de salud descentralizado: "La participación comunitaria en la supervisión de los servicios resulta en una entrega mas oportuna de los mismos, en mayor cobertural, y mejora la calidad (Veldlhuyen van Zanted y Semidel 1996). Dicho de otra forma, la descentralización hace más flexible la gestión, y permite ajustar los servicios a las necesidades locales. Desde esta perspectiva, la descentralización y la participación comunitaria se complementan (Acevedo Mercadante el at 1994), aunque la declaración de Alma Ata no sugiere como se resuelven los conflictos que se generan cuando los deseos de la comunidad van en contra de principios técnicos.

Los bancos multilaterales, AID, las Naciones Unidas y otras agencias de desarrollo incluyen una dimensión política entre las razones por las cuales promueven la descentralización. De acuerdo a ellos, la descentralización a través de la participación comunitaria promueve la democracia en países que históricamente han estado gobernados por regímenes autoritarios o dictaduras (La Forgia y González Block 1995, Scarpaci 1992). Veldhuyen van Zanted y Semidel (1996) en su reporte sobre Paraguay confirman el rol de las agencias de desarrollo en promover la descentralización con el objetivo de fortalecer la democracia:

La descentralización "... tiene por objetivo construir una sociedad participante a través de las nuevas instituciones democráticas. Este esfuerzo ha sido facilitado en gran medida a través del apoyo prestado desde un principio por la Agencia de Desarrollo Internacional de los Estados Unidos al ministerio de salud ..." (p. ix, nuestra traducción). Según el discurso reformador, el municipio es la unidad político-administrativa, en donde se "concreta la descentralización y democratización" (Del Valle López 1998). Desde la OMS Janovsky ( 1995) afirma:


En muchos países del mundo, los gobiernos elegidos democráticamente están tomando los primeros pasos después de muchos años de regímenes autoritarios y sistemas de políticos controlados por un solo partido. La participación pública y mayor descentralización son generalmente partes esenciales del proceso de democratización.
... Los objetivos políticos (de la descentralización ) incluyen democracia, participación popular, rendimiento de cuentas (accountability), comunicación centro-periferia, apoyo al sistema electoral, etc. (págs. 6-7, nuestra traducción).


Eficiencia y mejora de la calidad.
Los servicios de salud de la región adolecen de un gran número de deficiencias administrativas que se han sido identificadas en numerosas evaluaciones y que se han convertido en la regla mas que en la excepción. Una lista no exhaustiva incluye: falta de insumos básicos, mantenimiento inadecuado de equipo e instalaciones, uso inapropiado y robo de recursos, ausentismo laboral, y falta de cumplimiento de horarios (ANSAL 1994, Ugalde y Homedes 1994, Sangumetty et al., 1988, Becht y Bravo, Angell y Graham 1995, Fernández 1998, Azedevo Mercadante 1994... ).
Estos problemas contribuyen en gran parte a la ineficiencia y baja calidad de los servicios.

Otras razones que contribuyen a fallos administrativos es la pérdida o "fuga" de autoridad que tiene lugar en todas las organizaciones de cierto tamaño como parte del proceso de transmisión de órdenes desde los niveles superiores a los inferiores, cuanto mas grande o mas niveles tenga una organización mayor es la fuga. Otro principio de teoría de organizaciones seria la que cuando el producto y el proceso de producción están standarizados y, el contexto externo es estable las instituciones jerarquizadas pueden responder de forma adecuada a las demandas de la población. Si el producto está poco estandardizado y hay cambios contextuales que afectan la capacidad de sobrevivencia institucional la toma de decisiones debe hacerse mas rápidamente y, se debe delegar este poder en estructuras de menos tamaño.

Reducción del gasto central y privatización. Un objetivo no declarado de la descentralización es reducir los aportes del gobierno central al sector salud. Los ajustes estructurales impuestos a muchos países para facilitar el pago de la deuda externa exigían la disminución del gasto público central. De acuerdo a Griffin (1999:78), economista del Banco Mundial: "La primera etapa de la descentralización del sector salud en Argentina en 1978 estaba dirigida al nivel provincial mas que al municipal. Su objetivo primordial fine reducir la carga fiscal del gobierno central mas que la búsqueda de eficiencia o equidad (nuestra traducción)," Por ello, según se ha reportado en vanos países ha habido provincias y municipios que se han opuesto a recibir las responsabilidades transferidas ya que no iban acompañadas de los recursos necesarios (Ugalde y Homedes 1998). En Brasil, los gobiernos municipales y estatales aumentaron su participación financiera con la descentralización. Por ejemplo, en Sao Polo la participación estatal y municipal pasaron de ser un 22,8 y 5,7% en 1980 a 37,9 y 23,8% en 1990 respectivamente.

Algunos autores han señalado que la privatización es un tipo de descentralización (Rondinelli 1983) una visión que no es compartida por otros (Collins and Green 1994). Una de las grandes innovaciones de la reforma ha sido la promoción de la concesión de la autonomía a los hospitales. Cuando el control del hospital o centro de salud ha pasado a una junta comunal, fundación u otra entidad sin ánimo de lucro, y ciertamente cuando se ha transferido a una empresa privada, aunque la financiación siga siendo pública, se puede afirmar que ha sido privatizado. Así lo han intuido los trabajadores hospitalarios que generalmente se han opuesto a la autonomía hospitalaria por miedo a perder sus privilegios de empleados públicos.

Algunos críticos han ido mas allá y han afirmado que la descentralización es una excusa para justificar la privatización de los servicios. En El Salvador uno de los objetivos de un proyecto para el sector salud que iba a ser en gran parte financiado por el Banco Mundial por un total de $US 120 pero que nunca llegó a materializarse, unía en uno de sus tres objetivos principales la descentralización y la privatización: "La diversificación de la responsabilidad de la provisión de atención médica a través de la descentralización de responsabilidades públicas y la expansión de la financiación pública de proveedores privados" (Banco Mundial 1995:1). En varios países los planes de descentralización a nivel municipal contemplan dar a los municipios la libertad de contratar con ONGs y con empresas comerciales para la provisión de servicios médicos. (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 1995, Verdugo 1998 ... ).


Consecuencias de la descentralización.

La teoría administrativa pública distingue entre la definición de políticas y su implementación. Una política puede ser la adecuada para la consecución de un objetivo pero sufre modificaciones durante el proceso de implementación ya sea por problemas logísticos, fuga de autoridad, obstáculos que interponen grupos de presión, u otros vicios que son difíciles de prever o de controlar, El resultado es que los objetivos anticipados no se consiguen, o incluso que la situación final es peor que la que existía anteriormente. Naturalmente, en el caso de que la política esté equivocada tampoco se consigue el objetivo anticipado.

Hay muy poco conocimiento sobre políticas de descentralización. No hay una teoría comprobada por estudios de caso que confirme que cierta modalidad de descentralización causa alguno de los beneficios anteriormente discutidos (Bossert 1996, Collins 1996, La Forgia y Gonzalez-Block 1995). Por lo tanto cuando se afirma que la descentralización no ha conseguido los fines esperados no siempre se puede distinguir si es por una falla en la implementación o porque la política no es la adecuada.

La Tabla 2 resume las ventajas anticipadas por los promotores de la descentralización que hemos presentado en la sección anterior, los problemas que han sido identificados en la literatura y en nuestro trabajo de campo en varios países, y las soluciones que podemos ofrecer a los problemas de implementación.

Tabla 2
Ventajas de la descentralización y posibles soluciones a los problemas de implementación

A. Ventajas B. Problemas en la implementación C. Soluciones al problema de implementación
1. Participación comunitaria en la identificación de necesidades. 1. Las élites locales no sigues las prioridades identificadas por la comunidad 1. Difícil de visualizar
  2. Falta de participación porque la comunidad intuye, por experiencias pasadas que su opinión no va a ser tenida en cuenta. 2. Difícil de solucionar a corto plazo.
Mejorar la legimitación de las autoridades locales.
  3. Falta de participación porque los miembros de la comunidad no consideran que el tiempo empleado corresponda a beneficios que se podrían obtener. 3. Ofrecer mayores incetivos.
  4. La comunidad puede hacer solucitudes que no son las más adecuadas para la salud. 4. Educación de la comunidad
2. Mejora la eficiencia de conjugar las necesidades manifestadas de la comunidad con los servicios ofrecidos. 5. Es difícil porque suele fallar alguno de los insumos necesarios. 5. Mejor planificación
3. Permite adoptar estructuras organizativas y tecnológicas más adecuadas a las realidades locakes. 6. Puede fallar capacidad gerencial en el nivel descentralizado 6. Capaciotación ioi importación de personal capacitado
  7. Puede haber resistencia del personal de salud para adaptarse a la demanda local 7. Incorporación de personal local y educación del personal de salud. Puede reducir también el éxodo o fuga de personal.
  8. Puede incrmentar los costos al incrementar programas específicos a diferentyes realidades llocales.  
4. Disminuye la fuga de autoridad al tomarse las decisiones mas cercanas de la base.    
5. Supervición mas cercana y mejor control del personal. 9. Resistencia por parte del personal de salud.
En niveles descentralizados pequeños es muy difícil hacer la supervición técnica de los médicos.
8. Educación del personal de salud.
6. supervición mas cercana del manejo de los fondos y mayor transparencia 10. Manipulación por parte de las élites locales responsables de los procesos. 9. Mejora del sistema político y jurídico, sin embargo esto puede conllevar un aumento de la violencia/represión.


Se puede observar que algunas ventajas no son realizables porque no se pueden implementar sin que se desvirtúen su propósito y no hemos encontrado solución al problema. Por ejemplo, el objetivo de estimular la participación comunitaria. Hay una literatura muy extensa que explica la dificultad de dar participación a la comunidad. porque las elites nacionales y/o locales no tienen interés en compartir su poder (Ugalde 1999, 1985, Macdonald 1993, Collins 1989, Brownlea, 1987, OPS 1984). Basándose en su experiencia en Chile Scarpaci (1992) comenta: "raramente habrá una descentralización auténtica, porque a nivel local es una amenaza contra los intereses de las clases dominantes" (pág. 236).

La adopción de estructuras organizativas y tecnologías mas adecuadas a las realidades locales no se ha realizado por la falta de personal con capacidad técnica a niveles locales. Se puede subsanar con capacitación pero la experiencia indica que es difícil retener este personal o atraer otros de fuera en localidades que no tienen infraestructuras física y social de acuerdo a sus expectativas (escuelas, actividades culturales, centros de recreación y comerciales, etc.). Cuando en 1995 el ministerio de salud pública de El Salvador se descentralizó por provincias, la falta de personal capacitado en las provincias hizo que la casi totalidad de los médicos nombrados directores residían en San Salvador. La mayoría prefirió no trasladar su residencia a provincias y viajar a diario a sus oficinas provinciales. En este país, la posibilidad de montar equipos técnicos calificados en las provincias es muy reducida (Ugalde et al 1996).

Los promotores de la descentralización nunca consideraron que la descentralización pudiera tener consecuencias negativas para los sistemas de salud y para los usuarios, Estudios de caso sugieren que las ventajas anticipadas no se han materializado, es decir no ha habido mayor eficiencia, equidad, calidad, y satisfacción por parte de los usuarios, y que con frecuencia hay consecuencias negativas, En 1993 Gross y sus colaboradores (1992) no encontraron en su revisión bibliográfica de la literatura sobre descentralización ningún estudio que demostrara que la descentralización había mejorado la calidad de la atención primaria. Mas recientemente Bossert (1996) afirma: "Hoy día las grandes agencias de ayuda al desarrollo tales como el Bando Mundial y US.AID, cuyas políticas están dictadas por consideraciones ideológicas, están recomendando la descentralización. Estas políticas de descentralización no están avaladas por ninguna prueba de efectividad" (p. 150). De acuerdo a este autor, la evidencia sugiere que la descentralización ha fracaso en aumentar equidad, eficiencia, y calidad, y la participación comunitaria en promover el proceso democrático o la salud de la comunidad. Al contrario "muchas de las evaluaciones de los proyectos financiados por las agencias de desarrollo enseñan no solo que los objetivos no se alcanzan sino que las condiciones empeoran" (Ibid, pág. 148).

En el Cuadro 3 presentamos algunos de los aspectos negativos que hemos encontrado en nuestro trabajo de campo y en la literatura, sus posibles soluciones y las consecuencias de estas soluciones.

Tabla 3
Desventajas de las descentralización y posibles soluciones
D. Desventajas E. Posibles Soluciones F. Posibles consecuencias de la solución propuesta
1. Pérdida de las economias de escala en la compra de medicamentos, equipos (y mantenimiento) y de otros insumos. 1. Hacer estudios específicos para diferentes tipops de insumos y de mantenimeitno.
Puede ser aconsejable do descentralizar algunas de estas funciones.
 
2. Mayor dificultad a la coordinación intersectorial. 2. Mejorarla realización personal entre decisores de diferentes sectores. Difícil a corto plazo  
3. Incrementando de ineficiencia y baja de calidad por falta de personal capacitado en los niveles descentralizados. 3. descentralizar sólo cuando se asegura la capacidad técnica y gerencial en los niveles descentralizados.
Planificación adecuada de recursos humanos.
1. Necesidades de posponer la descentralización
4. Pérdida de la carrera administrativa. 4. En algunos casos se puede reorganizar la carrera administrativa a nivel local. No se puede hacer en los niveles municipales pequeños y a nivel comunal  
5. Disminución de la capacidad planificadora del sector por la fragmentación decisoria. 5. Es inevitable  
6. Las entidades con mayor poder político o económico se benefician desproporcionadamente aumentando la inequidad. 6. Transparencia de fondos de solidaridad a las entidades políticamente más débiles 2. Disficultades de establecerla cuantía y el destino de los fondos de solidaridad.
7. Con freceuncia personal que trabaja en el mismo establecimiento puede estar contratado por diferentes niveles con diferentes escalas salariales, beneficios y políticas de recursos humanos. 7. Unificar las condiciones de trabajo y los beneficios de todo personal. 3. Incrementar los costos.
8. Pérdida de la capacidad negociadora de los trabajadores al fragmentarles. 8. Incrementar el federalismo laboral. 4. Límita la capacidad de control de personal por el ente descentralizado.
9. Dentro de una misma entidad descentralizada las poblaciones mas pobres tienden a beneficiarse menos. 9. Mejora de la capacidad negociadora de los grupos mas desprotegidos.
Mejora de la capacidad planificadora local.
5. Oposición de las élites y conflictos políticos.
10. Disminución de la calidad y cantidad de lso servicios al descentralizar funciones sin asignar recursos suficientes    
11. Tendencia a mantener el número de trabajadores en los niveles superiores con incremento de costos y la ineficiencia. 10. Transferencia de personal a los niveles descentralizados y disminución de personal a nivel central a través de jubilaciónes anticipadas y atrición. 6. Resistencia sindical a estas medidas.
12. Resistencia por parte de lso niveles burocráticos superiores a perder el poder    
13. Aumento de la inequidad al aumentar la participación local en la financiación de lso eervicios.    
14. Disminución de la calidad de atención y aumento de los costos cuando los servicios hospitalarios se descentralizan en un nivel y los servicios ambulatorios en otro nivel mas bajo. 11. Muy difícil solución  
15. Se ha considerado como primer paso a la privatización de algunos servicios en particular cuando se tranfieren las responsabilidades o se contrata a ONGs. Puede deteriorarse la calidad y al acceso a los servicios. 12. Subsidiar la atención de la población que no queda pagar.
Controlar la calidad de la atención.
7. No hay ninguna metopdología capaz de identificar a los que ameritan el subsicdio.
Muy difícil controlar la calidad y determinar quien la controla


En México la primera fase de la descentralización (1983-95) terminó en fracaso. Según una evaluación para el Banco Interamericano de Desarrollo fue. un modelo de como no se debe descentralizar, "Los estados no llegaron a ganar ningún control que pudiera considerarse de importancia sobre ninguna parte de los servicios de salud, y casi todos los pequeñas ganancias que consiguieron en algún momento las volvieron a perder" Gershberg 1998:55). Al mismo tiempo, el impacto negativo fue severo al transferir uno de los programas más exitosos de atención de salud para los pobres IMSS-Solidaridad del Seguro Social alas secretarías de salud estatales que tenían menos recursos y personal. La calidad de los servicios de IMSS-Solidaridad se deterioraron visiblemente (ibid).

Se ha documentado que los líderes de las comunidades tienden a asignar el gasto. a actividades que no son siempre recomendables, por ejemplo a gastos en atención médica de alta tecnología en vez de programas preventivos (Holley 1990), o a satisfacer intereses de grupos. En Bolivia se pasaron los fondos para salud y educación a los municipios con la intención de que se invirtieran en los sectores sociales pero los alcaldes prefirieron gastarlos en infraestructura física de otros sectores, y las cuotas de recuperación de los centros de salud se utilizaban para complementar los salarios del personal, principalmente el de los médicos. La experiencia en Colombia demuestra que con la municipalización los alcaldes invirtieron en la construcción de hospitales donde de acuerdo con el mapa de distribución de infraestructura nacional correspondía un centro de salud. Lo mismo sucedió en los CLAS de Perú, donde la junta directiva de algunos centros decidió aumentar las cuotas de recuperación o vender medicamentos comerciales para tener más ganancias y poder convertir el centro de salud en un hospital. De otra parte, las comunidades no estar siempre dispuestas a seguir las recomendaciones basadas en principios técnicos bien establecidos. Durante el gobierno sandinista (1979-1990) en Nicaragua el ministerio repartió letrinas en áreas rurales y hubo quienes prefirieron venderlas para satisfacer otras necesidades que consideraban más perentorias (Ugaldel999).

El aumento de inquidad ha sido documentado por González-Block (1989) y sus colaboradores en México, En Chile hay amplia información que establece al aumento de la inequidad con la municipalización de los servicios. Los municipios o estados mas pobres tienen menos recursos que los mas ricos, un problema que se puede subsanar la transferencia de fondos de solidaridad, pero la determinación de la cantidad Y/ la modalidad de la transferencia son decisiones complejas y difíciles que no siempre consiguen reducir la inequidad como demuestra la experiencia de Colombia, que por otra parte es tino de los pocos países que ha establecido fondos de compensación. Incluso cuando no hay, descentralización financiera y los niveles locales reciben los fondos de niveles superiores, los decisores locales han distribuido los recursos en respuesta a las demandas de los hospitales y centros más poderosos, por ejemplo los universitarios, con lo cual las poblaciones más pobres han quedado más desatendidas, y ha aumentado la inequidad a nivel regional.

La descentralización aumenta el gasto debido a la organización de las nuevas administraciones, al entrenamiento del personal descentralizado y del personal central que debe reorientar sus actividades, a la subidas de salarios causadas por la homologación del personal que se transfiere de una institución a otra (se calcula que en Colombia el incremento fue del 33%)~ y al incremento de la demanda (La Forgia y Gonzalez Block, 1995). Al descentralizar se pierden las economías de escala en la compra de insumos, equipos y medicamentos con lo que se aumentan los costos. Lo mismo puede suceder con el mantenimiento de equipos, sobre todo en áreas de baja población o con un número pequeño de unidades. La solución es mantener centralizada las compras y evaluar si resultaría mas eficiente el mantenimiento de equipos desde el nivel central a través de un contrato con empresas privadas o con personal propio. Los nuevos gastos no siempre aumentan la producción de servicios, por ejemplo cuando se hacen nuevos nombramientos para las unidades descentralizadas pero por legislación vigente, reglamentos del servicio civil o presiones sindicales no se puede reducir la nómina a nivel central. Si este es el caso hay la eficiencia disminuye.

Los gobiernos provinciales descentralizados pueden tender a endeudarse, como sucedió en Argentina, ya bien sea por gastar mas de lo que ingresan o por préstamos que no pueden después pagar y que el gobierno central termina asumiendo. El Bando Mundial ha considerado que esta práctica es desestabilizadora para las economías de los países. Se puede limitar la capacidad de endeudamiento de las entidades descentralizadas por medio de legislación, pero ello limita el poder de las unidades descentralizadas.

La transferencia de responsabilidades se ha hecho en casi todos los países en nombre de la descentralización antes de estudiar detalladamente que modalidades se debieran seguir (presentadas en la Tabla 1) teniendo en cuenta el costo y nuevas fuentes de financiación, las variables demográficas, culturales, políticas, y el contexto histórico. Hay quienes piensan que la única forma de conseguir que las municipalidades cuenten con la capacidad administrativa es descentralizando, ya que esto les fuerza a desarrollar la capacidad o a importarla. Esto bien puede suceder en las municipalidades más grandes pero claramente en los miles de municipios pequeños de América Latina no es factible. Cuando se municipalizó la salud en Colombia un porcentaje muy alto de los alcaldes que ya eran elegidos por votación y que debían hacerse cargo del sector salud eran analfabetos, y tenían un conocimiento muy limitado de salud pública. Se ha calculado que por lo menos el 20% de las administraciones municipales no tenían la capacidad para ordenar el manejo del sector.

En muchos países el proceso de implementación ha sido causa de problemas y de conflictos institucionales que en algunos casos ha paralizado la descentralización. La improvisación por la falta de identificación de los obstáculos que la descentralización genera y la falta de personal capacitado, las presiones de los organismos internacionales por llevar a cabo la reforma neoliberal ha producido un proceso de descentralización que en algunos países se ha caracterizado por la improvisación.

En Paraguay se creó confusión al no diseñar mecanismos de coordinación entre los diferentes niveles. No se aclaró de antemano las funciones de las nuevas secretarías de salud dependientes del gobernador cuyas funciones duplicaban la de los directores regionales dependientes del ministerios creando serias fricciones entre los dos. Quedaron sin definir el sistema de financiación y las modalidades de transferencias de fondos (Veldhuyzen van Zanten et al 1996). Se descentralizó la compra de medicamentos que en un país pequeño como Paraguay probablemente aumentó los costos.

La Forgia y González-Block (1995) afirman que en Colombia la implementación de la descentralización fue prematura y todavía hay cierta confusión a nivel local" (pág. 5). En El Salvador, la descentralización sin ninguna programación ni estudios de factibilidad. El ministerio decidió empezar la reforma de salud descentralizando y la única preparación fue unas horas de entrenamiento a los jefes de los servicios de salud provinciales. En este país ni siquiera se desconcentró el ministerio.

La descentralización afecta los intereses de muchos trabajadores del sector salud que de una forma u otra pueden dificultar su implementación. Se ha reconocido que los administradores centrales no aceptan perder su poder, y que los administradores provinciales una vez que reciben el poder tampoco tienen interés en transferirlo -Y niveles inferiores, reproduciendo a nivel provincial el centralismo que se intentaba cambiar. Los empleados públicos que temen perder su empleo o beneficios laborales, cambio de residencia de actividades no solamente se oponen a los cambios sino se desincentivan y su productividad baja durante los periodos de cambio.


Discusión

La Forgia y González-Block (1995) en su estudio sobre descentralización concluyen. "La descentralización no mejorará automáticamente la eficiencia, igualdad, calidad o participación colectiva. El gran peligro es que los servicios de salud se pueden descentralizar sin que su funcionamiento cambie o mejore" (págs. 4-5). Bossert (1996) y Collins (1996) en sus revisiones de la literatura confirinan esta conclusión.

Como puede observarse por las fechas de la bibliografía que hemos citado, ya a finales de la década de 1980 empezaba a haber evidencia de que la descentralización no estaba resolviendo los problemas de administración pública que se esperaba, algunos estudio sugerían que podría aumentar costos e inequidad sin mejorar la calidad ni aumentar la participación. La pregunta es necesario hacer es la siguiente: ¿,por qué los organismos internacionales han seguido presionado a los países de la región para que se descentralicen? No hay, una respuesta obvia a esta pregunta, la mas lógica sugiere que la descentralización fue considerada, según han sugerido varios autores citados, un mecanismo a través del cual se llega eventualmente a la privatización, y, el modelo neoliberal considera aún hoy día que el sector privado es más eficiente que el público. Como hemos indicado, la descentralización se consideraba también como un medio para reducir los gastos del gobierno central con lo cual los países liberarían recursos para pagar la deuda a los bancos multilaterales, los principales promotores de la descentralización.

El fracaso de la descentralización es desafortunado, porque en algunos contextos algunas modalidaded de descentralización/desconcentración presentadas en la Tabla 1 puede resolver algunos de los problemas administrativos de los servicios de salud. Aún durante la segunda fase de descentralización en México (1996 al presente) que es muy limitada y está en estos momentos en suspenso un director estatal de los servicios de salud comentaba que la pequeña descentralización "Es una ventana de oportunidad para hacer ciertas cosas que antes no podían hacerse y que pueden tener un efecto positivo." Sería una pena que la ventana se cerrase porque las agencias internacionales de desarrollo presiones a los países a descentralizar de una forma improvisada conduciendo el esfuerzo a un fracaso.

Empieza a haber la suficiente experiencia de países para poder concluir que en América Latina la descentralización no es la solución, ni en un futuro próximo puede serla, a los problemas de gestión y administración mas graves que enfrentan los países de la región. Para mejorar la administración pública es necesario entender las causas de sus fallos, muchas de ellas pueden ser estructurales, y quizá no puedan subsanarse sin que primero se den cambios profundos en los sistemas políticos y jurídicos de los países, cambios que no pueden imponerse desde fuera. Aquellos países que consideren oportuno alguna modalidad de descentralización deben invertir tiempo y recursos para analizar si hay una base teórica sólida que permite, afirmar que los objetivos buscados se pueden conseguir a través de la política aprobada, y si estudios de caso lo confirman. También hace falta estimar el costo de la implementación y sus fuentes de financiamiento.

Se sabe muy poco sobre los procesos de implementación de políticas sanitarias en América Latina y de las transformaciones que las políticas sufren en el proceso de implementación. Estudios de implementación pueden identificar las causas por las que una política adecuada se va transformando a lo largo del proceso de implementación y los actores/decisores que intervienen, y las posibles soluciones. Estos estudios son complejos, costosos, y llevan tiempo porque generalmente exigen una metodología de observación.

Empezar a descentralizar antes de entender estos procesos puede, como hemos visto, tener consecuencias negativas que disminuyan aun mas la poca eficiencia, empeoren los servicios, creen mayor inequidad, y al mismo tiempo pueden ser muy costosos no solamente por los gastos en los que se incurren sino por connotación negativa que imprimen en los procesos de cambio. Nuestro estudio sugiere que la descentralización es un proceso de cambio muy complejo y que las agencias de desarrollo han errado al intentar imponerla en todos los países como una condición de modernización. Antes de desmontar la capacidad planificadora del gobierno central de un país es de sentido común asegurarse que lo que la substituye va a ser mas eficaz.

 

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